甲状腺结节诊疗流程课件

甲状腺结节诊疗流程（规范）浙江大学医学院附属第二医院外科三病区王平甲状腺结节诊疗流程（规范）浙江大学医学院附属第二医院1国内甲状腺疾病治疗肿瘤医院－头颈外科综合医院甲乳科五官科普外科内分泌科（组）、面颌整形科……肿瘤外科（浙江省的教学或附属医院）甲状腺专科医院“各自为政”，参加不同的学组组织的会议，某组织的标准很难在全国范围内统一实行国内甲状腺疾病治疗肿瘤医院－头颈外科“各自为政”，参加不同的2国内甲状腺疾病治疗全国内分泌年会－05广州会议分化型甲状腺癌（DTC）的甲状腺切除范围全国内分泌年会－08沈阳2019年济南分化型甲状腺癌（DTC）的淋巴结清扫范围结节性甲状腺肿的手术治疗问题耳鼻喉-头颈外科—2019济南会议制定甲状腺癌中国指南？ATA、ETA，-------CTA？？国内甲状腺疾病治疗全国内分泌年会－05广州会议3AACE/AMEGuidelines

ThyroidNoduleGuidelines,EndocrPract.2019;12AMERICANASSOCIATIONOFCLINICALENDOCRINOLOGISTSANDASSOCIAZIONEMEDICIENDOCRINOLOGIMEDICALGUIDELINESFORCLINICALPRACTICEFORTHEDIAGNOSISANDMANAGEMENTOFTHYROIDNODULESAACE/AMEGuidelines

ThyroidNo4AACE/AME/ETAGuidelines

TheseguidelinesarebasedonEndocrPract.2019Jan-Feb;12(1):63-102.Usedwithpermission.

ENDOCRINEPRACTICEVol16(Suppl1)May/June2019AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists,AssociazioneMediciEndocrinologi,andEuropeanThyroidAssociationMedicalGuidelinesforClinicalPracticefortheDiagnosisandManagementofThyroidNodulesAACE/AME/ETAGuidelines

These5AACE/AME/ETAGuidelines

REFERENCES-214Note:Allreferencesourcesarefollowedbyanevidencelevel(EL)ratingof1,2,3,or4.Thestrongestevidencelevels(EL1andEL2)appearinredforeasierrecognition.AACE/AME/ETAGuidelines

REFERE6NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyThyroidCarcinomaV.2.2019NCCNClinicalPracticeGuideli7甲状腺结节流行病学thyroidnodulesPalpable：3%to7%US：20%-76%1palpation:20%-48%additionalnodulesonUSinvestigationAnnualincidencerateof0.1%(300000)newnodulesinUSAeveryyear浙江省6000万人口，杭州市600万人口甲状腺结节流行病学thyroidnodules浙江省6008甲状腺结节-原因甲状腺结节-原因9Theclinicalimportanceofthyroidnoduleslocalcompressivesymptomsthyroidhyperfunctionthyroidmalignantlesion(about5%)对所有的甲状腺结节进行长期随访，经济上也不可行，也没有必要；因此，对甲状腺结节的诊断与治疗要有一个切实可行、有效的策略Theclinicalimportanceofthy10甲状腺结节流行病学良性—绝大多数95%

其中囊性病变者约占25%甲状腺癌—

＜5%甲状腺结节流行病学11那些甲状腺结节可能是恶性？那些甲状腺结节可能是恶性？12甲状腺癌流行病学（天津市）

研究单位天津医科大学附属肿瘤医院流行病室

研究时段

1981—2019

结果平均年发病率－1,770/10万男女发病比例－1:2.74

平均死亡率－0.368/10万甲状腺癌流行病学（天津市）13甲状腺结节良性结节Multinodulargoiter(MTG)Hashimoto’sthyroiditis(HT,HD)SimpleorhemorrhagiccystsFollicularadenomasSubacutethyroiditis

甲状腺结节良性结节14

甲状腺结节恶性结节PapillarycarcinomaFollicularcarcinomaHürthlecellcarcinomaMedullarycarcinomaAnaplasticcarcinomaPrimarythyroidlymphomaMetastaticmalignantlesion甲状腺结节恶性结节15DIAGNOSISHistoryandPhysicalExaminationgrowinsidiouslyformanyyearsdiscoveredincidentallyonphysicalexamination,self-palpation,orimagingstudiesperformedforunrelatedreasons.FMTC,MEN2,familialpapillarythyroidtumors,familialpolyposiscoli,DIAGNOSISHistoryandPhysical16DIAGNOSISPatientswithrapidgrowthofalargesolidthyroidmassandvocalcordparesisshouldundergosurgicaltreatmentevenifcytologicresultsarebenign(gradeC)DTC,however,rarelycauseairwayobstruction,vocalcordparalysis,oresophagealsymptoms,andabsenceofsymptomsdoesnotruleoutamalignanttumor(gradeC)DIAGNOSISPatientswithrapidg17DIAGNOSISToxicMNGshyperfunctioning(benign)areascold(potentiallymalignant)lesionsThyroidnodulesinpatientswithGraves’diseasearereportedtobemalignantinabout9%ofcasesDIAGNOSISToxicMNGs18DIAGNOSISRememberthatthevastmajorityofnodulesareasymptomatic,andabsenceofsymptomsdoesnotruleoutamalignantlesion(gradeC)Alwaysobtainabiopsyspecimenfromsolitary,firm,orhardnodules.TheriskofcancerissimilarinasolitarynoduleandMNG(gradeB)DIAGNOSISRememberthatthevas19检查手段B超声：最常用，约50%结节由超声检查发现TSH：监测垂体甲状腺轴对内分泌治疗的反应细针穿刺活检(FNA)：确定肿瘤良恶性的有效手段高分辨率超声：对结节诊疗手段的有力补充甲状腺放射性核素显像（ECT）CTandMRIarenotindicatedinroutinenodularevaluation(gradeC)检查手段B超声：最常用，约50%结节由超声检查发现20甲状腺ECT检查甲状腺实质性结节（1cm?）高功能腺瘤、结甲伴甲亢胸骨后甲状腺肿亚急性甲状腺炎（＋T3、T4）异位甲状腺全身有没有转移（131I）再次手术前甲状腺ECT检查甲状腺实质性结节（1cm?）21甲状腺ECT检查甲状腺实质性结节（凉、冷结节）甲状腺实质性结节（温结节）亲肿瘤显像FNAC、手术甲状腺ECT检查甲状腺实质性结节（凉、冷结节）甲状腺实质性结22FNA：ResultsofLiteratureSurveyFeatureMean(%)Range(%)Sensitivity8365-98Specificity9272-100Positivepredictivevalue7550-96False-negativerate51-11False-positiverate50-7FNAisnowconsideredsafe,useful,andcost-effectiveFNA：ResultsofLiteratureSurv23其他检查的意义Third-generation

TSH（0.01μIU/ml）T3、T4TPOAbThyroglobulin(TG)Routineassessmentisnotrecommended(gradeC).Calcitonin-MTC(notroutinetesting)其他检查的意义Third-generationTSH（0.24FNA-PositiveThyroidNodule按照NCCN的有关标准治疗FNA-PositiveThyroidNodule按照N25FNA-NegativeThyroidNoduleFNA-NegativeThyroidNodule26LevothyroxineSuppressiveTherapy(TSH<0.1μIU/mL)acontroversialtherapeuticpracticeEfficacy：20％effective

InSmall,recentlydiagnosedthyroidnodulesInlesionswithcolloidfeaturesatFNAevaluationingeographicregionswithiodinedeficiencyA5-yearprospectiverandomizedstudynodulegrowth,newnoduleappearance,andthegrowthofthethyroidglandasawholemaybedecreased

(gradeA)LevothyroxineSuppressiveTher27TheuseofLT4shouldbeavoidedlargethyroidnodulesorlong-standinggoiterstheTSHlevelis<1μIU/mLInpostmenopausalwomeninmenolderthan60yearsOsteoporosiscardiovasculardiseasesystemicillnesses.TheuseofLT4shouldbeavoid28FactstorememberLT4treatmentinducesaclinicallysignificantreductionofthyroidnodulevolumeinonlyaminorityofpatients(gradeB)Long-termTSHsuppressionmaybeassociatedwithbonelossandarrhythmiainelderlypatientsandmenopausalwomen(gradeB)LT4treatmentshouldneverbefullysuppressive(TSH<0.1μIU/mL)(gradeC)FactstorememberLT4treatment29FactstorememberNoduleregrowthisusuallyobservedaftercessationofLT4therapy(gradeC)Ifnodulesizedecreases,LT4therapyshouldbecontinuedlongterm(gradeD)IfthyroidnodulegrowsduringLT4treatment,reaspirationandpossiblysurgicaltreatmentshouldbeconsidered(gradeD)FactstorememberNoduleregrow30SurgicalTreatmentSurgicalindications

AssociatedlocalsymptomsHyperthyroidismfromalargetoxicnodule,orhyperthyroidismconcomitantMNGGrowthofthenoduleSuspiciousormalignantFNAresultsSurgicalTreatmentSurgicalind31SurgicalTreatmentTotalornear-totallobectomy,withorwithoutisthmectomyCompletionthyroidectomyshouldrequirepatienceForasolitarybenignnodule,lobectomyplusisthmectomyissufficient;forbilateralnodules,anear-totalthyroidectomyisappropriateSurgicalTreatmentTotalornea32SurgicalTreatmentWithuseofgeneralanesthesiaorlocalanesthesiaAthyroidglandthatextendssubsternallycanalmostalwaysberesectedthroughacervicalapproachWithexperiencedsurgeons,associatedcomplicationsarerareSurgicalTreatmentWithuseof33PalpablenoduleHighTSHUSnotsuspiciousTSH&thyroidUSECTTPOAbBenignFNASurgeryMalignantorsuspicious131Iorfollow_upExclusionCriteriaECTLowTSHUSsuspiciousLT4NormalTSHHotColdMNGSNUSnotsuspiciousUSsuspicious¬hotFollicularneoplasianondiagnosisorUssuspiciousCysticPEISolidColdHotfollow_upYesNoLT4PalpablenoduleHighTSHUSnot34ThyroidincidentalomabyUSNormal＜10mm&noriskfactorTSHNosuspiciousUSfeatures

FNANoexclusioncriteriaMalignantSurgeryHighLT4TPOAbNon-diagnosticClinical&USfollow-upscintigraphyColdHotfollow_upLT4＞10mmorriskfactorsuspiciousUSfeaturessuspiciousUSfeaturesBenignFollicularneoplasiaThyroidincidentalomabyUSNo35甲状腺结节诊疗流程发现结节测量血TSH（甲状腺功能全套）甲状腺结节FNA颈淋巴结FNA患者的临床特征（恶性可能）

甲状腺结节诊疗流程发现结节36PriorheadandneckirradiationFamilyhistoryofMTCorMEN2Age<20yearsor>70yearsMalesexGrowingnoduleFirmorhardconsistencyofnodule,ill-definednodulemarginsonpalpationCervicaladenopathyFixednoduleonexaminationDysphonia,dysphagia,andcoughPriorheadandneckirradiatio37超声可疑的特性中心血管过度形成低回声结节边界不规则微钙化直立位超声可疑的特性中心血管过度形成38高度可疑的因素

结节迅速增长非常硬的结节固定的结节有甲状腺癌家族史声带麻痹区域淋巴结增大出现侵犯颈部结构的症状高度可疑的因素

结节迅速增长39甲状腺结节诊疗流程

发现结节只需随访患者临床特征结节直径<1cm

无颈部淋巴结肿大

随访至出现以上可疑因素甲状腺结节诊疗流程

发现结节40甲状腺结节诊疗流程

FNA穿刺活检

良性－观察

结节增大，考虑行甲状腺的内分泌治疗＋重做FNA

甲状腺结节诊疗流程

FNA穿刺活检41甲状腺结节诊疗流程

FNA穿刺活检*肿瘤指数百分比（PCI）PCI＝

手术甲状腺癌例数所有甲状腺结节例数一般不仔细临床检查就手术：PCI约15%ECT、B-us、TSH抑制治疗：PCI约20%根据FNAC：PCI>30%*PCI<25%是不满意的，7年制规划教材P424武正炎观点甲状腺结节诊疗流程

FNA穿刺活检*肿瘤指数百分比（PCI）42甲状腺结节诊疗流程

FNA穿刺活检

甲状腺的淋巴瘤淋巴瘤全身治疗，必要时局部放疗甲状腺结节诊疗流程

FNA穿刺活检43甲状腺结节诊疗流程

FNA穿刺活检

可疑的或不典型的滤泡肿瘤或Hürthle细胞肿瘤或TSH低的结节

TSH高或正常—手术

TSH低—甲状腺扫描冷结节—手术热结节—按甲状腺毒症处理甲状腺结节诊疗流程

FNA穿刺活检可疑的或不典型的滤泡44甲状腺结节诊疗流程

FNA穿刺活检乳头状癌—需行进一步检查胸片颈部淋巴结B超（颈内静脉后方深部）评价声带活动性对固定或胸骨下病灶行CT或MRI检查（需避免使用碘油造影剂）甲状腺结节诊疗流程

FNA穿刺活检乳头状癌—需行进一步检查45甲状腺结节诊疗流程

手术—全切除满足以下任何一种情况即行甲状腺全切除

1、年龄<15y或>45y2、有放射物质暴露史

3、有远处转移

4、双侧病变

甲状腺结节诊疗流程

手术—全切除满足以下任何一种情况即行甲状46甲状腺结节诊疗流程

手术方式—全切除5、侵犯甲状腺以外组织

6、肿物直径>4cm7、颈淋巴结转移

8、有乳头状癌或滤泡癌的家族史甲状腺结节诊疗流程

手术方式—全切除47甲状腺结节诊疗流程

手术--淋巴结清扫淋巴结阴性—不主张预防性淋巴结清扫颈部淋巴结肿大—术中活检证实转移，加行Ⅵ区淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫（可逐站进行—选择性颈清扫术）甲状腺结节诊疗流程

手术--淋巴结清扫48甲状腺结节诊疗流程

手术—全切除或腺叶切除满足以下条件可行甲状腺全切除或腺叶切除：

1、年龄15-45y2、无放射物质暴露史

3、无远处转移

4、无侵犯甲状腺以外的组织

5、肿物直径<4cm6、无颈淋巴结转移

7、无甲状腺癌家族史甲状腺结节诊疗流程

手术—全切除或腺叶切除满足以下条件可行甲49甲状腺结节诊疗流程

手术—全切除或腺叶切除腺叶切除患者术后监测TG

口服甲状腺素片抑制TSH甲状腺结节诊疗流程

手术—全切除或腺叶切除50甲状腺结节诊疗流程

手术方式—全切除或腺叶切除腺叶切除术中冰冻发现以下情况需改行全切除术侵袭性变异

淋巴结转移切缘阳性多发病灶甲状腺结节诊疗流程

手术方式—全切除或腺叶切除腺叶切除术中冰51甲状腺结节诊疗流程

甲状腺切除术后评估

颈部无肿块或颈部残留肿块已切除检测TSH、甲状腺球蛋白、抗甲状腺球蛋白抗体（术后4-6周）全身放射性碘扫描

甲状腺结节诊疗流程

甲状腺切除术后评估颈部无肿块52甲状腺结节诊疗流程

甲状腺切除术后治疗

甲状腺切除颈部无残留肿块术后4-6周甲状腺球蛋白未测到、放射性碘扫描阴性—无需RAI放射性碘扫描显示甲状腺床阳性—甲状腺床放射性碘消融和治疗后扫描放射性碘扫描显示远处转移--RAI，治疗后扫描Tg>10ng/ml(停止甲状腺内分泌治疗后)且放射性碘扫描阴性--考虑RAI，治疗后扫描（3级证据）甲状腺结节诊疗流程

甲状腺切除术后治疗甲状腺切除颈部无残53甲状腺结节诊疗流程

甲状腺切除术后治疗

颈部无残留肿块I131治疗（如需要）后T4a（手术见侵犯甲状腺以外组织）且年龄>45岁：放疗—放疗后甲状腺素抑制TSH其他情况：口服甲状腺素抑制TSH甲状腺结节诊疗流程

甲状腺切除术后治疗颈部无残留肿块I1354甲状腺结节诊疗流程

甲状腺切除术后评估

颈部残留肿块不可切除检测TSH和甲状腺球蛋白＋抗甲状腺球蛋白抗体（术后4-6周）全身放射性碘扫描无摄取—放疗扫描阳性、病理性摄取—放射性I131治疗，治疗后I131扫描，放疗—治疗后甲状腺素抑制TSH甲状腺结节诊疗流程

甲状腺切除术后评估颈55甲状腺结节诊疗流程

随访和评估方法2年内每3-6个月体检1次，以后每年1次（如果未发现复发、转移的）第6和第12个月检测TSH和甲状腺球蛋白＋抗甲状腺球蛋白抗体，以后每年测1次（如果未发现复发、转移的）如果行甲状腺全切除术和消融，放射性碘扫描每年1次，直至扫描为阴性（停止甲状腺激素治疗或予rhTSH治疗）。考虑定期的颈部B超和胸片如果I131扫描阴性且活性甲状腺球蛋白>2-5ng/mL，考虑行额外的非放射性碘影像学检查（例如，如果甲状腺球蛋白>10ng/mL可行PET±CT）考虑在低危的颈部B超阴性的患者采用rhTSH刺激甲状腺球蛋白甲状腺结节诊疗流程

随访和评估方法2年内每3-6个月体检1次56甲状腺结节诊疗流程

随访和评估阳性结果处理1、局部复发--如果能切除则手术（推荐）

如果放射性碘扫描阳性则行放射性碘治疗

放疗2、甲状腺球蛋白>10ng/mL（停止予甲状腺激素）且扫描阴性--考虑100-150mCi放射性碘治疗，治疗后行131I扫描（3级证据）甲状腺结节诊疗流程

随访和评估阳性结果处理1、局部复发--如57甲状腺结节诊疗流程

随访和评估阳性结果处理3、转移性病灶单个中枢神经系统病灶--考虑神经外科手术切除和/或如果放射性碘扫描阳性，则予放射性碘治疗并予rhTSH和类固醇预防和/或放疗骨--如果有症状或无症状的承重肢体转移，应用外科姑息治疗和/或如果放射性碘扫描阳性，则予放射性碘治疗和/或放疗；考虑双磷酸盐治疗；考虑转移灶的栓塞治疗；骨水泥成行术。其它颈部以外的病灶--对合适的增大的转移灶外科手术切除和/或如果放射性碘摄取为阳性，考虑测定最大剂量和/或对于非碘浓集的肿瘤采用试验性化疗甲状腺结节诊疗流程

随访和评估阳性结果处理3、转移性病灶58甲状腺结节诊疗流程

AACE/AMEGuidelinesNCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology国内文献＋个人观点甲状腺结节诊疗流程

AACE/AMEGuidelines59甲状腺结节诊疗流程

考虑良性者尽可能不要手术，建议观察随访（甲低与复发问题），尤其是再次手术要谨慎首次手术要切除峡部与锥体叶，腺叶切除是甲癌的最小术式；术后发现的PTMC，切缘阴性可以观察（低危组）结节摘除要避免，甲状腺全切除要谨慎！避免甲状旁腺的永久性损伤！！除非腺叶全切，不常规显露喉返神经（尤其是SET）不做预防性的颈淋巴结清扫术，取而代之－择区性清扫术腔镜甲状腺手术有很好的市场，SET更受特殊人群的青睐甲状腺结节诊疗流程

考虑良性者尽可能不要手术，建议观察随访（60结束语没有最好，只求更好医使无求，但求完美做一个手术，出一件精品；看一个病人，交一个朋友结束语没有最好，只求更好做一个手术，出一件精品；看一个病人，61谢谢！有十分钟的手术录像谢谢！有十分钟的手术录像62甲状腺结节诊疗流程课件63甲状腺结节诊疗流程（规范）浙江大学医学院附属第二医院外科三病区王平甲状腺结节诊疗流程（规范）浙江大学医学院附属第二医院64国内甲状腺疾病治疗肿瘤医院－头颈外科综合医院甲乳科五官科普外科内分泌科（组）、面颌整形科……肿瘤外科（浙江省的教学或附属医院）甲状腺专科医院“各自为政”，参加不同的学组组织的会议，某组织的标准很难在全国范围内统一实行国内甲状腺疾病治疗肿瘤医院－头颈外科“各自为政”，参加不同的65国内甲状腺疾病治疗全国内分泌年会－05广州会议分化型甲状腺癌（DTC）的甲状腺切除范围全国内分泌年会－08沈阳2019年济南分化型甲状腺癌（DTC）的淋巴结清扫范围结节性甲状腺肿的手术治疗问题耳鼻喉-头颈外科—2019济南会议制定甲状腺癌中国指南？ATA、ETA，-------CTA？？国内甲状腺疾病治疗全国内分泌年会－05广州会议66AACE/AMEGuidelines

ThyroidNoduleGuidelines,EndocrPract.2019;12AMERICANASSOCIATIONOFCLINICALENDOCRINOLOGISTSANDASSOCIAZIONEMEDICIENDOCRINOLOGIMEDICALGUIDELINESFORCLINICALPRACTICEFORTHEDIAGNOSISANDMANAGEMENTOFTHYROIDNODULESAACE/AMEGuidelines

ThyroidNo67AACE/AME/ETAGuidelines

TheseguidelinesarebasedonEndocrPract.2019Jan-Feb;12(1):63-102.Usedwithpermission.

ENDOCRINEPRACTICEVol16(Suppl1)May/June2019AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists,AssociazioneMediciEndocrinologi,andEuropeanThyroidAssociationMedicalGuidelinesforClinicalPracticefortheDiagnosisandManagementofThyroidNodulesAACE/AME/ETAGuidelines

These68AACE/AME/ETAGuidelines

REFERENCES-214Note:Allreferencesourcesarefollowedbyanevidencelevel(EL)ratingof1,2,3,or4.Thestrongestevidencelevels(EL1andEL2)appearinredforeasierrecognition.AACE/AME/ETAGuidelines

REFERE69NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyThyroidCarcinomaV.2.2019NCCNClinicalPracticeGuideli70甲状腺结节流行病学thyroidnodulesPalpable：3%to7%US：20%-76%1palpation:20%-48%additionalnodulesonUSinvestigationAnnualincidencerateof0.1%(300000)newnodulesinUSAeveryyear浙江省6000万人口，杭州市600万人口甲状腺结节流行病学thyroidnodules浙江省60071甲状腺结节-原因甲状腺结节-原因72Theclinicalimportanceofthyroidnoduleslocalcompressivesymptomsthyroidhyperfunctionthyroidmalignantlesion(about5%)对所有的甲状腺结节进行长期随访，经济上也不可行，也没有必要；因此，对甲状腺结节的诊断与治疗要有一个切实可行、有效的策略Theclinicalimportanceofthy73甲状腺结节流行病学良性—绝大多数95%

其中囊性病变者约占25%甲状腺癌—

＜5%甲状腺结节流行病学74那些甲状腺结节可能是恶性？那些甲状腺结节可能是恶性？75甲状腺癌流行病学（天津市）

研究单位天津医科大学附属肿瘤医院流行病室

研究时段

1981—2019

结果平均年发病率－1,770/10万男女发病比例－1:2.74

平均死亡率－0.368/10万甲状腺癌流行病学（天津市）76甲状腺结节良性结节Multinodulargoiter(MTG)Hashimoto’sthyroiditis(HT,HD)SimpleorhemorrhagiccystsFollicularadenomasSubacutethyroiditis

甲状腺结节良性结节77

甲状腺结节恶性结节PapillarycarcinomaFollicularcarcinomaHürthlecellcarcinomaMedullarycarcinomaAnaplasticcarcinomaPrimarythyroidlymphomaMetastaticmalignantlesion甲状腺结节恶性结节78DIAGNOSISHistoryandPhysicalExaminationgrowinsidiouslyformanyyearsdiscoveredincidentallyonphysicalexamination,self-palpation,orimagingstudiesperformedforunrelatedreasons.FMTC,MEN2,familialpapillarythyroidtumors,familialpolyposiscoli,DIAGNOSISHistoryandPhysical79DIAGNOSISPatientswithrapidgrowthofalargesolidthyroidmassandvocalcordparesisshouldundergosurgicaltreatmentevenifcytologicresultsarebenign(gradeC)DTC,however,rarelycauseairwayobstruction,vocalcordparalysis,oresophagealsymptoms,andabsenceofsymptomsdoesnotruleoutamalignanttumor(gradeC)DIAGNOSISPatientswithrapidg80DIAGNOSISToxicMNGshyperfunctioning(benign)areascold(potentiallymalignant)lesionsThyroidnodulesinpatientswithGraves’diseasearereportedtobemalignantinabout9%ofcasesDIAGNOSISToxicMNGs81DIAGNOSISRememberthatthevastmajorityofnodulesareasymptomatic,andabsenceofsymptomsdoesnotruleoutamalignantlesion(gradeC)Alwaysobtainabiopsyspecimenfromsolitary,firm,orhardnodules.TheriskofcancerissimilarinasolitarynoduleandMNG(gradeB)DIAGNOSISRememberthatthevas82检查手段B超声：最常用，约50%结节由超声检查发现TSH：监测垂体甲状腺轴对内分泌治疗的反应细针穿刺活检(FNA)：确定肿瘤良恶性的有效手段高分辨率超声：对结节诊疗手段的有力补充甲状腺放射性核素显像（ECT）CTandMRIarenotindicatedinroutinenodularevaluation(gradeC)检查手段B超声：最常用，约50%结节由超声检查发现83甲状腺ECT检查甲状腺实质性结节（1cm?）高功能腺瘤、结甲伴甲亢胸骨后甲状腺肿亚急性甲状腺炎（＋T3、T4）异位甲状腺全身有没有转移（131I）再次手术前甲状腺ECT检查甲状腺实质性结节（1cm?）84甲状腺ECT检查甲状腺实质性结节（凉、冷结节）甲状腺实质性结节（温结节）亲肿瘤显像FNAC、手术甲状腺ECT检查甲状腺实质性结节（凉、冷结节）甲状腺实质性结85FNA：ResultsofLiteratureSurveyFeatureMean(%)Range(%)Sensitivity8365-98Specificity9272-100Positivepredictivevalue7550-96False-negativerate51-11False-positiverate50-7FNAisnowconsideredsafe,useful,andcost-effectiveFNA：ResultsofLiteratureSurv86其他检查的意义Third-generation

TSH（0.01μIU/ml）T3、T4TPOAbThyroglobulin(TG)Routineassessmentisnotrecommended(gradeC).Calcitonin-MTC(notroutinetesting)其他检查的意义Third-generationTSH（0.87FNA-PositiveThyroidNodule按照NCCN的有关标准治疗FNA-PositiveThyroidNodule按照N88FNA-NegativeThyroidNoduleFNA-NegativeThyroidNodule89LevothyroxineSuppressiveTherapy(TSH<0.1μIU/mL)acontroversialtherapeuticpracticeEfficacy：20％effective

InSmall,recentlydiagnosedthyroidnodulesInlesionswithcolloidfeaturesatFNAevaluationingeographicregionswithiodinedeficiencyA5-yearprospectiverandomizedstudynodulegrowth,newnoduleappearance,andthegrowthofthethyroidglandasawholemaybedecreased

(gradeA)LevothyroxineSuppressiveTher90TheuseofLT4shouldbeavoidedlargethyroidnodulesorlong-standinggoiterstheTSHlevelis<1μIU/mLInpostmenopausalwomeninmenolderthan60yearsOsteoporosiscardiovasculardiseasesystemicillnesses.TheuseofLT4shouldbeavoid91FactstorememberLT4treatmentinducesaclinicallysignificantreductionofthyroidnodulevolumeinonlyaminorityofpatients(gradeB)Long-termTSHsuppressionmaybeassociatedwithbonelossandarrhythmiainelderlypatientsandmenopausalwomen(gradeB)LT4treatmentshouldneverbefullysuppressive(TSH<0.1μIU/mL)(gradeC)FactstorememberLT4treatment92FactstorememberNoduleregrowthisusuallyobservedaftercessationofLT4therapy(gradeC)Ifnodulesizedecreases,LT4therapyshouldbecontinuedlongterm(gradeD)IfthyroidnodulegrowsduringLT4treatment,reaspirationandpossiblysurgicaltreatmentshouldbeconsidered(gradeD)FactstorememberNoduleregrow93SurgicalTreatmentSurgicalindications

AssociatedlocalsymptomsHyperthyroidismfromalargetoxicnodule,orhyperthyroidismconcomitantMNGGrowthofthenoduleSuspiciousormalignantFNAresultsSurgicalTreatmentSurgicalind94SurgicalTreatmentTotalornear-totallobectomy,withorwithoutisthmectomyCompletionthyroidectomyshouldrequirepatienceForasolitarybenignnodule,lobectomyplusisthmectomyissufficient;forbilateralnodules,anear-totalthyroidectomyisappropriateSurgicalTreatmentTotalornea95SurgicalTreatmentWithuseofgeneralanesthesiaorlocalanesthesiaAthyroidglandthatextendssubsternallycanalmostalwaysberesectedthroughacervicalapproachWithexperiencedsurgeons,associatedcomplicationsarerareSurgicalTreatmentWithuseof96PalpablenoduleHighTSHUSnotsuspiciousTSH&thyroidUSECTTPOAbBenignFNASurgeryMalignantorsuspicious131Iorfollow_upExclusionCriteriaECTLowTSHUSsuspiciousLT4NormalTSHHotColdMNGSNUSnotsuspiciousUSsuspicious¬hotFollicularneoplasianondiagnosisorUssuspiciousCysticPEISolidColdHotfollow_upYesNoLT4PalpablenoduleHighTSHUSnot97ThyroidincidentalomabyUSNormal＜10mm&noriskfactorTSHNosuspiciousUSfeatures

FNANoexclusioncriteriaMalignantSurgeryHighLT4TPOAbNon-diagnosticClinical&USfollow-upscintigraphyColdHotfollow_upLT4＞10mmorriskfactorsuspiciousUSfeaturessuspiciousUSfeaturesBenignFollicularneoplasiaThyroidincidentalomabyUSNo98甲状腺结节诊疗流程发现结节测量血TSH（甲状腺功能全套）甲状腺结节FNA颈淋巴结FNA患者的临床特征（恶性可能）

甲状腺结节诊疗流程发现结节99PriorheadandneckirradiationFamilyhistoryofMTCorMEN2Age<20yearsor>70yearsMalesexGrowingnoduleFirmorhardconsistencyofnodule,ill-definednodulemarginsonpalpationCervicaladenopathyFixednoduleonexaminationDysphonia,dysphagia,andcoughPriorheadandneckirradiatio100超声可疑的特性中心血管过度形成低回声结节边界不规则微钙化直立位超声可疑的特性中心血管过度形成101高度可疑的因素

结节迅速增长非常硬的结节固定的结节有甲状腺癌家族史声带麻痹区域淋巴结增大出现侵犯颈部结构的症状高度可疑的因素

结节迅速增长102甲状腺结节诊疗流程

发现结节只需随访患者临床特征结节直径<1cm

无颈部淋巴结肿大

随访至出现以上可疑因素甲状腺结节诊疗流程

发现结节103甲状腺结节诊疗流程

FNA穿刺活检

良性－观察

结节增大，考虑行甲状腺的内分泌治疗＋重做FNA

甲状腺结节诊疗流程

FNA穿刺活检104甲状腺结节诊疗流程

FNA穿刺活检*肿瘤指数百分比（PCI）PCI＝

手术甲状腺癌例数所有甲状腺结节例数一般不仔细临床检查就手术：PCI约15%ECT、B-us、TSH抑制治疗：PCI约20%根据FNAC：PCI>30%*PCI<25%是不满意的，7年制规划教材P424武正炎观点甲状腺结节诊疗流程

FNA穿刺活检*肿瘤指数百分比（PCI）105甲状腺结节诊疗流程

FNA穿刺活检

甲状腺的淋巴瘤淋巴瘤全身治疗，必要时局部放疗甲状腺结节诊疗流程

FNA穿刺活检106甲状腺结节诊疗流程

FNA穿刺活检

可疑的或不典型的滤泡肿瘤或Hürthle细胞肿瘤或TSH低的结节

TSH高或正常—手术

TSH低—甲状腺扫描冷结节—手术热结节—按甲状腺毒症处理甲状腺结节诊疗流程

FNA穿刺活检可疑的或不典型的滤泡107甲状腺结节诊疗流程

FNA穿刺活检乳头状癌—需行进一步检查胸片颈部淋巴结B超（颈内静脉后方深部）评价声带活动性对固定或胸骨下病灶行CT或MRI检查（需避免使用碘油造影剂）甲状腺结节诊疗流程

FNA穿刺活检乳头状癌—需行进一步检查108甲状腺结节诊疗流程

手术—全切除满足以下任何一种情况即行甲状腺全切除

1、年龄<15y或>45y2、有放射物质暴露史

3、有远处转移

4、双侧病变

甲状腺结节诊疗流程

手术—全切除满足以下任何一种情况即行甲状109甲状腺结节诊疗流程

手术方式—全切除5、侵犯甲状腺以外组织

6、肿物直径>4cm7、颈淋巴结转移

8、有乳头状癌或滤泡癌的家族史甲状腺结节诊疗流程

手术方式—全切除110甲状腺结节诊疗流程

手术--淋巴结清扫淋巴结阴性—不主张预防性淋巴结清扫颈部淋巴结肿大—术中活检证实转移，加行Ⅵ区淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫（可逐站进行—选择性颈清扫术）甲状腺结节诊疗流程

手术--淋巴结清扫111甲状腺结节诊疗流程

手术—全切除或腺叶切除满足以下条件可行甲状腺全切除或腺叶切除：

1、年龄15-45y2、无放射物质暴露史