房颤的药物治疗课件

房颤的药物治疗福建医科大学附属协和医院福建省冠心病研究所洪华山11/23/20221DrHong全国心衰讲习班泉州房颤的药物治疗11/22/20221DrHong全国AHA/ACC/ESC房颤处理指南11/23/20222DrHong全国心衰讲习班泉州AHA/ACC/ESC房颤处理指南11/22/20222D房颤的分类首次发作阵发性,自行终止持续性,不能自行终止永久性11/23/20223DrHong全国心衰讲习班泉州房颤的分类首次发作阵发性,自行终止持续性,不能自行终止永久性孤立性房颤“LoneAF”<60岁没有心肺疾病的临床和超声证据预后较好(血栓和死亡少)11/23/20224DrHong全国心衰讲习班泉州孤立性房颤“LoneAF”<60岁11/22/20224D心电图：宽QRS（R—R）频率过速，可达200次/分以上听诊：心音心率不超过150次/分脉搏：有短缺脉（房颤表现）治疗：延长旁道不应期、阻断旁道传导、消除旁道前传增宽的QRS口服奎尼丁、静脉普鲁帕酮（心律平）电转复无此作用W—P—W伴房颤发作，有三个不一样11/23/20225DrHong全国心衰讲习班泉州心电图：宽QRS（R—R）频率过速，可达200次/分以上W病因和相关的疾病房颤的急性病因:饮酒(节日综合征)、手术、触电、MI、心包炎、心肌炎、肺栓塞、甲亢等。特点：病因去除、房颤大多消除与心血管疾病无关的房颤：年轻人中30－45％的阵发性房颤，20－25％的持续性房颤为孤立性房颤。11/23/20226DrHong全国心衰讲习班泉州病因和相关的疾病房颤的急性病因:饮酒(节日综合征)、11/病因和相关的疾病与心血管疾病相关的房颤：瓣膜病、冠心病、高血压（LHV）

睡眠呼吸暂停综合征（SleepApneaSyndrome）：机制不清神经源性房颤（NeurogenicAF）

迷走神经性肾上腺素性11/23/20227DrHong全国心衰讲习班泉州病因和相关的疾病与心血管疾病相关的房颤：11/22/2022迷走神经性房颤（VagalAF）1、男：女＝4：12、发作年龄大约在40－50岁3、常与孤立性房颤相关4、很少发展成永久性房颤5、常在夜间、休息、饭后、饮酒后发作6、房颤发作前有心动过缓必须指出：β－Blocker，洋地黄等可能增加房颤的发作频率或介导AF的发作11/23/20228DrHong全国心衰讲习班泉州迷走神经性房颤（VagalAF）1、男：女＝4：111/肾上腺素能性房颤男女发病相当发病年龄约50岁发病率低于迷走神经性主要在白天发作通常由运动或精神刺激诱发Β－blocker可用于治疗，而且效果好11/23/20229DrHong全国心衰讲习班泉州肾上腺素能性房颤男女发病相当11/22/20229DrHo11/23/202210DrHong全国心衰讲习班泉州11/22/202210DrHong全国心衰讲习班非瓣膜性房颤特指非风湿性瓣膜狭窄和人工瓣膜引起的房颤11/23/202211DrHong全国心衰讲习班泉州非瓣膜性房颤特指非风湿性瓣膜狭窄和人工瓣膜引起的房颤11/2发病率:人群发病率0.4%,随年龄增加而增高11/23/202212DrHong全国心衰讲习班泉州发病率:人群发病率0.4%,随年龄增加而增高11/2美国房颤病人的估计人数(不同年龄组)11/23/202213DrHong全国心衰讲习班泉州美国房颤病人的估计人数(不同年龄组)11/22/202213房颤的预后11/23/202214DrHong全国心衰讲习班泉州房颤的预后11/22/202214DrHong全国心房颤病人中风和死亡率增加11/23/202215DrHong全国心衰讲习班泉州房颤病人中风和死亡率增加11/22/202215DrHon房颤病人中风和死亡率增加房颤缺血性中风的发生率:5%/年,2-7倍每6人中风患者有1个是房颤病人风心病人伴房颤者中风发生率是同龄的17倍死亡率是正常窦律的2倍11/23/202216DrHong全国心衰讲习班泉州房颤病人中风和死亡率增加房颤缺血性中风的发生率:5%/年临床表现无症状首发症状：栓塞常见症状：心悸、胸痛、呼吸困难、疲乏无力、头晕眼花、晕厥多尿、

心律失常性心肌病（特别无症状者室性心率快者多见）11/23/202217DrHong全国心衰讲习班泉州临床表现无症状11/22/202217DrHong全房颤的处理控制心律控制心率,(避免心肌病的发生)防治栓塞（治疗原发病）11/23/202218DrHong全国心衰讲习班泉州房颤的处理控制心律11/22/202218DrHong房颤的转律电转律药物转律11/23/202219DrHong全国心衰讲习班泉州房颤的转律电转律11/22/202219DrHongAF转复(1)电复律(2)立即转律的指征

急性心衰低血压CAD心绞痛(3)转复可带来栓塞的危险，故一般情况在复律前做抗凝预防(4)当AF维持>48h，栓塞危险性已增加

11/23/202220DrHong全国心衰讲习班泉州AF转复11/22/202220DrHong全国心衰药物转律与电转律

(1)二者都有效，电转律比药物转律有效(2)血栓栓塞、脑卒中的危险性与转律方式无关(3)电转律需镇静、麻醉、药物转律无需麻醉(4)通常选用药物转律，它的缺点有促心律失常作用11/23/202221DrHong全国心衰讲习班泉州药物转律与电转律

(1)二者都有效，电转律比药物转律有效1药物转律(1)AF发生7天内药物转律有效率较高(2)一般自发复律发生在24-48h，超过7天者很少能自动复律(3)推荐用于AF转律的药物在不同的国家有区别(4)药物转律宜在医院后进行11/23/202222DrHong全国心衰讲习班泉州药物转律(1)AF发生7天内药物转律有效率较高11/电转复律（1)前后位电极板(胸骨-左肩胛)所用电量小，成功率高(87%)于前侧电极(心尖-右锁下)(76%)(2)采用短效麻醉剂(3)单相波形输出，建议150j，双相波形输出建议100j11/23/202223DrHong全国心衰讲习班泉州电转复律（1)前后位电极板(胸骨-左肩胛)所用电量小，11/电转复律(4)3天内首次成功率86%，1年后保持窦性者仅占23%，2年者16%，复发病例用抗心律失常药物重复转律，1-2年维持窦性分别40%、33%，再复发第三次转律，1-2年维持窦律分别54%、41%，可见电复律后很大一部分病人可维持窦律，但复发率高，除非加用抗心律失常药物(5)持续性AF，一次电击成功，不用药物预防，4年保持窦性者小于10%

11/23/202224DrHong全国心衰讲习班泉州电转复律(4)3天内首次成功率86%，1年后保持窦性者仅占111/23/202225DrHong全国心衰讲习班泉州11/22/202225DrHong全国心衰讲习班推荐用于短于或等于7天的AF复律的药物药物给药途径推荐级别证据水平证明为有效药物

多非利特口服IA氟尼卡口服或静脉IA依布利特静脉IA心律平口服或静脉IA胺碘酮口服或静脉IIaA奎尼丁口服IIbB效果较差或尚未研究

普酰胺静脉IIbC地高辛口服或静脉IIIA索他洛尔口服或静脉IIIA11/23/202226DrHong全国心衰讲习班泉州推荐用于短于或等于7天的AF复律的药物药物11/23/202227DrHong全国心衰讲习班泉州11/22/202227DrHong全国心衰讲习班推荐用于超过7天AF病人复律的药物药物给药途径推荐级别证据水平有效药物多非利特口服IA胺碘酮口服或静脉ⅡaA依布利特静脉ⅡaA氟尼卡口服ⅡbB心律平口服或静脉ⅡbB奎尼丁口服ⅡbB效果较差或尚未充分研究普酰胺静脉ⅡbC索他洛尔口服或静脉ⅢA地高辛口服或静脉ⅢC11/23/202228DrHong全国心衰讲习班泉州推荐用于超过7天AF病人复律的药物药物11/23/202229DrHong全国心衰讲习班泉州11/22/202229DrHong全国心衰讲习班推荐用于AF复律有效药物和剂量（1）药物给药途径剂量不良反应胺碘酮口服住院病人，1.2-1.8g/d分次低血压、心动过缓直到总量10g后0.2-0.4/dQT延长，TdP(少)维持或30mg/kg，单剂消化道症状门诊病人0.6-0.8/d，分次直到总量10g后0.2-0.4/d静脉5-7mg/kg，30-60min，1.2-1.8/d连续静滴，或分次口服，到总量10g，0.2-0.4/d维持11/23/202230DrHong全国心衰讲习班泉州推荐用于AF复律有效药物和剂量（1）11/22/202230推荐用于AF复律有效药物和剂量（2）药物给药途径剂量不良反应肌酐清除率多非利特口服>60ml/min0.5mgBidQT延长，TdP40-60ml/min0.25mgBid根据肾功能，体表面积、20-40ml/min0.125mgBid年龄调整剂量<20ml/min禁用氟尼卡口服200-300mg低血压，AFL时加快AV静脉1.5-3.0mg/kg>10-20min传导依布利特静脉1mg/10min，必要时可重QT延长，TdP复1mg心律平口服450-600mg/kg低血压，AFL时加快AV静脉1.5-2.0mg/kg>10-20min传导奎尼丁口服0.75-1.5分次大于6-12hQT延长，TdP、消化道症状、低血压

11/23/202231DrHong全国心衰讲习班泉州推荐用于AF复律有效药物和剂量（2）药物AF病人用于维持窦律药物剂量药物剂量副作用

胺碘酮100-400mg/d光敏、肺纤维化、甲功异常丙吡胺400-750mg/dTdp、HF、青光眼、尿潴留多非利特500-1000mg/dTdp、氟尼卡200-300mg/dVT、CHF、加强AVN传导普酰胺1000-4000mg/dTdp、狼疮样变

心律平450-900mg/dVT、CHF、加强AVN传导奎尼丁600-1500mg/dTdp、CHF、SB(AF-AFL)施太可240-320mg/d加重哮喘

11/23/202232DrHong全国心衰讲习班泉州AF病人用于维持窦律药物剂量药物11/23/202233DrHong全国心衰讲习班泉州11/22/202233DrHong全国心衰讲习班11/23/202234DrHong全国心衰讲习班泉州11/22/202234DrHong全国心衰讲习班11/23/202235DrHong全国心衰讲习班泉州11/22/202235DrHong全国心衰讲习班阵发性、持续性AF病人维持窦律心脏病？无有氟尼卡HFCADHD

普罗帕酮

索他洛尔

胺碘酮

索他洛尔LVH>1.4cmLVH(-)多非利特无效胺碘酮胺碘酮氟尼卡

胺碘酮多非利特普罗帕酮多非利特双异丙吡胺胺碘酮普酰胺多非利特奎尼丁索他洛尔双异丙吡胺普酰胺非药物治疗双异丙吡胺奎尼丁普酰胺奎尼丁11/23/202236DrHong全国心衰讲习班泉州阵发性、持续性AF病人维持窦律

孤立性AF维持窦律

首选β－受体阻滞剂氟卡尼、心律平、施太可也很有效胺碘酮、多非利特作为替代药物奎尼丁、普酰胺、丙比胺没有太多优点，仅用于胺碘酮失败/或不使用的病例11/23/202237DrHong全国心衰讲习班泉州

孤立性AF维持窦律

首选β－受体阻滞剂11/22与自主N有关的AF病人、维持窦律迷走神经介导的AF不适用心律平(它有弱的内源性βB活性)不适用βBs肾上腺素能介导的AFβB为首选药物其次为Sotalol、amiodarone11/23/202238DrHong全国心衰讲习班泉州与自主N有关的AF病人、维持窦律迷走神经介导的AF11/心室率控制（RateControl）目标：减轻/消除症状预防心律失常型心肌病的发生02’ACC会上：公布了（1）AFFIRM（AtrialFibrillationFollow-upInvestigationofRhythmManagement）（2）RACE（RateControlvsElectricalCardioversionforRersistentAtrialFibrillation）11/23/202239DrHong全国心衰讲习班泉州心室率控制（RateControl）目标：减轻/消除症状1RatecontrolvsRhythmcontrolAFFIRM入选4060例≥65岁或有其它危险因素的病人，随机接受抗心律失常药物复律或控制心室率，随访5年（平均3.5年），死亡数在心室率控制组和复律组分别为306和356（P=0.058）。次要终点包括脑卒中、严重出血和心脏骤停在两组间也无显著差异。两组的住院率分别为70%和78%。尽管心律控制组比心室率控制组有更多的病人保持窦性心律（60%比30%），但前一组的脑卒中稍多于后者。

11/23/202240DrHong全国心衰讲习班泉州RatecontrolvsRhythmcontrolRatecontrolvsRhythmcontrolRACE的结果显示，主要终点（总死亡率或严重心血管事件）在随机入心室率控制组（256例）为17.2%，在随机入心脏电复律组（266例）为22.6%，组间无统计学显著差异。在有高血压的房颤患者，电复律组的总死亡率、血栓栓塞或其它严重并发症31%，明显高于心室率控制组的19%。11/23/202241DrHong全国心衰讲习班泉州RatecontrolvsRhythmcontrolRatecontrolvsRhythmcontrol

心室率控制与心律控制同等重要

AFFIRM和RACE两个试验的结果表明：控制心室率，其疗效等同于心律控制，而且简便易行，应将心室率控制列为一线干预对策（primarystrategy）房颤心室率的控制目标：休息状态：<70-80次/分中等运动：100－110次/分11/23/202242DrHong全国心衰讲习班泉州RatecontrolvsRhythmcontrol11/23/202243DrHong全国心衰讲习班泉州11/22/202243DrHong全国心衰讲习班控制心室率静脉用药及其方法药物负荷量起效维持量主要副作用推荐级别硫氮卓酮0.25mg/kgiv>2min2-7min5-15mg/h低血压、AVB、HFI艾司洛尔0.5mg/kg>1min5min0.05-0.2mg/kg/min

低血压、AVB、SB、HFI美多洛尔

2.5-5mg/kg>2min可给到3剂

5minNA低血压、AVB、SB、HFI普萘洛尔0.15mg/Kg5minNA低血压、AVB、SB、HFI异搏定0.075-0.15mg/kg>2min3-5minNA低血压、AVB、SB、HFI地高辛0.25mg/2h1.5mg2h0.15-0.25mg/dAVB、SBIIb

NA=notapplicable11/23/202244DrHong全国心衰讲习班泉州控制心室率静脉用药及其方法NA=notapplicable11/23/202245DrHong全国心衰讲习班泉州11/22/202245DrHong全国心衰讲习班控制AF心室率的口服用药

药物负荷量起效维持量主要副作用推荐级别地高辛0.25mgq.2.h.po.到1.5mg2h0.125-0.375mg/d洋中毒、AVB、SBI硫氮卓酮NA2-4h120-360mg/d低血压、AVB、SBI美托洛尔NA4-6h25-100mgBid低血压、AVB、SBI普萘洛尔NA60-90min80-240mg/d分次低血压、AVB、SBI异搏定NA1-2h120-360mg/d分次低血压、AVB、SBI胺碘酮600mg/d7天1-3周200mg/d光敏、甲状腺、肺纤维化IIb

400mg/d7天11/23/202246DrHong全国心衰讲习班泉州控制AF心室率的口服用药11/22/202246DrHon11/23/202247DrHong全国心衰讲习班泉州11/22/202247DrHong全国心衰讲习班

推荐用于控制AF心室率的药物

药物给药途径推荐级别证据水平地尔硫卓静脉ⅠA艾司洛尔静脉ⅠA异搏定静脉/口服ⅠA其他βBs静脉/口服ⅠB地高辛静脉/口服ⅡaB11/23/202248DrHong全国心衰讲习班泉州

推荐用于控制AF心室率的药物

抗栓防血栓栓塞并发症11/23/202249DrHong全国心衰讲习班泉州抗栓防血栓栓塞并发症11/22/202249DrHong11/23/202250DrHong全国心衰讲习班泉州11/22/202250DrHong全国心衰讲习班11/23/202251DrHong全国心衰讲习班泉州11/22/202251DrHong全国心衰讲习班11/23/202252DrHong全国心衰讲习班泉州11/22/202252DrHong全国心衰讲习班Strokedeathswilldoubleinthenext20years,sayresearcherswhoestimatethediseasewillkill286,000Americansin2023.DuringthissametimeperiodtheU.S.populationwillgrowbyonly28percent.AHA11/23/202253DrHong全国心衰讲习班泉州Strokedeathswilldoubleint11/23/202254DrHong全国心衰讲习班泉州11/22/202254DrHong全国心衰讲习班非瓣膜病AF血栓栓塞一级预防危险分层

资料来源高危指标中危指标低危指标美国胸部医师学会年龄>75岁年龄65-75年龄<65岁

高血压病史糖尿病无危险因素LV功能不全冠心病一个以上中度危险因子甲亢

SPAF*75岁以上女性高血压病史无高危因素SBP>160mmHg无高危指标无高血压病史左室功能障碍AF研究65岁<65岁高血压史无高危因素冠心病糖尿病

*StrokePreventioninAtrialFibrillation

11/23/202255DrHong全国心衰讲习班泉州非瓣膜病AF血栓栓塞一级预防危险分层资料来源房颤缺血性中风的预防AHA/ACC/ESC2001指南抗凝治疗11/23/202256DrHong全国心衰讲习班泉州房颤缺血性中风的预防AHA/ACC/ESC2001指南1111/23/202257DrHong全国心衰讲习班泉州11/22/202257DrHong全国心衰讲习班11/23/202258DrHong全国心衰讲习班泉州11/22/202258DrHong全国心衰讲习班11/23/202259DrHong全国心衰讲习班泉州11/22/202259DrHong全国心衰讲习班11/23/202260DrHong全国心衰讲习班泉州11/22/202260DrHong全国心衰讲习班非瓣膜病房颤缺血性栓塞一级预防的危险度分层11/23/202261DrHong全国心衰讲习班泉州非瓣膜病房颤缺血性栓塞一级预防的危险度分层11/22/20211/23/202262DrHong全国心衰讲习班泉州11/22/202262DrHong全国心衰讲习班

基于栓塞危险分层AF病人抗血栓治疗（1）病人特征抗血栓治疗推荐级别<60岁，无心脏病(LoneAF)阿司匹林325mg/d，或不治疗Ⅰ<60岁，有心脏病，但无危险因素阿司匹林325mg/dⅠ60岁，无危险因素阿司匹林325mg/dⅠ60岁，有糖尿病或CAD口服抗凝剂(INR2.0-3.0)Ⅰ加用或不加用阿司匹林Ⅱb81-162mg/d75岁，尤其女性口服抗凝剂INR≈2.0Ⅰ

11/23/202263DrHong全国心衰讲习班泉州

基于栓塞危险分层AF病人抗血栓治疗（1）病人特征

病人特征抗血栓治疗推荐级别心衰HFEF0.35，甲亢，高血压口服抗凝剂I风心病(二窄)INR2.5-3.5或更高I人工瓣膜以前有过栓塞史TEE上显示出心房血栓基于栓塞危险分层AF病人抗血栓治疗（续）11/23/202264DrHong全国心衰讲习班泉州

病人特征如何用好华法林有适应症的病人，查PT＋INR华法林3mgqnx3后查PT＋INR，根据INR调整剂量，3天后再查如此反复，把INR调整在2.0左右，以后1周查1次，1月后每月查1次11/23/202265DrHong全国心衰讲习班泉州如何用好华法林有适应症的病人，查PT＋INR11/22/20房颤缺血性栓塞的药物防治2001AHA/ACC/ESC指南抗凝治疗：华法林,35%AF病人服用华法林可使卒中相对危险性下降68％INR2－3(欧美),达标15%国人？？抗血小板治疗：阿司匹林325mg/d(欧美)国人？？华法林＋阿司匹林：不推荐新的药物？？11/23/202266DrHong全国心衰讲习班泉州房颤缺血性栓塞的药物防治2001AHA/ACC/ESC指南1ACEIReducedIncidenceofAtrialFibrillationinPatientswithHypertension

资料分析比较ACEI和CCB对高血压AF发生率的影响03’AHA11/23/202267DrHong全国心衰讲习班泉州ACEIReducedIncidenceofAtri03’AHA11/23/202268DrHong全国心衰讲习班泉州03’AHA11/22/202268DrHong全国03’AHA11/23/202269DrHong全国心衰讲习班泉州03’AHA11/22/202269DrHong全国03’AHA11/23/202270DrHong全国心衰讲习班泉州03’AHA11/22/202270DrHong全国ACEIReducedIncidenceofAtrialFibrillationinPatientswithHypertensionACEI比CCB更能降低高血压病人房颤的发生率。这需要进一步的循证医学的证实。03’AHA11/23/202271DrHong全国心衰讲习班泉州ACEIReducedIncidenceofAtri他汀调脂联合降压对中风的影响ASCOT：降压联合（他汀类）降脂比单纯降压治疗更能减少中风发生的相对危险性。11/23/202272DrHong全国心衰讲习班泉州他汀调脂联合降压对中风的影响ASCOT：11/22/2022Losartan

Intervention

ForEndpointreduction

inhypertensionstudy1Aninvestigator-initiated,multinational,

double-blind,double-dummy,randomised,

active-controlled,parallel-groupstudyfrom945centres1.DahlöfBetal.Lancet2002;359:995-1003.SteeringCommitteeChair:Cochair:

B.Dahlöf

R.B.Devereux7311/23/202273DrHong全国心衰讲习班泉州LosartanInterventionForEndp ComparableBlood-PressureReductions11.DahlöfBetal.Lancet2002;359:995-1003.74AtenololLosartanSystolicDiastolicMeanarterialAtenolol145.4mmHg*Atenolol102.4mmHg*Atenolol80.9mmHg*Losartan144.1mmHg*Losartan102.2mmHg*Losartan81.3mmHg**MeanBPatlastvisit.mmHg180170160140150130110120100904080607050Time(months)42362430121860485411/23/202274DrHong全国心衰讲习班泉州 ComparableBlood-PressurReductionintheRiskofthePrimary Endpoint:CombinedCVEvents1Number

atriskLosartan(n)46054524446043924312424741894112404738971889901Atenolol(n)458844944414434942894205413540663992382118548761.DahlöfBetal.Lancet2002;359:995-1003.Riskreduction=relativeriskvs.atenolol.NosignificantdifferenceinCVdeathandMIvs.atenolol.75AtenololProportionofpatientswithfirstevent

(%)

10121416024680642301218243648546066Time(months)LosartanAdjustedriskreduction13.0%,p=0.021Unadjustedriskreduction14.6%,p=0.009Compositeofstroke,CVdeath,andMI11/23/202275DrHong全国心衰讲习班泉州ReductionintheRiskofthe ReductionintheRiskofStroke1NosignificantdifferenceinCVdeathandMIvs.atenolol. Riskreduction=relativeriskvs.atenolol.Losartan(n)4605452844694408433242734224416641173974 1928925Atenolol(n) 4588449044244372431742454180411940553894 1901897Number

atrisk761.DahlöfBetal.Lancet2002;359:995-1003.AtenololProportionofpatientswithfirstevent

(%)

67023450642301218243648546066Time(months)Losartan1Adjustedriskreduction24.9%,p=0.0010Unadjustedriskreduction25.8%,p=0.0006Fatalandnonfatalstroke811/23/202276DrHong全国心衰讲习班泉州 ReductionintheRiskof动脉粥样硬化当前的防治系统A——Aspirin、AntiischemiaB——Beta－Blocker、BPcontrolC——Cholesterol、CigarettestopD——Diabetes（HbAC1<7.0%）、DietE——Education、Exercise其他：溶拴、抗栓11/23/202277DrHong全国心衰讲习班泉州动脉粥样硬化当前的防治系统A——Aspirin、An房颤病人卒中的防治体系A——Aspirin，ACEI，ARBB——BPcontrol(DM:<130/80)C——Cholesterol，Cigarettestop，D——Diabetes（HbAC1<7.0%），DietE——Education，Exercise,ExaminationF——WarFarin11/23/202278DrHong全国心衰讲习班泉州房颤病人卒中的防治体系A——Aspirin，ACEI

Newstrategiesforpreventionofischemicstroke

高血压伴高危因素的病人用下列药物可降低中风的危险性StatinsACEIARBCurr

NeurolNeurosciRep.2003Jan;3(1):46-51.11/23/202279DrHong全国心衰讲习班泉州

NewstrategiesforpreventioMedicalpreventionofstroke,2003.

一级预防：饮食控制、运动、戒烟、限酒、避免情绪激动筛选并纠正高危因素（高血压、高血压性、心脏病、颈动脉硬化及狭窄）能更有效地防中风二级预防：有效药物的降压（ACEI/ARB）、调脂颈动脉内膜切除术、抗凝抗血小板SouthMedJ.2003Apr;96(4):354-8.11/23/202280DrHong全国心衰讲习班泉州Medicalpreventionofstroke,心脑血管疾病的ABCDE防治系统

A—Aspirin、Antiischemia（ACEI、CCB等）B—Beta－Blocker、BPControl、BMIC—Cholesterol、Cigarettestop（CAS、

CEA）D—Diabetes（HbA1C<7.0%）DietE—Education、Exercise、Examination11/23/202281DrHong全国心衰讲习班泉州心脑血管疾病的ABCDE防治系统A—Aspirin小结新发的房颤可进一步发展如下之一：阵发性、持续性和永久性房颤。对阵发性房颤如果没有症状，没有心脏病可以不用药物治疗，必要时抗凝11/23/202282DrHong全国心衰讲习班泉州小结新发的房颤可进一步发展如下之一：阵发性、持续性和永久性小结对持续性的房颤如果发展成永久性，给予心率控制（休息时心率70－80bmp，中等运动时100－110bmp），控制心率的药物可选用βB，地尔硫唑、异博定或地高辛等药物，必要时抗凝。如不是永久性房颤，可进行心律控制，转律和维持窦律，药物可依据病人具体情况选用心律平、氨碘酮等。11/23/202283DrHong全国心衰讲习班泉州小结对持续性的房颤如果发展成永久性，给予心率控制（休息时小结根据房颤病人血栓栓塞的危险度分层进行抗栓治疗，对年龄<60岁，没有心脏病，或有心脏病无危险因素，或年龄>=60岁，而没有危险因素者，可用阿司匹林抗栓。如果年龄>=60岁，伴有糖尿病和冠心病，应给予抗凝治疗。11/23/202284DrHong全国心衰讲习班泉州小结根据房颤病人血栓栓塞的危险度分层进行抗栓治疗，对年龄<小结如果年龄>＝75岁，或心衰伴甲亢，高血压，或风心，或人工瓣膜，或血栓史，或血栓证据（TEE）要给予抗凝治疗。新的房颤防治药物？：ACEI/ARB需要进一步的循证医学证据。11/23/202285DrHong全国心衰讲习班泉州小结如果年龄>＝75岁，或心衰伴甲亢，高血压，或风心，或人心脑血管疾病的ABCDE防治系统

A—Aspirin、Antiischemia（ACEI、CCB等）B—Beta－Blocker、BPControl、BMIC—Cholesterol、Cigarettestop（CAS、

CEA）D—Diabetes（HbA1C<7.0%）DietE—Education、Exercise、Examination11/23/202286DrHong全国心衰讲习班泉州心脑血管疾病的ABCDE防治系统A—Aspirin

谢谢！11/23/202287DrHong全国心衰讲习班泉州11/22/202287DrHong全国心衰讲习班房颤的药物治疗福建医科大学附属协和医院福建省冠心病研究所洪华山11/23/202288DrHong全国心衰讲习班泉州房颤的药物治疗11/22/20221DrHong全国AHA/ACC/ESC房颤处理指南11/23/202289DrHong全国心衰讲习班泉州AHA/ACC/ESC房颤处理指南11/22/20222D房颤的分类首次发作阵发性,自行终止持续性,不能自行终止永久性11/23/202290DrHong全国心衰讲习班泉州房颤的分类首次发作阵发性,自行终止持续性,不能自行终止永久性孤立性房颤“LoneAF”<60岁没有心肺疾病的临床和超声证据预后较好(血栓和死亡少)11/23/202291DrHong全国心衰讲习班泉州孤立性房颤“LoneAF”<60岁11/22/20224D心电图：宽QRS（R—R）频率过速，可达200次/分以上听诊：心音心率不超过150次/分脉搏：有短缺脉（房颤表现）治疗：延长旁道不应期、阻断旁道传导、消除旁道前传增宽的QRS口服奎尼丁、静脉普鲁帕酮（心律平）电转复无此作用W—P—W伴房颤发作，有三个不一样11/23/202292DrHong全国心衰讲习班泉州心电图：宽QRS（R—R）频率过速，可达200次/分以上W病因和相关的疾病房颤的急性病因:饮酒(节日综合征)、手术、触电、MI、心包炎、心肌炎、肺栓塞、甲亢等。特点：病因去除、房颤大多消除与心血管疾病无关的房颤：年轻人中30－45％的阵发性房颤，20－25％的持续性房颤为孤立性房颤。11/23/202293DrHong全国心衰讲习班泉州病因和相关的疾病房颤的急性病因:饮酒(节日综合征)、11/病因和相关的疾病与心血管疾病相关的房颤：瓣膜病、冠心病、高血压（LHV）

睡眠呼吸暂停综合征（SleepApneaSyndrome）：机制不清神经源性房颤（NeurogenicAF）

迷走神经性肾上腺素性11/23/202294DrHong全国心衰讲习班泉州病因和相关的疾病与心血管疾病相关的房颤：11/22/2022迷走神经性房颤（VagalAF）1、男：女＝4：12、发作年龄大约在40－50岁3、常与孤立性房颤相关4、很少发展成永久性房颤5、常在夜间、休息、饭后、饮酒后发作6、房颤发作前有心动过缓必须指出：β－Blocker，洋地黄等可能增加房颤的发作频率或介导AF的发作11/23/202295DrHong全国心衰讲习班泉州迷走神经性房颤（VagalAF）1、男：女＝4：111/肾上腺素能性房颤男女发病相当发病年龄约50岁发病率低于迷走神经性主要在白天发作通常由运动或精神刺激诱发Β－blocker可用于治疗，而且效果好11/23/202296DrHong全国心衰讲习班泉州肾上腺素能性房颤男女发病相当11/22/20229DrHo11/23/202297DrHong全国心衰讲习班泉州11/22/202210DrHong全国心衰讲习班非瓣膜性房颤特指非风湿性瓣膜狭窄和人工瓣膜引起的房颤11/23/202298DrHong全国心衰讲习班泉州非瓣膜性房颤特指非风湿性瓣膜狭窄和人工瓣膜引起的房颤11/2发病率:人群发病率0.4%,随年龄增加而增高11/23/202299DrHong全国心衰讲习班泉州发病率:人群发病率0.4%,随年龄增加而增高11/2美国房颤病人的估计人数(不同年龄组)11/23/2022100DrHong全国心衰讲习班泉州美国房颤病人的估计人数(不同年龄组)11/22/202213房颤的预后11/23/2022101DrHong全国心衰讲习班泉州房颤的预后11/22/202214DrHong全国心房颤病人中风和死亡率增加11/23/2022102DrHong全国心衰讲习班泉州房颤病人中风和死亡率增加11/22/202215DrHon房颤病人中风和死亡率增加房颤缺血性中风的发生率:5%/年,2-7倍每6人中风患者有1个是房颤病人风心病人伴房颤者中风发生率是同龄的17倍死亡率是正常窦律的2倍11/23/2022103DrHong全国心衰讲习班泉州房颤病人中风和死亡率增加房颤缺血性中风的发生率:5%/年临床表现无症状首发症状：栓塞常见症状：心悸、胸痛、呼吸困难、疲乏无力、头晕眼花、晕厥多尿、

心律失常性心肌病（特别无症状者室性心率快者多见）11/23/2022104DrHong全国心衰讲习班泉州临床表现无症状11/22/202217DrHong全房颤的处理控制心律控制心率,(避免心肌病的发生)防治栓塞（治疗原发病）11/23/2022105DrHong全国心衰讲习班泉州房颤的处理控制心律11/22/202218DrHong房颤的转律电转律药物转律11/23/2022106DrHong全国心衰讲习班泉州房颤的转律电转律11/22/202219DrHongAF转复(1)电复律(2)立即转律的指征

急性心衰低血压CAD心绞痛(3)转复可带来栓塞的危险，故一般情况在复律前做抗凝预防(4)当AF维持>48h，栓塞危险性已增加

11/23/2022107DrHong全国心衰讲习班泉州AF转复11/22/202220DrHong全国心衰药物转律与电转律

(1)二者都有效，电转律比药物转律有效(2)血栓栓塞、脑卒中的危险性与转律方式无关(3)电转律需镇静、麻醉、药物转律无需麻醉(4)通常选用药物转律，它的缺点有促心律失常作用11/23/2022108DrHong全国心衰讲习班泉州药物转律与电转律

(1)二者都有效，电转律比药物转律有效1药物转律(1)AF发生7天内药物转律有效率较高(2)一般自发复律发生在24-48h，超过7天者很少能自动复律(3)推荐用于AF转律的药物在不同的国家有区别(4)药物转律宜在医院后进行11/23/2022109DrHong全国心衰讲习班泉州药物转律(1)AF发生7天内药物转律有效率较高11/电转复律（1)前后位电极板(胸骨-左肩胛)所用电量小，成功率高(87%)于前侧电极(心尖-右锁下)(76%)(2)采用短效麻醉剂(3)单相波形输出，建议150j，双相波形输出建议100j11/23/2022110DrHong全国心衰讲习班泉州电转复律（1)前后位电极板(胸骨-左肩胛)所用电量小，11/电转复律(4)3天内首次成功率86%，1年后保持窦性者仅占23%，2年者16%，复发病例用抗心律失常药物重复转律，1-2年维持窦性分别40%、33%，再复发第三次转律，1-2年维持窦律分别54%、41%，可见电复律后很大一部分病人可维持窦律，但复发率高，除非加用抗心律失常药物(5)持续性AF，一次电击成功，不用药物预防，4年保持窦性者小于10%

11/23/2022111DrHong全国心衰讲习班泉州电转复律(4)3天内首次成功率86%，1年后保持窦性者仅占111/23/2022112DrHong全国心衰讲习班泉州11/22/202225DrHong全国心衰讲习班推荐用于短于或等于7天的AF复律的药物药物给药途径推荐级别证据水平证明为有效药物

多非利特口服IA氟尼卡口服或静脉IA依布利特静脉IA心律平口服或静脉IA胺碘酮口服或静脉IIaA奎尼丁口服IIb