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文档简介

1、医院关于制定住院病历三级质控管理方案的通知为进一步搞好我院医疗质量管理工作，提高医疗质量水平，增强医疗安全。根据中华人民共和国执业医师法、医疗质量管理办法、医师不良执业行为记分管理暂行办法、病历书写基本规范之规定，结合我院实际情况，特制定住院病历三级质控管理方案，具体内容如下：一、病历质量三级质量控制步骤（一）第一级质控，由责任临床医师完成按照病历书写基本规范的要求及时完成。诊断、检查、治疗、用药等医疗过程连续性、合理性及规范。病历中不得出现严重错别字，语句不通顺、医学术语使用不当、自造简化语、基本格式错误等，否则一律返回修改，确保病历完整性、真实性及客观性。（二）第二级质控由科主任及科室质控

2、医师完成按照病历书写基本规范认真把好病历质量关（书写格式、完成时限、病历完整性、真实性及客观性、三级查房制、危急值处理及治疗用药的合理性。重点：疑难、危重、死亡病例、重大手术病例、可疑纠纷病历）；医疗质量管理情况与科主任绩效挂钩。（三）第三级质控，由医务科组织医院病历质控小组实施每月10-20日期间对各科归档病历进行质量评审，评审标准依照四川省医院住院病历质量评分标准，重点查核心制度和病历书写基本规范落实情况；在院病历，根据运行病历相关管理规定，不定期抽查，重点抽查完成时限、病历真实性及客观性、三级查房制、危急值处理及检查、治疗用药的合理性。1、病历书写注意事项（1）根据医保、三医监管要求，认

3、真填写病案首页，不得出现错误；（2）认真把握入院指证，围绕主诉、现病史、既往史等展开各种检查，检查要有理由，诊断有依据，要求依据有重点、要点，直观明确，杜绝无关内容，治疗用药有指征、目的，辅助检查结果按时间做标记；重要阳性结果有记录，分析、处理及评价。由于个人造成的医保扣费将由本人承担。三、病历归档时间各临床科室每月10日前将上月份全部出院病历准时上交医务科，以便信息录入及质量备查。延迟上交一份病历扣除责任人当月效益工资20元，以此类推。四、对于检查出现问题的处理出现问题第一次指出，第二次同样问题再次出现将进行处罚（本人可以在接到点评结果后三天内提出申诉）；对于评审为乙级病历的医师，一份医院将扣罚责任医师当月效益工资50元并责令其重新书写；对于病历评审为丙级的医师，一份丙级病历医院将扣罚责任

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