肿瘤科运用PDCA降低癌痛患者爆发性疼痛发生率品管圈成果汇报

降低癌痛患者

爆发性疼痛发生率医院肿瘤中心晨曦圈晨曦圈介绍绿色圆环：代表充满希望橘色的太阳：代表缓解疼痛的曙光太阳女神：代表希望之神手拉手的人们：精诚所至、护患同心黎明的微光，早晨的光芒，给在黑暗中挣扎的人们带来的无限希望。成立于2015年5月27日主题选定主题评价项目可行性迫切性圈能力上级政策总分顺序选定降低肺癌患者化疗所致恶心呕吐发生率646858642542提高肿瘤科护士职业防护遵循率625462682463提高肺癌患者疼痛干预有效性606854582405降低急性髓系白血病患者化疗期间口腔黏膜炎发生率665458602386降低癌痛患者爆发性疼痛发生率726856702661降低肺癌患者PICC堵管率666452622444评价说明分数可行性迫切性圈能力上级政策1不可行一年后再说需多个部门配合没听说过3较可行下次解决

需一个部门配合偶尔为之5可行尽快解决自行能解决总是提醒注：以评价方式进行主题评价，共16人参与选题过程；票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。方法降低癌痛患者爆发性疼痛发生率表1

主题选定表制表人：XX日期：2015.5.28名词解析癌痛患者中BTP发生人数癌痛患者总人数×100%2、BTP发生率（%）=1、爆发性疼痛[1](BreakthroughPain，BTP)是在基础疼痛控制相对稳定和药量充足的前提下，自发的或有相关的可知或不可知的触发因素引起的短暂疼痛加重。[1]DaviesAN，DickmanA，ReidC，eta1．Themanagementofcancer-relatedbreakthroughpain：recommendationsofataskgroupoftheScienceCommitteeoftheAssociationforPalliativeMedicineofGreatBritainandIreland[J]．EurJPain，2009，13(4)：331—338．名词解析患者是否存在基础性疼痛，即慢性持续性疼痛基础性疼痛是否得到充分控制，充分镇痛是指不存在疼痛或只有轻微的痛感，而不是每天超过12h的中度到重度疼痛患者是否存在短暂加剧的疼痛如果存在上述全部问题，则判定患者存在爆发性疼痛[1]DaviesAN,DickmanA,ReidC,etal.Themanagementofcancer-relatedbreakthroughpain:recommendationsofataskgroupoftheScienceCommitteeoftheAssociationforPalliativeMedicineofGreatBritainandIreland[J].EurJPain.2009.13(4):331-338.BTP诊断标准[1]：选题理由重要性一、国际疼痛学会的一项研究发现，爆发性疼痛对癌症患者的日常活动、工作、情绪、睡眠等方面产生严重影响[1]二、有爆发性疼痛经历的患者比普通患者的就医和住院频率更高，爆发性疼痛的发生使癌症患者花费更多的金钱，经济上承受更多的负担[2]爆发性疼痛给癌症患者的生理、心理、社会、经济等方面均产生明显不利影响，降低患者的生存质量[1]CaraceniA,MartiniC,ZeccaE,etal.Breakthroughpaincharacteristicsandsyndromesinpatientswithcancerpain:Aninternationalsurvey[J].PalliatMed,2004,18(3):177-183.[2]FortnerBV,OkonTA,PortenoyRK.Asurveyofpain-relatedhospitalizations,emergencydepartmentvisits,andphysicianofficevisitsreportedbyCancerpatientswithandwithouthistoryofbreakthroughpain[J].JPain,2002,3(1):38.制图人：冯越日期：2015.5.28BTP：45例非BTP：81例制图人：冯越

日期：2015年5月28日2015年3月26日—5月26日图22015年3月26日-5月26日肿瘤中心患者发生BTP情况选题理由迫切性有调查[1-3]显示，40.3%-89.0%的癌症患者存在爆发性疼痛，且严重影响其生存质量。[1]CaraceniA.MartiniC.ZeccaE.etal.Breakthroughpaincharacteristicsandsyndromesinpatientswithcancerpain:Aninternationalsurvey[J].PalliatMed.2004.18(3):177-183.[2]GrccoMT.CorliO.MontanariM.ctal.Epidemiologyandpatternofcareofbreakthroughcancerpaininalongitudinalsampleofcancerpatients;resultsfromtheCancerPainOutcomeResearchStudyGroup[J].ClinJPain.2011.27(1):9-18[3]ZeppetellaG.O’DohertyCA.CollinsS.Prevalenceandcharacteristicsofbreakthroughpainincancerpatientsadmittedtoahospice[J].JPainSymptomManage.2000.20(2):87-92BTP发生率35.71%选题理由迫切性人均增加住院费用=人均住院费用/日×增加的住院天数=71.5*5.1=364.65元图3BTP与非BTP患者住院日（天）比较制图人：樊树芹

日期：2015年5月28日选题理由可行性控制疼痛的标准是：数字评估法的疼痛强度小于3或达到0；24小时内突发性疼痛次数小于3次。选题理由对患者而言，提高生活质量，减少住院费用对而言，提高生活质量，减少住院费用对医院而言，规范“癌痛规范化治疗示范病房”管理对医院而言，规范“癌痛规范化治疗示范病房”管理对医院而言，规范“癌痛规范化治疗示范病房”管理对而言，规范“癌痛规范化治疗示范病房”管理对护士而言，发挥护理干预减少BTP，提高护理服务质量对而言，发挥护理干预减少BTP，提高护理服务质量11WHATWHENWHOWHERE

月周活动内容6789月10月11月12月2016年1月2月负责人地点123451234123451234123412345123412341234P主题选定……肿瘤中心会议室计划拟订……肿瘤中心会议室现况把握…………会议室、病房目标设定…肿瘤中心会议室解析……肿瘤中心会议室对策拟订…肿瘤中心会议室D对策实施…………………………………………病房C效果确认…………病房标准化………肿瘤中心会议室A检讨改进…………肿瘤中心会议室计划拟定计划线实施线制图人：宋悦铭日期：2015.6.10表2活动计划表30%40%20%10%数据收集困难现状把握制图人：樊树芹日期：2015.6.23图4工作流程图What：记录癌痛患者BTP发生过程中医务人员缺失的项目Why：寻找发生BTP的原因When：2015年6月23日-7月20日Where：肿瘤中心病房Who：全体圈员Howmany：60例癌痛患者How：现场询问法13每日08:00-11:00、13:00-16:00，由统一培训后的圈员到患者床旁，询问患者疼痛控制情况情况。13现状把握—数据收集现状把握制图人：XX日期：2015.6.23表3

现状把握—数据收集图52015年6月23日-7月20日疼痛患者BTP发生情况21例39例BTP发生率=21/60=35%制图人：刘冬雪日期：2015.7.20现状把握图6改善前柏拉图制图人：XX日期2015.7.20目标设定目标值=现况值－现况值×改善重点×圈能力

=35%－35%×78.2%×77.5%

=13.8%17下降60.6%图7目标值设定制图人：XX日期：2015.7.211735%13.8%BTP发生率解析患者依从性差人医务人员患者不良心理情绪宣教不到位用药监督不足欠缺执行力缺乏责任心法机疼痛治疗认识不足镇痛药物认识不足缺乏疼痛知识疼痛爆发后才通知医护担心药物成瘾及过量缺少用药指导医疗护理解释工作不健全知识储备不足依从性沟通模式制图人：宋悦明日期：2015.7.29疾病进展担心治疗无效治疗不积极环缺少社会及家庭支持表4-1要因评价表

图8-1鱼骨图解析评估不到位人医务人员患者疼痛表述不充分对评估不重视缺乏护患有效沟通不能客观评价患者疼痛法机心理因素缺乏评估监管及自查缺少评估规范流程缺少疼痛评估内容的培训缺乏疼痛知识不能及时准确报告疼痛认知障碍烦躁焦虑抵触沟通疼痛评估方法有误缺乏沟通模式知识储备不足评估BTP不及时缺少制定个体化治疗方案料缺少特异性评估工具环干扰多工作忙制图人：冯越日期：2015.7.29疾病知识掌握不好深入病房不及时表4-2要因评价表图8-2鱼骨图缺乏个体化治疗方案缺乏特异性评估工具评估不及时知识储备不足患者物料医务人员担心药物过瘾及过量不良心理情绪解析—真因汇总真因验证——参考文献1.ZeppetellaG1.Opioidsforcancerbreakthroughpain:apilotstudyreportingpatientassessmentoftimetomeaningfulpainrelief.JPainSymptomManage.2008,35(5):563-567.

2.DaviesAN，VriensJ，KennettA，etal.Anobservationalstudyofoncologypatients'utilizationofbreakthroughpainmedication［J］.JPainSymptomManage，2008，35（4）：406-411.3.郭绍宁,安力彬,李文涛,等.癌症患者爆发性疼痛管理研究进展[J].中华护理杂志,2012,47(10):948-950.1.陈乐,王蓉,贾红力,等.癌性爆发痛管理现状的调查研究[J].中国护理管理,2015,(1):80-82.2.范琳琳,王丁兰,刘爱琴,等.品管圈活动在降低癌症患者爆发痛中的应用效果观察[J].齐鲁护理杂志,2015,21(16):11-13.3.李梅.52例晚期恶性肿瘤患者爆发痛的护理[J].天津护理,2008,16(3):139-140.4.张艳英,杨洪菊,王晓娟,等.应用品管圈活动降低癌痛患者爆发痛发生率[J].实用疼痛学杂志,2015,11(6):439-441.患者依从性差评估不到位真因验证调查时间：2015年7月29日-8月25日图9真因验证柏拉图制图人：XX日期：2015.8.25对策拟定表5-1对策拟定评分表

问题原因分析对策方案评价评分选定对策编号原因说明可行性经济性效益性患者依从性担心药物成瘾及过量患者对药物知识缺乏，存在担心药物成瘾的心理。担心服用止痛药物掩盖病情变化，或出现耐受性以及日后无法控制。1.多学科会诊。邀请药师为护士培训止痛药物的药理知识，并深入病房为患者讲解用药知识，消除用药顾虑；邀请心理专家为患者解决心理问题。疼痛专科护士全面动态评估消除患者顾虑。2.医生、护士加强病情观察，告知患者用药后会出现的不良反应。3.组织科普讲座并制作宣传资料，丰富患者止痛知识。4.护士按时发放药物，做到服药到口。5.护士采用情景模拟等培训方式加强与患者之间的沟通。70546862727260606066705666546821217019417620617462不良心理情绪癌痛患者有不同程度的焦虑、抑郁心理，心理耐受程度低。患者角色混乱，社会角色和癌症角色差距较大，。1.多学科会诊。医护人员与心理专家共同制定个体化治疗方案，定期邀请宁养院提供社会支持。2.填写疼痛患者SDS抑郁自我评分量表。SAS焦虑自评量表68

546468666019818235制图人：XX日期：2015.8.13对策拟定问题原因分析对策方案评价评分选定对策编号原因说明可行性经济性效益性评估不充分知识储备不足医护人员存在辨别BTP与基础痛的能力不足。1.请疼痛专科护士到科室为护士进行培训。增加科室内对疼痛知识的培训计划2.请疼痛专科医生为临床责任医生讲解疼痛知识。14缺少特异性评估工具国内现有的疼痛评估量表可特异性评估和量化量化BTP的疼痛程度，但不能反映其爆发特征。借鉴国外现有的BTP评估工具，主要有爆发性疼痛问卷、爆发性疼痛记录单等，结合我科临床实践，制定我科统一的BTP评估记录单。6爆发痛特征评估不准确缺乏统一的评估工具，无法准确评估患者的病情，爆发痛发作次数、强度及对患者的不良影响。疼痛科医生、心理卫生科医生、本科主治医生、疼痛专职护士和责任护士共同学习疼痛专科知识。2评估BTP不及时存在患者隐瞒爆发痛，未及时报告医护人员；医护人员也未及时发现患者存在爆发痛。1.加强患者的健康宣教，使患者准确掌握疼痛评分，并及时将BTP的情况告知给医护人员。2.对于服用止痛药物的患者，医护人员经常深入病房、加强访视，及时发现疼痛患者病情变化，并给予对症治疗，降低BTP的发生率。35686050667268726252746850705666666068210178168206200176制图人：XX日期：2015.8.13表5-2对策拟定评分表1、疼痛科医生、心理卫生科医生、本科主治医生、疼痛专职护士和责任护士共同学习疼痛专科知识。3、多学科会诊。邀请药师为护士培训止痛药物的药理知识，并深入病房为患者讲解用药知识，消除用药顾虑；邀请心理专家为患者解决心理问题。疼痛专科护士全面动态评估消除患者顾虑。2、多学科会诊。医护人员与心理专家共同制定个体化治疗方案，定期邀请宁养院提供社会支持。对策一—多学科会诊对策拟定—对策整合1、组织科普讲座并制作宣传资料，丰富患者止痛知识。2、加强患者的健康宣教，使患者准确掌握疼痛评分，并及时将BTP的情况告知给医护人员对策二—组织科普疼痛讲座，丰富患者疼痛知识对策拟定—对策整合1、请疼痛专科护士到科室为护士进行培训。增加科室内对疼痛知识的培训计划2、护士采用情景模拟等培训方式加强与患者之间的沟通。对策三—加强护士对疼痛知识的培训对策拟定—对策整合对策实施对策一多学科会诊要因患者担心药物成瘾及过量问题点不良心理情绪；担心日后病情无法控制What：改善前：1.患者对自身病情认识不足或对于癌症镇痛过渡担忧，影响癌痛治疗的效果，均造成了BTP的产生。2.癌痛患者有不同程度的心理障碍或人格改变，主要表现为抑郁状态、恐惧心理和承受能力的降低，从而加重暴发痛的发生。How：1.责任医生护士加强病情观察，疼痛专科护士全面评估患者，多学科会诊药师到科室内培训知识，参与疼痛的护理查房消除患者顾虑。2.请多学科会诊心理咨询师与临床医生护士共同制定个体化治疗方案。对策实施：WHO：心理咨询师、宁养院社工、护士、医生Where：肿瘤科病房、教室When：2015.8.16具体过程：1.针对疼痛患者医生护士共同查房，共同制定诊疗方案。鼓励患者参与疼痛治疗方案的制定。2.多学科会诊请心理医师查找出患者主要存在的心理问题，与医护人员共同制定诊疗方案，提高疼痛阈值，减少暴发痛的发生率。3.请宁养院社工到科室为患者进行舒缓治疗。对策处置：1.疼痛患者医生护士共同查房制定诊疗方案落实在查检表中。2.将宁养院社工到科室活动纳入到每年科室活动中。疼痛评估实践现状调查问卷中患者填写合格率达96%制图人：XX日期：2015.8.20P

DA

C对策实施对策二组织科普疼痛讲座，丰富患者疼痛知识要因患者担心药物成瘾及过量问题点患者疼痛知识缺乏What：改善前：患者对止痛药物欠缺正确的认识担心止痛药物的成瘾性是患者止痛治疗不依从的首位原因，大部分患者认为止痛药会对精神、神经系统影响，甚至产生器质性改变，影响生理功能，担心药物的成瘾性，进而导致BTP的发生。How：1.组织多学科会诊为患者进行科普知识讲座，丰富患者疼痛相关知识。

2.加强患者对疼痛的认知，减少用药的顾虑。对策实施：WHO：全体癌痛患者Where：肿瘤科病房、教室When:2015.8.16具体过程：1.邀请疼痛科医师、药师对疼痛患者进行疼痛知识和用药知识的普及。2.请心理医生及心理咨询师共同为患者开展舒缓治疗，对疼痛患者进行个体化的心理指导，缓解患者焦虑、抑郁等不良心理体验。3.请药师对科室内医护人员进行止痛药物相关知识培训，培训后考核；药师每周参与医生护士查房一次，为患者解除用药的顾虑。对策处置：1.将组织科普讲座知识纳入到每季度科室活动中。2.责任护士每日对患者进行药物指导纳入到查检表中。1.医护人员考核合格率达100%；2.抽查癌痛患者，患者能够正确描述自己的疼痛评分，了解应用止疼药物的不良反应，并能及时告知医护人员。制图人：XX日期：2015.8.20P

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C对策实施对策三加强护士对疼痛知识的培训要因知识储备不足，评估不及时问题点对BTP在疼痛控制中的重要性认识不足What：改善前：1.护士在处理BTP中使用评估工具率低.2.医护人员不能及时区分基础痛与BTP差别How：1.请疼痛护士培训评估工具在爆发痛中使用的重要性，提高护士对BTP在疼痛护理中的重要性的认识。

2.疼痛医生针对临床医生疼痛知识的盲点，加强BTP最新知识的学习，全面提高医护人员BTP管理知识掌握程度。对策实施：WHO：全体医护人员、Where：肿瘤科病房、教室When:2015.8.16具体过程：1.邀请疼痛科医生为护理人员培训评估工具的重要性。借鉴国外BTP评估工具，结合临床实践，制定适合我科的BTP评估护理记录单。2.加强护士对BTP护理记录单使用的培训。促进护士了解BTP发生规律及诱因。在疼痛发生之前，使医生能够预防性地给药，避免可预测的爆发痛。3.请疼痛医生王楠娅到科室内为医护人员针对现有的问题给予讲解，提高医护人员对BTP知识的认识程度。对策处置：1.把出现BTP时使用评估工具的落实情况制定在查检表中。2.将预防BTP发生的知识学习纳入到科室年度考核培训计划。1.医护人员考核成绩均在95分以上。2.现场随机抽查医护人员对疼痛患者的评估，及相应的指导。合格率100%制图人：XX日期：2015.8.20P

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C效果确认7图102015年12月9日-1月6日72例疼痛患者BTP发生情况64BTP发生率=8/72=11.1%制图人：刘冬雪日期：2016.1.68效果确认制图人：樊树芹日期：2016.1.635.013.811.1目标达成率=（改善值-现况值）/（目标值-现况值）×100%=（11.1%-35%）/（13.8%-35%）

×100%=112.7%图11改善前后BTP发生率（%）比较效果确认—有形成果制图人：宋悦铭日期2015.12.9制图人：XX日期2015.7.20图12改善前后柏拉图对比效果确认—无形成果制图人：李宏伟日期：2015.12.9图13无形成果雷达图标准化制图人：樊树芹日期：2016.1.14图14标准化流程图标准化