最全胸腔积液知识

最全胸腔积液知识胸腔积液必须知道的概念与定义定义：任何因素使胸膜腔内液体形成过多或吸收过少，出现胸膜腔内液体增多超出正常水平，即称之为胸腔积液（pleuraleffusions，简称胸水，PE）。PE常见症状：咳嗽、气短（呼吸困难）、胸痛（偶发）。PE体征：因胸腔积液量的多寡变异很大，多为患侧实变体征。干性胸膜炎可以闻及胸膜摩擦音。PE发生的四大机制：（1）胸膜毛细血管静水压升高（多见于心力衰竭；（2）胸膜毛细血管晶体渗透压降低（多见于肝硬化、肾病综合征等等所致的低蛋白血症）；（3）胸膜毛细血管通透性增加（最常见。见于各类炎症、肿瘤）；（4）淋巴回流障碍。淋巴回流吸收，是控制胸腔液体平衡的重要机制。任何因素导致淋巴回流障碍均可以形成胸腔积液（如炎症、肿瘤、原虫感染、夕卜伤等等）。PE诊断主要依靠的检查方法：CT、胸片。CT优于胸片。建议胸片发现胸腔积液后，复查CT予以证实。超声波之于胸腔积液的重要意义在于指导胸腔穿刺术的实施。能够分辨胸腔积液区域有无分隔、是否多房，指导多点进针穿刺。引导对少量胸腔积液的穿刺。甚至还能区分CT无法确定到底是胸腔积液还是软组织，判断胸腔积液诊断是否成立。判断PE量的方法：胸片直观判断法、CT公式计算法、超声波定位判断。简易胸腔积液量计算公式：选取CT胸腔积液的液体最多层面为基础，测量其液面到相对应胸壁的垂直最大距离，以mm（毫米）为单位，设其代数值为兀代入下列公式进行计算胸腔积液量，单位是cm3（ml,毫升）。V=36.150X-1.064X2+0.013X3-195.672±107.80举例如图所示，测得胸水与胸壁最大垂直距离为63.1mm，代入公式：点击查看原图图1:PE测量实例图V=36.150x63.1-1.064x63.12+0.013x63.13-195.672二1115.07ml±107.80意见建议：可根据Y=-0.238+0.999X,X为CT测值,Y为胸水量X值获得：可选扫描平面垂直于长轴,选用层厚10mm,层距10mm,横断面连续扫描，扫描范围包括肺尖至肺底重建图像显示矩阵为512x512.由一名熟练的CT操作人员在积液最明显的一层上用轨迹手工圈划出积液的完整轮廓预设CT值上下限范围0~20HU,采用计算机体积测算功能，计算出各层满足上述要求区域图像体积.Y的单位ml胸腔积液量分类(韩振军个人经验标准，以CT最大液面到相对应胸壁的最大垂直距离为基数，每差2cm(20mm)为一个等级。不同于教科书与指南)(1)微量PE:<300ml。对应的CT上的X<30mm，正位胸片常常漏诊。(2)少量PE:300ml〜500ml。对应CT上30mm<X<50mm。正位胸片上至少可以看到肋膈角变钝。(3)中量PE:500ml〜2000ml。对应CT上50mm<X<70mm。正位胸片明显看到外高内低凹面向上弧形密度增高阴影，至少覆盖第2前肋影。(4)大量PE:>2000ml,对应CT上的X>70mm,胸片外高内低凹面向上弧形密度增高阴影，甚至呈大片均匀致密阴影，纵膈移向健侧。漏出液与渗出液：是胸腔积液定性核心概念。是胸腔积液病因查找的重要分水岭。一般来说，漏出液的常见病因是心衰和低蛋白血症；渗出液常见病因是炎症(包括结核)和肿瘤。反过来说：如果心衰病人的胸水是渗出性的，就要考虑心衰合并感染了；肿瘤病人的胸水是漏出液，病人就可能不是IV期，而是腔静脉受压引起的，依然可以手术或者放疗。漏出液与渗出液的分水岭判断标准：Light标准。Light标准：符合以下三项指标中任何一项者均可诊断为渗出液(最好是首次胸水)(1)胸水蛋白/血清蛋白〉0.5。(2)胸水中LDH大于正常血清LDH上限的2/3。(3)胸水LDH/血清LDH>0.6。如果从病史、体检以及辅助检查中高度疑诊是漏出液，强烈建议先治疗原发病。只有在规范化治疗原发病后胸腔积液量不能控制的情况下，才考虑胸腔穿刺术排液。首次胸水是“金水（金标准水）”：首次胸腔穿刺术一定要做好胸水标本的留取工作，尽量多留标本。随着穿刺次数的增多，炎症指标与蛋白质的检出率、肿瘤细胞的检出率都会成比例下降。反过来说：如果随着穿刺次数的增多，炎症指标与蛋白质反而升高，就要考虑诊疗方案的调整。胸腔积液诊疗思维（1）胸腔积液是多种疾病的特殊临床表现之一，而不是一个独立的疾病。其诊疗核心是采用能够采用的手段查找病因（原发病），并纳入相应指南进行诊疗。（2）确定胸腔积液诊断是否成立。排除膈肌上抬、膈疝、腹腔积液、肺实变、大叶性肺炎等等。（3）判断胸腔积液是否具有可穿刺的标准与条件。(4)判断是漏出液还是渗出液。依据漏出液或者渗出液的线索，积极寻找病因(原发病)。针对病因(原发病)，依据相应的指南与路径进一步诊断和治疗。点击查看原图图2:胸腔积液诊治流程图看图说话：首先根据临床症状、体征及影像学检查，确定是否存在胸腔积液。然后鉴定胸腔积液的性质，即区别漏出液和渗出液。最后根据伴随症状、各项检查结果和漏出液或渗出液所涉及的病因范围，进一步寻找证据，明确病因。最后，对因治疗。第二部分胸腔积液住院流程一病史采集现病史采集重点：（1）诱因（有，就描述）。（2）咳嗽（性质、程度）、咳痰（性质、颜色、量，有无咯血，咯血量）。（3）气喘、呼吸困难（详细描述）。（4）有无胸痛（部位、性质及程度）。（5）发热（是否潮热、体温具体度数，持续或者间断）。（6）盗汗。（7）体重变化。（8）饮食、精神、自我感觉，大小便情况。（9）使用药物情况，或者当地医院治疗情况。既往史采集重点：必须采集有无呼吸系统疾病史，特别是肺结核史、肿瘤史。然后心血管、脑血管、糖尿病、肝、肾、甲状腺疾病史等。并记录治疗情况，具体使用药物等。危险因素采集：（1）吸烟史。（2）职业史。（3）工作环境。（4）家居环境。（5）宠物饲养史。（6）家族史重点记录肿瘤、结核等等4.体征采集重点：（1）生命体征T、P、R、BP°（2）精神状态与反应能力。（3）有无浅表淋巴结肿大。（4）颈部记录有无甲状腺异常及气管移位。（5）有无上腔静脉综合征。（6）双侧胸廓是否对称。（7）肺部体征：①有无患侧胸部呼吸动度减弱。②语颤的改变。③语音共振改变。④叩诊浊音界，不仅病历记录，体表上也要标记。⑤双侧记录无支气管呼吸音。⑥双侧记录有无哮鸣音和湿罗音，及其性质、时相。（8）记录心脏体征。（9）有无双下肢水肿。（10）有无单侧肢体水肿。（11）腹部检查肝脾是否肿大，有无腹水。二辅助检查（纳入临床路径）常规检查：（1）三大常规（血、尿、粪）；（2）血液生化检查（不能漏了LDH）；（3）肺部肿瘤标记物；（4）PCT、CRP、IL-6以及结核抗体；（5）胸部影像学检查，首先CT，至少胸片；（6）胸水超声波定位；（7）D-Dimer+凝血功能；（8）传染病常规筛查。（9）PPD或者T-SPOT检查。根据病史体检决定是否添加的其他检查：（1）G试验、GM试验；（2）抗核抗体谱；（3）抗中性粒细胞抗体；（4）BNP；（5）超声心动图、肝肾超声检查；（6）其他目标性肿瘤标志物，如针对卵巢、子宫、肝、胃等。（7）电子支气管镜检查；（8）肺穿刺检查。（9）痰结核菌检查。三诊断与评估判断胸腔积液诊断是否成立。点击查看原图图3:胸腔积液鉴别诊断图依据影像学资料判断胸腔积液量。微量、少量、中量、大量入院诊断书写格式第一档：（左、右、双侧）胸腔积液（微量、少量、中量、大量）第二档：合并症、并发症的诊断：糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病等等出院诊断书写格式第一档：（左、右、双侧）+（定性语：恶性、结核性、乳糜性）胸腔积液（微量、少量、中量、大量）第二档：胸腔积液的病因（原发病）标准化诊断：支气管肺癌、肝硬化、卵巢癌、继发性肺结核等等第三档：合并症、并发症的诊断：糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病等等举例如：右侧恶性胸腔积液（大量）右上肺支气管肺癌（腺癌，T4N3M2）慢性阻塞性肺疾病（GOLDH）四诊疗措施—般治疗：（1）卧床休息，保证热量、营养供应及水电解质平衡等。（2）吸氧（依据病情+基础病情况）。（3）对症治疗。合并症等等基础病的治疗。抗菌药物合理应用：（1）无指证不得使用抗菌药物。（2）参照炎症指标评价（WBC、PCT、CRP、IL-6）有2项升高，可以考虑使用抗菌药物。（3）基础病需要的可以使用（如AECOPD脓痰）。胸腔穿刺术的应用（1）胸腔穿刺术指证：①微量胸腔积液（＜300ml）不穿刺。②少量，在超声定位或者超声引导下穿刺，低年资医生须在主治医师指导下进行操作。③中量，不限年资，视情况采用一次性穿刺抽液或者置管引流。预计胸水超过1500ml的，可以采用置管引流。④大量，—律采用置管引流。⑤依据资料推测可能是漏出液的，不穿刺，只有常规治疗无效时才能穿刺。⑥有绝对禁忌症的不穿刺。（2）胸腔积液标本常规检查。①胸水常规。②胸水生化（蛋白质、LDH、ADA等等）。③肿瘤标志物（肺癌标志物必查，视情况加其他系统肿瘤标志物）。④胸水病理学检查。⑤胸水培养（必要时）。⑥胸水结核抗体、PCR或者抗酸染色检查（必要时）。（3）漏出液与渗出液的鉴别：依据Light标准。(4)胸水排量(科内标准，有别于文献)：①为防止医疗纠纷，按照教科书标准，首次600ml，即便是置管引流。②第2次K1000ml。③第3次及以后，置管引流最高限量1500ml/次。但穿刺抽液每次均<1000ml。④无特殊情况每天排液1次。⑤需要连续排液的，至少间隔8小时，即：每天排液限制在3次以内。胸腔穿刺术后处置(1)漏出液：①积极寻找病因(原发病)。②确诊是低蛋白血症导致的胸腔积液，停止排液。③心衰病人可以停止排液，也许可缓慢排液。④不能明确原发病的漏出液，积极排液后，复查CT,下一步检查重点是肿瘤。⑤明确原发病的积极治疗原发病或者请相关科室会诊。渗出液：①积极寻找病因(原发病)。②确诊结核性的纳入肺结核诊疗指南。③明确是恶性胸腔积液，进一步查找原发病灶、病理学依据。依据病理学综合评估，决定下一步治疗方案。④明确其他原发病的，积极治疗原发病。⑤不能明确原发病的，下一步检查重点是结核与肿瘤。乳糜等其他性质的胸水：依据相关线索积极寻找原发病。五常见胸腔积液的针对性治疗结核性胸腔积液(1)诊断条件临床诊断核心指标：渗出液、ADA>40|j/L、LDH>200u/L。临床诊断辅助指标：PPDZ++,T-SPOT阳性结果。确诊支持指标：胸水涂片、胸水培养、PCR、胸膜活检组织涂片或培养：结核菌阳性。(2)抗结核方案：①单纯结核性胸腔积液2HRZE/4HR，或者3HRZE/3HR方案。②合并空洞型肺结核3HRZE/(3-6)HR方案。③合并肺外结核3HRZE/(3-15)HR方案。(3)引流管留置时间：抗结核药物一般7-14天才能达到有效治疗作用。对于中、大量胸水，可以留置7天以上。（4）肝功能等等随访时间：出院后7天、14天、30天、2个月、3个月，以后至少每2个月随访一次。有异常情况调整随访时间。（5）胸片或者CT复查时间：出院后14天、2个月、6个月。有异常情况调整随访时间。恶性胸腔积液（1）诊断条件临床诊断核心指标：渗出液、肿瘤标志物升高且高于血清值、LDH>1000U/L、葡萄糖低于血清值、细胞计数淋巴细胞占优势。确诊指标：胸水细胞学、组织病理学找到肿瘤细胞。（2）胸水细胞学没有找到肿瘤细胞的恶性胸腔积液处置措施。胸水排出后复查CT或者其他影像学检查。胸膜活检术电子支气管镜检查经皮肺穿刺肺外器官的针对性检查（肝癌、卵巢癌、甲状腺癌等等检查）（3）源自于呼吸系统之外恶性胸腔积液的处置请相关科室会诊，考虑专科治疗。肿瘤多学科会诊，进行综合治疗。按照下述恶性胸腔积液的胸水管理办法处理胸水。（4）源自于呼吸系统肿瘤的恶性胸腔积液的处置。发现恶性细胞，积极进行分子免疫组化、基因测序等等。小细胞肺癌PS评分许可，依然可以化疗。非小细胞肺癌PS评分许可，多学科会诊讨论许可后，也可以针对原发肿瘤化疗。PS评分不好的，争取家属及病人意见，决定是否姑息治疗。依据家属及病人的意愿，可以进行分子靶向治疗及免疫治疗。（5）恶性胸腔积液的胸水管理原则：恶性胸腔积液生存期多不长，应该遵循〃医患共同决策〃理念，与家属、病人反复沟通，制定总体治疗策略。临床观察，就是指针对恶性胸腔积液本身不做任何治疗干预。置管引流：于肋间置入小口径引流管引流胸水，随时排液，以缓解呼吸困难症状，减轻痛苦。胸膜固定术：非病人与家属强烈要求，不推荐使用。胸腔内给药方式的化疗：非病人与家属强烈要求，不推荐使用。心源性胸腔积液（1）诊断条件漏出液心脏超声心动图、心电图、影像学有心衰证据。BNP升高有心脏病史、高血压史、心衰史等等进行推断。（2）治疗策略通过病史推断是心源性胸腔积液的，先规范化抗心衰治疗。多数胸水可以吸收。当抗心衰治疗效果不好时，