华氏巨球蛋白血症课件

HowItreatWaldenströmmacroglobulinemia

2009-10-28BingCenterforWaldenstrom'sMacroglobulinemia,Dana-FarberCancerInstitute,HarvardMedicalSchool,Boston,MA

StevenP.Treon

HowItreatWaldenströmmacrog1介绍华氏巨球蛋白血症(

WaldenströmmacroglobulinemiaWM)是一种由于骨髓中分泌IgM的淋巴样浆细胞大量增殖所引起的的独特的B细胞性疾病。改订欧美淋巴瘤组织（RevisedEuropeanAmericanLymphoma）和WHO分类系统已经将该病归入淋巴浆细胞淋巴瘤。绝大多数的LPL是WM，IgA、IgG和不分泌型的LPL少于5%。介绍华氏巨球蛋白血症(Waldenström2临床特征Table1.Clinicalandlaboratoryfindingsfor356newlydiagnosedpatientswiththeconsensuspaneldiagnosisofWMpresentingtotheDana-FarberCancerInstitute

临床特征Table1.Clinicalandlabo3临床特征单克隆IgM可以通过包括对血液粘滞度的影响、对自身抗体活性的调节、与其他蛋白的相互影响、低温时沉淀以及组织沉积等不同机制导致临床表现的出现。

和大多数的惰性淋巴瘤不同的是，在WM的患者中只有少数患者(<15%)会出现脾、淋巴结肿大。WM相关的临床表现的出现与否是由瘤细胞的组织浸润或/和单克隆IgM的理化和免疫学特性所决定的。临床特征单克隆IgM可以通过包括对血液粘滞度的4Table2.MorbiditiesmediatedbythemonoclonalIgMproteininWM

临床特征Table2.Morbiditiesmediated5诊断的建立1）病史采集家族史：20%的患者都有家族性素因。丙型肝炎的接触史。十分完整的系统回顾。诊断的建立1）病史采集家族史：20%的患者都有家族性素因。w6诊断的建立2）实验室检查WM的诊断必须证实存有单克隆的IgM以及淋巴样浆细胞浸润骨髓的组织学证据。WM的诊断时单克隆的IgM以及浸润骨髓的淋巴样浆细胞的数值没有最低值，患者在血清IgM水平以及骨髓累及上存有很大的异质性(如图1).一般情况下，对于具体病例而言，血清IgM水平与疾病负荷有较强的关系。诊断的建立2）实验室检查WM的诊断必须证实存有单克隆的Ig7诊断的建立Figure1.ComparisonsofserumIgM,hematocrit,andbonemarrowdiseaseinvolvementfor356newlydiagnosedpatientswithWM.

诊断的建立Figure1.Comparisonsof8诊断的建立外周血检查

基本的需要检测项目包括：血清蛋白电泳,免疫球蛋白定量、全血细胞学检查、肝功能检查、BUN、SCR。对于有冷球蛋白血症的病人而言，为了避免出现低估IgM水平的现象还应考虑采取温水浴采集标本的方式。在同一个机构监测。血清游离轻链不作为常规检测项目。β2-MG和白蛋白水平诊断的建立外周血检查基本的需要检测项目包括：血清蛋白电泳,9诊断的建立选查项目潜在的贫血原因必须详细排查

出现身免疫性的溶血性贫血时建议检测冷凝集素，如果阴性可以检测直接或间接COOMBS’试验。

铁元素的研究检测

血粘滞度（SV）抗–髓鞘相关糖蛋白抗体、抗-神经节苷脂M1抗体和抗-硫脂IgM抗体的检测-外周神经病变

刚果红染色颊脂垫的活检组织进行检测-淀粉样变性

肌电图描记法-脱髓鞘性神经病

抗蛋白聚糖的IgM抗体的检测

-肌病

诊断的建立选查项目潜在的贫血原因必须详细排查出现身免疫性的10诊断的建立骨髓检测WM的诊断中重要的条件是BM中有淋巴样浆细胞浸润，这些细胞是具有向浆细胞样/浆细胞分化的依据的小淋巴细胞。细胞免疫表型（流式细胞检测或免疫组化）：sIgM+CD19+CD20+CD22+CD79+.高达20%的病例可能会表达CD5、CD10、CD23.骨髓中常可以见到肥大细胞数量增加并有淋巴样聚集现象，这有助于和其他B细胞性淋巴瘤鉴别。细胞遗传学：高达一半的患者包括6q21-25缺失在内的6q缺失，但不推荐做常规的染色体检查。诊断的建立骨髓检测WM的诊断中重要的条件是BM中有淋巴样浆细11诊断的建立影像学检查CT:复查CT仅限于有髓外病灶史的患者

MR:检查不作为常规检查项目

PET-CT:也不作为常规检查项目诊断的建立影像学检查CT:复查CT仅限于有髓外病灶史的患者12诊断的建立眼科检查过高的IgM水平引起的血液粘滞度上升常会导致视网膜的改变。

可能可以作为血浆置换治疗和化疗疗效判定的一项重要标准。

通常推荐IgM水平大于3000mg/dL的WM患者在时进行眼科检查。

诊断的建立眼科检查过高的IgM水平引起的血液粘滞度上升常会导13

WM的治疗方法无症状或早期患者的治疗措施

有症状的患者的治疗措施

需要尽快控制病情的患者的治疗措施

不需要尽快控制病情的患者的治疗措施周围神经病变的治疗维持治疗补救方案其他治疗方法

WM的治疗方法无症状或早期患者的治疗措施www.them14

WM的治疗方法患者需要考虑给予治疗的情况：疾病引起的出现Hb低于100g/L

PLT小于100x109/L巨块型淋巴结肿大和脏器肿大有症状的高粘滞血症疾病所致中重度或进行性加重的周围神经病变有症状的淀粉样变性冷球蛋白血症冷凝集素病的。

无症状的患者只需给予密切观察随访

。无症状或早期患者的治疗措施

WM的治疗方法患者需要考虑给予治疗的情况：无症状或早期患者15

WM的治疗方法口服烷化剂(如苯丁酸氮芥)核苷类似物(克拉屈滨或氟达拉滨)单克隆抗体美罗华联合化疗

有症状患者的治疗措施

在选择合适的一线治疗药物时必须考虑到具体患者的情况，包括是否有血细胞减少、是否需要更快的控制疾病、年龄以及是否适合行AST.

WM的治疗方法口服烷化剂(如苯丁酸氮芥)有症状患者的治疗16

WM的治疗方法有症状患者的治疗措施

Figure2.GuidetotheprimarytherapyofWM.

WM的治疗方法有症状患者的治疗措施Figure2.G17

WM的治疗方法HVindicateshyperviscosity;cp,centipoise;BDR,bortezomib,dexamethasone,rituximab;CPR,cyclophosphamide,prednisone,rituximab;RCD,rituximab,cyclophosphamide,dexamethasone;VR,bortezomib,rituximab;FR,fludarabine,rituximab;andR,rituximab.(1)Becauseofpotentialriskofstemcelldamageand/orsecondarymalignancies,mayconsiderasanalternativeoptionifothertreatmentchoicesareeitherunavailableorinappropriateforaparticularpatient.(2)Consideranattenuatedscheduleforfludarabineadministrationinpatientswithmoreindolentdiseasepresentation.(3)AvoidasmonotherapyinpatientswithhyperviscosityandwithFcRIIIA-158F/Fpolymorphism.Forrituximab-basedtherapies,considermaintenancerituximabinrespondingpatients.Clinicaltrialsshouldbeconsideredforpatientswheneverpossible.

WM的治疗方法HVindicateshypervisc18

WM的治疗方法需要尽快控制病情的患者的治疗措施

有症状性的高粘滞血症冷球蛋白血症冷凝素血症所致的中重度的血细胞减少免疫性血小板减少症疾病需要尽快得到控制的患者重点治疗措施应在于如何能够迅速去除异常蛋白

WM的治疗方法需要尽快控制病情的患者的治疗措施有症状性的19

WM的治疗方法需要尽快控制病情的患者的治疗措施

-血浆置换正常情况下需要行2-3次的血浆置换将血清IgM水平降低30%-60%。每次血浆置换中都置换掉全部的血浆并且用白蛋白作为替代物。给有高粘滞血症症状的患者输红细胞过程中应该密切观察，最好在血浆置换之后进行，以免使血液粘滞度增加。血浆置换之后应立即开始治疗，因为如果不进一步治疗则IgM会稳步上升并在4-5周内升到原来的水平。

WM的治疗方法需要尽快控制病情的患者的治疗措施-血浆置换20

WM的治疗方法需要尽快控制病情的患者的治疗措施

-BDR方案

最短起效（微小缓解）时间为1.1个月而总体反应率为96%，完全缓解率为22%。试验中位随访时间为2年，80%病例无疾病进展

全程使用口服抗病毒药如阿昔洛韦、泛昔洛韦或valcyclovir预防带状疱疹，并至少用到6个月后。

观察有无万珂引起的神经病变

9%的病例会出现美罗华相关性的IgM的反弹

万珂剂量调整：每周一次用高剂量的(ie,1.6mg/m2)用与美罗华联用代替BDR方案中每周二次

WM的治疗方法需要尽快控制病情的患者的治疗措施-BDR方21

WM的治疗方法需要尽快控制病情的患者的治疗措施

–替代方案年龄小于70的患者

---CTX为基础的含美罗华的方案年龄大于等于70岁的患者和不考虑用以万珂或CTX为基础的方案的小于70岁的患者

---核苷类似物联合美罗华的方案CTX或核苷类似物为基础的化疗方案时都应按照美国临床肿瘤学会制定的指南给予细胞因子支持。CP-R或R-CD优于CVP-R或CHOP-R----并发症少R-CD方案与用CHOP-R方案治疗初治的WM患者的数据相似。

WM的治疗方法需要尽快控制病情的患者的治疗措施–替代方案22

WM的治疗方法需要尽快控制病情的患者的治疗措施

-美罗华的使用

WM患者在用美罗华后发生IgM升高的现象比较常见单药治疗约为40%-50%

----加重高粘滞症状可以在第一个或头两个疗程中不用美罗华.

高水平的IgM的患者应最好避免使用美罗华单药治疗

发生率与何种方案以及美罗华的给药顺序都有关

WM的治疗方法需要尽快控制病情的患者的治疗措施-美罗华的23

WM的治疗方法不需要尽快控制病情的患者的治疗措施兼顾各自疾病控制的目的。

合适做移植的年轻患者用CP-R或R-CD方案

大于70岁的患者也可以考虑用核苷类似物为基础的方案，对于病程更加惰性的患者而言减量的4疗程的氟达拉滨（25mg/m2*4d）可能更加合适

TR方案

该尽量避免用雷利度胺治疗WM。

WM的治疗方法不需要尽快控制病情的患者的治疗措施兼顾各自疾24

WM的治疗方法不需要尽快控制病情的患者的治疗措施-美罗华美罗华单药治疗

剂量加大--更高的总体反应率

检测FcγRIIIA-158的多态性可能有助于预测对美罗华单药治疗的反应如何有FcγRIIIA-158F/F多态性者不用单药治疗或不选含美罗华的方案

WM的治疗方法不需要尽快控制病情的患者的治疗措施-美罗华美25

WM的治疗方法周围神经病变的治疗症状轻以及症状缓解中的神经病变的患者---美罗华单药治疗中重度IgM相关性的神经病变的患者

---CP-R或R-CD方案

作为对CP-R或R-CD方案无效的患者的补救方案---万珂和反应停

WM的治疗方法周围神经病变的治疗症状轻以及症状缓解中的神经26

WM的治疗方法维持治疗是否用美罗华进行维持治疗尚存大量的争议

既往用含有美罗华的方案治疗有效者，使用美罗华进行维持治疗

根据vanOers等人的文章中用法，每三个月用一次(375mg/m2)

骨髓活检---鉴别是美罗华治疗相关性的IgM的升高还是疾病进展

WM的治疗方法维持治疗是否用美罗华进行维持治疗尚存大量的争27WM的治疗方法补救方案Figure3.GuidetothesalvagetherapyofWM.WM的治疗方法补救方案Figure3.Guideto28WM的治疗方法ASCTindicatesautologousstemcelltransplantation;RIC,reducedintensityallogeneicstemcelltransplantation;andNA,nucleosideanalog-basedtherapy.(1)InpatientsbeingconsideredforanASCT,stemcellcollectionshouldbeundertakenbeforeexposuretoanucleosideanalog.Patientsshouldbeconsideredforclinicaltrialswheneverpossible.

补救方案WM的治疗方法ASCTindicatesautologo29WM的治疗方法

以万珂为基础的方案总有效率为60%-80%。万珂1.3mg/m2d1,4,8,11每三周一疗程，每次万珂使用时同时用40mg地塞米松，二者有协同作用。预防带状疱疹的发生。密切监测治疗相关性的周围神经和自主神经病变--剂量调整。补救方案-万珂WM的治疗方法补救方案-万珂www.themegalle30WM的治疗方法阿仑单抗可以和骨髓中WM细胞和肥大细胞上广泛表达的CD52结合产生效应,而肥大细胞可以为WM细胞提供生长和存活信号。血液学毒性、巨细胞病毒的再激活和感染常见于既往接受过治疗的患者，所以使用阿仑单抗治疗时务必小心，必须密切监测患者的血液学和感染并发症。预防带状疱疹和肺炎球菌。补救方案-阿仑单抗WM的治疗方法阿仑单抗可以和骨髓中WM细胞和肥大细胞上广泛表31WM的治疗方法适用于那些多次复发的年轻患者以及那些原发性难治耐药的患者。对化疗敏感是AUTO-HSCT中非复发死亡率、复发率、无进展生存率和总体生存率的最重要预后影响因素。权衡AUTO-HSCT和RIC的ALLO-HSCT的利弊。清髓性的HSCT所报道的移植相关死亡率表明其具风险高，故仅限于在临床试验研究使用。ASCT还可用于有淀粉样变性所导致的器官功能障碍的患者的巩固治疗。补救方案-SCTWM的治疗方法适用于那些多次复发的年轻患者以及那些原发性难治32

WM的治疗方法其他治疗方法一线治疗中BR(苯达莫司汀(抗肿瘤药)加美罗华)方案比CHOP-R方案更适合。依维莫司（免疫抑制药）(RAD001)是口服的的mTOR途径的抑制剂。抑制该途径会使早期WM细胞和WM细胞株凋亡。必要时应考虑入组加入临床试验。几项新近的包括用美罗华、万珂、苯达莫司汀组成的新的化疗方案和新的信号通路的抑制剂、蛋白酶体抑制剂。epigeneticmodifiers基因调节修饰剂以及免疫调节剂的临床试验。

WM的治疗方法其他治疗方法一线治疗中BR(苯达莫司汀33

疗效判定完全缓解(CR)

免疫固定电泳未发现单克隆的免疫球蛋白；没有骨髓累及的组织学依据，通过CT扫描发现肿大的淋巴结消退、肿大的器官复原，并且没有WM引起的临床症状和体征;至少间隔6周后通过免疫固定电泳再次确认处于CR状态。

疗效判定完全缓解(CR)免疫固定电泳未发现单克隆的免疫球34

疗效判定部分缓解(PR)蛋白电泳发现血清单克隆的IgM下降>50%；通过体检或CT扫描发现肿大的淋巴结和器官缩小>50%，并且没有WM疾病活动引起的新的临床症状和体征。

疗效判定部分缓解(PR)蛋白电泳发现血清单克隆的IgM下降35

疗效判定微小缓解(MR)蛋白电泳发现血清单克隆的IgM下降>25%但<50%，并且没有WM疾病活动引起的新的临床症状和体征。

疗效判定微小缓解(MR)蛋白电泳发现血清单克隆的IgM下降36

疗效判定疾病稳定(SD)蛋白电泳发现血清单克隆的IgM下降和上升均<25%；没有淋巴结肿大和器官肿大的加重、血细胞减少、以及疾病导致的显著的临床症状和WM的体征。

疗效判定疾病稳定(SD)蛋白电泳发现血清单克隆的IgM下降37

疗效判定疾病进展(PD)蛋白电泳发现血清单克隆的IgM上升>25%并通过另一种检测手段确认；或者疾病所致的临床重要指标进展(如贫血、血小板减少、白细胞减少、淋巴结/脏器肿大)；或WM导致的症状(无法解释的体温>38.4°C的反复发热、严重盗汗、体重下降>10%、高粘滞血症,神经病变,有症状的冷球蛋白血症或者淀粉样变性)

疗效判定疾病进展(PD)蛋白电泳发现血清单克隆的IgM上升38

疗效判定注意点

IgM水平：美罗华和万珂的影响骨髓活检

可溶性的CD27：出现美罗华引起IgM的反弹的情况下和血浆置换的患者时它可以稳定的反应疾病情况

疗效判定注意点IgM水平：美罗华和万珂的影响www.t39ThankYouThankYou40HowItreatWaldenströmmacroglobulinemia

2009-10-28BingCenterforWaldenstrom'sMacroglobulinemia,Dana-FarberCancerInstitute,HarvardMedicalSchool,Boston,MA

StevenP.Treon

HowItreatWaldenströmmacrog41介绍华氏巨球蛋白血症(

WaldenströmmacroglobulinemiaWM)是一种由于骨髓中分泌IgM的淋巴样浆细胞大量增殖所引起的的独特的B细胞性疾病。改订欧美淋巴瘤组织（RevisedEuropeanAmericanLymphoma）和WHO分类系统已经将该病归入淋巴浆细胞淋巴瘤。绝大多数的LPL是WM，IgA、IgG和不分泌型的LPL少于5%。介绍华氏巨球蛋白血症(Waldenström42临床特征Table1.Clinicalandlaboratoryfindingsfor356newlydiagnosedpatientswiththeconsensuspaneldiagnosisofWMpresentingtotheDana-FarberCancerInstitute

临床特征Table1.Clinicalandlabo43临床特征单克隆IgM可以通过包括对血液粘滞度的影响、对自身抗体活性的调节、与其他蛋白的相互影响、低温时沉淀以及组织沉积等不同机制导致临床表现的出现。

和大多数的惰性淋巴瘤不同的是，在WM的患者中只有少数患者(<15%)会出现脾、淋巴结肿大。WM相关的临床表现的出现与否是由瘤细胞的组织浸润或/和单克隆IgM的理化和免疫学特性所决定的。临床特征单克隆IgM可以通过包括对血液粘滞度的44Table2.MorbiditiesmediatedbythemonoclonalIgMproteininWM

临床特征Table2.Morbiditiesmediated45诊断的建立1）病史采集家族史：20%的患者都有家族性素因。丙型肝炎的接触史。十分完整的系统回顾。诊断的建立1）病史采集家族史：20%的患者都有家族性素因。w46诊断的建立2）实验室检查WM的诊断必须证实存有单克隆的IgM以及淋巴样浆细胞浸润骨髓的组织学证据。WM的诊断时单克隆的IgM以及浸润骨髓的淋巴样浆细胞的数值没有最低值，患者在血清IgM水平以及骨髓累及上存有很大的异质性(如图1).一般情况下，对于具体病例而言，血清IgM水平与疾病负荷有较强的关系。诊断的建立2）实验室检查WM的诊断必须证实存有单克隆的Ig47诊断的建立Figure1.ComparisonsofserumIgM,hematocrit,andbonemarrowdiseaseinvolvementfor356newlydiagnosedpatientswithWM.

诊断的建立Figure1.Comparisonsof48诊断的建立外周血检查

基本的需要检测项目包括：血清蛋白电泳,免疫球蛋白定量、全血细胞学检查、肝功能检查、BUN、SCR。对于有冷球蛋白血症的病人而言，为了避免出现低估IgM水平的现象还应考虑采取温水浴采集标本的方式。在同一个机构监测。血清游离轻链不作为常规检测项目。β2-MG和白蛋白水平诊断的建立外周血检查基本的需要检测项目包括：血清蛋白电泳,49诊断的建立选查项目潜在的贫血原因必须详细排查

出现身免疫性的溶血性贫血时建议检测冷凝集素，如果阴性可以检测直接或间接COOMBS’试验。

铁元素的研究检测

血粘滞度（SV）抗–髓鞘相关糖蛋白抗体、抗-神经节苷脂M1抗体和抗-硫脂IgM抗体的检测-外周神经病变

刚果红染色颊脂垫的活检组织进行检测-淀粉样变性

肌电图描记法-脱髓鞘性神经病

抗蛋白聚糖的IgM抗体的检测

-肌病

诊断的建立选查项目潜在的贫血原因必须详细排查出现身免疫性的50诊断的建立骨髓检测WM的诊断中重要的条件是BM中有淋巴样浆细胞浸润，这些细胞是具有向浆细胞样/浆细胞分化的依据的小淋巴细胞。细胞免疫表型（流式细胞检测或免疫组化）：sIgM+CD19+CD20+CD22+CD79+.高达20%的病例可能会表达CD5、CD10、CD23.骨髓中常可以见到肥大细胞数量增加并有淋巴样聚集现象，这有助于和其他B细胞性淋巴瘤鉴别。细胞遗传学：高达一半的患者包括6q21-25缺失在内的6q缺失，但不推荐做常规的染色体检查。诊断的建立骨髓检测WM的诊断中重要的条件是BM中有淋巴样浆细51诊断的建立影像学检查CT:复查CT仅限于有髓外病灶史的患者

MR:检查不作为常规检查项目

PET-CT:也不作为常规检查项目诊断的建立影像学检查CT:复查CT仅限于有髓外病灶史的患者52诊断的建立眼科检查过高的IgM水平引起的血液粘滞度上升常会导致视网膜的改变。

可能可以作为血浆置换治疗和化疗疗效判定的一项重要标准。

通常推荐IgM水平大于3000mg/dL的WM患者在时进行眼科检查。

诊断的建立眼科检查过高的IgM水平引起的血液粘滞度上升常会导53

WM的治疗方法无症状或早期患者的治疗措施

有症状的患者的治疗措施

需要尽快控制病情的患者的治疗措施

不需要尽快控制病情的患者的治疗措施周围神经病变的治疗维持治疗补救方案其他治疗方法

WM的治疗方法无症状或早期患者的治疗措施www.them54

WM的治疗方法患者需要考虑给予治疗的情况：疾病引起的出现Hb低于100g/L

PLT小于100x109/L巨块型淋巴结肿大和脏器肿大有症状的高粘滞血症疾病所致中重度或进行性加重的周围神经病变有症状的淀粉样变性冷球蛋白血症冷凝集素病的。

无症状的患者只需给予密切观察随访

。无症状或早期患者的治疗措施

WM的治疗方法患者需要考虑给予治疗的情况：无症状或早期患者55

WM的治疗方法口服烷化剂(如苯丁酸氮芥)核苷类似物(克拉屈滨或氟达拉滨)单克隆抗体美罗华联合化疗

有症状患者的治疗措施

在选择合适的一线治疗药物时必须考虑到具体患者的情况，包括是否有血细胞减少、是否需要更快的控制疾病、年龄以及是否适合行AST.

WM的治疗方法口服烷化剂(如苯丁酸氮芥)有症状患者的治疗56

WM的治疗方法有症状患者的治疗措施

Figure2.GuidetotheprimarytherapyofWM.

WM的治疗方法有症状患者的治疗措施Figure2.G57

WM的治疗方法HVindicateshyperviscosity;cp,centipoise;BDR,bortezomib,dexamethasone,rituximab;CPR,cyclophosphamide,prednisone,rituximab;RCD,rituximab,cyclophosphamide,dexamethasone;VR,bortezomib,rituximab;FR,fludarabine,rituximab;andR,rituximab.(1)Becauseofpotentialriskofstemcelldamageand/orsecondarymalignancies,mayconsiderasanalternativeoptionifothertreatmentchoicesareeitherunavailableorinappropriateforaparticularpatient.(2)Consideranattenuatedscheduleforfludarabineadministrationinpatientswithmoreindolentdiseasepresentation.(3)AvoidasmonotherapyinpatientswithhyperviscosityandwithFcRIIIA-158F/Fpolymorphism.Forrituximab-basedtherapies,considermaintenancerituximabinrespondingpatients.Clinicaltrialsshouldbeconsideredforpatientswheneverpossible.

WM的治疗方法HVindicateshypervisc58

WM的治疗方法需要尽快控制病情的患者的治疗措施

有症状性的高粘滞血症冷球蛋白血症冷凝素血症所致的中重度的血细胞减少免疫性血小板减少症疾病需要尽快得到控制的患者重点治疗措施应在于如何能够迅速去除异常蛋白

WM的治疗方法需要尽快控制病情的患者的治疗措施有症状性的59

WM的治疗方法需要尽快控制病情的患者的治疗措施

-血浆置换正常情况下需要行2-3次的血浆置换将血清IgM水平降低30%-60%。每次血浆置换中都置换掉全部的血浆并且用白蛋白作为替代物。给有高粘滞血症症状的患者输红细胞过程中应该密切观察，最好在血浆置换之后进行，以免使血液粘滞度增加。血浆置换之后应立即开始治疗，因为如果不进一步治疗则IgM会稳步上升并在4-5周内升到原来的水平。

WM的治疗方法需要尽快控制病情的患者的治疗措施-血浆置换60

WM的治疗方法需要尽快控制病情的患者的治疗措施

-BDR方案

最短起效（微小缓解）时间为1.1个月而总体反应率为96%，完全缓解率为22%。试验中位随访时间为2年，80%病例无疾病进展

全程使用口服抗病毒药如阿昔洛韦、泛昔洛韦或valcyclovir预防带状疱疹，并至少用到6个月后。

观察有无万珂引起的神经病变

9%的病例会出现美罗华相关性的IgM的反弹

万珂剂量调整：每周一次用高剂量的(ie,1.6mg/m2)用与美罗华联用代替BDR方案中每周二次

WM的治疗方法需要尽快控制病情的患者的治疗措施-BDR方61

WM的治疗方法需要尽快控制病情的患者的治疗措施

–替代方案年龄小于70的患者

---CTX为基础的含美罗华的方案年龄大于等于70岁的患者和不考虑用以万珂或CTX为基础的方案的小于70岁的患者

---核苷类似物联合美罗华的方案CTX或核苷类似物为基础的化疗方案时都应按照美国临床肿瘤学会制定的指南给予细胞因子支持。CP-R或R-CD优于CVP-R或CHOP-R----并发症少R-CD方案与用CHOP-R方案治疗初治的WM患者的数据相似。

WM的治疗方法需要尽快控制病情的患者的治疗措施–替代方案62

WM的治疗方法需要尽快控制病情的患者的治疗措施

-美罗华的使用

WM患者在用美罗华后发生IgM升高的现象比较常见单药治疗约为40%-50%

----加重高粘滞症状可以在第一个或头两个疗程中不用美罗华.

高水平的IgM的患者应最好避免使用美罗华单药治疗

发生率与何种方案以及美罗华的给药顺序都有关

WM的治疗方法需要尽快控制病情的患者的治疗措施-美罗华的63

WM的治疗方法不需要尽快控制病情的患者的治疗措施兼顾各自疾病控制的目的。

合适做移植的年轻患者用CP-R或R-CD方案

大于70岁的患者也可以考虑用核苷类似物为基础的方案，对于病程更加惰性的患者而言减量的4疗程的氟达拉滨（25mg/m2*4d）可能更加合适

TR方案

该尽量避免用雷利度胺治疗WM。

WM的治疗方法不需要尽快控制病情的患者的治疗措施兼顾各自疾64

WM的治疗方法不需要尽快控制病情的患者的治疗措施-美罗华美罗华单药治疗

剂量加大--更高的总体反应率

检测FcγRIIIA-158的多态性可能有助于预测对美罗华单药治疗的反应如何有FcγRIIIA-158F/F多态性者不用单药治疗或不选含美罗华的方案

WM的治疗方法不需要尽快控制病情的患者的治疗措施-美罗华美65

WM的治疗方法周围神经病变的治疗症状轻以及症状缓解中的神经病变的患者---美罗华单药治疗中重度IgM相关性的神经病变的患者

---CP-R或R-CD方案

作为对CP-R或R-CD方案无效的患者的补救方案---万珂和反应停

WM的治疗方法周围神经病变的治疗症状轻以及症状缓解中的神经66

WM的治疗方法维持治疗是否用美罗华进行维持治疗尚存大量的争议

既往用含有美罗华的方案治疗有效者，使用美罗华进行维持治疗

根据vanOers等人的文章中用法，每三个月用一次(375mg/m2)

骨髓活检---鉴别是美罗华治疗相关性的IgM的升高还是疾病进展

WM的治疗方法维持治疗是否用美罗华进行维持治疗尚存大量的争67WM的治疗方法补救方案Figure3.GuidetothesalvagetherapyofWM.WM的治疗方法补救方案Figure3.Guideto68WM的治疗方法ASCTindicatesautologousstemcelltransplantation;RIC,reducedintensityallogeneicstemcelltransplantation;andNA,nucleosideanalog-basedtherapy.(1)InpatientsbeingconsideredforanASCT,stemcellcollectionshouldbeundertakenbeforeexposuretoanucleosideanalog.Patientsshouldbeconsideredforclinicaltrialswheneverpossible.

补救方案WM的治疗方法ASCTindicatesautologo69WM的治疗方法

以万珂为基础的方案总有效率为60%-80%。万珂1.3mg/m2d1,4,8,11每三周一疗程，每次万珂使用时同时用40mg地塞米松，二者有协同作用。预防带状疱疹的发生。密切监测治疗相关性的周围神经和自主神经病变--剂量调整。补救方案