胸腰椎骨折分类历史进程

关于胸腰椎骨折分类历史进程第1页，共37页，2022年，5月20日，1点24分，星期六Boehler于1929年最早提出胸腰椎骨折分类，即：压缩型骨折牵拉屈曲型骨折牵拉伸展型骨折剪力型骨折旋转型骨折。第2页，共37页，2022年，5月20日，1点24分，星期六1938年，Watson-Jones又分类为单纯楔形骨折粉碎性骨折骨折脱位并首次提出完整的后方韧带复合体(PLC)对脊柱稳定有重要作用。第3页，共37页，2022年，5月20日，1点24分，星期六1949年，Nicoll将胸腰椎骨折分类前方楔形骨折后方楔形骨折骨折脱位椎弓骨折并认为棘间韧带的完整对脊椎稳定性最为重要。第4页，共37页，2022年，5月20日，1点24分，星期六1970年，Holdsworth首次提出爆裂骨折的概念将胸腰椎骨折分类为前方压缩骨折骨折脱位旋转骨折脱位伸展骨折脱位楔形压缩骨折爆裂骨折并提出双柱理论，认为对脊柱稳定最重要的是整个后柱体系的完整。第5页，共37页，2022年，5月20日，1点24分，星期六1983年，Denis将胸腰椎骨折分为4种类型，16个亚型。并提出三柱理论，认为中柱是脊柱稳定最重要的结构。Denis分类影响广泛而深刻,它几乎圈定了其后的胸腰椎骨折分类的框架。第6页，共37页，2022年，5月20日，1点24分，星期六Denis的三柱学说第7页，共37页，2022年，5月20日，1点24分，星期六关于三柱的概念三柱概念是从双柱概念衍生而来的。关于脊柱的三柱理论还有不同的分类概念,尤其是中柱划分存在着差异。这导致了临床对损伤范围判断的不同,结果也影响了骨折稳定性的判断和分类的划分。第8页，共37页，2022年，5月20日，1点24分，星期六Denis前纵韧带、前半椎体和椎间盘作为前柱,后半椎体、椎间盘和后纵韧带作为中柱,椎弓、关节突、棘间韧带和棘上韧带为后柱。McAfee等将三柱概念修改为前纵韧带、前2/3椎体和椎间盘为前柱,后1/3椎体、椎间盘、后纵韧带为中柱,后柱不变。第9页，共37页，2022年，5月20日，1点24分，星期六其后Ferguson和Allen又作了进一步的修改,前纵韧带、前2/3椎体和椎间盘为前柱,后1/3椎体、椎间盘、后纵韧带和椎弓为中柱,关节突、棘间韧带和棘上韧带为后柱。法国的Roy-Camille、Saillant的三柱概念认为中柱除椎体和椎间盘的后1/3以外，尚应包括椎弓根、关节突。中柱的范围较广，而后柱仅指关节突后方的椎弓，包括椎板、横突、棘突。公认中柱是维持脊柱骨折稳定的关键。第10页，共37页，2022年，5月20日，1点24分，星期六1.轻型损伤：单纯的关节突骨折、横突骨折、棘突骨折和椎弓根骨折2.重型损伤：Ⅰ型压缩骨折仅涉及前柱，中柱完整，后柱可无损伤，也可有牵张损伤。ⅠA型:骨折累及上下两个终板ⅠB型:骨折累及上终板ⅠC型:骨折累及下终板ⅠD型:骨折仅导致前侧骨皮质挤压，上下终板完整Denis分型：第11页，共37页，2022年，5月20日，1点24分，星期六ⅠA型:骨折累及上下两个终板ⅠB型:骨折累及上终板ⅠC型:骨折累及下终板ⅠD型:骨折仅导致前侧骨皮质挤压，上下终板完整第12页，共37页，2022年，5月20日，1点24分，星期六Ⅱ型爆裂骨折前中柱均有压缩骨折，后柱也可被波及ⅡA型:骨折累及上下两个终板ⅡB型:骨折累及上终板ⅡC型:骨折累及下终板ⅡD型:在A型基础上又有旋转暴力作用ⅡE型:因侧方暴力致伤，可累计上下终板第13页，共37页，2022年，5月20日，1点24分，星期六ⅡA型:骨折累及上下两个终板ⅡB型:骨折累及上终板ⅡC型:骨折累及下终板ⅡD型:在A型基础上又有旋转暴力作用ⅡE型:因侧方暴力致伤，可累计上下终板第14页，共37页，2022年，5月20日，1点24分，星期六Ⅲ型屈曲牵张骨折（汽车安全带骨折）该型系因后中柱受牵张力作用所致，前柱一般完好。ⅢA型:骨折通过一节椎体ⅢB型:骨折通过一节椎间盘和韧带ⅢC型:骨折涉及到两个节段，伤及中柱骨质ⅢD型:骨折涉及到两个节段，伤及中柱韧带和椎间盘第15页，共37页，2022年，5月20日，1点24分，星期六ⅢD型:骨折涉及到两个节段，伤及中柱韧带和椎间盘ⅢA型:骨折通过一节椎体ⅢB型:骨折通过一节椎间盘和韧带ⅢC型:骨折涉及到两个节段，伤及中柱骨质第16页，共37页，2022年，5月20日，1点24分，星期六Ⅳ型骨折脱位型该型系因受压缩、牵张、旋转或剪力作用所致的三柱损伤。ⅣA型:系屈曲-旋转外力所致。损伤可通过椎体或间盘ⅣB型:该型骨折可导致上位脊椎向前滑脱，而下位脊椎向后滑脱，并导致上位脊椎小关节骨折。ⅣC型:双侧小关节脱位，三柱受累。第17页，共37页，2022年，5月20日，1点24分，星期六ⅣA型:系屈曲-旋转外力所致。损伤可通过椎体或间盘ⅣB型:该型骨折可导致上位脊椎向前滑脱，而下位脊椎向后滑脱，并导致上位脊椎小关节骨折。ⅣC型:双侧小关节脱位，三柱受累。第18页，共37页，2022年，5月20日，1点24分，星期六Magerl等于1994年在Holdsworth的双柱理论基础上，承继AO学派长骨骨折的3-3-3制分类，将胸腰椎骨折分为3类9组27型，多达55种。A型为椎体压缩类损伤，包括压缩骨折(A1)、分离型骨折(A2)、爆裂骨折(A3)；B型为牵张性双柱骨折，包括韧带为主的后柱损伤(B1)、骨性为主的后柱损伤(B2)、经椎间盘前方损伤(B3)；C型为旋转性双柱损伤，包括A型骨折伴旋转(C1)、B型骨折伴旋转(C2)、旋转一剪切损伤(C3)。第19页，共37页，2022年，5月20日，1点24分，星期六第20页，共37页，2022年，5月20日，1点24分，星期六第21页，共37页，2022年，5月20日，1点24分，星期六第22页，共37页，2022年，5月20日，1点24分，星期六Magerl的AO分类虽优于大多数分类，但仍被认为较为繁琐，且可信度一般。临床应用较为困难。而且，AO分类既没有给出骨折稳定与否的具体评判标准，也没有包含神经功能障碍分级，仅依靠推测来判断每种骨折亚型有无不稳。美国的脊柱创伤研究会(theSpineTraumaStudyGroup，STSG),最近提出了一种新的胸腰椎损伤的分型方法---胸腰椎损伤评分系统(ThoracolumbarInjurySeverityScore，TLISS）第23页，共37页，2022年，5月20日，1点24分，星期六胸腰椎损伤评分系统(ThoracolumbarInjurySeverityScore，TLISS）

该系统包括损伤机制，后方韧带复合体，神经功能三个方面评定。第24页，共37页，2022年，5月20日，1点24分，星期六1、损伤机制：a压缩性骨折单纯压缩1侧方成角大于15度1爆裂1b侧方移位或旋转3c牵张4应用最严重的节段进行评定，并将损伤机制相叠加，例如，牵张型损伤合并爆裂骨折但不伴有侧方成角，则损伤机制评分为1（单纯压缩）+1（爆裂）+4（牵张）=6第25页，共37页，2022年，5月20日，1点24分，星期六2、后方韧带复合体在张力，旋转和移位时撕裂a韧带完整0b可疑或不确定2c撕裂3第26页，共37页，2022年，5月20日，1点24分，星期六3、神经功能a神经根受累2b脊髓圆锥受累不完全损伤3完全损伤2c马尾神经受累3第27页，共37页，2022年，5月20日，1点24分，星期六评分是将三个组成部分的分值相加，如果总评分≤3，建议保守治疗；若总评分≥5，建议手术治疗；若总评分=4，可结合患者具体情况采取保守或手术治疗。第28页，共37页，2022年，5月20日，1点24分，星期六后来美国的脊柱创伤研究会(theSpineTraumaStudyGroup，STSG)改进了TLISS把带有主观色彩的受伤机制该为更为客观的骨折形态描述并称之为胸腰椎损伤分型及评分系统(ThoracolumbarInjuryClassificationandSeverityScore，TLICS)第29页，共37页，2022年，5月20日，1点24分，星期六胸腰椎损伤分型及评分系统(ThoracolumbarInjuryClassificationandSeverityScore，TLICS)

包括3个方面：骨折形态，后方韧带复合体的完整性及神经损伤情况。该系统建议大于或等于5分者应考虑手术治疗，小于或等于3分者考虑非手术治疗，4分者可选择手术或非手术治疗。第30页，共37页，2022年，5月20日，1点24分，星期六骨折形态：压缩形1分；爆裂型2分；剪力及旋转3分；牵张型4分；神经损伤情况：无损伤0分；神经根损伤2分；脊髓或圆锥损伤：完全损伤2分；不完全性损伤3分；马尾神经损伤3分；后纵韧带复合体：无损伤0分；不确定2分；确定断裂3分。第31页，共37页，2022年，5月20日，1点24分，星期六以上各分类系统作为一种客观标准，能指导胸腰椎骨折的治疗，但不能完全取代临床医师的主观判断。为使该标准既准确客观又尽可能简单，患者原有的基础疾病、其他部位伴发损伤(如多发肋骨骨折、闭合性颅脑损伤、内脏损伤等)、手术部位区严重擦伤、脊柱过度后凸畸形及本身存在的骨病(如强直性脊柱炎、弥漫性特发性骨肥厚、骨质疏松症)等因素均未纳入分类评分标准。所以，临床医师在治疗抉择时需综合考虑。第32页，共37页，2022年，5月20日，1点24分，星期六脊柱及脊髓损伤手术入路的选择争议较大，问题也较多，一般的原则是压迫来自前方的选择前路，压迫来自后方的选择后路。但在脊柱的不同节段选择单一的入路往往可以解除前后方的压迫，在这种情况下，合理选择单一入路，减少患者创伤，缩短恢复期。在前后路选择上胸腰段的争议更为突出。在临床中可以发现一些后路手术病人，取出内固定后出现了椎体塌陷和后凸畸形，引起疼痛和神经功能障碍，这些病人入路选择是否正确？第33页，共37页，2022年，5月20日，1点24分，星期六McCormack等提出脊柱载荷评分系统（Load-Sharingscoringsystem）其是基于椎体粉碎程度和后凸的严重程度进行分类并量化，根据评分判断是单纯的后路减压固定还是同时进行前路重建。第34页，共37页，2022年，5月20日，1点24分，星期六脊柱载荷评分系统（Load-Sharingscoringsystem）该评分系统基于平片和CT，分为3部分：骨折累及范围

侧位片观察骨折累及椎体头侧<30%时为1分，累及30-60%为2分，>60%为3分；

骨折移位程度

骨折移位程度（轴位CT）分为小：移位<2mm为1分，中：移位≥2mm，累及椎体周径<50%为2分，大：移位≥2mm，累及周径>50%为3分；

后凸畸形大小

后凸畸形：≤30为1分，40-