胎儿手术的麻醉

关于胎儿手术的麻醉第1页，共22页，2022年，5月20日，22点55分，星期五概述1963年，Liley实施第一例胎儿手术。胎儿手术的开展需要多学科的相互配合，如产科、儿科、麻醉、护理等。麻醉是胎儿手术成功开展的关键。第2页，共22页，2022年，5月20日，22点55分，星期五一胎儿手术的分类分娩期宫外治疗（EXIT）孕期开放式宫内手术孕期微创手术，即胎儿镜手术第3页，共22页，2022年，5月20日，22点55分，星期五1.分娩期宫外治疗在分娩过程中(剖宫产或阴道分娩)胎儿娩出前对胎儿实施手术治疗(如胎儿气管插管、气管切开等)。适用于胎儿娩出后会发生严重呼吸困难的疾病如先天性膈疝、颈部巨大肿块、先天性高位气道梗阻综合征(CHAOS)等。第4页，共22页，2022年，5月20日，22点55分，星期五2.孕期开放式宫内手术需要切开孕妇子宫而操作于胎儿；胎儿在手术结束后被送回子宫继续其妊娠期，胎儿原患有的疾病病理发展过程得到某种程度的逆转。一般在孕20～24周实施，此类手术创伤较大，并发症较多(如早产、胎儿死亡等)，目前只适用于微创手术难以实施的胎儿手术，如一些巨大的骶部畸胎瘤、脊髓脊膜膨出等。第5页，共22页，2022年，5月20日，22点55分，星期五3.孕期微创手术即胎儿镜手术，是目前主流的胎儿手术方式。子宫内充满液体，只要灌注的液体维持子宫膨胀，内窥镜可以提供胎盘结构和胎儿的极好显影像。常用于双胎输血综合征（TTTS)、胎儿心脏畸形的治疗等。第6页，共22页，2022年，5月20日，22点55分，星期五二胎儿手术的麻醉特点及目标最显著特点是必须同时关注母体和胎儿两个个体的安全和镇痛。目前公认的胎儿手术的麻醉的总体目标是：①

有效的母体麻醉、镇痛及安全；②

有效的胎儿麻醉、镇痛和安全；③

保持适度的子宫松弛；④

预防早产。第7页，共22页，2022年，5月20日，22点55分，星期五三常用的母体麻醉方法局部麻醉：母体意识清醒，母体安全性高。缺点：无子宫松弛作用、没有胎儿麻醉和镇痛，容易在手术时因胎儿体动而伤及胎儿。监测下麻醉：缺乏母体气道管理，无子宫松弛作用，临床应用少。区域神经阻滞：包括SA、CEA、CSEA，可用于各种胎儿手术。麻醉平面要求较高（EXIT手术一般需要达到T4水平）。不能提供有效的胎儿麻醉和镇痛以及子宫松弛，高麻醉平面会增加母体风险。第8页，共22页，2022年，5月20日，22点55分，星期五三常用的母体麻醉方法4.气管插管全身麻醉：最常用，可用于各种胎儿手术。此法能提供有效的母体和胎儿的麻醉和镇痛、较理想的子宫松弛以及保障母体和胎儿的安全。最大的危险是气管插管困难的发生率较高。5.区域神经阻滞+气管插管全身麻醉：能提供硬膜外术后镇痛第9页，共22页，2022年，5月20日，22点55分，星期五四保持适度子宫松弛子宫收缩可引起：1.胎盘剥离而危及胎儿或早产；2.降低子宫血流，减少子宫胎盘血流灌注；3.影响手术操作。

因此，所有的胎儿手术都需要保持适度的子宫松弛。第10页，共22页，2022年，5月20日，22点55分，星期五保持适度子宫松弛的方法首选方法：采用麻醉措施如吸入高浓度的氟醚类麻醉剂。几乎所有的吸入麻醉剂都有剂量依赖性的松弛子宫平滑肌的作用。吸入浓度往往需要达到2-3MAC才能取得较理想的子宫松弛作用。七氟醚：起效快、消除快，可控性强，停用后子宫的收缩性能很快恢复，当呼气末浓度在MAC时，子宫平滑肌对催产素即有很好的敏感性，临床上使用较广泛。第11页，共22页，2022年，5月20日，22点55分，星期五保持适度子宫松弛的方法考虑到高浓度氟醚类药物的不良反应，可辅用子宫松弛剂。硝酸甘油：起效快，消除快，作用时效短，停用后加用催产素时能马上增加子宫张力。常用剂量：静脉注射50-100ug后连续输注15-20ug/kg/min。硫酸镁也属短时效药，停用后子宫张力很快恢复，常与硝酸甘油合用。第12页，共22页，2022年，5月20日，22点55分，星期五保持适度子宫松弛的方法常因母体血管扩张而导致低血压。处理：缩血管药物如麻黄碱、苯肾上腺素等，适当扩容，必要时输血。第13页，共22页，2022年，5月20日，22点55分，星期五五胎儿麻醉和镇痛及气道处理胎儿在23周～30周时皮质一下丘脑神经通路就形成并具有痛觉。因此，孕中期以后的胎儿手术都必须考虑胎儿的麻醉和镇痛。胎儿麻醉的目的：抑制术中胎儿体动，利于手术操作；抑制应激所致的内分泌激素改变，避免新生儿的不良后果；防止疼痛所致的新生儿神经行为学的长期改变。第14页，共22页，2022年，5月20日，22点55分，星期五胎儿麻醉的给药途径目前还没有一种理想的胎儿麻醉模式给药途径主要有3种：①直接给药：可以通过胎儿静脉(肝静脉或脐静脉)、肌肉(三角肌)注射麻醉药物。②母体途径：药物需经胎盘转运。临床上应用较多的是母体吸入高浓度2～3MAC氟醚类吸入麻醉剂。③羊膜腔途径。常同时使用：母体吸入+胎儿肌注阿片类镇痛药+肌松药。第15页，共22页，2022年，5月20日，22点55分，星期五胎儿的气道处理对于EXIT手术，绝大部分胎儿都需要建立人工气道，以利于呼吸道手术的实施，也便于胎儿麻醉后的呼吸支持。最常用：直视喉镜下气管插管，插管困难可用2.5mm-3mm的刚性支气管镜引导法插管。紧急情况下，也有成功使用喉罩(LAM)的报道。对于一些气道上部手术或颈部巨大肿块者或上述气管插管失败者，则需要行气管切开术。第16页，共22页，2022年，5月20日，22点55分，星期五六胎儿安全和胎儿监护保障胎儿安全的关键在于充足的氧供和有效的氧合。避免母体缺氧：吸氧，但不主张纯氧。母体适度通气，使胎儿的PaCO2

维持在正常范围，避免出现高或低碳酸血症。保持母体血流动力学稳定，以保证子宫胎盘的有效血流量。第17页，共22页，2022年，5月20日，22点55分，星期五胎儿监护准确、及时的胎儿监护是保障胎儿安全的基础。开放式的胎儿手术及EXIT，常用的有：①SpO2，可同时监测胎心率。②经头皮电极监测胎儿心动图。③胎儿超声监护。④有创的方法。胎儿微创手术，常用：①胎儿超声监测(经母体腹壁)，精确性不高且不能连续监测，易受手术操作影响。②声谱仪，较实用。第18页，共22页，2022年，5月20日，22点55分，星期五七不同类型胎儿手术的麻醉处理特点：EXIT麻醉选择：气管插管全身麻醉麻醉方法：快速诱导；子宫切开前，吸入高浓度挥发性麻醉药实现子宫松弛；胎儿干预操作开始前，肌注或静注麻醉药来加深胎儿麻醉；胎儿断脐后逆转子宫收缩无力防止产妇出血。EXIT需要在切开子宫同时维持子宫胎盘灌注。因此，断脐前，防止子宫收缩至关重要。第19页，共22页，2022年，5月20日，22点55分，星期五七不同类型胎儿手术的麻醉处理特点：开放胎儿手术的麻醉麻醉处理与EXIT有许多相似之处。孕妇采用快诱导全麻。胎儿手术操作结束，在手术室即开始大剂量硫酸镁安胎治疗：先行饱和剂量（20min给4-6g），然后持续滴注2g/hr。硫酸镁增加孕妇肺水肿的危险,输液应谨慎。第20页，共22页，2022年，5月20日，22点55分，星期五七不同类型胎儿手术的麻醉处理特点：胎儿微创手术的麻醉通常在超声引导下进行。手术切口很小，局麻即可。TTTS胎儿镜手术的孕妇的镇痛常采用区域麻醉