损伤控制可行性报告1课件

骨科损伤控制的理论与临床应用

戚春潮立项的背景和意义

随着经济的发展，交通意外、企业安全性事故及突发灾难性事件的发生率显著上升，创伤成为威胁人类生命安全的重要原因之一，伤者中又以多发伤、复合伤、高能量损伤所致的严重骨折伤多见，强调早期减少生理紊乱的骨科损伤控制(damage

controlorthopaedics，DCO)理念在临床应用中越来越显其优越性，它能最大限度降低患者的死亡率，提高患者生存率。

国内外研究开发现状和发展趋势

1993年Rotondo等将“损伤控制”引入医学的外科领域(damagecontrolsurgery，DCS)，最早应用于严重的腹部损伤，所采取的措施首要目的是为了挽救患者的生命。在骨科领域,20世纪80年代，有学者提出了骨伤患者均应早期全面处理(earlytotalCBI'e，ETC)的观念，并成为当时创伤救治的金标准，后在临床实践中发现在针对严重多发伤患者时应用ETC原则进行一期确定性手术的效果不佳。

DCO的病理生理基础

严重损伤后机体病理生理改变的基础是大量失血，因此Kashuk等提出“血性恶性循环(bloodyviciouscycle)”的概念，即患者的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是低体温、代谢性酸中毒和凝血障碍“三联征”，最终导致机体生理耗竭。一旦发生上述情况，患者就会出现严重并发症的危险并面临着死亡。DCO的病理生理基础

目前医学界亦比较重视炎症失控学说和二次打击理论，炎症失控指的是全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）。二次打击理论认为机体损伤后经历两次打击，一次打击是由初始创伤决定的骨折、软组织损伤所造成的系统炎症因子的释放，二次打击分为内源性打击(缺氧、代谢性酸中毒、缺血再灌注损伤、坏死组织及感染)和外源性打击(手术造成局部组织损伤、出血、未及时采取干预措施、大量输血)，研究表明，二次打击可造成炎症介质进一步释放，如果二次打击强度太大就会造成患者生理负荷崩溃。DCO的宗旨是尽量减少二次打击对患者的影响。采取DCO措施的指征

Pape等认为具有以下特征应及时采取DCO：①ISS>20分，伴有胸部损伤且简易损伤定级标准(AIS)>2；腹部或骨盆损伤(Moore分级>3)并有出血性休克(原始收缩压<90mmHg)；③ISS>40分，胸部x线片或CT显示有肺挫伤；④原始平均肺动脉>24mnlHg；⑤插入髓内钉时肺动脉压增加>6mmHg。Asensio等提出行ETC转换DCO的标准为：①pH≤7．20；②碱缺乏(BD)≤15mmol／L；③中心体温≤34℃；④血浆输入≥4000mL；⑤全血输入≥5000mL；⑥所有复苏输液量≥12000mL，满足其中I条就必须终止手术而采取DCO。新近有些学者认为转化的生理学指标为：①血压发生变化，收缩压降至90nmlHg；②出血较多，输血在2000－3000mL；③中心体温降至34℃；④凝血出现障碍，凝血酶原时间>19s，部分凝血酶原时间>60S；⑤出现酸中毒，pH<7．2，血清乳酸盐>5mmol／L。采取DCO措施的指征

但在实际工作中，一旦出现上述指标，常已有不可逆损伤出现，故应全面综合考虑各方面因素，除了上述生理指标外，还要考虑环境因素(战争、突发灾难性事故、当地医疗救治条件)、创伤机制(高动能躯干钝性创伤、多发性躯干穿透伤)、创伤复杂性(大血管、多脏器损伤)等，综合评价是否需要采取DCO的处理模式。

DCO的实施程序1．控制出血和彻底清创：一般指的是院前急救时进行临时止血(加压和填塞等)，待患者入院后再行止血、血管重建或血管栓塞术，如有开放性伤口最好在6—8h进行清创，但有时清创与控制出血相冲突，必要时可分期清创。DCO的实施程序3．创伤复苏：严重创伤患者一期处理结束后应送入ICU。此时患者生理功能耗竭严重，已处于代偿阶段，对预后有重要影响的因素有代谢性酸中毒、低体温以及凝血机制紊乱，并且相互影响，亦被称为“死亡三角”。ICU处理的最终目标是上述三大病理状态的纠正。主要任务有复温、恢复血容量、维持血流动力学稳定、纠正代谢性酸中毒和凝血机制紊乱。DCO的实施程序5．二次确定性手术内固定物的选择：外固定支架早期临时固定起到非常关键的作用，但一般不能做为骨折固定的终极手段，需要转换为内固定治疗。二次手术应选择对患者损伤较小的方案进行手术，带锁髓内钉及钢板内固定是骨折的标准治疗方法，带锁髓内钉具有切口小、出血少、损伤小等优点，是四肢长管状骨骨折固定的最佳选择。近期提出的微创技术——LISS(1essinvasive

stabilizationsystem)和LCP(lockingcompression

plate)是生物力学固定技术理论的典型代表，为DCO理念的实施提供良好的选择。DCO的实施程序6．临床应用效果：DCO理论提出后逐渐被临床学者认同，在严重创伤伴有骨盆骨折、四肢长管状骨骨折、脊柱骨折应用中逐显出其优越性，国内学者杨俊等对4l例损伤严重度评分(ISS)平均37．1分的严重多发伤的患者采用了DCO理念进行救治，伴骨盆骨折大出血，均行髂内动脉阻断术，行早期骨盆外固定支架固定；伴开放性股骨骨折，初期仅行清创和简单外固定；2例脊柱骨折伴脊髓压迫行简单椎板减压。均在ICU复苏治疗后，再做确定性内固定手术，死亡率为12％，主要死于休克和合并伤。关键技术及研究目标关键技术即DCO程序的实施，如前所述对DCO救治过程主要包括3个阶段：①控制出血、清创和不稳定骨折的早期临时固定；②ICU的创伤复苏和全身生理状态的调整；③患者情况允许时延期的二期骨折确定性手术。我们拟对2011－2012年入住我院的严重多发伤患者遵循DCO程序进行救治，并分析其疗效，总结经验。希望通过DCO降低致残率和死亡率及术后并发症的发生率，减少家庭和社会的经济负担。把我区对合并骨折的多发伤的救治能力达到一个先进水平。

先进性和创新性

DCO理念已经提出近20年，DCO能降低部分多发伤患者的死亡率及术后并发症的发生率，己被国内外许多骨科医生所接受，DCO理念的实施和院前急救、院内抢救以及ICU复苏、骨创伤科手术的实施均有关联，故一个合作默契的团队才是救治的关键。随着医学技术的发展和进步，DCO将被赋予更丰富的内涵，必将发挥更加重要的作用。计划进度目标

2011-1至2011-5调查研究，分析论证，设计方案，由医务科组织，进行相关科室的协调2011-6至2012-12收集病例30例以上，运用骨科损伤控制策略，分析治疗效果2013-1至2013-6整理资料，撰写研究论文并发表，项目鉴定并结题参考文献

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