心脏植入器械国际专家共识

心脏植入器械国际专家共识华伟国家心血管病中心阜外医院心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第1页!起搏治疗指南的发展历程1984199719982002ACC/AHA/NASPE2008ACC/AHA/HRSpacemakerICDCRTCRTD心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第2页!CHFAFHOCMLQTSSyncopeSSSAVB心脏器械治疗适应证心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第3页!（一）心脏起搏心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第4页!病态窦房结综合证房室传导阻滞心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第5页!国际指南应当植入起搏器临床治疗所必须的药物导致症状性心动过缓，1998,2002,2008年HRS/AHA/ACC指南从未改变，都是I类建议心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第6页!（二）心脏再同步治疗心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第7页!心脏再同步治疗充血性心力衰竭近年来，心脏起搏治疗充血性心衰的实验和临床研究取得了进展，为治疗心衰开创了新的途径心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第8页!心脏再同步治疗与对照组比较，所有原因死亡率下降36%CAREHF二级研究终点（所有原因死亡率）心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第9页!2008ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置

治疗指南

CRT/D适应症：I类最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS时限≥120ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第10页!心脏再同步治疗

CRT还是CRT-D?心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第11页!心脏猝死42%HF恶化

36%其他心血管死亡SCD是心血管死亡的首要原因

(选择的

HF临床研究对照组的死亡原因

*)

Publicationsreportingall-causemortality,CVdeath,SCD,deathbyprogressionofHF(N=20‘728pts,controlgroups,16studies)Consensus,SolvdT,SolvdP,Save,Aire,Trace,Rales,Ephesus,Cibis,USCarvedilol,MeritHF,CibisII,Best,Capricorn,Copernicus,Comet心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第12页!MADIT-IIMI>4周,LVEF<30%

MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-83.除颤器组传统组P=0.0070.90.80.70.60.0生存率01234YearNo.AtRisk除颤器组 742 502(0.91) 274(0.94) 110(0.78) 9传统组 490 329(0.90) 170(0.78) 65(0.69) 3传统组2年死亡率25%心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第13页!三腔ICD(CRT-D)心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第14页!2008ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置

治疗指南

CRT/CRTD的指南描述如下：I类最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS时限≥120ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第15页!心力衰竭合并房颤患者CRT治疗（一）心力衰竭合并房颤患者CRT治疗中重度心力衰竭患者的房颤发生率为25%~50%，但CRT的随机试验多局限于窦性心律的患者。心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第16页!关于已植入起搏器患者CRT治疗心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第17页!MOST试验:DDDR模式下当右室心尖起搏＞４０％时，心衰住院风险性是右室心尖起搏＜４０％时的2.6倍RiskofHFHCumulative%VentricularPacingRiskofHFHRelativeto

DDDRPatientwithCum%VP=0Within95%confidence生理性起搏的临床需求:降低心衰住院率SweeneyMO,etal.Circulation2003;23:2932-2937心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第18页!LVEF/LVFS降低LVEDD增加ESV增加左室重构左房直径增加引起二尖瓣反流右室起搏房室结窦房结右室心尖部起搏导致心脏失同步右室起搏的风险

导致电学失同步心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第19页!对于QRS时限＜120ms又合并心功能不全患者是否能从CRT获益？心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第20页!研究结果峰值耗氧量在CRT组与对照组患者间无显著性差异（46%

Vs41%，p=0.63）亚组分析

QRS时间≥120ms的患者亚组，CRT治疗后其最大耗氧量显著增加（p=0.02）QRS时间＜120ms的患者亚组最大耗氧量无显著增加

RethinQ研究NEnglJMed.2007;357(24):2461-71

心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第21页!关于轻度心衰患者再同步治疗(NYHA分级I或II级)心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第22页!REVERSE研究REVERSE研究结果表明CRT降低心衰住院率（危险比率0.47,p=0.03）和改善心室结构和功能。在第12个月随访时，与CRT关闭相比，CRT治疗病人之心衰发生率明显下降（21%vs16%，p=0.10)；LV收缩末期容积指数（-18.4±29.5ml/m2vs-1.3±23.4ml/m2,p<0.0001）及其他再塑指

标明显改善。LindCetal.JAmCollCardiol.2008;52(23):1834-43.心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第23页!方法

在4.5年的时间里入选并随访了1820例射血分数≤30%、QRS波宽度≥130ms、NYHAI级或II级的缺血性或非缺血性心肌病患者，所有患者按3:2的比例随机分为CRT+（ICD）组（1089例）或单纯的ICD组（731例）。心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第24页!结果CRT-ICD组主要研究终点的下降源自于CRT治疗减少了41%的心衰事件，这一结果主要是在针对QRS波宽度≥150ms患者的亚组分析中得到的。心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第25页!ESC2010PatientswithHF

inNYHA

ClassII:RemendationsaClassofremendation.bLevelofevidence.dTheguidelineindicationhasbeenrestrictedtopatientswithHFinNYHAfunctionclassIIwithaQRSwidth≥150ms,apopulationwithahighlikelihoodofafavorableresponse.CRT=cardiacresynchronizationtherapy;CRT-D=CRTwithdefibrillatorfunction;HF=heartfailure;LVEF=leftventricularejectionfraction;NYHA=NewYorkHeartAssociation;SR¼sinusrhythm.心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第26页!PrimaryVF8%心源性猝死分类AdaptedfromBayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.TorsadesdePointes13%Bradycardia17%VT62%心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第27页!心脏性猝死的预防二级预防是指在发生心脏骤停或持续性室速的幸存者中预防SCD的发生。一级预防是指未发生过心脏骤停或持续性室速的患者预防SCD。心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第28页!SCD-HeFT心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第29页!ACC/AHA/HRS2008年

心脏节律异常器械治疗指南4心肌梗死所致LVEF<35%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能II或III级（证据水平：A）。NYHA心功能II或III级，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者（证据水平：B）。心肌梗死所致LVEF<30%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能I级（证据水平：A）。心肌梗死所致非持续室速，LVEF<40%且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速（证据水平：B）。心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第30页!美国ICD在猝死一级预防的应用78％的患者植入ICD作为一级预防措施，2/3的患者患有冠心病，平均左室射血分数（LVEF）为28％，82％的患者为NYHA分级II-III级心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第31页!2007年来源:Eued,Industry心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第32页!永久起搏器ICDsCRTs北美564,074234,780148,092欧洲683,47287,74761,0102007年心脏植入性电子设备应用情况HeartRhythm,June2008心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第33页!---Dr.S.Furman

(1960,NY)VVI心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第34页!药物治疗心动过缓起搏是否必需！心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第35页!CLASSIPermanentpacemakerimplantationisindicatedforsymptomaticsinusbradycardiathatresultsfromrequireddrugtherapyformedicalconditions.(LevelofEvidence:C)Permanentpacemakerimplantationisindicatedforthird-degreeandadvancedsecond-degreeAVblockatanyanatomiclevelassociatedwitharrhythmiasandothermedicalconditionsthatrequiredrugtherapythatresultsinsymptomaticbradycardia.(LevelofEvidence:C)JACCVol.51,No.21,20082008AHA/ACC/HRS心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第36页!充血性心力衰竭患者心脏非同步表现Atrio-ventricularInter-ventricularIntra-ventricularCazeau,etal.PACE2003;26[Pt.II]:137–143

心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第37页!CRT治疗随机临床试验•实际计划心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第38页!CRT疗效InsyncPath-CHFMIRACLEMUSTICMIRALCEICDCONTAK-CDInsyncICD改善心功能降低死亡率荟萃分析+COMPANION+CARE-HF心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第39页!心脏再同步治疗

适应证共识对于QRS波增宽(≥120ms）充血性心力衰竭患者，CRT治疗可改善心功能，降低死亡率。已列为一类适应证心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第40页!心衰临床试验中的猝死危险研究HF程度对照组(n)治疗组(n)总死亡率降低对照组中猝死占总死亡率比例治疗组中猝死占总死亡率比例MERIT-HF1(Metoprolol)II,III,IV2001199034%60%54%BEST2(Bucindolol)III,IV1354135410%45%44%CIBIS-II3(Bisoprolol)III,IV1320132734%36%31%CARVEDILOL

(US)4II,III,IV39869665%48%54%RALES5III,IV84188230%28%29%1MERIT-HFInvestigators.Lancet.1999;353:2001-2007.4PackerM.NEnglJMed.1996;334:1349-1355.2BESTInvestigators.NEnglJMed.2001;344:1659-1667.5PittB.NEnglJMed.1999;341:709-717.3CIBIS-IIInvestigators.Lancet.1999;353:9-13.心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第41页!心衰的严重程度

死亡模式1MERIT-HFStudyGroup.LANCET.1999;353:2001-2007.

12%24%64%CHF其他猝死(N=103)NYHAII26%15%59%CHF其他猝死(N=103)NYHAIII56%11%33%CHF其他猝死(N=27)NYHAIVMERIT-HF研究死亡模式分析发现,NYHAII/III的患者猝死比例高于心衰恶化心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第42页!0.40.30.20.10Mortality06121824303642485460Monthsoffollow-upAmiodaroneICDTherapyPlacebo

HR 97.5%Cl P-ValueAmiodaronevs.Placebo 1.06 0.86,1.30 0.529ICDTherapyvs.Placebo 0.77 0.62,0.96 0.007SCD-HeFTNYHAII或III(缺血或非缺血)，LVEF<35%心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第43页!二级终点：全原因死亡率CRT-D可降低36％，P=0.003 CRT可以降低24%，P=0.059心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第44页!心脏再同步治疗

适应证共识心力衰竭患者具有较高的猝死发生率，应用带有除颤功能的CRT-D能进一步减低死亡率。已列如一类推荐心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第45页!2008ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置

治疗指南

IIa类最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS时限≥120ms但系心房颤动节律者可考虑植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：B）心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第46页!传统右室心尖部起搏是引起心力衰竭、心房颤动原因之一

心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第47页!MOST试验:当VP<40%时,右心室心尖起搏比例每增加10%,心衰风险增加54%(upto40%VP)RiskofHFH5Cumulative%VentricularPacingRiskofHFHRelativeto

DDDRPatientwithCum%VP=0Within95%confidence生理性起搏的临床需求:降低心衰住院率SweeneyMO,etal.Circulation2003;23:2932-2937心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第48页!2008ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置

治疗指南

IIa类最佳药物治疗基础上LVEF≤35%、NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者若长期依赖心室起搏，接受CRT治疗是合理的（证据水平：C）。心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第49页!前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床试验目的：评价CRT在QRS时限<130ms，而超声或多普勒证实存在机械收缩不同步的心衰患者中的疗效方法：入选后随机分为CRTON和OFF组，3～6个月随访RethinQ研究NEnglJMed.2007;357(24):2461-71

心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第50页!结论CRT治疗未能改善中重度心衰患者的最大耗氧量，提示CRT治疗未能使窄QRS的心衰患者获益RethinQ研究NEnglJMed.2007;357(24):2461-71

心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第51页!REVERSE试验旨在评价CRT能否为NYHA分级

I或II级伴有宽QRS波患者带来益处。

610例心衰II或I级病人中QRS≥120msLVEF≤40%）.

LindCetal.JAmCollCardiol.2008;52(23):1834-43.心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第52页!Cardiac-ResynchronizationTherapyforthePreventionofHeart-FailureEvents（MADIT-CRT)（心脏再同步化治疗预防心衰事件）2009，10October1,2009vol.361no.14心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第53页!MADIT-CRT–ResultsPrimaryEndpoint(1)N=1820p<0.001731(1.00)621(0.89)379(0.78)173(0.71)43(0.63)1089(1.00)965(0.92)651(0.86)279(0.80)58(0.73)ICDCRT-D1.00.90.80.70.60.0HeartFailureFreeSurvivalProbability01234YearsfromRandomizationPatientsatriskCRT-DICD-onlyKaplan-MeierEstimateofHeartFailureFreeSurvivalProbabilityCurvesdivergewithinthe2firstmonths&continuetheirseparatepathsthereafterMossAJ,HallWJ,CannomDS,etal.[serialonline].NEJM.Sept2009.Inpress.心脏植入器械国际专家共识共63页，您现在浏览的是第54页!MADIT-CRT

结论：对于临床症状相对较轻（NYHAI-II级）的低射血分数、宽QRS波患者，CRT联合ICD治疗（CRT-D)能显著降