齐鲁医学慢性淋巴细胞白血病

1第四节白血病▲急性白血病▲慢性白血病慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第1页!2白血病是累及造血干细胞的造血系统恶性肿瘤。白血病以外周血中出现幼稚细胞为特征。根据白血病细胞分化成熟程度，白血病可分为急性和慢性两大类。我国急性白血病比慢性白血病多见（约5.5：1），其中急非淋最多见。成人以急粒最多见，儿童中急淋较多见。

概述慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第2页!3

造血干细胞

原始白细胞原始红细胞原始巨核细胞

早幼白细胞中幼白细胞晚幼白细胞

成熟白细胞

成熟红细胞成熟血小板急性慢性慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第3页!4急性白血病慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第4页!5病人，女，48岁，牙龈出血半个月。查体：T37℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，双颈淋巴结肿大，胸骨压痛（＋），双踝关节肿、痛。肝肋下1.5cm，脾肋下2cm。Hb98g/L，RBC2.5X1012/L，WBC24.0×109/L，PLT82×109/L，N13.8%，L76.2%，M10.0%，可见幼稚淋巴细胞，骨髓原始淋巴细胞占35%。初步诊断为：急性淋巴细胞白血病。病例导入见案例视频21慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第5页!6概述急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞大量增殖，并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。急性白血病分为：▲急性淋巴细胞白血病。▲急性非淋巴细胞白血病（急性粒细胞白血病、急性单核细胞白血病）。慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第6页!7发病机制非常复杂，可能是人体在病毒、放射、化学、遗传学因素作用下，机体免疫功能缺陷，对恶性细胞不能识别及消灭，使之得以繁殖，最终导致白血病。慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第7页!81．发热：可低热也可高达39～40℃以上，发热过高往往提示有继发性感染。2．出血：几乎所有急性白血病病人在病程中都有不同程度的出血。颅内出血是最为严重的临床表现。3．贫血：常为首发症状。慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第8页!发热贫血貌皮下出血慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第9页!10三、检查及诊断

慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第10页!114．免疫学检查：用于区分急淋与急非淋及其各自的亚型。5．染色体和基因检查：与疾病的发生、发展、诊断、治疗及预后密切相关。6．其他：化疗时大量细胞破坏，白血病病人血尿酸升高。中枢神经系统白血病时脑脊液涂片可找到白血病细胞。慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第11页!12制定计划慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第12页!13G1SG2MG0联合化疗（一）化学治疗1．化疗原则：早期、足量、联合、间歇、阶段、个体化。慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第13页!14急淋白血病化疗VP方案:长春新碱+泼尼松VDP方案:长春新碱+泼尼松加柔红霉素VLP方案:长春新碱+泼尼松加门冬酰胺酶VLDP方案:四种药物共同组成化疗方案慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第14页!15（2）缓解后治疗阶段完全缓解后体内仍有108～109个白血病细胞。所以诱导缓解治疗后必须早期进行缓解后治疗。一般在诱导缓解结束2周后进行。每月强化治疗1次，共计治疗时间1年以上。防止复发，争取治愈。慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第15页!16▲毛发脱落：因化疗药本身毒性所致。▲尿酸升高：白细胞增多性白血病更常见。▲药物对机体的毒性反应：大多数化疗药对肝肾功能有影响。慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第16页!17（三）中枢神经系统白血病治疗是减少急性白血病复发的关键。（四）睾丸白血病治疗两侧放射治疗。（五）造血干细胞移植慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第17页!18五、护理诊断/问题

慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第18页!19六、护理措施★慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第19页!20预防口腔感染餐前餐后、睡前睡后漱口。预防皮肤感染勤洗、勤换，尽量避免损伤病人皮肤，做好会阴清洁护理。预防呼吸道感染翻身、叩背、深呼吸、有效咳嗽等。营养支持高蛋白、高热量、富含维生素的清淡饮食，多饮水。配合治疗准确、及时、按时用药。注意用药时间，观察用药效果。慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第20页!层流帐层流病房慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第21页!225．并发症护理▲选粗、直、弹性好、非关节处静脉注射。▲化疗前生理盐水冲静脉,确定针在静脉.▲化疗时化疗药与化疗药之间静注生理盐水。常检查静脉。（1）静脉炎护理慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第22页!23静脉穿刺注射生理盐水注射化疗药１拔针注射化疗药２注射生理盐水注射化疗药程序注射生理盐水慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第23页!24稳定病人情绪．请根据病因、表现、治疗、护理制定健康指导内容．（５）尿酸高护理鼓励多饮水，必要时遵医嘱使用别嘌呤醇。（６）心理护理（７）健康指导慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第24页!25评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第25页!262、护理分析

有感染的危险——防止发生感染。出血——制止出血，防止再出血。贫血——注意休息。可能有化疗并发症——针对性护理。情绪低落——心理护理。病例分析慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第26页!27化疗主要分诱导缓解和缓解后治疗两个阶段。化疗最严重的不良反应是骨髓抑制。防治感染是最重要的护理措施。慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第27页!28概述慢性白血病分为：

▲慢性粒细胞白血病

▲慢性淋巴细胞白血病

▲少见类型白血病我国以慢性粒细胞白血病多见，慢性淋巴细胞白血病少见，少见类型白血病罕见。慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第28页!29一、临床表现1．慢性期：脾脏肿大是最突出的体征，大多数病人可有胸骨中下段压痛，是本病重要的体征。2．加速期：发病后1～4年间白血病细胞发生耐药。3．急变期：表现与急性白血病相似。慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第29页!30三、诊断要点血象、骨髓象：中性粒细胞显著增多，以中、晚幼和杆状核细胞为主。脾大。Ph染色体：多数病人阳性。慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第30页!311．腹部胀痛护理左侧卧位，尽量避免弯腰和碰撞腹部。少食多餐。2．尿酸性肾病护理同“急性白血病”。3．用药护理观察有无骨髓抑制，对症处理。4．健康指导五、护理措施请根据治疗、护理特点制定健康指导内容。慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第31页!32慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第32页!33一.临床表现▲淋巴结肿大常为就诊的首发症状。肿大的淋巴结较坚实、无压痛、可移动。以颈部、腋下、腹股沟淋巴结为主。慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第33页!34三、诊断要点血象、骨髓象：白细胞增多，以类似成熟的小淋巴细胞增多为主。淋巴结：肿大，较坚实、无压痛、可移动。慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第34页!35四、治疗要点1.化学治疗：苯丁酸氮芥（瘤可宁）为首选药物。氟达拉滨对慢淋有特效。2．放射治疗：主要用于淋巴结肿大伴有局部压迫症状者。3．并发症防治：如抗感染等。4．造血干细胞移植。慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第35页!361．贫血护理见本章“贫血护理措施”。2．出血护理见本章“常见症状护理要点”。3．感染护理见本节“急性白血病护理措施”。4．健康指导与本节“慢性粒细胞白血病”的健康指导相似。五、护理措施慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第36页!37评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第37页!急性白血病、慢性白血病特征比较项目急性白血病慢性白血病外周血象及骨髓象有大量原始、早幼白细胞有大量中、晚幼白细胞四大表现明显，程度重不明显，程度轻病情进展迅速缓慢平均生存期很短较长慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第38页!39白血病的病因目前尚不完全清楚，可能与以下因素有关：

1．病毒因素2．放射因素3．化学因素4．遗传学因素

慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第39页!40评估病人慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第40页!41病例导入结合上述病例请思考：1、为什么不诊断为慢性性白血病？2、急性白血病临床特点是什么？3、怎样治疗、护理？慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第41页!42一、病因和发病机制

慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第42页!43二.临床表现

慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第43页!44▲肝、脾及淋巴结肿大：多见于急淋病人。▲骨骼和关节疼痛：胸骨下端局部压痛对白血病的诊断有一定的价值。▲中枢神经系统白血病：是白血病髓外复发的主要根源。▲皮肤、黏膜浸润：皮下结节、牙龈肿胀等。▲睾丸肿大：也是白血病髓外复发的根源。4．白血病细胞增殖、浸润的表现慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第44页!白血病细胞浸润眼球后白血病细胞浸润皮下组织慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第45页!46（一）检查1．外周血象：多数病人白细胞计数增多，外周血可见原始和（或）早幼白细胞，同时血红蛋白、血小板减少。2．骨髓象：是诊断急性白血病的重要依据。多数病人的骨髓象增生明显活跃以原始细胞和（或）幼稚细胞为主。奥尔小体仅见于急非淋。3．细胞化学：主要用于鉴别各种类型白血病。慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第46页!47（二）诊断有贫血、出血、发热、白血病细胞浸润临床表现。

外周血中有原始和（或）早幼白细胞。骨髓中原始白细胞占全部骨髓有核细胞的30%以上。细胞化学、免疫、基因检查鉴别急性白血病类型。慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第47页!48四、治疗要点

★慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第48页!492．化疗阶段（1）诱导缓解阶段

是指从化疗开始到完全缓解的阶段。迅速杀灭白血病细胞，使白血病的症状、体征消失，无器官浸润现象，外周血象的白细胞分类中无幼稚细胞，骨髓象中相关系列的原始细胞与幼稚细胞之和<5%。慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第49页!50急非淋白血病化疗：DA方案:柔红霉素或阿霉素+阿糖胞苷HA方案:三尖杉酯碱+阿糖胞苷HOAP方案:加入长春新碱及泼尼松急早幼粒白血病化疗：用维甲酸慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第50页!513．化疗副作用▲骨髓抑制：是化疗最严重的不良反应。化疗7～14天，骨髓抑制最明显。▲胃肠道反应：表现为厌食、呕吐等。▲口腔炎：多于化疗1周后出现。慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第51页!52（二）对症治疗1．控制感染2．控制出血3．纠正贫血4．预防尿酸肾病慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第52页!53实施护理慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第53页!541．有损伤的危险：出血与血小板减少、白血病细胞浸润等有关。2．有感染的危险与正常粒细胞减少、化疗有关。3．潜在并发症：化疗药物不良反应。4．预感性悲哀与急性白血病治疗效果差、死亡率高有关。5．活动无耐力与大量、长期化疗，白血病引起代谢增高及贫血有关。慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第54页!551．预防感染是最重要的护理措施。密切监测病情观察病人体温变化情况及与感染有关的体征，如咳嗽、咳痰、尿路刺激、腹泻、皮肤脓肿、口腔溃疡等。保持环境清洁开窗通风，使用空气过滤器、紫外线照射、电子灭菌灯照射、1‰过氧乙酸喷雾消毒空气，用1%84溶液擦洗家具、拖地。尽量不去公共场所。慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第55页!56血象低护理放疗、化疗时、化疗后，每周查血象1-2次，直至血象平稳。WBC<3X109／L时给予生白药（鲨肝醇、利血生），WBC<1X109／L时行保护性隔离。保护性隔离尤其是化疗7～14天，要特别注意严防感染。有条件住层流帐、层流室，无条件应置病人于单人病房。若病人有感染征象，应做好标本采集，遵医嘱用药。接触病人时一律带口罩。慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第56页!572．预防出血的护理见本章相应内容。3．贫血护理见本章相应内容。4．用药护理（1）规范配制化疗药仔细阅读药品说明：按要求用药。注意用药顺序。（2）注意自我防护最好带手套配制化疗药，药瓶弃在有盖容器内。（3）谨慎鞘内注射。慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第57页!58▲静脉炎或化疗药外渗时立即停止注射,更换注射静脉。局部用硫酸镁和利多卡因外敷或理疗。刺激性强化疗药外渗，回抽溢出药,普鲁卡因封闭、冷敷、硫酸镁湿敷等。▲化疗后用生理盐水冲静脉再拔针。慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第58页!59（2）胃肠道反应护理清淡饮食，避免饱餐，必要时给予止吐剂。（3）口腔护理（4）脱发护理可用减少局部血运的方法。见《护理学基础》相关内容。慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第59页!60效果评价慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第60页!611．诊断分析

该病人有出血、贫血（Hb、RBC减少）、白细胞浸润（胸骨压痛、关节痛、淋巴浸润）表现，外周血象三系减少，可见幼稚细胞，骨髓原始白细胞>30%，符合急性白血病诊断。外周血象中有大量幼稚淋巴细胞，故初步诊断为：急性淋巴细胞白血病。

病例分析慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第61页!62白血病是造血干细胞的恶性肿瘤。外周血中白细胞增多急性白血病可见原始、早幼白细胞，慢性白血病可见中幼、晚幼白细胞。急性白血病表现为发热、出血、贫血、白血病细胞浸润症状。中枢神经系统白血病是白血病复发的根源。课堂小结慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第62页!63慢性白血病慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第63页!64慢性粒细胞白血病慢性淋巴细胞白血病共74页，您现在浏览的是第64页!65血象、骨髓象：外周血及骨髓中性粒细胞显著增多以中、晚幼和杆状核细胞为主。

Ph染色体：90％以上慢粒病人可发现Ph染色体。

血液生化：血清及尿中尿酸浓度增高。二、