ED治疗的新理念和新目标幻灯片

ED治疗的新理念和新目标张志超北京大学泌尿外科研究所北大医院男科中心ED治疗目标：重新审视

ED是否可以逆转？阴茎勃起是在神经内分泌调节下的血液动力学变化。ED分类：心理性器质性血管性（动脉、静脉）神经性内分泌阴茎疾病各种疾病治疗的共性治愈好转明显缓解部分缓解无效ED治疗目标：重新审视

ED是否可以逆转？ED？？？？？ED相关心理性因素及其治疗ED相关心血管性因素及其治疗ED相关内分泌性因素及其治疗ED相关创伤性因素及其治疗ED相关心理性因素及其治疗ED的主要心理因素与对策焦虑担心自信心自发性勃起ED（无性伴侣）的临床治疗治疗因子1因子2因子3E0.7760.140.137C0.6810.2910.149F0.6750.236D0.6280.426J0.8940.107B0.2160.7030.132I0.4410.66H0.1040.836G0.2380.1960.741A0.2910.509勃起硬度勃起时长心理因素SIEF对无性ED勃起功能的多维评估性欲自我勃起功能感知总体硬度、晨勃硬度、时长视听觉性刺激下勃起功能感知硬度、时长异性相处条件下勃起功能感知硬度时长自信心紧张焦虑 70例患者伐地那非治疗前后对照p<0.05p<0.05ED相关心理性因素及其治疗策略目标：恢复正常性功能，治愈或好转？认知治疗药物治疗改善勃起：PDE5抑制剂等情绪控制：SSRIs等系统脱敏：保证疗效，逐渐减量，恢复正常ED相关心理性因素及其治疗ED相关心血管性因素及其治疗ED相关内分泌性因素及其治疗ED相关创伤性因素及其治疗ED相关心血管性因素及其治疗ED与心血管疾病：合并症与并发症动脉粥样硬化血管性疾病：ED的普通风险因素ED的严重程度与此类因素的严重程度相关糖尿病：心血管疾病类药物，如噻嗪类利尿剂，β受体阻滞剂。证据：40%的患者在心血管疾病发病前即有ED。ED相关心血管性因素及其治疗病理生理基础：NO通路受损，早期损害内皮依赖性的血管舒缩，晚期的血管结构异常。解剖学：阴茎动脉的管径(直径1－2mm)较小，而心脏冠状动脉（直径3－4mm），颈动脉（直径5－7mm），髂血管（6－8mm）较大。阴茎动脉的管径小，若发生动脉粥样硬化斑块，就更容易导致梗阻及血液循环障碍。ED症状发生早于于心血管疾病症状发作，平均病程约早3年。ED相关心血管性因素及其治疗内皮功能障碍与EDED相关心血管性因素治疗策略重视泌尿生殖神经源或内分泌病因重视心血管和动脉粥样硬化风险因素。积极纠正危险因素有效控制原发病PDE5抑制剂的计划治疗局部全身ED相关心理性因素及其治疗ED相关心血管性因素及其治疗ED相关创伤性因素及其治疗ED相关心理性因素及其治疗ED相关心血管性因素及其治疗ED相关内分泌性因素及其治疗ED相关创伤性因素及其治疗ED相关创伤性因素及其治疗创伤性ED定义：外伤、外科手术引起的以神经损伤为主的勃起相关神经血管损伤。创伤性ED分类：外伤相关性ED：脑外伤、脊髓外伤、骨盆外伤、阴茎外伤等。手术相关性ED：脑部手术、脊髓手术、膀胱及前列腺根治性切除术、直肠癌根治性手术、尿道手术等。外伤相关性ED常见外伤：骨盆骨折、脊髓外伤创伤特点：复合伤、医源性损伤3-12月后均有不同程度恢复，最长至24个患者特点：年轻、性活跃、对家庭影响大现状：不够重视（医生、患者、家属）外伤相关性ED病理生理学神经性因素血管性因素白膜闭合功能异常心理性因素长期的阴茎无勃起可导致阴茎海绵体缺氧、平滑肌萎缩、纤维化。外伤相关性ED特点外伤相关性ED：脑外伤、脊髓外伤、骨盆外伤、阴茎外伤等。创伤特点：复合伤、医源性损伤治疗特点：骨科、普外科、心胸外科、泌尿外科、男科3-12月后均有不同程度的恢复，最长至24个月患者特点：年轻、性活跃、对家庭影响大现状：不够重视（医生、患者、家属）外伤性ED治疗策略治疗特点：阶段治疗：原发外伤、并发症、多专业医生（骨科、泌尿科、男科）的认知（手术、nNOS+eNOS）。患者（患者、家属及伴侣）的认知。尽早重视、评估、干预。尽量减少医源性损伤，尽量保留勃起相关神经功能。Drinkingwater：保护内皮、平滑肌功能。减少细胞凋亡。早期使用PDE5抑制剂、真空负压装置、尿道内给药、阴茎海绵体药物注射，可规律应用，可联合应用。保守治疗无效的情况下，在充分处理尿道狭窄的情况下，可应用阴茎勃起装置植入术。ED相关创伤性因素及其治疗创伤性ED分类：外伤相关性ED：手术相关性ED：手术相关性ED常见手术：泌尿外科相关手术：尿道、前列腺、膀胱普外科手术：直肠、盆腔骨科手术：脊柱手术发病机制：勃起相关的血管神经受损。局部供氧障碍。TGF-生成增加。海绵体纤维化。阴茎缩短。手术相关性ED病理生理机制前列腺根治切除术后ED（为例）术后存在神经血管麻痹期术中神经、血管的解剖性损伤神经的非退化性功能麻痹神经-血管-内皮-海绵体平滑肌联动机制受损，阴茎供氧障碍晚期导致海绵体纤维化前列腺根治切除术后ED病理生理机制病理机制的假说：暂时性神经-血管-内皮损伤；经系列分子机制后，引发海绵体平滑肌细胞的凋亡；海绵体灌注不足；勃起时，海绵体静脉关闭机制受损，静脉漏形成。手术相关性ED治疗策略术中尽量保留海绵体神经并尽量减少对海绵体神经的损伤，包括钳夹、电凝、止血等等。建议采用夜间阴茎勃起和硬度试验指导PDE5-I（如果患者可以达到勃起硬度）或ICI（如果患者不能达到勃起硬度）早期阴茎康复治疗。建议术后早期开始阴茎勃起功能的康复或恢复治疗。VED治疗应该重视。VED、PDE5-Is、ICI、PGE1尿道内给药