银屑病与玫瑰糠疹

银屑病

Psoriasis银屑病又名“牛皮癣”。银屑病是一种常见的慢性炎症性皮肤病，典型皮损为鳞屑性红斑，春秋季节易复发或加重，夏秋季节多缓解。发病的确切原因尚不清楚，目前的研究认为是遗传因素和环境因素等多种因素相互作用的多基因遗传病。病情慢性，易复发。发病情况发病率：自然人群0.1~3%，丹麦Farose岛“银屑病之家”。美国：250~500万，日本：约10万。我国1984年统计1.56‰，城市>农村，高寒地带>温暖地带。发病年龄：各种均可，青春期为高峰，平均：男28岁，女岁性别差异：男性>女性（3:2或2:1）,但女性发病较早，儿童期和<19岁发病的女性占女患总病例45.3%，男性仅占20.9%。种族：白种人最多，黄种人其次，黑人少见。季节：冬季多见。与气候干燥，日光照射少，洗澡少有关病因

1遗传学说家族发病率：国内10-23.8%，国外10-80%，20岁以前发病，家族倾向达75%。一致性发病率：单卵双生高于双卵双生与HLA有关：早年发病者，常和HLA-Cw6,B13、B17有关；初发年龄较大，常和HLA-Cw2,B27有关。种族差异：多基因遗传感染学说

80年代末提出的超抗原学说，各种微生物代谢产物作为一种抗原通过HLA-DR抗原呈递细胞（可能为朗格罕细胞或角朊细胞）呈递给皮肤T细胞，并激活T细胞移入表皮释放炎症介质和表皮生长因子，引起角朊细胞的快速增殖和斑块形成。

病毒感染学说嗜酸性包涵体存在实验性接种逆转病毒样颗粒抗病毒治疗未培养出病毒细菌感染学说上呼吸道感染史ＡＳＯ升高ＰＧ治疗、摘扁桃体后缓解毒素致变态反应代谢障碍学说cAMP/cGMP↓ＰＧＥ２／ＰＧＦ２↓腺苷酸环化酶／鸟苷酸环化酶下降花生四烯酸代谢障碍cAMP表皮抑素cGMP有丝分裂刺激因子

免疫学说皮损处淋巴细胞、单核细胞浸润明显细胞免疫功能低下体液免疫异常抗角质层自身抗体角质浸出液中有C3a表皮真皮交界C3沉着皮损中活化的T淋巴细胞释放因子（IT-1,IL-6,IL-8,IFN-r）刺激角质形成细胞增生，促发银屑病的病程发展。其它精神因素内分泌因素外伤因素自由氧基因素

可能的激发因素药物：锂剂，抗疟药物，ß-受体阻断剂，链球菌感染饮食：酒精和烟临床表现分型寻常型脓疱型关节病型红皮症型寻常型

基本损害红色丘疹、斑块银白色鳞屑薄膜现象点状出血现象（Auspitzsign）皮损的多种形式点滴状回状肥厚状钱币状带状地图状蛎壳状分布部位可发生于全身各处四肢伸侧多见头皮粘膜各部位皮损的表现头皮前后发际全头皮“束状发”面部脂溢性皮炎LE少鳞屑小腿似慢性湿疹掌跖点滴状角化过度灰白色鳞屑掌跖红斑角化症皱折处浸渍皲裂斑片粘膜红色斑片鳞屑甲小凹甲癣样改变分期进行期炎症加重皮疹增多扩大同形反应（Koebnerphenomenon）可以具有Koebnerphenomenon的疾病PsoriasisLichennitidusVitiligo

稳定型无新疹旧疹不退消退期炎症减轻皮疹减少白斑脓疱型掌跖脓疱型银屑病局限于掌跖，对称，好发大小鱼际皮损为红斑基础上的无菌性小脓疱(但可以继发感染)，“小脓池”1~2W脓疱破裂，结痂脱屑，又可出现新脓疱痒或痛治疗有抵抗与连续性皮炎脓疱型细菌疹同属掌跖脓疱病脓疱型泛发型脓疱性银屑病

急性发病，有全身症状（寒颤、高热）在寻常型或正常皮损上迅速出现针尖大小密集小脓疱，融合成片状脓糊1-2周脓疱干枯结痂，病情自然缓解病情反复，周期发作。继发感染，全身衰竭可致死亡治疗极困难

关节型银屑病基本损害任何关节可受累，类风关症状：肿胀和疼痛，活动受限X线：软骨消失，骨质疏松，关节腔窄全身症状：慢性经过RF阴性*关节炎与皮肤症状同时加重或减轻！关节型银屑病红皮病型

全身皮肤弥漫潮红、浸润肿胀，伴有大量糠状鳞屑其间可有片状正常皮肤“皮岛”全身症状：发热、浅表淋巴结肿大病程较长消退后出现寻常型皮损易复发红皮病型病理改变角化过度伴角化不全，角化不全区见Munro小脓肿颗粒层明显减少或消失棘层增厚表皮突向下延伸呈钉状突起真皮乳头向上呈杵状，上方棘层变薄。3．病理改变

角化不全过度间隙有空气Munro小脓肿粒层变薄缺如表皮突下延乳头上方表皮层变薄4诊断临床表现病理改变5．鉴别诊断

脂溢性皮炎玫瑰糠疹毛发红糠疹付银屑病Ⅱ期梅毒6.治疗目前尚不能根治治疗目的控制病情延长缓解期减少复发内用治疗免疫抑制剂维甲酸类糖皮质激素抗生素普鲁卡因静脉封闭疗法免疫调节剂维生素制剂免疫抑制剂MTX:用于严重型银屑病（脓疱型、关节病型、红皮病型）36小时疗法（每周连服3次）：×3,开始，皮疹控制后改为7.5mg/10~14d。静脉注射：qw,10~15mg/w维甲酸类新体卡松（阿维A酸）：使表皮细胞的增殖、分化及角化正常化。，疗程最初25~30mg/d,6~8w后，25~50mg/d,个别患者最大可达75mg/d。禁忌与MTX合用（肝毒性），银屑灵（Tigason,阿维A脂）：1mg/kg/d禁忌：育龄妇女、严重肝损害不良反应：皮肤粘膜症状、胃肠道、肌肉酸痛、头疼、SR快、RBCWBCPL减少，肝功能异常，血糖升高，硬化性骨关节炎。

抗生素疗法：主要用于急性点滴状银屑病伴有咽部链球菌感染者，可用青霉素或红霉素泛发性脓疱型银屑病可用克林霉素、甲砜霉素、头孢类抗生素等。硫氮磺胺嘧啶：花生四烯酸代谢正常化特别是抑制活性增高的5-脂氧合酶通路，降低炎症介质浓度，而对银屑病皮损发挥作用。0.5Tid，如无不良反应，可增至1.0Tid,6w后qid。红皮病型有脓疱时：甲砜霉素或氯霉素。光化学疗法

PUVA抑表皮增殖适应症久治不愈治疗抵抗

18岁以上

面积＞30%手足有皮损相对禁忌症妊娠光敏性皮肤病白内障曾放疗外用疗法

角质剥脱剂角质促成剂皮质激素制剂馏油制剂活性维生素D3软膏维甲酸软膏外用治疗原则

急性期温和药物静止期较强的药物外用药物治疗----皮质类固醇外用激素仍是治疗本病的主要手段。激素的强度根据对皮肤毛细血管的收缩倍数分为7级:超强的Ⅰ级激素如丙酸氯倍他索，丙酸卤倍他索和双醋酸二氟松等对本病效果良好，但其副作用限制了其应用。中等超强的激素可抑制HPA轴（对婴儿和儿童尤甚）、少数致柯兴征；局部可致萎缩，毛细血管扩张、紫癜、紫纹等；反复应用可致“快速减效应性”。为防止上述不良反应，Katz等提出用“周末治疗”或“冲击治疗”，即每周应用药3次（超过24小时），用此法60%病人皮损的改善可维持6个月（用安慰剂仅20%可获此效果）。外用药物治疗---皮质类固醇

已证明软性激素如糠酸莫米松、强碳松、Fluticasone和Tipnedane副作用较小，尤其是对HPA轴的抑制不显。一种新的赋形剂利于激素的释放，对头皮银屑病用倍他米松戊酸酯泡沫剂（Luxiq)比用洗剂更有效和更受患者欢迎。

目前皮质类固醇对治疗银屑病的认识为-----治疗本病见效较快，但停药易反跳或转变成不稳定性或脓疱型银屑病超强效激素仅用于较抵抗的局限部位（手、足、头皮），使用一般不超过3个月用冲击剂量的局部治疗可减少激素副作用的发生率对银屑病的疗效除与激素分子的活性及浓度有关外，也与赋形剂有关外用药物治疗--维生素D类似物90年代初问世的0.005%卡泊三醇软膏疗效相当于Ⅱ级激素（如氟轻松），而比超强效激素差，卡泊三醇+超强效激素（如卡泊三醇+卤倍他索），则疗效超过任何一种药单用，而又可减轻各自的副作用（刺激和萎缩等）；卡泊三醇与UVB、PUVA联用也比单用好。卡泊三醇霜的疗效略逊于软膏；而卡泊三醇溶液治疗头皮银屑病的疗效不如倍他米松戊酸酯，但可避免后者萎缩、毛细血管扩张和快速减效应性等副作用。新的维生素D类似物已问世，如Maxacalcitol和Tacalcitol等。除外用外，还在发展维生素D类似物的口服和注射制剂。维生素D类似物副作用主要是：刺激性接触性皮炎（20%），在面、间擦部位尤甚（但可使皮损迅速改善）。大量外用可致高钙血症。外用药物治疗---维甲酸他扎罗汀是最新的银屑病外用药，为0.05%和0.1%凝胶没有激素的皮肤萎缩、快速减效应性和反跳等副作用，但单用有皮肤刺激，0.1%浓度疗效最好，但维甲酸皮炎更多。避免维甲酸皮炎：可用他扎罗汀和激素联合疗法：如合用Ⅳ级的艾洛松或Ⅱ级的氟轻松，以减少刺激、增强疗效及预防激素引起的萎缩。Lebwohl等每周1、3、5外用他扎罗汀，每周2、4外用丙酸氯倍他索能使73%病人的皮损至少缓解5个月。最近有用他扎罗汀短程接触法（用5分钟后洗去）的报道，可减少刺激，但维持疗效。他扎罗汀和UVB联合治疗也已开始，先外用他扎罗汀2周，然后用联合疗法，每周3次共10周，疗效比单用UVB好。其他外用疗法6%水杨酸凝胶有角质溶解作用，可用于治疗本病。激素中加入水杨酸可增强激素的渗透作用和临床效果，有报导用5%水杨酸和糠酸莫米松复合物治疗本病比单用更有效的报导。5-Fu霜和溶液治疗银屑病甲和局限性斑块有效；冲击疗法；用5-Fu霜封包2~3天，每周1次和每周皮损内注射5-Fu也有报导，前者可致局部刺激。子囊霉素衍生物SDZASM981封包效果同强效激素；FK-506、MTX、白三烯抑制剂和免疫调节剂外用在试用中，而环孢素外用无效。冷冻治疗对孤立的斑块有效。光疗----UVB上世纪20年代WillianGoeckezman用粗制煤焦油+石英汞灯照射治疗本病。以后出现了几种改良方法。50年代Ingram介绍用地蒽酚代替煤焦油；70年代LeVine发现润滑油与煤焦油同样有效，凡士林或矿物油能增强UVB疗效和改善皮肤感光特性。因霜剂和软膏能阻滞UVB，故煤焦油等在光疗前应洗去，而矿物油应在光疗前应用。UVB疗法UVB与各种局部或全身治疗联合应用可使疗效更快、更好外用如UVB+地蒽酚，UVB+卡泊三醇，UVB+他扎罗汀在UVB和全身药物的联用中，UVB+MTX可减少MTX的用量，使肝脏毒性减少；UVB+维甲酸可使疗效更快、更好，且使维甲酸用量减少，副作用减少。光疗----PUVAPUVA最常见的副作用为恶心（用与食品同服等方法可避免之），对特别敏感患者可改用8-MOP液外用以避免经胃肠道。其他副作用多与光毒有关，应避免日晒，长期治疗者可发生色素斑，鳞癌和黑素瘤发病率增加（男性生殖器部位特别敏感）。气候治疗主要是指在死海治疗，该处为地球最低点（海拔下360米），其水中含有最高浓度的各种矿物质，日光通过矿物烟雾时滤过了短波的UVB，使之治疗银屑病更好，引起烧灼更少，病人可先在死海中沐浴，然后行日光浴。据报导有83%病人获改善，而如果仅晒日光，好转率为73%；仅泡海水，好转率仅28%，可见在死海行日光浴是治疗本病最重要的因素。6.4中医中药辨证施治雷公藤多甙火把花根对症处理

玫瑰糠疹

Pityriasisrosea中山二院皮肤科毛越苹概述急性炎症性皮肤病原因不明，春季多发特征性皮疹自限性，很少复发。可能与病毒感染有关病因---尚未明确感染病毒（柯萨奇B组）、真菌、细菌。变态反应有报道IgD和IgM标志的B淋巴细胞总数增多，T淋巴细胞减