齐鲁医学尿崩症

第七篇内分泌系统疾病

第六章尿崩症贺冶冰学时数：1学时尿崩症共63页，您现在浏览的是第1页!

⒈掌握尿崩症的临床表现、诊断方法与治疗原则 ⒉熟悉和了解病因及发病机制讲授目的和要求尿崩症共63页，您现在浏览的是第2页!讲授主要内容定义病因与发病机制临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗尿崩症共63页，您现在浏览的是第3页!

尿崩症指精氨酸加压素(argininevasopressin,AVP,又称antidiuretichormone，ADH）严重缺乏或部分缺乏，或肾脏对AVP不敏感，致肾小管吸收水障碍，引起多尿、烦渴、多饮、低比重尿、低渗尿为特征的一组综合征

定义尿崩症共63页，您现在浏览的是第4页!

ADH的分泌与作用：合成部位：下丘脑视上核(AVP)、室旁核(OXT)属下丘脑神经内分泌细胞，神经元轴突末梢止于垂体后叶。下丘脑(视上核)垂体神经束，传导神经冲动ADH的作用与机制：AVP属蛋白质激素，通过cAMP系统起作用

ADH分泌示意图下丘脑视上核、室旁核垂体前叶垂体后叶AVP

视上垂体前叶脑神经元

AVP尿崩症共63页，您现在浏览的是第5页!

3)神经调节：组织胺、激肽酶、乙酰胆碱刺激AVP释放从卧位变为立位，AVP水平上升2倍

4)口渴

5)糖皮质激素：提高AVP释放的渗透阈值尿崩症共63页，您现在浏览的是第6页!一、继发性尿崩症任何病变破坏下丘脑正中隆起(漏斗部)以上部位,常引起永久性尿崩症；病变在下丘脑正中隆起以下者为暂时性尿崩症下丘脑-神经垂体肿瘤约50%(颅咽管瘤、松果体瘤)转移瘤(肺癌、乳腺癌)其他：脑炎、脑膜炎、肉芽肿性疾病、淋巴细胞性垂体炎创伤性尿崩症约10%

病因与发病机制尿崩症共63页，您现在浏览的是第7页!

四、按照发病机制分类:1中枢性尿崩症由于下丘脑视上核、室旁核神经细胞破坏导致AVP严重缺乏或部分缺乏

2肾性尿崩症家族性、间质性肾炎、电解质紊乱等引起肾脏对AVP不敏感，致肾小管吸收水障碍

3妊娠期尿崩症具中枢性和肾性尿崩症特点常见妊娠后三个月发生，分娩后自然缓解。循环AVP酶增高,与AVP降解增加有关

尿崩症共63页，您现在浏览的是第8页!1.可见于任何年龄，青少年多，男>女(2:1)多尿、烦渴、多饮，急起，起病日期明确尿量>4L/d(可达18L/d)，偶有40L/d者饮水和排水大致相等，体力下降智力接近正常2.伴随病症状(原发病症状)肿瘤压迫症状外伤后症状垂体前叶功能减退症状中

枢

性

尿

崩

症临床表现尿崩症共63页，您现在浏览的是第9页!禁水方法禁水时间8～12h不等，视每日尿量多少而定试验前测体重,BP,尿比重或尿渗压禁水后每2h排尿一次,测尿比重或尿渗压禁水后每1h测体重,BP有条件时,试验前及结束时可测血渗压尿崩症共63页，您现在浏览的是第10页!正常人禁水后:

尿量明显减少,尿液浓缩,尿比重>1.020

血渗压无明显变化尿渗压>800mOsm/kg·H2O结果判断尿崩症共63页，您现在浏览的是第11页!部分性尿崩症:SG:可以>1.015，但是<1.020

尿渗压<800mOsm/kg·H2O

尿渗压>血渗压尿崩症共63页，您现在浏览的是第12页!方法:在禁水试验的基础上，出现“结束禁水试验的提示”后,测定血渗压;皮下注射水剂加压素5U,1h和2h后分别测尿渗压和血渗压以作为对照结果：正常人尿渗压变化不大精神性多饮者与正常相似尿崩症尿渗压上升>9%以上2.禁水-加压素试验尿崩症共63页，您现在浏览的是第13页!1)尿量>4～10L/d2)SG:1.005～1.0033)尿渗透压<血渗透压

(尿渗压:<50～200mOsm/kg·H2O)4)补水不充分时血钠升高(血钠>150mmol/L)5)血浆AVP下降6)禁水试验尿渗压、尿比重不能增加7)ADH(抗利尿激素)可明显改善症状诊断标准尿崩症共63页，您现在浏览的是第14页!

病因:脑部创伤、手术损伤垂体和下丘脑

1.暂时性尿崩症：术后天发生，数天内恢复

2.持续性尿崩症：持续数周者可形成永久性尿崩症

3.三相性尿崩症(垂体损伤)：①急性期：尿量增加，尿渗压下降，持续4~5天。原因为神经原性休克(AVP不释放)②中间期：尿量减少，尿渗压上升，约5~7天。此时

AVP溢出损伤神经元③持续期(永久性尿崩症)：神经元损伤创伤性尿崩症的临床特点尿崩症共63页，您现在浏览的是第15页!

一、激素替代治疗：

1.水剂加压素:5~10U,作用时间3~6h;手术时使用

2.长效尿崩停:鞣酸加压素注射液5U/ml0.1~0.2ml开始,使用量以尿量<2500ml为宜

3.DDAVP(1-脱氨-8右旋精氨酸加压素)人工合成AVP类似物,鼻喷吸入或皮下或肌肉或静脉或口服(商品名弥凝)给药治疗尿崩症共63页，您现在浏览的是第16页!1．尿崩症的诊断、鉴别诊断和治疗？2．尿崩症的病因和发病机制？复习思考题尿崩症共63页，您现在浏览的是第17页!定义和分类下丘脑-神经垂体分泌AVP不足:中枢性肾脏对AVP反应缺陷:肾性

―临床综合征

●主要表现:多尿、烦渴、多饮、低比重尿、低渗透压尿尿崩症共63页，您现在浏览的是第18页!AVP的结构和合成下丘脑视上核,室旁核↓

AVP-NPII分泌颗粒↓纤维束通路↓垂体后叶贮存↓血浆容量,血渗透压感受器释放入血尿崩症共63页，您现在浏览的是第19页!AVP的作用调节体内水代谢，维持水平衡促进平滑肌收缩：周围及内脏小动脉

失血和失水时催产、排乳作用（微弱）直接促进ACTH释放其它：增加记忆功能、促进肝糖原分解尿崩症共63页，您现在浏览的是第20页!AVP分泌的调节血浆渗透压感受器（主要）血钠浓度？

血浆渗透压<280mOsm,Avp停止分泌

>295mOsm,AVP分泌达最大值容量感受器（血容量剧烈变化时）化学感受器（颈动脉体）Po2↓,Pco2↑→促进AVP释放尿崩症共63页，您现在浏览的是第21页!肾性尿崩症的病因和发病机理肾脏对AVP反应的各环节损害

AVP受体缺陷(基因突变)

酶或细胞膜钠泵的抑制腺苷环化酶活性降低靶细胞数目减少钙在肾沉积遗传性：X连锁隐性遗传:编码肾AVP受体基因突变(90%)

常染色体隐性遗传:编码水孔蛋白2基因突变(10%)继发性：肾小管功能损害，慢性肾盂肾炎，药物，电解质紊乱尿崩症共63页，您现在浏览的是第22页!临床表现多尿：2.5～20L/24h烦渴，多饮：饮水量5～20L/24h部份病人失水征，高钠血症部份病人水中毒原发病的临床表现20y前发病多伴生长发育迟缓,不同程度垂体前叶功能↓尿崩症共63页，您现在浏览的是第23页!辅助检查禁水加压素试验

原理:

正常人:禁水→血容量↓→AVP分泌↑→尿量减少,尿渗透压↑,血渗透压无改变

中枢性尿崩:禁水→血容量↓→AVP分泌不足→尿量不明显减少,尿渗透压不↑,

血渗透压可升高→对加压素有反应尿崩症共63页，您现在浏览的是第24页!辅助检查禁水加压素试验

方法:①先测3天尿量以估计禁水时间②禁水前测:体重,血压,尿比重,血尿渗透压③每1～2h检测体重,血压,尿比重,尿渗透压

1次,最长维持18h④至:血压明显↓,或体重↓〉3%,或有明显精神症状,或至“平台期”⑤检测所有指标后,加压素5U皮下注射,1h后再测所有指标尿崩症共63页，您现在浏览的是第25页!辅助检查禁水加压素试验

结果分析:

①正常人:禁水后尿量渐少,尿渗透压渐高,血渗透压不变,可耐受18h,注射加压素后尿渗透压不变

长期精神性烦渴患者可呈现不正常反应②完全性中枢性尿崩症:

血渗透压〉300mOsm/kgH2o

尿渗透压〈血渗透压注射加压素后尿渗透压↑〉50%

尿崩症共63页，您现在浏览的是第26页!辅助检查DDAVP治疗试验

2～4ug,皮下注射,12h一次,共2d

无烦渴和多尿,且无水中毒→9:1可能为中枢性无多尿仍烦渴,且水中毒→20:1可能精神性烦渴无反应→肾性尿崩症尿崩症共63页，您现在浏览的是第27页!鉴别诊断高渗性多尿:

糖尿病、尿素增高(高蛋白、高能营养时)、肾上腺皮质功能减退低渗性多尿:

肾功能不全、高钙血症、失钾性肾病、肾性尿崩症、精神性烦渴尿崩症共63页，您现在浏览的是第28页!治疗中枢性尿崩症

病因治疗替代治疗

①垂体后叶素水剂:皮下，5-10U/次，

bid或tid，适用于暂时性②长效尿崩停(鞣酸加压素油剂):5U/ml

从每次0.1ml起，深部肌注，约维持1

周

过量、感染尿崩症共63页，您现在浏览的是第29页!治疗目前治疗中枢性尿崩症首选口服剂型(弥凝):0.1～0.4mg/d

鼻喷雾剂:10～20Ug/bid

肌注或静注:1～4Ug/bid

注意:监测出入量,每天有约2h稀释尿尿崩症共63页，您现在浏览的是第30页!治疗

安妥明:刺激AVP释放，或延缓降解

0.5～0.75，tid

肝损害、肌炎、胃肠反应

卡马西平:刺激AVP释放

0.1mg，tid

头痛、胃肠道反应、肝损害、白细胞减少尿崩症共63页，您现在浏览的是第31页!治疗肾性尿崩症

吲哒帕胺:类似HCT2.5～5mg，qd～bid

监测血钾

锂盐所致肾性尿崩症:

阿米托利+HCT

消炎痛+DDAVP

尿崩症共63页，您现在浏览的是第32页!部份中枢性病人:MRI有异常:垂体柄增粗、小结节等但临床尚不能明确病因儿童特发性中枢性尿崩症

定期随访尿崩症共63页，您现在浏览的是第33页!渗透压感受器口渴视上核室旁核渗透压ADH分泌示意图尿崩症共63页，您现在浏览的是第34页!1)渗透压调节：下丘脑视上核细胞及附近有渗透压感受器血浆渗透压正常：280～310mOsm/(kg·H2O)，血渗压在280～284mOsm/kg·H2O时，AVP分泌2)血容量及血压调节：左、右心房及腔静脉、肺静脉有血容量感受器颈动脉和主动脉处有压力感受器ADH释放的控制调节尿崩症共63页，您现在浏览的是第35页!血浆渗透压与血浆加压素以及尿渗透压、尿容量的生理关系血浆渗透压口渴渗透压阈值尿渗透压尿崩症共63页，您现在浏览的是第36页!

二、特发性尿崩症约占30%；找不到任何原因。下丘脑视上核和室旁核神经细胞明显减少。该病患者血中存在有下丘脑室旁核神经核团抗体三、遗传性尿崩症家族史，常染色体显性遗传，由AVP-NPII基因突变引起，NPII(神经垂体素)蛋白质二级结构破坏

尿崩症共63页，您现在浏览的是第37页!血渗压:280～310mOsm/kg·H2O(平均300)24h尿渗压：40～400mOsm/kg·H2O禁饮后达600～1000mOsm/kg·H2O(平均800)24h尿量1000～2000ml昼尿：夜尿=3～4:112h夜尿≤750mlSG:1.020以上或SG最高－最低≥0.009血浆AVP:2.3～7.4pmol/L禁水后明显上升

正常人血、尿渗透压及尿量的变化

尿崩症共63页，您现在浏览的是第38页!

正常人禁水一定时间后,因血渗压升高,AVP分泌增多,尿量减少,尿液浓缩,维持血渗压无明显变化,尿渗>800mOsm/kg·H2O;尿崩症的表现相反1.禁水试验实验室检查尿崩症共63页，您现在浏览的是第39页!1)体重减少>3%～5%2)BP下降>20mmHg以上3)体位性低血压4)连续2次尿渗压上升<30mOsm/kg·H2O5)连续2次尿量和尿比重变化不大结束禁水试验的提示尿崩症共63页，您现在浏览的是第40页!尿崩症患者禁水后尿量不减少,尿比重<1.010血渗压升高尿渗压变化不大;尿渗压<血渗压尿崩症共63页，您现在浏览的是第41页!图示:禁水试验和禁水试验鉴别不同原因的尿崩症DI=diabetesinsipidus(尿崩症)

部分性正常人

精神性多饮完全性中枢性

肾性尿崩症加压素试验尿崩症共63页，您现在浏览的是第42页!尿崩症共63页，您现在浏览的是第43页!1.精神烦渴：AVP正常，禁水及禁水加压试验后上述检查正常2.肾性尿崩症:家族性X连锁遗传性疾病；出生后出现症状，男孩多见，伴有生长发育迟缓；AVP正常，禁水加压后尿量不减少，尿比重不升高3.慢性肾脏疾病：有肾小管疾病表现，高钙血症、低钾血症等，多尿程度轻鉴别诊断尿崩症共63页，您现在浏览的是第44页!图示:垂体柄损伤时三相性变化外伤后立即出现尿崩症持续7～10天,显著多尿,加压素不适当增加,低钠以及需要禁水。10天后,尿崩症消失尿崩症共63页，您现在浏览的是第45页!二、非激素类抗利尿剂:1.氯磺丙脲：0.2～0.5gqd,刺激垂体释放AVP加强AVP对肾小管的作用

2.DHCT:机制不明,通过排钠,使肾小球滤过率降低,增加近曲小管水分吸收,进入远曲小管原尿减少

3.安妥明：能刺激AVP的释放

4.酰氨脒嗪(卡马西平)0.2tid,能刺激AVP的释放三、继发性尿崩症病因治疗尿崩症共63页，您现在浏览的是第46页!尿崩症的诊治进展中山大学附二院内分泌科

严励

2005年11月5日尿崩症共63页，您现在浏览的是第47页!AVP的结构和合成精氨酸血管加压素,9肽,分子量1084AVP-NPII:信号肽、AVP序列、神经垂体素转运蛋白II序列、残基多肽(39a)尿崩症共63页，您现在浏览的是第48页!AVP受体G蛋白偶联受体,加压素/催产素受体家族成员

V1aR:血管和肝脏参与调节器节血管活性和肝糖原代谢

V1bR:垂体ACTH细胞、肾脏、肾上腺、子宫肌层

V2R:肾小管—调节体内水代谢基因突变—致肾性尿崩症尿崩症共63页，您现在浏览的是第49页!AVP的作用调节体内水代谢,维持水平衡

AVP→远曲小管和集合管→AVPR结合→激活蛋白激酶，膜蛋白磷酸化→水孔蛋白2表达→水份重吸收尿崩症共63页，您现在浏览的是第50页!中枢性尿崩症的病因和发病机理血浆渗透压感受器敏感性受损下丘脑视上核、室旁核合成AVP-NPⅡ↓或异常轴突通路或垂体后叶受损原发性：占1/2～1/3：神经元数目减少，

AVP合成酶缺陷,抗分泌AVP细胞抗体继发性：外伤(10%)、鞍区肿瘤、感染、浸润性疾病、自身免疫性疾病遗传性：可能为渗透压感受器缺陷

20号染色体上编码AVP-NPⅡ基因突变

Wolfram综合征垂体手术后:半数出现尿崩,多一过性,3-7天恢复尿崩症共63页，您现在浏览的是第51页!妊娠期尿崩症妊娠中期开始,分娩后终止可能原因肾小管对AVP敏感性下降肾脏产生PG增加,拮抗AVP

胎盘产生AVP酶,AVP代谢廓清增加未妊娠前已有轻的中枢性尿崩症尿崩症共63页，您现在浏览的是第52页!辅助检查尿比重：多〈1.005，部份达1.010血渗透压正常或增高尿渗透压降低:〈300mOsm/kgH2O高渗盐水试验:

3%盐水0.1ml/kg/min滴注尿崩症共63页，您现在浏览的是第53页!辅助检查禁水加压素试验肾性尿崩症:禁水→血容量↓→对AVP反应不足→尿量不明显减少,尿渗透压不↑,

血渗透压可升高→对加压素无反应尿崩症共63页，您现在浏览的是第54页!辅助检查禁水加压素试验

注意事项:①与病人充分沟通,取得病人配合②试验过程密切观察病人③不禁食④检测尿比重时,注意进行室温校正⑤明显高血压或有心脏病慎用加压素怀孕或未排嗜铬瘤者禁用尿崩症共63页，您现在浏览的是第55页!辅助检查禁水加压素试验结果分析:

③部份性中枢性尿崩症:

血渗透压〈300mOsm/kgH2o

尿渗透压/血渗透压〉1,〈1.5

注射加压素后尿渗透压↑9～50%

④肾性尿崩症:

禁水反应与中枢性相同注射加压素后尿渗透压↑〈9%

尿崩症共63页，您现在浏览的是第56页!辅助检查血AVP检测影像学检查蝶鞍X光检查垂体CT或MRI(诊断价值更高)

垂体后叶高信号消失:中枢性尿崩特征改变其它检查:电解质、肾功能、激素眼底检查尿崩症共63页，您现在浏览的是第57页!诊断思路

多尿↓尿比重

高渗性多尿

低渗性多尿↓↓糖尿病等测尿量、禁水加压素试验↓正常、中枢性、