医疗质量与医院感染控制课件

医疗质量与医院感染控制第四军医大学唐都医院金霞2010.09.19医疗质量与医院感染控制第四军医大学唐都医院金霞1一、医院面临的形势与挑战政府的要求舆论的渲染百姓的期望

一、医院面临的形势与挑战政府的要求2行业的要求各级卫生行政部门、社保部门、物价部门、、、等级医院评审、评选优质医院、临床路径管理、单病种收费、、、、行业的要求3如何适应竞争？你必须与你的竞争对手做得一样好，否则就将被淘汰youmustnowbecomeasgoodasyourcompetitorsordie如何适应竞争？4医院的可持续发展

医疗安全，就像稳定是社会发展的基础一样，是医院发展的基础Safety＝Quality

医院的可持续发展5如何成为第一流的医院？

标准？

如何成为第一流的医院？6二、优秀医院标准评审/认证（注重结构与过程—医疗质量保障体系）（Accreditation/Certification）医疗结果监测与管理系统（OutcomeSupervisionSystems）病人满意监测与管理系统（PatientSatisfactionSupervision）诊疗流程标准化管理（StandardizedManagementforProcessofMedicalCare）2二、优秀医院标准评审/认证（注重结构与过程—医疗质量保7国际标准化组织标准（ISO9000-9004）“ISO”—词源于希腊语“isos”，意为“平等”。国际标准化组织标准体系从9000至9004共有五个主要的标准文件。国际标准化组织9001（ISO9001）是公认的有关质量体系最全面的标准。国际标准化组织标中的部分概念难以适用于医疗护理领域，特别是临床业务。国际标准化组织标准（ISO9000-9004）8国际医院认证联合委员会（JCI）

JCI全称是JointCommissionInternational(国际医院认证联合委员会）,是JCAHO（卫生组织认证联合委员会JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations)的一个主要分支机构

国际医院认证联合委员会（JCI）JCI全称是Joint9JCAHO是美国患者求医的标识（金印）JCI认证标准是公认的医疗卫生机构认证和评审的最高标准2008年1月，联合委员会国际部医院评审标准（第三版）中文版出版（包含323条医院评审标准，1161条测量要素JCAHO是美国患者求医的标识（金印）10联合委员会评审标准

第一部分以患者为中心的标准第一章医疗可及性与连续性第二章患者与家属的权利第三章患者评估第四章患者的医疗护理第五章麻醉和外科治疗第六章药品管理和使用第七章患者与家属的教育第二部分医疗机构管理标准第八章质量改进与患者安全

第九章感染的预防与控制第十章治理、领导和管理第十一章设施管理与安全第十二章人员资格与教育第十三章沟通与信息的管理联合委员会评审标准

第一部分以患者为中心的标准第二部分11感染的预防与控制

概述医疗机构感染预防与控制项目的目的在于发现并降低感染在患者、职工、医务人员、合同工、志愿者、学生和探视者之间传播的风险有效项目的共同特点是具有明确的领导、训练有素的人员、发现和主动控制感染的方法、恰当的规章制度和程序、人员培训和全院协调配合。感染的预防与控制

概述12标准

PCI.1一名或多名人员监管感染预防和控制工作，这些人员通过教育、培训、实践和认证获得了感染控制资格。PCI.2有指定的感染控制工作协调机制，包括医生、护士和其他人员，并符合医疗机构的规模和复杂性。PCI.3感染控制项目基于现代科学知识、公认的实践指南及适用法律法规。PCI.4医疗机构领导提供足够资源支持感染控制项目。PCI.5医疗机构设计并实施综合方案，以降低患者和医务人员医疗相关感染风险。PCI.5.1医疗机构的所有患者、职工和探视者区域均包括在感染控制项目内。PCI.6医疗机构制定控制和降低医疗相关感染的工作重点。PCI.7医疗机构确定有关感染风险的程序和环节并实施降低风险的策略。PCI.7.1医疗机构确保仪器的充分清洗和消毒以及洗衣房和被服类的妥善管理，降低感染风险。PCI.7.2医疗机构恰当处理废物，降低感染风险。PCI.7.3医疗机构有处理锐器和针头的制度和规程。PCI.7.4医疗机构降低饮食服务、机械和工程控制场所的感染分析。PCI.7.5医疗机构降低拆除、建设、装修场所的感染风险。PCI.8医疗机构提供隔离警示和措施防止患者、探视者和职工感染传染性疾病，并防止免疫抑制患者容易罹患的获得性感染。PCI.9需要时，可以获得并正确使用手套、口罩、护目镜、其他防护用品、肥皂、消毒剂等。PCI.10.1医疗机构追踪医疗相关感染风险、感染率及感染趋势。PCI.10.2监控包括对本院具有流行病学意义的感染指标。PCI.10.3医疗机构根据感染风险、感染率和感染趋势信息，改进流程，使医疗相关感染风险降到最低水平。PCI.10.4医疗机构通过可比性数据库与其他医疗机构比对医疗相关感染率。PCI.10.5定期向医疗机构领导和职工通报感染监控结果。PCI.10.6医疗机构向院外公共卫生机构报告感染信息。PCI.11医疗机构对职工、医生、患者（或其家属）及其他人员提供感染控制教育。PCI.10感染控制成为全院质量改进和患者安全的有机组成部分。标准

13

PCI.6医疗机构要确定预防和降低医院感染项目的重点

衡量要素项目应包括呼吸系统感染（例如气管插管、机械通气、气管切开等相关的程序和设备）的预防与控制包括泌尿系统感染（例如与留置导尿管、导尿系统及其治疗等相关的介入性操作的程序和设备）的预防与控制包括血管介入性操作感染（例如中心静脉插管、外周静脉通道等的操作与护理）的预防与控制包括手术部位感染（例如手术切口的护理、敷料及其相关的无菌操作程序）的预防与控制

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PCI.9：要备有手套、口罩、肥皂和消毒剂，需要时正确使用衡量要素医疗机构要确定在哪些情况下要求戴手套和/或口罩，并就如何正确使用进行培训在确定要戴手套和/或口罩时能正确使用手套和/或口罩医疗机构要确定在哪些区域要求洗手和进行消毒，在需要洗手和消毒的必须备有肥皂和消毒剂在上述区域能正确洗手和进行消毒（使员工学会在需要洗手的时候正确洗手和进行消毒）

15PCI.10：感染控制成为医疗机构的质量改进和患者安全的有机组成部分衡量要素感染控制活动要纳入医疗机构的质量改进和患者安全项目。要监测医院感染的危险因素要监测医院感染的发生率要监测医院感染的变化趋势感染情况要与其它医疗机构进行比较感染监测结果要告知医疗人员。感染监测结果要告知护理人员。感染监测结果要告知医疗机构的相关管理部门。医疗质量与医院感染控制课件16国家等级医院标准（新）四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。（二）医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生“六步法”程序洗手。国家等级医院标准（新）四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控17五、合理用药监测指标（试行）（一）抗生素处方数/每百张门诊处方（二）注射剂处方数/每百张门诊处方（三）药费收入占医疗总收入比重（四）抗菌药占西药出库金额比重（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例五、合理用药监测指标（试行）18（六）“I”类切口手术预防性抗菌（试行）药物使用（10项择期手术）1、预防性抗菌药物的选择。2、在手术前一小时开始使用预防性抗菌药物。3、手术超过三小时加用抗菌药物一次4、在手术结束后24、48、72、96、120小时内停止预防性抗生素使用。（六）“I”类切口手术预防性抗菌（试行）药物使用（10项择期19

六、医院感染控制质量监测指标（试行）（一）呼吸机相关肺炎感染‰（二）留置导尿管所致泌尿系统感染‰（三）血管导管所致血行感染‰（四）手术部位感染%（按手术风险分类）六、医院感染控制质量监测指标（试行）20三、感染控制是医疗质量改进的

有机组成部分

1、、医疗质量

利用合理的方法（医疗服务的各个方面）实现期望目标（恢复病人身心健康和令病人满意）的程度theabilitytoachievedesirableobjectives(statesofhealth)usinglegitimatemeans(variousaspectsofhealthcare)

三、感染控制是医疗质量改进的

有机组成部分1、、医疗质21决定医疗质量的因素（医方）诊疗技术水平基础医护质量规范合理用药院内感染控制规章制度执行设备设施优良、、、决定医疗质量的因素（医方）诊疗技术水平22决定医院质量的因素（患方）

认为可以从下列各项中获知关于一家医院质量方面“很多信息”的百分比为关于导致病人受到伤害的医疗事故或医疗过失的报道70%医院在进行某一类特殊检查或手术方面有多少经验65%在医院做过手术后多少病人死掉了57%曾被调查过的病人如何评价医疗质量52%医院是否已经通过了一个独立组织的检查并被认为是合格的50%医院多长时间来通报测试结果47%医院是否是一所教学医院44%医院是否曾被某个报纸或杂志评为“最佳”28%决定医院质量的因素（患方）

认为可以从下列各项中获知关于一家23

2、医院感控与医疗质量关系密切就医环境医疗用房空气物体表面诊疗操作手卫生器械消毒无菌操作合理用药抗生素的正确使用废物处理医疗垃圾污水处理被服洗消符合感控要求、、、

2、医院感控与医疗质量关系密切24医院感染暴发事件1998年深圳妇儿医院产妇切口感染事件2005年安徽省宿州市立医院眼球事件2008年西安交大一附院新生儿感染事件2009年天津蓟县妇幼保健院新生儿感染事件2009年山西太原血透感染丙肝事件2009年安徽霍山病人血透感染丙肝2010年广东谷饶卫生院剖宫产患者切口感染事件医院感染暴发事件1998年深圳妇儿医院产妇切口感染事件252003-SARS世界卫生组织2003-5-28在日内瓦表示，全球SARS累计病例已达8240例，有745人死亡，死亡率9.04%2003-5-28中国大陆感染5223例，其中全国医务人员感染率占18.38%2003-SARS世界卫生组织2003-5-28在日内瓦表263、医源性伤害分析

医源性伤害指由于诊断行为或者治疗干预而给患者造成的不幸或不利损害ThomasCole.Medicalerrorsvsmedicalinjuries:physiciansseektopreventboth［J］.JAMA,2000,284(17):21752177.

PeterMLayde,LeslieA.Maas,StephenP.Teret,etal.Patientsafetyeffortsshouldfocusonmedicalinjuries［J］.JAMA，2002，287(15):19931997.

3、医源性伤害分析27病人的感受满意不满意期望值过高医源性伤害技术、感染原因个人价值观病人的感受满意不满意期望值过高医源性伤害技术、感染原因个人价28医源性损伤可分为：诊断性医源性损伤、治疗性医源性损伤、护理性医源性损伤、

还应包括院内感染医源性损伤可分为：29

治疗性药物性损伤美国每年因药源性疾病而住院的患者有100万，约有18万人死亡，损失资金约1360亿美元长沙、武汉、北京等地调查死亡病例，发现与药源性死亡有关者占5%～17％据我国食品药品监督管理局药品评价中心专家组评估，我国不合理用药占用药者的12％～32％目前，我国大约有2000万聋哑人，其中80％与不合理使用抗生素有关

治疗性药物性损伤30治疗性损伤中的手术性损伤是指医方在术前、术中、术后的过失造成患者的伤害或死亡(如消毒不充分的感染、麻醉不当、术中失血或异物残留等)。有报导，治疗因素引发的医源性疾病占整个医源性损伤发病率70％，其中手术因素30％，非手术因素70％治疗性损伤中的手术性损伤31护理性损伤指在医疗过程中过失行为造成的患者身心的伤害或死亡。如投错药物、卧床致褥疮等美国相关调查，在所发生的医疗事故中,医生占38％、药师占11％、护士为38％，可见，护理性损伤亦不容忽视

护理性损伤32医源性伤害具有一定的特殊性，以及高度的专业性和隐匿性，特别是存在固有的“医患双方信息不平衡性”，以致于医务工作者之外的“外行”难以识别和认知医源性伤害具有一定的特殊性，以及高度的专业性和隐匿性，特别是333、价值使命代表一系列的理念和信念，决定了对事物的态度和渴望

3、价值使命34MissionStatement使命宣言

SaintBarnabasMedical,anon-sectarianhealthcareinstitution,willpursuethedeliveryofprimary,andtertiaryhealthserviceswhileconsistentlymeetingthehighestqualityofcareandmeetingourcustomer’expectationsandsatisfaction.WewillServeallourcustomersregardlessofrace,color,creed,sex,Nationalorigin,sexualorientation,financialstatusormental/physicalDisability.圣巴拿巴斯医疗中心，作为一个无宗派的医疗机构，将提供初级、次级及第三级医疗服务，同时不断追求治疗的最高质量，满足就医者的期待。无论就医者的种族、肤色、信仰、性别、国籍、性取向、经济状况如何，也不管其是否智力或身体有残缺，我们都将为其提供服务。MissionStatement使命宣言

SaintBa35MissionStatement（continued）

使命宣言（接上）

Wearecommittedtothedeliveryofsafe,chinicallyappropriatecareinanenvironmentfocusedonimprovingpatientsafetythroughaproactiveapproach..Wearecommittedtotheprudentmanagementofresources,compliancewithalllegalandregulatoryrequirementsandtoethicalconductandintegrityinallofourinteractions.我们以提高病人安全为中心，致力于采取积极措施，提供安全、适当的治疗。在所有的服务中，我们都追求资源的谨慎管理，遵守所有法律法规，遵守职业准则和操守。MissionStatement（continued）

36ValueStatement价值宣言

Toresponsiblyperformourdutiestothehigheststandards,andtoconsistentlymeetourcustomers’needs.Tocontinuouslyimprovethequalityofservicesandthesatisfactionofourpatients,physiciansandemployees.Toensureresponsiblefinancialmanagement,toexecuteandsustainourmissionwithintegrity.以最高标准有责任地履行我们的职责，不断满足就医者的需求，不断地改善服务质量，提高患者、医生和雇员的满意率。保证负责的财务管理，真诚地履行和维系我们的使命。ValueStatement价值宣言

Tores37四、医院感控怎么做

1、定位

卫生部《医院感染管理办法》医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。行政管理业务管理二者就像推动工作的“两个轮子”，缺一不可四、医院感控怎么做1、定位382、明确责任建立医院感染管理责任制是组织管理第一要素院长、副院长医院感染管理委员会医院感染管理部门科室感控检测员2、明确责任393、建章立制制度是管理的基础与保证少一点“应该”，多一点“怎么办”3、建章立制40

4、业务指导少一些形式，多一些实效血液透析患者感染患者设置了隔离透析间血液透析机每次透析后都消毒了透析器不复用4、业务指导41“指导”≠“取代”毛泽东说：“群众是真正的英雄，而我们自己则往往是幼稚可笑的，不了解这一点，就不能得到起码的知识”。“指导”≠“取代”42医院感染是系统工程，需要各部门的协作抗菌药物合理使用——医务部门导尿管和呼吸机管道的更换频率、吸痰、口腔护理流程——护理部门手卫生设施、洗衣房——后勤部门医院感染是系统工程，需要各部门的协作43

学会换一个地方打井内镜的清洗消毒——谁应该对清洗消毒质量负责？血液透析操作——谁应该对透析相关感染负责？抗菌药物的合理使用——谁应该对用药时机、给药方法、使用疗程负责？学会换一个地方打井44

4、注重继续医学教育

无菌观念侵入性操作新的感染性疾病不断出现SARS、禽流感、甲型H1N1流感手足口病、超级细菌感染新的询证医学数据不断涌现手卫生规范、隔离技术规范、医院感染监测规范CSSD管理规范、操作规范、监测规范新的询证医学数据不断涌现4、注重继续医学教育45五、介绍美国医院感染预防控制做法100,000LivesCampaignSurgicalSiteInfections10万生命运动外科手术部位感染目标：通过对所有手术病人提供理想的围手术护理，避免手术部位感染。五、介绍美国医院感染预防控制做法100,000Lives46

“理想的围手术护理”适当使用抗生素用指甲钳、剃刀正确脱毛对主要的心脏手术患者实施术后血糖控制。确保结肠直肠手术患者术后正常体温。“理想的围手术护理”47100，000LivesCampaignVentilator—Associatedpneumonia10万生命运动呼吸机相关性肺炎目标：通过实施“呼吸机措施”的4个护理组成部分避免呼吸机相关性肺炎。100，000LivesCampaignVentilat48预防“呼吸机相关性肺炎措施”床头抬高30—45度每日“镇静间歇”及监测拔管的适当性。使用消化性溃疡药物深静脉血栓预防措施抗凝药物—阿司匹林，华法林，肝磷脂物理系列身体运动、循序减压袜联合疗法医疗质量与医院感染控制课件49Methicillin-ResistantStaphylococcusaureus抗药性金黄葡萄球菌（MRSA）目标：减少MRSA医院一获得性感染（HAI）血液感染（BSI）减少到0；MRSA减少25%。Methicillin-ResistantStaphylo50

措施手清洁防止环境和器具的污染隔离已感染及病菌移生病器具措施（中心管，呼吸机和泌尿器具）措施51医疗质量与医院感染控制第四军医大学唐都医院金霞2010.09.19医疗质量与医院感染控制第四军医大学唐都医院金霞52一、医院面临的形势与挑战政府的要求舆论的渲染百姓的期望

一、医院面临的形势与挑战政府的要求53行业的要求各级卫生行政部门、社保部门、物价部门、、、等级医院评审、评选优质医院、临床路径管理、单病种收费、、、、行业的要求54如何适应竞争？你必须与你的竞争对手做得一样好，否则就将被淘汰youmustnowbecomeasgoodasyourcompetitorsordie如何适应竞争？55医院的可持续发展

医疗安全，就像稳定是社会发展的基础一样，是医院发展的基础Safety＝Quality

医院的可持续发展56如何成为第一流的医院？

标准？

如何成为第一流的医院？57二、优秀医院标准评审/认证（注重结构与过程—医疗质量保障体系）（Accreditation/Certification）医疗结果监测与管理系统（OutcomeSupervisionSystems）病人满意监测与管理系统（PatientSatisfactionSupervision）诊疗流程标准化管理（StandardizedManagementforProcessofMedicalCare）2二、优秀医院标准评审/认证（注重结构与过程—医疗质量保58国际标准化组织标准（ISO9000-9004）“ISO”—词源于希腊语“isos”，意为“平等”。国际标准化组织标准体系从9000至9004共有五个主要的标准文件。国际标准化组织9001（ISO9001）是公认的有关质量体系最全面的标准。国际标准化组织标中的部分概念难以适用于医疗护理领域，特别是临床业务。国际标准化组织标准（ISO9000-9004）59国际医院认证联合委员会（JCI）

JCI全称是JointCommissionInternational(国际医院认证联合委员会）,是JCAHO（卫生组织认证联合委员会JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations)的一个主要分支机构

国际医院认证联合委员会（JCI）JCI全称是Joint60JCAHO是美国患者求医的标识（金印）JCI认证标准是公认的医疗卫生机构认证和评审的最高标准2008年1月，联合委员会国际部医院评审标准（第三版）中文版出版（包含323条医院评审标准，1161条测量要素JCAHO是美国患者求医的标识（金印）61联合委员会评审标准

第一部分以患者为中心的标准第一章医疗可及性与连续性第二章患者与家属的权利第三章患者评估第四章患者的医疗护理第五章麻醉和外科治疗第六章药品管理和使用第七章患者与家属的教育第二部分医疗机构管理标准第八章质量改进与患者安全

第九章感染的预防与控制第十章治理、领导和管理第十一章设施管理与安全第十二章人员资格与教育第十三章沟通与信息的管理联合委员会评审标准

第一部分以患者为中心的标准第二部分62感染的预防与控制

概述医疗机构感染预防与控制项目的目的在于发现并降低感染在患者、职工、医务人员、合同工、志愿者、学生和探视者之间传播的风险有效项目的共同特点是具有明确的领导、训练有素的人员、发现和主动控制感染的方法、恰当的规章制度和程序、人员培训和全院协调配合。感染的预防与控制

概述63标准

PCI.1一名或多名人员监管感染预防和控制工作，这些人员通过教育、培训、实践和认证获得了感染控制资格。PCI.2有指定的感染控制工作协调机制，包括医生、护士和其他人员，并符合医疗机构的规模和复杂性。PCI.3感染控制项目基于现代科学知识、公认的实践指南及适用法律法规。PCI.4医疗机构领导提供足够资源支持感染控制项目。PCI.5医疗机构设计并实施综合方案，以降低患者和医务人员医疗相关感染风险。PCI.5.1医疗机构的所有患者、职工和探视者区域均包括在感染控制项目内。PCI.6医疗机构制定控制和降低医疗相关感染的工作重点。PCI.7医疗机构确定有关感染风险的程序和环节并实施降低风险的策略。PCI.7.1医疗机构确保仪器的充分清洗和消毒以及洗衣房和被服类的妥善管理，降低感染风险。PCI.7.2医疗机构恰当处理废物，降低感染风险。PCI.7.3医疗机构有处理锐器和针头的制度和规程。PCI.7.4医疗机构降低饮食服务、机械和工程控制场所的感染分析。PCI.7.5医疗机构降低拆除、建设、装修场所的感染风险。PCI.8医疗机构提供隔离警示和措施防止患者、探视者和职工感染传染性疾病，并防止免疫抑制患者容易罹患的获得性感染。PCI.9需要时，可以获得并正确使用手套、口罩、护目镜、其他防护用品、肥皂、消毒剂等。PCI.10.1医疗机构追踪医疗相关感染风险、感染率及感染趋势。PCI.10.2监控包括对本院具有流行病学意义的感染指标。PCI.10.3医疗机构根据感染风险、感染率和感染趋势信息，改进流程，使医疗相关感染风险降到最低水平。PCI.10.4医疗机构通过可比性数据库与其他医疗机构比对医疗相关感染率。PCI.10.5定期向医疗机构领导和职工通报感染监控结果。PCI.10.6医疗机构向院外公共卫生机构报告感染信息。PCI.11医疗机构对职工、医生、患者（或其家属）及其他人员提供感染控制教育。PCI.10感染控制成为全院质量改进和患者安全的有机组成部分。标准

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PCI.6医疗机构要确定预防和降低医院感染项目的重点

衡量要素项目应包括呼吸系统感染（例如气管插管、机械通气、气管切开等相关的程序和设备）的预防与控制包括泌尿系统感染（例如与留置导尿管、导尿系统及其治疗等相关的介入性操作的程序和设备）的预防与控制包括血管介入性操作感染（例如中心静脉插管、外周静脉通道等的操作与护理）的预防与控制包括手术部位感染（例如手术切口的护理、敷料及其相关的无菌操作程序）的预防与控制

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PCI.9：要备有手套、口罩、肥皂和消毒剂，需要时正确使用衡量要素医疗机构要确定在哪些情况下要求戴手套和/或口罩，并就如何正确使用进行培训在确定要戴手套和/或口罩时能正确使用手套和/或口罩医疗机构要确定在哪些区域要求洗手和进行消毒，在需要洗手和消毒的必须备有肥皂和消毒剂在上述区域能正确洗手和进行消毒（使员工学会在需要洗手的时候正确洗手和进行消毒）

66PCI.10：感染控制成为医疗机构的质量改进和患者安全的有机组成部分衡量要素感染控制活动要纳入医疗机构的质量改进和患者安全项目。要监测医院感染的危险因素要监测医院感染的发生率要监测医院感染的变化趋势感染情况要与其它医疗机构进行比较感染监测结果要告知医疗人员。感染监测结果要告知护理人员。感染监测结果要告知医疗机构的相关管理部门。医疗质量与医院感染控制课件67国家等级医院标准（新）四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。（二）医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生“六步法”程序洗手。国家等级医院标准（新）四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控68五、合理用药监测指标（试行）（一）抗生素处方数/每百张门诊处方（二）注射剂处方数/每百张门诊处方（三）药费收入占医疗总收入比重（四）抗菌药占西药出库金额比重（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例五、合理用药监测指标（试行）69（六）“I”类切口手术预防性抗菌（试行）药物使用（10项择期手术）1、预防性抗菌药物的选择。2、在手术前一小时开始使用预防性抗菌药物。3、手术超过三小时加用抗菌药物一次4、在手术结束后24、48、72、96、120小时内停止预防性抗生素使用。（六）“I”类切口手术预防性抗菌（试行）药物使用（10项择期70

六、医院感染控制质量监测指标（试行）（一）呼吸机相关肺炎感染‰（二）留置导尿管所致泌尿系统感染‰（三）血管导管所致血行感染‰（四）手术部位感染%（按手术风险分类）六、医院感染控制质量监测指标（试行）71三、感染控制是医疗质量改进的

有机组成部分

1、、医疗质量

利用合理的方法（医疗服务的各个方面）实现期望目标（恢复病人身心健康和令病人满意）的程度theabilitytoachievedesirableobjectives(statesofhealth)usinglegitimatemeans(variousaspectsofhealthcare)

三、感染控制是医疗质量改进的

有机组成部分1、、医疗质72决定医疗质量的因素（医方）诊疗技术水平基础医护质量规范合理用药院内感染控制规章制度执行设备设施优良、、、决定医疗质量的因素（医方）诊疗技术水平73决定医院质量的因素（患方）

认为可以从下列各项中获知关于一家医院质量方面“很多信息”的百分比为关于导致病人受到伤害的医疗事故或医疗过失的报道70%医院在进行某一类特殊检查或手术方面有多少经验65%在医院做过手术后多少病人死掉了57%曾被调查过的病人如何评价医疗质量52%医院是否已经通过了一个独立组织的检查并被认为是合格的50%医院多长时间来通报测试结果47%医院是否是一所教学医院44%医院是否曾被某个报纸或杂志评为“最佳”28%决定医院质量的因素（患方）

认为可以从下列各项中获知关于一家74

2、医院感控与医疗质量关系密切就医环境医疗用房空气物体表面诊疗操作手卫生器械消毒无菌操作合理用药抗生素的正确使用废物处理医疗垃圾污水处理被服洗消符合感控要求、、、

2、医院感控与医疗质量关系密切75医院感染暴发事件1998年深圳妇儿医院产妇切口感染事件2005年安徽省宿州市立医院眼球事件2008年西安交大一附院新生儿感染事件2009年天津蓟县妇幼保健院新生儿感染事件2009年山西太原血透感染丙肝事件2009年安徽霍山病人血透感染丙肝2010年广东谷饶卫生院剖宫产患者切口感染事件医院感染暴发事件1998年深圳妇儿医院产妇切口感染事件762003-SARS世界卫生组织2003-5-28在日内瓦表示，全球SARS累计病例已达8240例，有745人死亡，死亡率9.04%2003-5-28中国大陆感染5223例，其中全国医务人员感染率占18.38%2003-SARS世界卫生组织2003-5-28在日内瓦表773、医源性伤害分析

医源性伤害指由于诊断行为或者治疗干预而给患者造成的不幸或不利损害ThomasCole.Medicalerrorsvsmedicalinjuries:physiciansseektopreventboth［J］.JAMA,2000,284(17):21752177.

PeterMLayde,LeslieA.Maas,StephenP.Teret,etal.Patientsafetyeffortsshouldfocusonmedicalinjuries［J］.JAMA，2002，287(15):19931997.

3、医源性伤害分析78病人的感受满意不满意期望值过高医源性伤害技术、感染原因个人价值观病人的感受满意不满意期望值过高医源性伤害技术、感染原因个人价79医源性损伤可分为：诊断性医源性损伤、治疗性医源性损伤、护理性医源性损伤、

还应包括院内感染医源性损伤可分为：80

治疗性药物性损伤美国每年因药源性疾病而住院的患者有100万，约有18万人死亡，损失资金约1360亿美元长沙、武汉、北京等地调查死亡病例，发现与药源性死亡有关者占5%～17％据我国食品药品监督管理局药品评价中心专家组评估，我国不合理用药占用药者的12％～32％目前，我国大约有2000万聋哑人，其中80％与不合理使用抗生素有关

治疗性药物性损伤81治疗性损伤中的手术性损伤是指医方在术前、术中、术后的过失造成患者的伤害或死亡(如消毒不充分的感染、麻醉不当、术中失血或异物残留等)。有报导，治疗因素引发的医源性疾病占整个医源性损伤发病率70％，其中手术因素30％，非手术因素70％治疗性损伤中的手术性损伤82护理性损伤指在医疗过程中过失行为造成的患者身心的伤害或死亡。如投错药物、卧床致褥疮等美国相关调查，在所发生的医疗事故中,医生占38％、药师占11％、护士为38％，可见，护理性损伤亦不容忽视

护理性损伤83医源性伤害具有一定的特殊性，以及高度的专业性和隐匿性，特别是存在固有的“医患双方信息不平衡性”，以致于医务工作者之外的“外行”难以识别和认知医源性伤害具有一定的特殊性，以及高度的专业性和隐匿性，特别是843、价值使命代表一系列的理念和信念，决定了对事物的态度和渴望

3、价值使命85MissionStatement使命宣言

SaintBarnabasMedical,anon-sectarianhealthcareinstitution,willpursuethedeliveryofprimary,andtertiaryhealthserviceswhileconsistentlymeetingthehighestqualityofcareandmeetingourcustomer’expectationsandsatisfaction.WewillServeallourcustomersregardlessofrace,color,creed,sex,Nationalorigin,sexualorientation,financialstatusormental/physicalDisability.圣巴拿巴斯医疗中心，作为一个无宗派的医疗机构，将提供初级、次级及第三级医疗服务，同时不断追求治疗的最高质量，满足就医者的期待。无论就医者的种族、肤色、信仰、性别、国籍、性取向、经济状况如何，也不管其是否智力或身体有残缺，我们都将为其提供服务。MissionStatement使命宣言

SaintBa86MissionStatement（continued）

使命宣言（接上）

Wearecommittedtothedeliveryofsafe,chinicallyappropriatecareinanenvironmentfocusedonimprovingpatientsafetythroughaproactiveapproach..Wearecommittedtotheprudentmanagementofresources,compliancewithalllegalandregulatoryrequirementsandtoethicalconductandintegrityinallofourinteractions.我们以提高病人安全为中心，致力于采取积极措施，提供安全、适当的治疗。在所有的服务中，我们都追求资源的谨慎管理，遵守所有法律法规，遵守职业准则和操守。MissionStatement（continued）

87ValueStatement价值宣言

Toresponsiblyperformourdutiestothehigheststandards,andtoconsistentlymeetourcustomers’n