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附录A国产特殊用途化妆品生产卫生条件审核表及填写说明国产特殊用途化妆品生产卫生条件审核表及填写说申请者（签名）:产品名称按实际填写产品类别或型号按实际填写申请单位名称按实际填写地址按实际填写生产单位名称按实际填写卫生许可证号按实际填写生产地址按实际填写邮编按实际填写联系人按实际填写联系电话按实际填写保证书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家启关规范、标准和规定，所提供样品为本企业按照所提供配方（或产品结构图）和工艺生产而来，不是实验室配制产品。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位/生产单位（公章）：申请单位法定代表人（签字）：年月日所附资料(1)按实际填写按实际填写申请日期:按实际填写以下由省级卫生监督部门填写:经核对，申报单位提交资料与上述申报一致，予以接收。接收者（签字）：按实际填写接收日期：年月日

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