齐鲁医学建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则

建立中国医院评审体系

《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》解读

卫生部医院评审评价项目办公室张振清2012.04.121201308130011建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第1页!1.医院评审标准卫生部关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知

卫医管发【2011】33号

2011年4月182013081300112建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第2页!1.医院评审标准：标准设置标准共设置7章73节378条标准与监测指标

第1-6章共67节342条636款标准，其中设立“核心条目”共48条，用“★”表达；第7章共6节36条监测指标。2013081300113建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第3页!201308130011名称章节条款核心条目（重点★）章坚持医院公益性1631334第二章医院服务1833385第三章患者安全11025264第四章医疗质量安全管理与持续改进12716337927第五章护理管理与质量持续改进1530532第六章医院管理111601076合计667342636484建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第4页!1.医院评审标准：结果表达Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。2013081300115建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第5页!3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★重点）【C】1.有医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的教育和培训。

2.有多种途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。3.每百张床位年报告≥10件。4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。【B】符合“C”，并1.有指定部门统一收集、核查、上报医疗安全（不良）事件。2.对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。3.每百张床位年报告≥15件。4.全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。【A】符合“B”，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张床位年报告≥20件。3.提高安全（不良）事件报告系统的敏感性。6201308130011建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第6页!1.医院评审标准项目类别章至第六章基本标准其中：核心标准C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%2013081300117建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第7页!1.医院评审标准：标准设计1.突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主要内容：坚持公益性；建立服务体系；加强运行管理；加强内部管理；基本用药；应急管理；实施对口支援；住院医师规培；调动医务人员积极性；2013081300118建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第8页!1.医院评审标准：标准设计3.体现相关的法律、法规、规章和规范精神：改善服务质量；院务公开；财务管理；信息化建设；……2013081300119建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第9页!1.医院评审标准：标准设计5.突出质量管理、患者安全：质量管理的章节占三分之二以上；患者安全独立成章；鼓励不良事件无责报告；20130813001110建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第10页!1.医院评审标准：标准设计7.体现以评促建、以评促改、评建结合原则，避免弄虚作假和评审后滑坡，采用了追踪方法等检查办法，设计了不定期重点检查和日常的统计上报、病历首页采集等措施，建立社会评价制度等20130813001111建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第11页!1.医院评审标准：标准设计9.提高科学管理水平，加强集体领导，集体决策，体现民主管理20130813001112建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第12页!章坚持医院公益性医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求章节.doc医院内部管理机制科学规范章第二节.doc承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务章第三节.doc应急管理章第四节.doc临床医学教育章第五节.doc科研及其成果推广章第六节.doc20130813001113建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第13页!第二章医院服务二、门诊流程管理

：优化门诊布局结构，改善患者就医体验；公开出诊信息，保障医务人员按时出诊；调配医疗资源，做好协调配合；突发事件预警机制和处理预案；开展多学科综合门诊；晚间门诊和节假日门诊；20130813001114建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第14页!第二章医院服务四、住院、转诊、转科服务流程管理改进服务流程，方便患者；危重患者应先抢救并及时办理入院手续；个性化服务和帮助；为患者提供连续医疗服务；患者健康教育和随访预约管理；20130813001115建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第15页!第二章医院服务六、患者的合法权益保证医务人员履行告知义务。（★）知情同意说明内容应有记录。

进行培训，掌握技巧，用患者易懂的方式进行医患沟通。开展实验性临床医疗遵守国家法律，有审核并征得患者书面同意。

保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。

20130813001116建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第16页!第二章医院服务八、就诊环境管理就诊接待、引导、咨询服务；明显、易懂的标识；环境清洁、舒适、安全；保护患者的隐私设施和管理措施；执行《无烟医疗机构标准（试行）》

；落实创建“平安医院”九点要求；20130813001117建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第17页!第四章医疗质量安全管理与持续改进质量与安全管理组织医疗质量管理与持续改进医疗技术管理临床路径与单病种质量管理与持续改进（例）住院诊疗管理与持续改进手术治疗管理与持续改进20130813001118建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第18页!第四章医疗质量安全管理与持续改进药事和药物使用管理与持续改进临床检验管理与持续改进病理管理与持续改进医学影像管理与持续改进输血管理与持续改进医院感染管理与持续改进介入诊疗管理与持续改进血液净化管理与持续改进20130813001119建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第19页!第五章护理管理与质量持续改进确立护理管理组织体系护理人力资源管理临床护理质量管理与改进护理安全管理特殊护理单元质量管理与监测20130813001120建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第20页!第六章医院管理二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制落实三重一大医院管理组织机构设置，岗位职责和决策执行机制，管理问责制工作制度和流程效能建设，实行目标管理责任制信息传达和沟通协调机制管理技能培训，掌握管理技能医院运行与医疗业务指标体系第六章2.职责决策.doc20130813001121建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第21页!第六章医院管理四、人力资源管理人力资源管理部门，人事管理制度人力资源发展规划、配置方案、人才梯队建设计划卫生专业技术人员配置及其结构专业技术人员具备相应岗位的任职资格人员紧急替代机制专业技术人员资质的认定与聘用外来短期工作人员的技术资质管理专业技术人员岗前培训制度住院医师规范化培训专业技术人员继续教育制度重点专科的学科建设和人才培养重点专科带头人职业安全防护第六章4.人力资源.doc20130813001122建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第22页!第六章医院管理五、信息与图书管理院长负责制，机构、人员、制度医院管理信息系统（ＨＭＩＳ）和医院资源管理信息系统（ＨＲＰ）以及相关子系统，决策支持系统（ＤＳＳ）临床信息系统（ＣＩＳ），建立基于电子病历（ＥＭＲ）的医院信息平台信息互联互通、交互共享信息系统的安全保障和患者隐私保护信息系统运行维护信息化建设经费保障专职技术人员配置及专业培训图书馆设置和藏书满足临床科研教学需求，实施支持网络管理，提供网络版医学文献数据库检索服务

第六章5.图书信息.doc20130813001123建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第23页!第六章医院管理六、财务与价格管理“统一领导，集中管理”的财务管理体制人员配置合理，岗位职责规范经济活动决策机制和程序实行总会计师制实现成本核算控制医院债务规模，加强资产管理价格管理招标采购审计工作预算管理内部收入分配第六章6.财务价格.doc20130813001124建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第24页!第六章医院管理八、后勤保障管理后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要（★）物流供应系统满足医院需要医院膳食服务突发食品安全事件应急预案医疗废物管理制度。工作人员的安全防护安全保卫消防安全管理（★）特种设备管理危险品管理。技术人员持证上岗，按技术操作规程工作环境卫生和无烟医院对外包服务质量与安全实施监督管理第六章8.后勤保障.doc20130813001125建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第25页!第六章医院管理十、院务公开管理医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）中华人民共和国卫生部令第75号（2010.6.3）自2010年8月1日起施行管理部门、工作制度与程序、内容、方式医院内部开展院务公开工作职工行使民主权利，积极参与院务公开第六章10.院务公开.doc20130813001126建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第26页!第七章日常统计学评价

医院运行基本监测指标住院患者医疗质量与安全监测指标单病种质量指标重症医学质量监测指标合理用药监测指标医院感染控制质量监测指标20130813001127建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第27页!第七章日常统计学评价

二、住院患者医疗质量与安全监测指标住院重点疾病：18项病种，总例数、死亡数、2周与1月再住院数、平均住院日与平均住院费用住院重点手术：18项手术，其中肿瘤15项麻醉：麻醉总例数、镇痛例数、心肺复苏、麻醉复苏管理、麻醉分级管理、麻醉非预期相关事件手术并发症与患者安全指标：住院压疮、跌倒/坠床、择期手术后并发症（9项）28201308130011建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第28页!第七章日常统计学评价

四、重症医学质量监测指标非预期的24/48小时重返重症医学科率呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防呼吸机相关性肺炎（VAP）的发病率中心静脉导管相关性血流性感染发病率留置导尿管相关的泌尿系感染发病率重症患者死亡率重症患者压疮发生率人工气道脱出例数29201308130011建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第29页!第七章日常统计学评价

六、医院感染控制质量监测指标呼吸机相关性肺炎感染发病率留置导尿管所致泌尿系感染发病率血管导管所致血流感染率不同感染风险指数手术部位感染发病率包括：切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染30201308130011建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第30页!2.医院评审策略评审实施计划的制定追踪检查法评审文档评审时的应对措施20130813001131建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第31页!2.医院评审策略追踪检查法20130813001132建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第32页!2.医院评审策略：评审文档评审申请书；评审自评报告；33201308130011建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第33页!1.医院评审标准：标准类别一、基本标准项目适用于所有三级综合医院二、核心标准项目

为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”。三、可选标准项目

主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。

20130813001134建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第34页!2.1.3.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。【C】1.与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。2.有与基层医疗机构预约转诊协议。3.规范开展基层医疗机构预约转诊工作。4.转诊预约患者携带转诊全面病历资料。【B】符合“C”，并1.有提高转诊质量的相关培训和指导。2.信息系统支持病历资料协同传输。【A】符合“B”，并对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。35201308130011建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第35页!4.1.1.1有健全的质量管理体系，院长是责任人。

【C】1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是责任人。3.各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。4.院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。【B】符合“C”，并1.专职部门或专人负责医疗质量与安全管理。2.各质量管理组织定期召开医疗质量与安全的专题会议，有记录。3.院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。【A】符合“B”，并1.依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力。2.医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。36201308130011建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第36页!1.医院评审标准：标准设计在总结轮医院评审的基础上；在总结医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查、平安医院建设等一系列活动的基础上；在总结各相关专业质量安全规范、指南、标准的基础上；在总结各省开展医院管理评价和试行医院评审的基础上；借鉴国际医院评审标准和经验；借鉴我国台湾地区医院评鉴的标准和经验；20130813001137建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第37页!1.医院评审标准：标准设计2.突出依法执业、规范诊疗：机构准入；人员准入；技术准入；装备准入；各专业的相关诊疗规范；20130813001138建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第38页!1.医院评审标准：标准设计4.体现PDCA循环、持续改进、螺旋上升的管理要求、体现岗位职责与职能协调协作：凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效；凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的协调和协作；安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问题；20130813001139建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第39页!1.医院评审标准：标准设计6.体现以人为本、尊重患者权益的理念诊疗知情同意；实验知情同意；投诉管理；患者参与医疗安全；

……20130813001140建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第40页!1.医院评审标准：标准设计8.引导医院合理控制规模、重内涵建设、避免拼硬件、突击重复建设等情况20130813001141建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第41页!1.医院评审标准：标准设计10.体现三个转变三个提高的要求三个转变:在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。三个提高:提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。20130813001142建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第42页!第二章医院服务一、预约诊疗服务卫生部关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见卫医管发﹝2009﹞95号（09年9月30日）

卫生部办公厅关于进一步推进预约诊疗服务工作的通知卫办医管发[2011]111号（2011.8.18）20130813001143建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第43页!第二章医院服务三、急诊绿色通道管理布局、设备设施符合要求，实行7×24小时服务；配备医护人员；检诊、分诊，首诊负责制，救治急危重症患者；（★）重点病种的急诊服务流程与规范；（★）应急医疗救援预案，抢救工作流程，保障绿色通道畅通；20130813001144建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第44页!第二章医院服务五、基本医疗保障服务管理严格收费服务管理，减少患者预付，方便患者就医；公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目；保障人员的权益，强化参保患者知情同意；20130813001145建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第45页!第二章医院服务七、投诉管理医院投诉管理办法(征求意见稿)（09.8）卫生部关于印发《医院投诉管理办法（试行）》的通知（09.11.26）实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人；（★）妥善处理医疗纠纷；（★）公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案；根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务；对员工进行纠纷防范及处理的专门培训；20130813001146建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第46页!第三章患者安全确立查对制度，识别患者身份确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求特殊药物的管理，提高用药安全临床“危急值”报告制度防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生防范与减少患者压疮发生妥善处理医疗安全（不良）事件患者参与医疗安全20130813001147建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第47页!第四章医疗质量安全管理与持续改进麻醉管理与持续改进急诊科管理与持续改进重症医学科管理与持续改进感染性疾病管理与持续改进中医管理与持续改进康复治疗管理与持续改进疼痛治疗管理与持续改进精神科疾病的管理与持续改进（可选）20130813001148建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第48页!第四章医疗质量安全管理与持续改进临床营养管理与持续改进医用氧舱管理与持续改进（可选）放射治疗管理与持续改进（可选）其他特殊诊疗管理与持续改进病历（案）管理与持续改进20130813001149建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第49页!第六章医院管理一、依法执业按登记诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院遵章守法，规范执业（★）开展法律法规教育卫生技术人员全部具有执业资格（★）医疗机构校验与医疗广告规章制度和岗位职责第六章1.依法执业.doc20130813001150建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第50页!第六章医院管理三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划明确医院的功能任务与目标制定医院中长期规划与年度计划医院总体发展建设规划医院建筑符合国家建设标准和消防规范第六章3.目标规划.doc20130813001151建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第51页!第六章医院管理五、信息与图书管理关于印发《基于健康档案的区域卫生信息平台建设技术解决方案（试行）》的通知卫办综发〔2009〕230号（2009.5.31）

《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（1.0版）》卫办综发〔2011〕39号（2011.3.23）关于印发《卫生综合管理信息平台建设指南（试行）》的通知卫办综函〔2011〕350号

（2011.4.22）《卫生综合管理信息平台建设指南（试行）》

卫生部关于印发《居民健康卡技术规范》的通知卫办发〔2011〕60号

（2011.7.4

）20130813001152建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第52页!第六章医院管理六、财务与价格管理五项财务制度《医院财务制度》（财社[2010]306号）《医院会计制度》（财会[2010]27号）《基层医疗卫生机构财务制度》（财社[2010]307号）《基层医疗卫生机构会计制度》（财会[2010]26号）《医院财务报表审计指引》（中国注册会计师协会，会协[2011]3号）医院财务、会计制度自2011年7月1日起在公立医院改革国家联系试点城市执行，2012年1月1日起在全国执行。基层医疗卫生机构财务、会计制度和医院财务报表审计指引自2011年7月1日起全面执行20130813001153建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第53页!第六章医院管理七、医德医风管理《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）

卫办发〔2007〕296号（2007.12.7）医德医风管理的组织体系医德医风建设的制度医院文化建设第六章7.医德医风.doc20130813001154建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(共63页，您现在浏览的是第54页!第六章医院管理九、医学装备管理关于印发《医疗卫生机构医学装备管理办法》的通知（2010.3.24）医学装备管理部门技术队伍，人员配置工作制度、职责和工作流程大型医学装备配置大型医用设备成本效益、临床使用效果、质量等分析医疗器械临床使用安全控制与风险管理设备使用人员的操作培训装备完好，保障应急用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态（★）耗材管理科室质量管理第六章9.医学装备.doc20130813001155建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则