麻醉医生需要了解的事儿肥胖孕产妇的麻醉

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张敬春

肥胖已成为全球性健康问题。肥胖孕产妇在妊娠期间易合并高血压、糖尿病、早产、难产以及产后出血等，简单发生产程的延长，引产及剖宫产率高。此外，肥胖还导致孕产妇麻醉受到颇多限制，增加了麻醉的难度。

1世界卫生组织关于肥胖的分级

世界卫生组织对人体体质量进行了分级，体质量18.9～24.8kg/m3属于正常，体质量25.0～29.0kg/m3属于超重，体质量超过30.0kg/m3属于肥胖，其中体质量30.0～34.9kg/m3属于一级肥胖，体质量35.0～39.9kg/m3属于二级肥胖，体质量超过40.0kg/m3属于三级肥胖。广大女性朋友们可以参照此标准适当操纵体质量，避免过度肥胖，影响怀孕和分娩。

2肥胖孕产妇产前处理

妊娠期间要注意监测孕产妇体质量以及体质量指数，适当操纵体质量增加。产前应由专业麻醉医生对孕产妇进行评估，详细了解孕产妇的既往病史，包括妊娠期合并症（如高血压、糖尿病等）、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等，同时对孕产妇的心肺功能、气管插管的难易程度进行评估。综合上述因素做好孕产妇产时手术麻醉方案以及椎管内分娩镇痛的准备。此外，要告知孕产妇椎管内分娩镇痛的风险，并重點介绍超前镇痛应对产程中突发事件的重要意义及其时机。超前置管是在确定产程启动后，无需考虑孕产妇产痛程度的状况下，事先放置硬膜外导管的预见性医疗手段。

3肥胖孕产妇阴道产中麻醉处理

（1）为肥胖孕产妇建立静脉通道的难度相对较大，可以尝试在硬膜外阻滞之前采用18G静脉留置针建立静脉通路，如有必要可使用静脉成像灯或超声。（2）推荐采用硬膜穿透硬膜外置管技术，以提升置管成功率，避免镇痛不全，置管成功后建议低浓度局部麻醉，药物剂量减半或使用小剂量，待孕产妇出现产痛后再使用正常剂量。（3）超前硬膜外置管对保障肥胖孕产妇顺利分娩具有重要作用，但是鉴于肥胖孕产妇椎管内置管难度较大，建议尽早进行，确保操作时间充沛，而且此时产妇产痛尚不强烈，协同度较高。（4）完成硬膜外置管后需定时检测镇痛效果，以确保在产妇需要立刻转为剖宫产时能够进行安全有效的麻醉，保证产妇顺利完成分娩;假如需要频繁增加药物剂量或无法达到要求麻醉平面，则无法满足剖宫产镇痛需要，此时要重新置管，以确保可以提供有效分娩镇痛，同时满足进行剖宫产时的需要。（5）超前硬膜穿透硬膜外置管技术还有助于应对多种突发状况。若产妇出现肩难产时，超前硬膜外置管可以起到辅助胎儿转位操作的作用，使产妇顺利分娩;若出现脐带脱垂、胎心不能改正等紧急状况时，超前硬膜外置管可确保产妇顺利转为剖宫产或进行会阴侧切以及产钳助产;若产后产妇需要进行产道修补、宫腔填塞压迫止血或处理胎盘残留时，超前硬膜外置管便于进行硬膜外麻醉。

4肥胖孕产妇剖宫产麻醉处理

剖宫产可以采用单次性腰麻、腰硬联合麻醉、气管插管全身麻醉等麻醉方式，不同麻醉方式适用状况不同，需要结合孕产妇实际状况合理选择。

4.1单次性腰麻

这种麻醉方式的优点在于药物剂量小、效率高、见效快且麻醉效果确凿，出现变异性的风险较小，基本上均可达到胸4平面，使用小剂量腰麻药物即可达到剖宫产镇痛要求。但是这种麻醉方式的缺陷也对比明显，即麻醉时效较短，而肥胖产妇的产程往往较长，特别是极度肥胖产妇，麻醉时限难以满足手术要求。

4.2腰硬联合麻醉

这是目前剖宫产用得最多的一种麻醉方式，既可以通过腰穿针单次给药，达到满意的麻醉阻滞平面，使肌松效果满意，又能通过硬膜外导管追加药物，当手术时间较长，麻醉平面下降后，可以通过硬膜外导管追加药物，满足较长时间的手术需要。若产妇产后出血，延迟拔管能有效预防不测;若产妇极度肥胖需行腹部皮肤纵切口时，产妇术后疼痛发生率较高，这种麻醉方式也可进行术后镇痛，缓解产妇的痛楚。但是这种麻醉方式在部分状况下由于置管存在不确凿性，可能出现硬膜外给药无效或效果不佳的状况，需要临时转为全身麻醉。因这种状况的可能性较低，所以，总体而言，这种麻醉方式还是对比安全的。

4.3气管插管全身麻醉

肥胖孕产妇合并高血压、糖尿病的状况对比多见，且出现阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的风险较高，当出现如椎管内置管失败、胎儿宫内窘迫以及孕产妇存在椎管内麻醉禁忌证等对比危急的状况时，采用气道插管全身麻醉是对比好的选择，可以确保产妇顺利完成分娩。但假如是急诊剖宫产，产妇大多为饱胃状态，插管和拔管时发生返流误吸的风险很大。因此，需要在术前就做好各方面的准备，评估孕产妇各方面状况，同时在手术时需要由至少1位麻醉医生进行辅助，以快速完成诱导。需要注意的是，诱导药物剂量的确定需要依照产妇理想体质量确定，而并非产妇实际体质量。

5结语

肥胖孕产妇的麻醉处理对比繁杂，具有一定的特别性，需要