钙拮抗剂治疗高血压地位的再认识课件

钙拮抗剂治疗高血压地位的

再认识广东省人民医院心内科广东省心血管病研究所陈鲁原钙拮抗剂治疗高血压地位的

再认识广东省人民医院心内科我国高血压人群的一些流行特征

中国总体来说是高盐饮食国家城乡居民平均每人每日盐摄入量为12g（2019）高血压患者中60％左右为盐敏感者、容量性高血压老年高血压患者众多，已超过8000万以上，多为单纯收缩期高血压脑卒中仍是我国人群高血压主要并发症我国单纯夜间高血压患病率约为10%，高于欧洲的7%JHumHypertens，1989，3：283

卫生部：2019年中国居民营养与健康状况调查

我国高血压人群的一些流行特征中国总体来说是高盐饮食国家J高盐饮食会导致血压升高来自动物试验、流行病学、人口迁移研究、干预试验、临床治疗试验和遗传学的研究结果一致证明：“盐”与高血压密切相关膳食高盐摄入是导致血压升高的原因之一人口迁移研究动物试验干预试验临床治疗试验遗传学流行病学HeFG,etal.CurrentOpinioninCardiology,2019,22:298–305.高盐饮食会导致血压升高来自动物试验、流行病学、人口迁移研究、王文主编.盐与高血压.2009:1-3.2019年全国营养调查：1412108642012<5>X2倍中国城乡居民每日每人慑入量WHO推荐每日每人慑入量食盐慑入量(g)中国人食盐摄入量远高于WHO推荐的摄入量王文主编.盐与高血压.2009:1-3.2019年全人群例数检出例数%成人青少年高血压正常血压高血压正常血压34120028983149552595320.558.728.734.1家族史阳性1466544.5盐敏感者在我国人群中的分布人群例数检出例数%成人青少年高血压正常血压高血压正常血压34INTERMAP:尿Na+/K+排泄值

日本中国英国美国男性尿Na+(mmol/day)211245161183尿K+(mmol/day)49.238.674.764.4尿Na+/K+(mmol/mmol)3.1女性尿Na+(mmol/day)186210127142尿K+(mmol/day)48.537.961.050.8尿Na+/K+(mmol/mmol)4.16.02.23.1.ZhouBFetal.JHumHypertens2019;17:623–630INTERMAP:尿Na+/K+排泄值日本中国英国美国男盐敏感性高血压的临床特点盐负荷后血压明显升高，限盐或缩容后血压降低血压的昼夜差值缩小、夜间谷变浅；盐负荷后更加明显血压的应激反应增强靶器官损害出现早有胰岛素抵抗表现左心室重量增加李玉明.中华心血管病杂志2019;31(12):955-7.DanielsSD,etal.Circulation1990;82(12):1243-8.盐敏感性高血压的临床特点盐负荷后血压明显升高，限盐或缩容后血“限盐”

是治疗高血压的重要干预措施根据我国情况对改善膳食结构预防高血压提出以下建议:减少钠盐减少膳食脂肪注意补充钾和钙……中国高血压联盟卫生部心血管病防治研究中心中国高血压指南，2019中国高血压防治指南(2019年修订版）中国高血压防治指南修订委员会主任委员：刘力生副主任委员：龚兰生“限盐”

是治疗高血压的重要干预措施根据我国情况对改善膳食结盐敏感性高血压对降压药物的反应Weir等随机交叉试验在高盐摄入阶段，CCB伊拉地平使盐敏感患者血压降低18.7/19.6mmHg，而在低盐摄入阶段，血压仅降低6.9/12.0mmHg；伊拉地平使非盐敏感患者在高盐摄入阶段，血压降低12.6/-7.6mmHg；由此表明在高盐摄入状态下钙拮抗剂的降压效果非常突出大规模多中心临床研究（N=1,916)在低盐阶段ACEI比CCB更显著地降低坐位SBP和DBP在高盐阶段，CCB降低血压较ACEI更明显Hypertension.2019;30:422AmJHypertens.2000；13:1180-8盐敏感性高血压对降压药物的反应Weir等随机交叉试验HypeCCB

vs.

对照药降压疗效加权24h-BP平均降幅24h-SBP降幅24h-DBP降幅优

5/3

mmHg2-11mmHg0-5

mmHg东亚患者对CCB比对其他降压药物有更好的血压反应；CCB的长效性在高质量降压中起重要作用CCB在亚州高血压患者中的降压疗效CCB

vs.

对照药降压疗效加权24h-BP24h-SBCCB:中国人群使用最多的降压药种类imschpa2019q2mat台湾大陆香港CCB41%CCB46%CCB36%CCB:中国人群使用最多的降压药种类imschpa201我国高血压人群的一些流行特征

中国总体来说是高盐饮食国家城乡居民平均每人每日盐摄入量为12g（2019）高血压患者中60％左右为盐敏感者、容量性高血压老年高血压患者众多，已超过8000万以上，多为单纯收缩期高血压脑卒中仍是我国人群高血压主要并发症我国单纯夜间高血压患病率约为10%，高于欧洲的7%JHumHypertens，1989，3：283

卫生部：2019年中国居民营养与健康状况调查

我国高血压人群的一些流行特征中国总体来说是高盐饮食国家J老年人高血压65岁以上高血压患者的数量占该人群的三分之二以上这是高血压控制率最低的一组人群

JNC-7老年人高血压65岁以上高血压患者的数量占该人群的三分之二以上*P=.01;†P=.003;‡P=.03;&P=.02§P=.004.RiskReduction%0–5–10–15–20–25–30–35–40–45–38*心血管病死亡脑卒中所有原因引起的死亡所有致死/非致死心脏终点致死性脑卒中–39†–39‡–58&–37§Syst-China中国老年收缩期高血压患者中华心血管杂志，2019；26：329-333*P=.01;†P=.003;‡P=.03;&P=.0钙拮抗剂治疗老年收缩高血压随机试验研究药物样本量随访时间结果STONE(2019) 心痛定1632例30月降中风,降心血管事件及死亡Syst-China(1987) 尼群地平2379例48月降中风,降心血管事件CNIT(1986) 心痛定683例58月降中风,降心血管事件Syst-Eur(2019) 尼群地平695例6年降中风,降心血管事件及冠心病HOT(2019) 非洛地平19193例2.5年降中风,降心血管事件及死亡INSIGHT(2000) 拜新同6321例4年降中风,降心血管事件及死亡STOP-2（2019）非洛地平、6614例4年降中风,心血管事件

Nordil（2000） 硫氮卓酮10,881例5年心血管管事件与总死亡似β/D

钙拮抗剂治疗老年收缩高血压随机试验研究我国高血压人群的一些流行特征

中国总体来说是高盐饮食国家城乡居民平均每人每日盐摄入量为12g（2019）高血压患者中60％左右为盐敏感者、容量性高血压老年高血压患者众多，已超过8000万以上，多为单纯收缩期高血压脑卒中仍是我国人群高血压主要并发症我国单纯夜间高血压患病率约为10%，高于欧洲的7%JHumHypertens，1989，3：283

卫生部：2019年中国居民营养与健康状况调查

我国高血压人群的一些流行特征中国总体来说是高盐饮食国家J亚洲太平洋指南(2019)中的卒中发病率127.6105.997.372.668.465.557.056.343.242.441.039.931.0020406080100120140ChinaJapanSouthKoreaVietnamMyanmarLaosIndonesiaUSACambodiaMalaysiaSingaporeThailandPhilippinesIncidenceper100,000AtlasofHeartDiseaseandStroke.MacKayJ&MensahG.2019.Geneva.WHOFigures(notadjustedforage).缅甸柬埔寨亚洲太平洋指南(2019)中的卒中发病率127.6105.9脑卒中与心肌梗死发病率比较

(每1000人年)

脑卒中 心肌梗死Syst-Eur 13.7 8.0Syst-China 20.8 2.4脑卒中与心肌梗死发病率比较

(每1000人年) 脑卒中 心《中国心血管病报告2019》标化死亡率(1/10万)卒中和冠心病发病率持续增长中国心脑血管疾病死亡率持续升高0306090120150198519902019200020192019(年)脑卒中冠心病《中国心血管病报告2019》标化死亡率(1/10万)卒中和冠

各种高血压发生卒中的危险MALEFEMALENT=NORMOTENSIVESIDH=ISOLATEDDIASTOLICHYPERTENSIONSDH=COMBINEDSYSTOLICANDDIASTOLICHYPERTENSIONISH=ISOLATEDSYSTOLICHYPERTENSION各种高血压发生卒中的危险MALAmJHypentens;2019，14:241P<0.005ACEICCB利尿剂收缩压下降(mmHg)β-阻滞剂0-5-10-15-20NSNS

CCB对收缩压的降压效果突出AmJHypentens;2019，14:241P<0KazuoEguchi,etal.AJH2019;17:112–117长效CCB降低24h收缩压显著优于ARB76名高血压患者治疗16周后观察两类药物对患者24h动态血压控制情况氨氯地平(n=38)P=0.008缬沙坦(n=38)24-h收缩压变化(mmHg)1477mmHgKazuoEguchi,etal.AJH2019;

荟萃分析：对脑卒中事件的影响长效CCB氨氯地平vs.ARBs氨氯地平较好ARBs较好IDNTVALUECASE-J所有试验异质性P=0.4630/579322/764960/2354412/10,58218/567281/759647/2349346/10,512–16%(8)P=0.020.51.01.52.0*厄贝沙坦、缬沙坦、坎地沙坦ARBs氨氯地平试验事件数/研究对象人数异质性检验危险比(95%可信区间)差别(SD)WangJGetal.Hypertension2019;50:333-339.荟萃分析：对脑卒中事件的影响氨氯地平较好ARRelativeriskestimatesofstrokein46drug

comparisontrials

BMJ2009;338:1665–1683.Relativeriskestimatesofstr中国系列大型高血压临床研究时间 试验名称 治疗药心脑事件Syst-China,STONE 钙拮抗剂 ↓

CINT （CCB）1993 PATS 吲达帕胺 ↓2000 FEVER CCB+利尿剂↓2019 CHIEF CCB+ARB↓？ +Statin↓？

中国系列大型高血压临床研究时间 试验名称 –31%–18%–4%+1%P=0.031P=0.009P=0.26P=0.89VS.

安慰剂VS.

ACEIVS.

ARBVS.

利尿剂/受体阻滞剂(%)MesserliFH,etal.Hypertension.2019;48:359-361.

PREVENT(n=825)CAMELOT(n=1318)IDNT(n=1136)

ALLHAT/Lis(n=18102)CAMELOT/Ena(n=1336)

IDNT/Irb(n=1146)VALUE(n=15245)ALLHAT/Diu(n=24309)ASCOT(n=19257)2019年Hypertension杂志荟萃分析：氨氯地平降低冠心病事件优于ARB，与ACEI相当–31%–18%–4%+1%P=0.031P=0.009P=PrognosticEffectsofBenidipineinPatientsWithVasospasticAngina:ComparisonWithDiltiazemandAmlodipine27

Fukumoto,etal.JCardiovasPharmacol51(3):253-257,March2019.n=148n=313n=111PrognosticEffectsofBenidipiPrognosticEffectsofBenidipineinPatientsWithVasospasticAngina:ComparisonWithDiltiazemandAmlodipine

Fukumoto,etal.JCardiovasPharmacol51(3):253-257,March2019.PrognosticEffectsofBenidipi钙拮抗剂治疗高血压的主要长处高钠摄入不影响降压疗效老年患者有较好降压疗效抗动脉粥样硬化作用我国有大量的临床研究证据无绝对禁忌症适用于合并外周血管病患者钙拮抗剂治疗高血压的主要长处高钠摄入不影响降压疗效钙拮抗剂ACEIα阻滞剂ARB噻嗪类利尿剂β阻滞剂ESC/ESH2019钙拮抗剂噻嗪类利尿剂β阻滞剂ARBACEIJSH2009JSH2009去除了α阻滞剂的一线治疗地位，形成五角形联用方案，并凸显了钙拮抗剂在联合用药中的地位HypertensRes,2009,32:32107.联合方案：从ESC/ESH2019到JSH2009

两种药物联合参考方案钙拮抗剂ACEIα阻滞剂ARB噻嗪类β阻滞剂ESC/ESHACCOMPLISH研究

主要终点的KaplanMeier分析Cumulativeeventrate

HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)20%Decreaseinrisk

ThefirstCVevent/Timeofdeath(day)

p=0ACEI/HCTZCCB/ACEI650526.0002PreliminaryresultinMarch2019ACCOMPLISH研究

主要终点的KaplanMeierrecentlarge-scaletrialsforthe

ACEI/CCBcombination.TheARB/CCBcombinationalsoappearstoberationalandeffective.Thesecombinationscanthusberecommendedforpriorityuse.Box6.CombinationtherapyJournalofHypertension2009,27:2121–21582009年欧洲高血压指南更新意见recentlarge-scaletrialsfor我国高血压人群的一些流行特征

中国总体来说是高盐饮食国家城乡居民平均每人每日盐摄入量为12g（2019）高血压患者中60％左右为盐敏感者、容量性高血压老年高血压患者众多，已超过8000万以上，多为单纯收缩期高血压脑卒中仍是我国人群高血压主要并发症我国单纯夜间高血压患病率约为10%，高于欧洲的7%JHumHypertens，1989，3：283

卫生部：2019年中国居民营养与健康状况调查

我国高血压人群的一些流行特征中国总体来说是高盐饮食国家JTheAnglo-ScandinavianCardiacOutcomesTrial–

BloodPressureLoweringArm(ASCOT-BPLA)

BloodPressureVariabilityandCardiovascularOutcomes

PSSever,PMRothwell,SCHoward,JEDobson,BDahlöf,HWedel,NRPoulter,fortheASCOTInvestigatorsInternationalCentreforCirculatoryHealth,ImperialCollegeLondonandStrokePreventionResearchUnit,UniversityofOxfordTheAnglo-ScandinavianCardiacASCOT-Bloodpressurevariability:methods

(basedonover1millionBPreadings)

单次随访BPV：每次随访记录3个血压值，用SD和三次测量的范围表示，单次随访变异系数CV用来衡量单次随访变异性的变化随访期间BPV：用5年间10次随访平均血压的标准差(SD)和变异系数CV(SD/均值)表示的24h动态血压BPV：按照日间vs夜间和晨峰期间(0900-1100h间最高SBP减去0600-0800h间最低SBP)分层分析11019名符合治疗中分析的标准，阿替洛尔组共发生350例卒中和704例冠脉事件，氨氯地平组分别为279例和611例

RothwellPM,etal.TheLancet,2019，375:895-905ASCOT-BloodpressurevariabiliGroupdistribution(SDandCV)ofmeasuresofSBPatbaselineandateachfollow-upvisitinthetwotreatmentgroups

RothwellPM,etal.TheLancet,2019，375:895-905Grou