脑血管疾病脑梗塞的分型治疗

关于脑血管疾病脑梗塞的分型治疗第1页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六一.脑血循环

1.脑的动脉系统包括主动脉弓→头臂干→﹛颈内动脉系统和锁骨下动脉。颈内动脉（供应大脑前3/5的血液循环）→脑内分为→大脑中动脉（供应颞叶、大脑深部基底节区内囊、丘脑和深穿支血液）大脑前动脉（供应额叶的血液）大脑后动脉（枕叶的血液）锁骨下动脉→椎-基底动脉系统，供应脑干和小脑血液2.脑的静脉系统由脑静脉和静脉窦组成。第2页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六

一、脑血管疾病的危险因素：1、高血压、2、心脏病、3、糖尿病4、血脂异常5、吸烟、饮酒6、颈动脉狭窄。与脑血管疾病相关的有心血管、高血压、糖尿病、肾前性肾功能衰竭、呼吸衰竭、心肺复苏、心力衰竭，要求医生既要有脑病专科的知识，又要有重症抢救的能力。二、脑血管的调节：大脑占人体的2%--3%，但脑血流量为800—1000ml,占每搏输出量的20%，葡萄糖、氧占全身供应的20-25%，脑组织不储存葡萄糖和氧，供血中断2min,脑电活动停止，5min脑组织不可逆。所以，时间就是生命，时间就是脑细胞。就是要抢时间、短期内就近治疗。三、脑血流的自动调节；脑灌注与血压的影响:当血压在60—160mmHg之间，血管平滑肌可随血压的变化相应的收缩和舒展。血压下降血管收缩，血压升高血管舒展。当血压低于60mmHg时，脑动脉收缩达到最大限度；血压大于160mmHg时，血管的舒展达到最大限度，反而出现脑血管的痉挛，失去调节作用。要积极干预血压，1小时内血压降低不超过25%为宜。合理降压在后面讲。第3页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六二.脑血管病概述:

1.定义：脑血管病(CVD)是指由于各种脑血管病变所引起的脑部病变。脑卒中（stroke)是指急性起病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管性临床事件。

2.分类：①短暂性脑缺血发作（TIA）②动脉硬化性血栓性脑梗死③脑栓塞性脑梗塞

④大面积脑梗塞

⑤腔隙性脑梗塞

⑥脑分水岭梗塞

第4页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六二短暂性脑缺血发作

(Transientischemieattack，TIA)

第5页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六【病因及发病机制】

第6页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六

TIA的病因尚不完全清楚。其发病与动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血液成分改变及血流动力学变化等多种病因及多种途径有关。常见病因如下:

第7页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六微栓塞血液成分、血流动力学改变脑血管痉挛其他如脑实质内的血管炎或小灶出血、脑外盗血综合征和颈椎病所致的椎动脉受压第8页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六【临床表现】

第9页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六

1.TIA好发于中老年人(50～70岁)，男性多于女性。发病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，多于5分钟左右达到高峰，持续时间短，恢复快，不留后遗症状，可反复发作，每次发作的症状相对较恒定；通常表现为症状仅持续数秒钟即消失的闪击样发作。常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症病史。

第10页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六2.颈内动脉系统TIA的表现

对侧单肢无力或轻偏瘫，可伴有对侧面部轻瘫，系大脑中动脉供血区或大脑中动脉与大脑前动脉皮层支的分水岭区缺血的表现。

第11页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六3.椎-基底动脉系统TIA的表现

(1)常见症状：眩晕、平衡失调，大多数不伴有耳鸣，为脑干前庭系缺血表现；少数可伴耳鸣，系内听动脉缺血致内耳受累。

第12页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六(2)特征性症状：

①跌倒发作(dropattack)：表现患者转头或仰头时，下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，常可很快自行站起；系下部脑干网状结构缺血所致；第13页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六②短暂性全面性遗忘症(transientglobalamnesia，TGA)：发作时出现短时间记忆丧失，病人对此有自知力，持续数分钟至数十分钟；发作时对时间、地点定向障碍，但谈话、书写和计算能力保持；是大脑后动脉颞支缺血累及边缘系统的颞叶海马、海马旁回和穹隆所致；第14页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六③双眼视力障碍发作：因双侧大脑后动脉距状支缺血而致枕叶视皮层受累，引起暂时性皮质盲。

第15页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六【辅助检查】

第16页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六TCD,颈超ECG，超声心动图。CT血糖，血脂血流变第17页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六【诊断及鉴别诊断】

第18页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六

1.绝大多数TIA病人就诊时症状巳消失，故其诊时主要依靠病史。典型临床表现是反复发作性、局灶性、一过性神经功能缺失，一般不超过一小时，24小时内完全恢复。第19页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六2.需与以下疾病鉴别

(1)部分性癫痫：(2)梅尼埃病(Ménieredisease)：(3)心脏疾病：阿-斯(Adams-Stokes)第20页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六

【治疗】第21页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六

治疗的目的是消除病因、减少及预防复发、

保护脑功能。

第22页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六

1.病因治疗对有明确病因者应尽可能针对病因治疗，如高血压病人应控制高血压，使Bp<140/90mmHg，糖尿病病人伴高血压者血压宜控制在更低水平(Bp<130／85mmHg)；有效地控制糖尿病、高脂血症(使胆固醇<6.0mmoL／L，LDL<2.6mmol／L)、血液系统疾病、心律失常等也很重要。第23页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六2.预防性药物治疗

(1)抗血小板聚集剂：可减少微栓子发生，减少TIA复发。可选用阿司匹林(ASA)50～325mg／d，抵克力得(Ticlopidine)125～250mg，1～2次／d，或波力维(Clopidogre)，75mg／d，可单独应用或与潘生丁、双嘧达莫(Dipyridamole)联合应用。这些药物宜长期服用，治疗期间应监测临床疗效和不良反应，Ticlopidine副作用如皮炎和腹泻较阿司匹林多，特别是白细胞减少较重，在治疗的前3个月应定期检查白细胞计数.第24页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六

(2)抗凝药物

对频繁发作的TIA，特别是颈内动脉系统TIA较抗血小板药物效果好；对渐进性、反复发作和一过性黑蒙的TIA可起预防卒中的作用。可用肝素100mg加入5%葡萄糖或0.85%生理盐水500ml内，以每分钟10～20滴的滴速静脉滴注；或选用低分子肝素5000IU，2次／d，腹壁皮下注射，较安全。也可选择华法林(苄丙酮香豆素钠)2～4mg／d，口服。抗凝疗法的确切疗效还有待进一步评估。第25页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六

(3)其他包括中医中药，如丹参、川芎、红花、水蛭等单方或复方制剂，以及血管扩张药(如罂粟碱静脉滴注，)、扩容药物(如低分子右旋糖酐)。脑心通、头痛宁。第26页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六

3.脑保护治疗

对频繁发作的TIA，神经影像学检查显示有缺血或脑梗死病灶者，可给予钙拮抗剂(如尼莫地平、西比灵、奥力保克)脑保护治疗。第27页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六

预后

未经治疗或治疗无效的病例，约1／3发展为脑梗死，1／3继续发作，1／3可自行缓解。第28页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六三动脉硬化性血栓性脑梗死(cerebralinfarction，CI)第29页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六

1.定义:脑梗死是指由于脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。第30页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六第31页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六

2.脑梗塞的病理生理变化:急性缺血性卒中是一个复杂的病理生理过程。脑动脉闭塞所致的缺血中心区，缺血脑组织会迅速产生不可逆损伤，而缺血中心区周围的脑组织为可逆性脑损伤。Astrup将这一区域定义为缺血半暗带，最初的概念是缺血后丧失电活动，但能维持膜电位和跨膜离子电位的脑组织。广义的半暗带是通过治疗干预仍有可能挽救的潜在的可逆性缺血脑组织。确定半暗带的指标有：（1）局部脑血流量(rCBF)：rCBF<20ml／100g，min神经细胞之间信号传递停止，细胞有氧代谢降低，泵功能抑制，神经细胞去极化，无氧酵解产物乳酸增多。血流低于10ml/100g’min，ATP合成停止，泵衰竭，组织坏死。（2）乳酸(1ac)增多：乳酸是人类脑组织缺血性损伤的标志物。(3)DWI﹥PWI的区域为半暗带。(4)PET范围大于MRI病灶的部分为半暗带。临床上只能根据rCBF水平功能影像学改变和能量代谢变化确定半暗带的存在与否。第32页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六脑梗塞的病理生理变化

目前认为半暗带和梗死之间没有一个明确的界限，而半暗带并非处于静止状态，而是在时间和空间上呈动态变化的过程。脑缺血所引发的一系列级联反应和多种极其复杂的病理机制介导半暗带以潜在可逆性缺血逐渐向不可逆脑损伤进展。随着缺血时间的延长，脑血流量进一步减少，能量代谢逐渐衰竭，导致酸中毒和细胞膜的去极化，钙离子通过电压门控钙通道内流，同时伴有谷氨酸的释放，谷氨酸多种受体介导的钙通道，使细胞内钙离子进一步升高，最终使半暗带缺血损伤成为不可逆，任何治疗不再有效。因此，缺血半暗带变为不可逆损伤脑组织的时间界限就是“治疗时间窗”。

第33页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六

3.诊断：（1）明确是否是脑梗死：头颅CT和/或MRI可确诊。（2）鉴别诊断：区别于脑肿瘤、晕厥、癫痫、慢性硬膜下血肿。（3）寻找脑梗死的危险因素：主要包括高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、颈动脉狭窄、高脂血症等。第34页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六

①血栓形成性梗死的诊断线索：

ⅰ发病年龄多较高

ⅱ多有动脉硬化及高血压

ⅲ发病前可有TIAⅳ安静休息时发病较多

ⅴ症状多在几小时或更长时间内逐渐加重

ⅵ多数病人意识清楚，偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显

ⅶCT早期多正常，24-48小时后出现低密度灶第35页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六

②

栓塞性梗死诊断线索包括：

ⅰ突然起病，症状迅速到达高峰、出现意识改变。

ⅱ病史上有风湿性心脏病或急性心梗的历史

ⅲ心电图表明有心房纤颤

ⅳ颈动脉和主动脉超声发现有不稳定斑块

ⅴTCD栓子检测见脑血流中有过量栓子存在在早期或超早期CT表现为病灶侧的大脑沟回平坦或脑沟、脑回消失，双侧不对称；灰白质界限不清；大脑中动脉迂曲发白三个特征。结合心电图心房纤颤、肢体功能的瘫软、意识改变容易诊断。第36页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六24小时后脑栓塞CT表现第37页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六

③腔隙性梗死：指发生在大脑深部的小型软化灶，直径多为3-4毫米，小者可为0.2毫米，大者可达15-20毫米。主要为大脑深部深穿支的血管缺血、形成小部位的软化、坏死、囊泡形成。绝大多数分布在壳核、尾状核、丘脑、脑室旁白质，也见于桥脑、小脑，但大脑皮层少见。多与高血压有关，其预后最好。临床表现有如下类型：单纯运动障碍型，单纯感觉障碍型，混合型，共济失调偏瘫型，手笨拙呐吃综合症，无症状型。第38页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六

④分水岭梗死的诊断线索：

ⅰ病史中有全身血压下降的佐证

ⅱ由坐位或卧位变为直立位时起病

ⅲ病史中反复一过性黑矇

ⅳ颈动脉检查发现有高度狭窄

ⅴ影象学上发现符合分水岭梗死的表现⑤其它病因：动脉壁的炎症，还可见于先天性血管畸形、真性红细胞增多症、血高凝状态等。第39页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六

4.治疗：一般治疗（1）保持呼吸道通畅。（2）合理使用降压药，在发病三天内一般不用抗高血压药。若收缩压高于220mmHg，舒张压高于120mmHg，缓慢降压。（3）抗感染。（4）纠正血糖。（5）尽快恢复缺血区的脑灌注、即血流重建。阻止血栓扩展、缩小梗塞范围。控制脑水肿。改善微循环促进侧枝循环建立。第40页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六

静脉溶栓

(1)药物与剂量:对于急性缺血性梗死发病三小时内无溶栓禁忌症者，推荐静脉内使用人组织型纤溶酶原激活剂（r-PA）或尿激酶UK。重组人组织型纤溶酶原激活剂rt-PA0.9mg/kg，UK100万～150万IU。10%静脉推注大于一分钟，其余静脉点滴一小时。

第41页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六(2)适应症①急性缺血性卒中，肢体瘫痪0-3级②发病3小时内，MRI指导下可延长至6小时③CT扫描未见明显梗塞灶④血压在180/110mmHg以下⑤无出血征象和凝血机制障碍

第42页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六

(3)禁忌症①意识障碍及TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者②两次降压治疗后仍高于185/110mmHg③CT显示早期大面积病灶④在过去14天内有大手术或创伤⑤活动性出血或7天内进行过动脉穿刺⑥病史中有血液异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT>15s.APTT>40s,血小板<100×109/L)第43页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六

(4)治疗方法

UK：0.9%盐水100mL+UK100万～150万IU，静脉点滴1小时。监测神经功能变化和出血征象监测血压及生命体征

24小时后重复CT检查第44页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六

抗凝治疗有些可以使用低分子肝素(速避凝,尤尼舒等)，如房颤、其它有高危再栓塞危险的心源性病因、动脉夹层或高度狭窄。常用剂量为5000U，每日2次,脐周皮下注射.

第45页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六抗血小板治疗同TIA.降纤治疗可用类蛇毒制剂，蝮蛇抗栓酶,东菱迪夫(隔日一次，共三次，剂量为10U，5U，5U)。用药期间需监测PT,APTT及FIB。脑神经保护剂胞二磷胆碱、钙拮抗剂、银杏制剂、硫酸镁等中药治疗、脑心通、头痛宁。

第46页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六特殊治疗治疗根据患者的发病时间、体征表现因时、因病治疗。血栓性脑梗塞和大面积脑梗塞2周内不使用血管扩张剂，以免加重脑水肿及引起盗血。脑栓塞在早期24小时内，尚无明显脑水肿，及时使用血管扩张剂，有利于栓子的迁移及缩小梗塞范围。如24小时症状无缓解，应及时停用，病后2周水肿消退后可继续使用，促进侧枝循环建立。制剂有：罂粟碱、倍他司丁、利多卡因、川芎嗪等。第47页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六特殊治疗腔隙性脑梗塞为深穿支血管缺血，梗塞周围水肿很轻，治疗不同于脑栓塞和脑血栓性脑梗塞，积极给予扩血管治疗。罂粟碱60-90mg静滴，7-10天。有助于解痉、扩血管、促进侧枝循环建立。脑分水岭梗塞治疗大致同血栓性脑梗塞，但注意适度脱水，以免血容量不足，加重末梢缺血。迅速、及时升压、、积极扩容治疗。第48页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六中医治疗九十年代开始，中药剂型的改变从汤剂向中药针剂。胶囊剂的改变是1次很大的发展。在中风病治疗中有银杏达莫、刺五加、灯盏花素、川芎嗪、血塞通、血栓通等应用临床，在急性期的静脉输液治疗中发挥了有效的作用。在中风病的中后期的治疗中，中医认为气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀；治疗中风病“治风先治血，血行风自灭”。步长脑心通、头痛宁胶囊对头疼、中风病中、后期、中风后遗症的治疗具有较好的疗效。同时胶囊剂也解决了长期煎熬中药的不便。第49页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六研发历程赵步长教授在创新性地提出“供血不足乃万病之源”、“脑心同治”两大医学理论的同时，结合三十余年实践经验，研制发明的防治中风、冠心病良药—步长脑心通胶囊。第50页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六组

方

科

学----中医方解：君

黄芪，性味甘温，能大补元气，使元气充盛。方中重用黄芪，发挥益气活血之效，通过补气使元气充盛，达到气行则血行之功。佐当归、川芎、丹参、赤芍、桃仁、红花、乳没、鸡血藤、桑枝十味活血通络药，功效各有特点，共助君、臣药疏通瘀阻之力。臣水蛭、地龙、全蝎，取其药性善走，能搜剔络中之邪、发挥通经透络之功效。使

桂枝、牛膝。桂枝温经通脉，促进全方化瘀通络。牛膝逐瘀血，通经络，引血下行。两者共为使药。第51页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六功能主治---益气活血、化瘀通络用于气虚血滞、脉络瘀阻证：中风(中经络)，症见：半身不遂、肢体麻木、口眼歪斜、舌强语謇等。

脑梗塞属此证候者。胸痹，症见：心痛、胸闷、心悸、气短等。

冠心病心绞痛属此证候者。

第52页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六

特点创新性《脑心同治》理论抗动脉粥样硬化,保护血管内皮,稳定动脉粥样硬化斑块;显著改善胸痛、胸闷、心悸、气短，偏瘫、肢体麻木、口眼歪斜，舌强语謇等心脑血管疾病临床症状;用于改善生活方式病用于心脑血管疾病的一、二级预防。第53页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六脑心通治疗半身不遂、口眼歪斜及舌强语謇等症疗效优于对照组，P<0.01观察单位：上海中医药大学附属曙光、龙华医院、复旦大学华山医院等特点三:（1）显著改善心脑血管疾病临床症状-----------有效治疗中风中医证候群疗效临床验证《中西医结合心脑血管病杂志》2003年第一期第54页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六脑心通治疗胸闷、胸痛、心悸、气短等症疗效优于对照组，P<0.05观察单位：中国中医研究院广安门医院、北京中医药大学东直门医院特点三:（2）显著改善心脑血管疾病临床症状--------有效改善心绞痛中医证候群疗效临床验证第55页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六脑心同治,可用于心脑血管病的一、二级预防有效治疗脑中风，防止中风再发生治疗冠心病心绞痛，防止心血管事件发生改善临床症状,明显提高患者生活质量疗效确切,不含冰片，无胃肠道反应，临床使用安全可靠不含燥热的人参，使用黄芪平和，可以长期服用！总结步长脑心通具有多靶点作用——第56页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六处方资料[剂型]胶囊剂[适应症]预防及治疗脑中风、冠心病心绞痛[用法用量]口服，一次2-4粒，一日3次，或遵医嘱[禁忌]孕妇禁服[注意事项]胃病患者饭后服用[规格]每粒装0.4克，36粒/盒第57页，共64页，2022年，5月20日，2点15分，星期六用药建议1.冠心病心绞痛（稳定型/不稳定型/变异型）治疗4粒，一日3次，连用8周;预防2粒，一日3次，长期坚持服用,防止复发。2.心肌梗死急性心梗后恢复期的治疗，4粒，一日3次，显著促进心肌恢复，改善心功能;3.无症状心肌缺血2粒，一日3次，连用8周-12周。