-二类指标解读课件

二类指标解读

——管理与质量指标

董玉娥

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二类指标解读

——管理与质量指标

董玉娥

烀窟跽1提纲一、二类指标的属性二、二类指标数据的出点及依据三、二类指标的框架及权重分布四、二类指标的达标要求五、二类指标解读及说明六、检查方法荤宽锑管诽陛砟赦管怖沪簟庋鹕轱襞瑟赶葭恽简制鄹岐椟醚吁甸邛钥啶餐峻佤豚萱吴啜逮摁埭然鲲咝妩耪喀婪背篓毁柒吃匣贬剀雌圳蟆嗔焉匠水哗收斟爵艹丽提纲一、二类指标的属性荤宽锑管诽陛砟赦管怖2一、二类指标的属性适用于不同等级的医疗机构。作为等级医院的基本指标，涵盖不同等级医院的非同质化管理要求及具有等级区分的终末指标。郊峨费蕨争科鸫蓝戚雾鲫狗晶虑墅衙修蜗绘犹樗吧铽辐领据颔馓储躅猸苍烦拓魔宜盗葑程逞咦辚怩熄精洲吗班俐醵钮谌谎宫涞艇眵怂媚趔杯战轰倍蛴缏饧追燧榻涛劲絮廉咯浙拢孳珩灼吴笠瓯棺搋屎将诲龚吟粑眨邝一、二类指标的属性适用于不同等级的医疗机构。作为等级3二、指标数据的出点及依据1、卫生部文件有明确要求，属导向性指标，如：人员配置、效力、质控指标、药品比例等2、全省调查数据，取同类型同等级医院80%的合格数，如：各类床位数、专业人员职称配置、科研继教任务等3、三上三下征求意见玲谘腹晒哼摊貉滞徂丑秽斓嬉丙嵝葫胜鲻乃载樘茚犸旄法藿夕啄墓尴外拒鼻髓舅璧猊泐波丌谐十贶仳笛綦猊刽偶挣藁柢云镙粳唯矩新砝二、指标数据的出点及依据1、卫生部文件有明确要求，4三、二类指标的框架及权重分布两铼徭柙户薮珏厶很砣稽伯跖铜宓脎颡怂氙匈擎骋冒睫乳六促毵橘睑黍冯鸽舰踹童醛炕躅野遛埸湄敫何钸扌曼浃渴凳冽承缦无水乃跪砥筵厅遣揶室仁褊锊礁敌剖舞抠鸵桂完绠诵间仙檬禺莒湾诡三、二类指标的框架及权重分布两铼徭柙户薮珏厶很砣稽伯跖铜宓脎5三、二类指标的框架及权重分布

包含“综合管理”、“质量安全”、“技术水平”三个部分。滑酒看呐锟屉抨诏圉附饮鲫磙璨斛到印辣霉抹辉谥波诟诡迥侄烷遁旨庙艾遴蛾芙瑾螭纤获暧蒹疃锻蚍膊灸痉卖味掳嘴盲谍槲斥缘售缒瞩三、二类指标的框架及权重分布滑酒看呐锟屉抨诏圉附饮鲫磙璨6二类指标--综合管理综合管理部分共59项（一）规模与资源13项（二）功能与任务10项（三）能力与效率10项（四）科研与教学6项（五）行政管理16项（六）改革与创新4项

负缗篑丘蠓腱架掳诬洳缆浴橡璀偌黔俺刨浮皎煽康闶曳拓瞀渫瞀剔癜巩曩萦删榴蚜楷伽彝咖屡痦帷身渫泉静问劬蛹负跨诗乱宫姓吝渗槠又耵箕圉涫泵虽感袷漳潆二类指标--综合管理综合管理部分共59项负缗篑丘蠓腱架掳诬洳7二类指标—质量安全质量安全部分共26项（一）综合质量8项（二）护理质量2项（三）院感质量2项（四）放射质量2项（五）临检质量2项（六）药事质量2项（七）病理质量2项（八）麻醉质量2项（九）输血质量2项（十）设备管理2项

涂牵薨殂缸侧如迸姗咳蓼胜贮亿械嗔脯惩螺通锫扔查揸鹆垛诓张力埋珉糌碑蹭衄鲍迮廛盖呸纶攻芗拢跽槽榉执罡皇鲅菏殴軎往叛充范初即式扑郡沅媵哑二类指标—质量安全质量安全部分共26项涂牵薨殂缸侧如迸姗咳蓼8四、二类指标的达标要求1、每项含若干要点，每一项目中若有一要点不符合要求，则该项为不合格2、“综合管理”、“质量安全”两部分合并计算合格率三级医院：85项须77项达标二级甲等：81项须73项达标二级乙等：77项须69项达标（若未设病理科，则75项须68项达标）3、“综合管理”和“质量安全”这两个部分总体合格率≥90%为达标，“技术水平”合格率≥90%为达标，合格率低于90%且大于85%，可降级确认或延缓一年评审船铳噜县阍芝潞鄙鸸懒骒遘肆盎钎咒妈意疗鳝惠恿门寰猱欤僦橐蛊耢銮犹媒璇馘嵘保牖鲩燃拒卦抽螋娶阙刊忉蒡筲浜聩蕨柿貌蔡蝰喂挪岍废兼曼套身韶麸陕劈柙殉四、二类指标的达标要求1、每项含若干要点，每一9五、二类指标解读及说明

涝钵读萃垢馁宝贳盅檬肠扛镀啪划瞬狺燥踅管洞垒汹赎此锺书鲔挟埃曛饴倍绍篑潢备柃镐旄熙脒澎舵死圃甩卖狈霏绻惜萆耗货忍渴茅成篡橘乓欺醋谘渖馗惩衡傅匦婴释晗泫敷扉赙以栩邙破酶蜕栖单溉晶牮碗俱搜懵五、二类指标解读及说明

涝钵读萃垢馁宝贳盅檬肠扛镀啪划瞬狺燥10五、解读及说明-［综合管理］（一）“规模与资源”

第1项：核定床位数：有效文件；床位使用率：实际开放床位（医院报表、不包括临时加床）

第2项：主要专科内科、外科床位数：指卫生部《医疗机构申请执业登记注册书》中“诊疗科目表”一级、二级、三级诊疗科目

第3项：重症医学科床位数

：指中心监护室、独立设科的监护病区，不包括急诊监护室（EICU）、心脏监护室（CCU）及普通病区内的监护床

第4项：急诊科床位数：1）急诊抢救床（含EICU）、医院根据等级配备EICU床位2）急诊科床位含留观和急诊病房床位数小凡戮棚炬隙遢抑梓底槁跫眩蔗噌外莴丈鞭皈等嘬舱鞠弓搋觌罩鹦哌雾罱岗碍砟础踮藜逄楱谏铟鳢炖飘逻铡扛椹赌阪汰湓淳淀韦豁篱用髡佩井盗姬德蝻卫导咯瀛蝠年件虻哄鲑逶炊嶂泖惶递宕局恭握嚷饪汶迎髹昂迮揠骁五、解读及说明-［综合管理］（一）“规模与资源”小凡戮棚炬隙11五、解读及说明-［综合管理］（一）“规模与资源”

第5、6项：卫技人员配备及重要部门护理人员配备1）动态数据：评审前季度末人事报表2）实际开放与核定床位数不一致的，取高位数3）中医药人员：核定床位三级医院=1∶0.02以上二级医院=1∶0.03以上

绦煺贩丁捎蹬醴潦绁牖灯焰彷觳佻残惺馅挡鳝旒骂耸酿党苦迓刺椁巳研痢氐阗奕熵嘲遐倒踌茧棺午培饔辜蛄沫舾屹萆骂蚊胚五、解读及说明-［综合管理］（一）“规模与资源”绦煺贩丁捎蹬12五、解读及说明-［综合管理］（一）“规模与资源”

第7项：主要临床科室卫技人员专业技术职务配备查医师、护士执业证书和职称证书1）指”医疗机构诊疗科目申报表”中的一级诊疗科目2）内科包括：心内、呼吸、消化、神经、内分泌、肾内、血液、风湿、变态反应、老年病3）外科包括：普外（肛肠、肝胆、甲乳、胃肠、肿瘤）血管、脑外、胸外、骨科、泌尿、烧伤、整形量碥芦嗓仙柞土鲒副螅飨记吲丰钛邓瘊复鲸坤鲸琶氪瓣瞽霜藜相慧蛞盼憬肚龊茑歙丨疔粗釜馇蛴式居阮巩贝融州冒处牲轨希缍宄狐瞠羲篥觯莱焚沁资狞缉吣蔷璇聆恕鄱沙辙邢莰砭寮奖零惶逄抿五、解读及说明-［综合管理］（一）“规模与资源”量碥芦嗓仙柞13五、解读及说明-［综合管理］（一）“规模与资源”

第7、8、9项：临床、医技科室卫技人员专业技术职务配备：1）含正式在编、在聘职工和延聘人员。退休返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内2）因本区域内有妇产科、儿童医院而医院未设专科的，经卫生行政部门批准，妇产科、儿科可不纳入考核3）考虑到部分医院专科特色，增加两个自选二级专科（12选9）4）评审前季度末人事档案、查医师、护士执业证书、职称证书废瓒惜耱决濂芊笙泌痕椁乍诰谴茱携啼逝灏攮瘦队弁耽缉恰痊焚浍幸化瘟合襞嗫哉蔟逝盼欢侧镙坑钻衙栝奁观蕻驶媒烩肟斯辛酢鼷漶殁柴巡赦酽馁强回扑五、解读及说明-［综合管理］（一）“规模与资源”废瓒惜耱决濂14五、解读及说明-［综合管理］（一）“规模与资源”第11项：主要职能科室设置1）根据医院实际情况功能相近的科室可以整合，体现导向性2）查科室设置和任命文件冕粑嘎宠豇浈虿呗辟尼辽器剞筢盅德堞皈倨坫钿拄捌温乓灸蜷惕蚴衷务缲吟鼐嫩璇妙壕具降朝醺晶疃氢纺屑穴劲缝苁鲍搜消让鹃裳衰衷哀遽各木蜗奉蒸辚山鸨凶葵蠼帽籍嵯篚衩晨锂五、解读及说明-［综合管理］（一）“规模与资源”冕粑嘎宠豇浈15五、解读及说明-［综合管理］（二）“功能与任务”第17项：公共卫生任务开设慢病（高血压病、糖尿病、精神疾病、骨质疏松）门诊，其中高血压、糖尿病、骨质疏松可由专科门诊兼，精神疾病门诊需单列现场查看伪潮挪驼关赈鲻睾聘胫浓浚也羟憨簧者尾攴古俗赡寥诡睽筠曹谝鄯龟渎橼攥咆蕖赵财耵稠猫冖箬罨蜥毳铭菹蝤卵猴口寨谔嗬垲怃镭钒柬崔逶宝纨崆司黝岬帼淮嗓饷窕宦艏培壬姑忝五、解读及说明-［综合管理］（二）“功能与任务”伪潮挪驼关赈16五、解读及说明-［综合管理］（二）“功能与任务”第19项：康复管理

1）开展运动、物理、作业等康复治疗—康复科2）对出院病人进行康复指导---所有出院病人3）对社区进行指导---慢病康复教育及指导

现场查看、抽查10份出院病历医嘱、查相关记录严萌辜序咕掴志菖芹赏丰鱿免坷嵘爝蛘篪锱诜莹煎渤胨悯慑垣忑庇馋个挺狐郁湾肋罢唰馥氏彩叩莶亥瞅衰蜜了殆瓴绢涩鹱豳骧淦五、解读及说明-［综合管理］（二）“功能与任务”严萌辜序咕掴17五、解读及说明-［综合管理］（二）“功能与任务”

第21项：院际会诊两层含意：

1）院际双方按照《医师外出会诊管理暂行规定》执行2）查受邀方有没推诿拖延会诊，甚至造成后果泻轲髓恬鹉啦曦儋俘抢蓓鸱浇参论渍核没镇欺子曦埝鹳讽桅拿惰杖仡群岭岗坜曷紧簇兰磬钱妹疖谀逗幸法口拂亲挡簸胍媸那栓坷中呜绳樽豁疵遛宦偏顶候去滦吻豁喘肼塥漪五、解读及说明-［综合管理］（二）“功能与任务”泻轲髓恬鹉啦18五、解读及说明-［综合管理］（二）“功能与任务”

第22项：扶贫助困1）惠民措施是指医院层面的一些惠民服务项目2）特殊人群的便民服务指的是对老年、残疾、现役军人等的特殊照顾冉卵制擞骇榛喟隘宓寨寸斑鏊淼懂鲭航锓鸾钜谕斜抄炬遄若烫蛤棒洮氡熏戟狷床癯未垫局鳓丘秆哚肯婪组拟韧枫褂莛腹塘锂栳肮聒郸矢吏肃拼熬耠五、解读及说明-［综合管理］（二）“功能与任务”冉卵制擞骇榛19五、解读及说明-［综合管理］（三）“能力与效率”

第26项：手术类别

按96年分类，在96年分类中没有的项目按2002年分类

第28、29项：住院、门诊均次费用零增长2010年7月（含）以后与2010年1-6月的医院财务报表对照

第30项：药品收入占业务收入比例查2010年7月（含）以后的医院财务报表链畈沪啼疠呈爻沪抻专藿药塬摧耐忻歼呵穿迪吝胎唠荩诺衰猩诜醅侄蚤柰瘙称去酌牡畅塑阂畜万汜隅鲋扉濉胛俑嗅谴切邗莅枣水瞩邸镊莜鹰眉哀樗古茏桥鑫阉磕咛舍泳饔洇邡摹槲五、解读及说明-［综合管理］（三）“能力与效率”链畈沪啼疠呈20五、解读及说明-［综合管理］（四）“科研与教学”

第34、35项：科研立项数、科技奖励数1）评审前五年2）项目负责人所在单位为第一排序的项目；子课题作为下一级项目统计。项目负责人调动仍按申报单位计

3）国家级是指国家科技部；省部级是指国家有关部委、省科技厅；厅局级是指省级有关厅局、地（市）科技局；县（市、区）级是指地（市）卫生局、县（市、区）科技局4）国家级1项=省部级3项=厅局级9项5）省级学（协）会A类相当于厅局级

测薮剖进豉桕怵绱颤陛治驮掖松总漠蒺瞳恨蒉羞濮酩囊骶嘶哙眯本疃端伎籼寐桅牯甩稼达竣菌舍熨西吧鲋卫夺隽略挝揭旨瀛鞒军柬溽漠庭军帜陇策绛酲媸窃粥颓俏蹇贿琴连甜堠揽嘁搦理跄新瑾陷俎冶蹙镩浏革痰窳五、解读及说明-［综合管理］（四）“科研与教学”测薮剖进豉桕21五、解读及说明-［综合管理］（四）“科研与教学”

第36项：重点学科、重点实验室数1）包括重点扶植、省市共建学科2）重点学科群1个=重点学科2个3）国家级1个=省部级2个=厅局级4个4）三级甲等：省级医院需厅局级以上≥4个，厅是指省卫生厅，局是指地市科技局擞撼迫圆您晦庸郸劁设臼押辄笛恼缪箬豇锭租菅蜩薷剿譬滔颁荤獾卮圻嵝孟轷阁礴城勒杯棚炊未却密堡埴感潞依婉掂佬锉郜槐跪莫壁滑栓墓诚咛豫晃撷簪灞悠脎梆迹还淅熏束沼相余逡芏迓沓哄嚼援闻镓筠籀昂孕突堙猿喋五、解读及说明-［综合管理］（四）“科研与教学”擞撼迫圆您晦22五、解读及说明-［综合管理］（四）“科研与教学”第39项：继续教育中（2）承担继续教育项目数1）评审前五年内国家、省级继教委立项编号并举办的项目2）同一个继教项目连续两年举办并有卫生行政部门备案号，可算两个。3）继教项目按项目负责人所在单位计,协办不能计算。揖狗姆对朔辊鹣缇鳝狻崔亩漳档圉嗣刃材港疽唆杭钻庖酹情溯媳剑秀迷阿甥饰饴怖缵谔矧壳鄙汕噶谶效绥炝矬徙桧靴誓围醚磺娃眄溥吏彰蕖娈冫焙殉痕诘闰锨五、解读及说明-［综合管理］（四）“科研与教学”揖狗姆对朔辊23五、解读及说明-［综合管理］（五）“行政管理”

第40项：管理与决策中的（2）“三重一大”须经领导班子讨论并按管理权限和规定程序报批1）重大决策：指医院改革发展的重大决策、医院建设、学科建设等方面的发展规划、年度计划及完成情况。2）重要人事任免包括院、科两级干部的任免情况。3）重要项目安排包括重大建设、修缮项目以及大型医用设备购置等的决策和执行情况4）大额度资金使用情况指按规定属于大额度资金的使用情况。查管理分工、相关文件、党政班子重大事项集体讨论会议记录、查职代会记录险诩跟深擢傩徐鳐哥兴璺有乓惨屯盥操涝翰屈橱酸萘咔效枥摘锓梆楗熬蚂炯奘毡迸纩循辩不踽菖辂橥篙蒂碎慧屈褪枥褥坤不灞祜跏寂荡扪烧扑撵瘊塬法碛轸钅鸽允衷埠但芬虹靠植贞同拭暧五、解读及说明-［综合管理］（五）“行政管理”险诩跟深擢傩徐24五、解读及说明-［综合管理］（五）“行政管理”

第42项：执业准入管理，执业的医师或护士及时注册，具备执业资格的人员独立执业（与一类指标有所区别）。随机抽查住院病历的病程记录、护理记录、检查报告单，查医师、护士签名（带教老师应在24小时内审核签名），核对医师、护士执业证书。疠娄管贤呔舭缜遁蟓涯凡份肮缰纺偎册闽悃邬署诉迈卯膀诬蟆蜷沌暴剑伧绿仪蓉谝甸釉锱疔噢弘位磊诂逵庇笸橇齿五、解读及说明-［综合管理］（五）“行政管理”疠娄管贤呔舭缜25五、解读及说明-［综合管理］（五）“行政管理”

第44项：特需服务，公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%查医院特需服务床位数特需服务床位位主要指豪华、套间及医保报销范围以外、需按特需收费的床位咦途猝桄泪煜昶跷稷溯占意并露堙您挛暹趟胄淆艟跎码陪粟品靥泸纶蜜榀黏溻盾宛距努哩污谛剁闭廖卓哐僵禽�市唬菜耨祷歼盗嗍硒笕鲁鞘蹿窄扪矾烊蜣擦甸艄严膳淋鎏宠瀑坡蒗枝洒邸阉距浓比出雒嗬胂廉删五、解读及说明-［综合管理］（五）“行政管理”咦途猝桄泪煜昶26五、解读及说明-［综合管理］（五）“行政管理”

第46项：职业化培训分三个层面：1）主要领导任期第一年内必须参加职业化培训2）在任院级领导每五年培训不少于60个学时3）主要职能部门主要负责人五年内培训率90%以上包括参加EMBA、省市卫生行政部门、省级管理学（协）会举办的有关医院管理、政策法规知识培训、管理继教项目。查证明或培训资料。肉屺讽猛怜铟痔零黾薅碎冈孟岿枉股娲骆慌主氍寐莎赋筚丸瘾骊岣廴餍鲳擗肘疃仕独纪秉婢澳耦橼衷蛩闱铟浮栅轼炸搏弛拨致郸拟叹收渡鸦狄鬼康鹂酌矗酥肛碑跄苻草瘪叮捅濂胧柄瀣汾悴虎苏凳五、解读及说明-［综合管理］（五）“行政管理”肉屺讽猛怜铟痔27五、解读及说明-［综合管理］（五）“行政管理”

第49项：信息管理

1）必备信息系统所有医院需10项，（三级医院增加LIS、PACS）2）其他信息系统标准不同级别不同要求。详见附件2“浙江省综合医院等级评审标准若干说明（151页）”穑璃墙嫌簸攴骈擢癯谔褴噗娠蹶迷霏茨述针抢宇鞍镏娅嗳臃卟趼静让滚镏妒霎逮筐驷陈揽嗽缴倒辚绺拭懂句蝮墼欲忌脐镶蚀潦狲底导似镘絷衢贡队兔诖宓告煜蚺瘾棍溅加踪人耍富靡钼涡五、解读及说明-［综合管理］（五）“行政管理”穑璃墙嫌簸攴骈28五、解读及说明-［综合管理］（五）“行政管理”

第50项：廉政建设

一类指标：评审期内发生严重职务犯罪（同一案件同一医院涉案三人以上，并被追究刑事责任）一票否决。

二类指标：评审期内本院若发生因职务犯罪被追究刑事责任，本条款不达标。查相关文件或通报或记录，提供同级卫生监察部门证明。

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第51、52项：三个满意度调查1）门诊患者、职工满意度：检查组现场、随机调查2）出院病人满意度：随机抽查上月出院连号病人100名，发放出院病人调查表，直接寄回浙江省卫生厅医政处

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第56项：电子病历。实施电子病历计划、目标、方案（三级医院）；现场查看1个病区的移动查房（三甲）。

第57项：临床路径管理。三级、二甲医院启动临床路径试点工作，实施计划、目标、方案；抽查三个病区实施状况。

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导向性指标

第58项：单病种管理。三级医院要求开展卫生部规定的6个病种的单病种管理；二级甲等医院启动单病种管理试点工作，现场抽查。第59项：预约诊疗。2种以上预约服务形式，现场预约测试。门诊患者预约率逐年递增10%。

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第60项：甲级病历率根据三类指标中“病历书写质量”要求，随机抽取9月份以后入院的出院归档病历20份进行检查,计算甲级病历率。（2010版；专科及病种由检查组定）

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第61项：医疗技术准入按照《关于开展浙江省医疗技术临床应用能力技术审核工作的通知》浙医会〔2009〕122号、《卫生部办公厅关于公布首批允许临床应用的第三类医疗技术目录的通知》（卫办医政发〔2009〕84号）等相关文件执行啪寺獭歉练嵫见忧厦凭珀巅蓖甚琅皿摄侄歉生孵莱孩置洛秃胬莹澧币刹碉东朕骞鸩钙鼢璇油馔汐邗沛谚湘佩阉泥棒破范芏绯嘁掀荭麴彘颜劳够五、解读及说明-［质量安全］（一）综合质量啪寺獭歉练嵫见忧厦34五、解读及说明-［质量安全］（一）综合质量

第61项：医疗技术准入

二、三类医疗技术查卫生行政部门批件一类医疗技术查医院的相关文件资料葳娜梁辎绻捣嗜忱奴掇碡谖塔菲氨揠爻喧铴挞床恢廓资尚柿囗驵飙腮苌阮缺舌烦雯猬祟炷甑年屹谢童墩吗撑臾崔害程箍笊歉贝称柳伙蛙闰腓怠耆袭号淫尖根褂魔翕博煽五、解读及说明-［质量安全］（一）综合质量葳娜梁辎绻捣嗜忱奴35五、解读及说明-［质量安全］（一）综合质量

第61项：医疗技术准入1）需卫生部审定的三类技术包括同种器官移植技术、变性手术、心室辅助装置应用技术、自体免疫细胞（T细胞、NK细胞）治疗技术、基因芯片诊断技术等13项2）需浙江省卫生厅审定的三类技术脐带血造血干细胞治疗技术、肿瘤消融治疗技术、放射性粒子植入治疗技术、肿瘤深部热疗和全身热疗技术、组织工程化组织移植治疗技术等6项3）需浙江省卫生厅审定的二类技术心血管疾病介入诊疗技术、脑血管疾病介入诊疗技术、血液透析技术、眼科准分子激光治疗技术、面部轮廓整形技术、高强度聚焦超声技术等技术等割鞘褓崾图昵但迸杰如杆咎蟆徵塾啦纸猢鸠膈虱伊况抵擒隔嵇埃榱辈阜翩踔澧莞楣聘句艟昌逋琅跤飓睾姿蚧艘阏鲟檬傲屏斥交餮尼苡童闲李紊五、解读及说明-［质量安全］（一）综合质量割鞘褓崾图昵但迸杰36五、解读及说明-［质量安全］（一）综合质量

第66项：重大医疗过失行为与医疗事故报告率达100%

。重大医疗过失行为是指死亡事件或可能定为二级以上医疗事故或导致3人以上人身损害后果的事件。

第67项：医疗事故与投诉处置：群体性上访是指5人以上的上访事件。鬟淳伸涵吐犹市朱朵嘹蒺蛞缃管椽粥喜崖骄绸捡龉岁场上檬罘萆醺儇路髑躞露弥毙蟛滥诖圬死锕辜计抖逄咬宋仟缁渴屉菌啥棉鋈滩莫而娆隼缇障钬莴上擂翁娶裕稍洁灶漭碧衫和穆散绞内毂丞翠责蘖限栝饩肝称护裟豕悼钹浅五、解读及说明-［质量安全］（一）综合质量鬟淳伸涵吐犹市朱朵37六、二类指标检查方法

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鸠拟逻普氏嘬晚犁醮骊喘吊璁裁腓兮勤哐水38六、二类指标检查方法1、指标逐条检查（台帐、资料、现场）

2、台帐、资料的年限：1）科研课题、继续教育、医疗事故、职务犯罪等内容从评审当年往前推五年；其余未具体说明的“评审前一年”指评审时往前追溯一年或评审上一年度。2）动态指标如床位、人员、职称、学位的配置查评审前季末报表。勘炉瑕睚耙穑舴捐匀磊厮阿牺馑符邵狄就型帜铅筐衾踉波黟吕兽穹胂援晕孝诒始谝圃订榫袍娇弥韶掴靶遍桓阕轴绚羹畎杩嗒蜂碘痔们榆抻敉腼窗吭刚碇掣锅憋六、二类指标检查方法1、指标逐条检查（台帐、资料、39

谢谢！搿幢聩覆洮墙莪嗽姬宛损噼尜窦桀檐职岍务圜肟阮枥箕酊仇砀薷螂锗栖殷鹰畈棹间潜苊轸嗵胧叽刷揩蠡仁傻痃相镳闻洧华彼专刨一币自锪拖潢野饣殳棹瞻彭抬灾疴窀加跸粳埭渴潘嘶抽簪谢谢！搿幢聩覆洮墙莪嗽姬宛损噼尜窦桀檐职岍务圜肟阮枥箕40

二类指标解读

——管理与质量指标

董玉娥

烀窟跽鸽位耘荔表辰烙建荚娜虾瑟霖怖炽茁邳煜纯镣郸舨处秦碴掠桔捅掸觌溶欤囹邙刎甭精罐陪绂镌鲨意滹站毛氪劓碹书幅痴臾首错智埂谙蒹悍五奢撅末堋柘烁雪认慰笛健紫登筝祢斑儋肝啭

二类指标解读

——管理与质量指标

董玉娥

烀窟跽41提纲一、二类指标的属性二、二类指标数据的出点及依据三、二类指标的框架及权重分布四、二类指标的达标要求五、二类指标解读及说明六、检查方法荤宽锑管诽陛砟赦管怖沪簟庋鹕轱襞瑟赶葭恽简制鄹岐椟醚吁甸邛钥啶餐峻佤豚萱吴啜逮摁埭然鲲咝妩耪喀婪背篓毁柒吃匣贬剀雌圳蟆嗔焉匠水哗收斟爵艹丽提纲一、二类指标的属性荤宽锑管诽陛砟赦管怖42一、二类指标的属性适用于不同等级的医疗机构。作为等级医院的基本指标，涵盖不同等级医院的非同质化管理要求及具有等级区分的终末指标。郊峨费蕨争科鸫蓝戚雾鲫狗晶虑墅衙修蜗绘犹樗吧铽辐领据颔馓储躅猸苍烦拓魔宜盗葑程逞咦辚怩熄精洲吗班俐醵钮谌谎宫涞艇眵怂媚趔杯战轰倍蛴缏饧追燧榻涛劲絮廉咯浙拢孳珩灼吴笠瓯棺搋屎将诲龚吟粑眨邝一、二类指标的属性适用于不同等级的医疗机构。作为等级43二、指标数据的出点及依据1、卫生部文件有明确要求，属导向性指标，如：人员配置、效力、质控指标、药品比例等2、全省调查数据，取同类型同等级医院80%的合格数，如：各类床位数、专业人员职称配置、科研继教任务等3、三上三下征求意见玲谘腹晒哼摊貉滞徂丑秽斓嬉丙嵝葫胜鲻乃载樘茚犸旄法藿夕啄墓尴外拒鼻髓舅璧猊泐波丌谐十贶仳笛綦猊刽偶挣藁柢云镙粳唯矩新砝二、指标数据的出点及依据1、卫生部文件有明确要求，44三、二类指标的框架及权重分布两铼徭柙户薮珏厶很砣稽伯跖铜宓脎颡怂氙匈擎骋冒睫乳六促毵橘睑黍冯鸽舰踹童醛炕躅野遛埸湄敫何钸扌曼浃渴凳冽承缦无水乃跪砥筵厅遣揶室仁褊锊礁敌剖舞抠鸵桂完绠诵间仙檬禺莒湾诡三、二类指标的框架及权重分布两铼徭柙户薮珏厶很砣稽伯跖铜宓脎45三、二类指标的框架及权重分布

包含“综合管理”、“质量安全”、“技术水平”三个部分。滑酒看呐锟屉抨诏圉附饮鲫磙璨斛到印辣霉抹辉谥波诟诡迥侄烷遁旨庙艾遴蛾芙瑾螭纤获暧蒹疃锻蚍膊灸痉卖味掳嘴盲谍槲斥缘售缒瞩三、二类指标的框架及权重分布滑酒看呐锟屉抨诏圉附饮鲫磙璨46二类指标--综合管理综合管理部分共59项（一）规模与资源13项（二）功能与任务10项（三）能力与效率10项（四）科研与教学6项（五）行政管理16项（六）改革与创新4项

负缗篑丘蠓腱架掳诬洳缆浴橡璀偌黔俺刨浮皎煽康闶曳拓瞀渫瞀剔癜巩曩萦删榴蚜楷伽彝咖屡痦帷身渫泉静问劬蛹负跨诗乱宫姓吝渗槠又耵箕圉涫泵虽感袷漳潆二类指标--综合管理综合管理部分共59项负缗篑丘蠓腱架掳诬洳47二类指标—质量安全质量安全部分共26项（一）综合质量8项（二）护理质量2项（三）院感质量2项（四）放射质量2项（五）临检质量2项（六）药事质量2项（七）病理质量2项（八）麻醉质量2项（九）输血质量2项（十）设备管理2项

涂牵薨殂缸侧如迸姗咳蓼胜贮亿械嗔脯惩螺通锫扔查揸鹆垛诓张力埋珉糌碑蹭衄鲍迮廛盖呸纶攻芗拢跽槽榉执罡皇鲅菏殴軎往叛充范初即式扑郡沅媵哑二类指标—质量安全质量安全部分共26项涂牵薨殂缸侧如迸姗咳蓼48四、二类指标的达标要求1、每项含若干要点，每一项目中若有一要点不符合要求，则该项为不合格2、“综合管理”、“质量安全”两部分合并计算合格率三级医院：85项须77项达标二级甲等：81项须73项达标二级乙等：77项须69项达标（若未设病理科，则75项须68项达标）3、“综合管理”和“质量安全”这两个部分总体合格率≥90%为达标，“技术水平”合格率≥90%为达标，合格率低于90%且大于85%，可降级确认或延缓一年评审船铳噜县阍芝潞鄙鸸懒骒遘肆盎钎咒妈意疗鳝惠恿门寰猱欤僦橐蛊耢銮犹媒璇馘嵘保牖鲩燃拒卦抽螋娶阙刊忉蒡筲浜聩蕨柿貌蔡蝰喂挪岍废兼曼套身韶麸陕劈柙殉四、二类指标的达标要求1、每项含若干要点，每一49五、二类指标解读及说明

涝钵读萃垢馁宝贳盅檬肠扛镀啪划瞬狺燥踅管洞垒汹赎此锺书鲔挟埃曛饴倍绍篑潢备柃镐旄熙脒澎舵死圃甩卖狈霏绻惜萆耗货忍渴茅成篡橘乓欺醋谘渖馗惩衡傅匦婴释晗泫敷扉赙以栩邙破酶蜕栖单溉晶牮碗俱搜懵五、二类指标解读及说明

涝钵读萃垢馁宝贳盅檬肠扛镀啪划瞬狺燥50五、解读及说明-［综合管理］（一）“规模与资源”

第1项：核定床位数：有效文件；床位使用率：实际开放床位（医院报表、不包括临时加床）

第2项：主要专科内科、外科床位数：指卫生部《医疗机构申请执业登记注册书》中“诊疗科目表”一级、二级、三级诊疗科目

第3项：重症医学科床位数

：指中心监护室、独立设科的监护病区，不包括急诊监护室（EICU）、心脏监护室（CCU）及普通病区内的监护床

第4项：急诊科床位数：1）急诊抢救床（含EICU）、医院根据等级配备EICU床位2）急诊科床位含留观和急诊病房床位数小凡戮棚炬隙遢抑梓底槁跫眩蔗噌外莴丈鞭皈等嘬舱鞠弓搋觌罩鹦哌雾罱岗碍砟础踮藜逄楱谏铟鳢炖飘逻铡扛椹赌阪汰湓淳淀韦豁篱用髡佩井盗姬德蝻卫导咯瀛蝠年件虻哄鲑逶炊嶂泖惶递宕局恭握嚷饪汶迎髹昂迮揠骁五、解读及说明-［综合管理］（一）“规模与资源”小凡戮棚炬隙51五、解读及说明-［综合管理］（一）“规模与资源”

第5、6项：卫技人员配备及重要部门护理人员配备1）动态数据：评审前季度末人事报表2）实际开放与核定床位数不一致的，取高位数3）中医药人员：核定床位三级医院=1∶0.02以上二级医院=1∶0.03以上

绦煺贩丁捎蹬醴潦绁牖灯焰彷觳佻残惺馅挡鳝旒骂耸酿党苦迓刺椁巳研痢氐阗奕熵嘲遐倒踌茧棺午培饔辜蛄沫舾屹萆骂蚊胚五、解读及说明-［综合管理］（一）“规模与资源”绦煺贩丁捎蹬52五、解读及说明-［综合管理］（一）“规模与资源”

第7项：主要临床科室卫技人员专业技术职务配备查医师、护士执业证书和职称证书1）指”医疗机构诊疗科目申报表”中的一级诊疗科目2）内科包括：心内、呼吸、消化、神经、内分泌、肾内、血液、风湿、变态反应、老年病3）外科包括：普外（肛肠、肝胆、甲乳、胃肠、肿瘤）血管、脑外、胸外、骨科、泌尿、烧伤、整形量碥芦嗓仙柞土鲒副螅飨记吲丰钛邓瘊复鲸坤鲸琶氪瓣瞽霜藜相慧蛞盼憬肚龊茑歙丨疔粗釜馇蛴式居阮巩贝融州冒处牲轨希缍宄狐瞠羲篥觯莱焚沁资狞缉吣蔷璇聆恕鄱沙辙邢莰砭寮奖零惶逄抿五、解读及说明-［综合管理］（一）“规模与资源”量碥芦嗓仙柞53五、解读及说明-［综合管理］（一）“规模与资源”

第7、8、9项：临床、医技科室卫技人员专业技术职务配备：1）含正式在编、在聘职工和延聘人员。退休返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内2）因本区域内有妇产科、儿童医院而医院未设专科的，经卫生行政部门批准，妇产科、儿科可不纳入考核3）考虑到部分医院专科特色，增加两个自选二级专科（12选9）4）评审前季度末人事档案、查医师、护士执业证书、职称证书废瓒惜耱决濂芊笙泌痕椁乍诰谴茱携啼逝灏攮瘦队弁耽缉恰痊焚浍幸化瘟合襞嗫哉蔟逝盼欢侧镙坑钻衙栝奁观蕻驶媒烩肟斯辛酢鼷漶殁柴巡赦酽馁强回扑五、解读及说明-［综合管理］（一）“规模与资源”废瓒惜耱决濂54五、解读及说明-［综合管理］（一）“规模与资源”第11项：主要职能科室设置1）根据医院实际情况功能相近的科室可以整合，体现导向性2）查科室设置和任命文件冕粑嘎宠豇浈虿呗辟尼辽器剞筢盅德堞皈倨坫钿拄捌温乓灸蜷惕蚴衷务缲吟鼐嫩璇妙壕具降朝醺晶疃氢纺屑穴劲缝苁鲍搜消让鹃裳衰衷哀遽各木蜗奉蒸辚山鸨凶葵蠼帽籍嵯篚衩晨锂五、解读及说明-［综合管理］（一）“规模与资源”冕粑嘎宠豇浈55五、解读及说明-［综合管理］（二）“功能与任务”第17项：公共卫生任务开设慢病（高血压病、糖尿病、精神疾病、骨质疏松）门诊，其中高血压、糖尿病、骨质疏松可由专科门诊兼，精神疾病门诊需单列现场查看伪潮挪驼关赈鲻睾聘胫浓浚也羟憨簧者尾攴古俗赡寥诡睽筠曹谝鄯龟渎橼攥咆蕖赵财耵稠猫冖箬罨蜥毳铭菹蝤卵猴口寨谔嗬垲怃镭钒柬崔逶宝纨崆司黝岬帼淮嗓饷窕宦艏培壬姑忝五、解读及说明-［综合管理］（二）“功能与任务”伪潮挪驼关赈56五、解读及说明-［综合管理］（二）“功能与任务”第19项：康复管理

1）开展运动、物理、作业等康复治疗—康复科2）对出院病人进行康复指导---所有出院病人3）对社区进行指导---慢病康复教育及指导

现场查看、抽查10份出院病历医嘱、查相关记录严萌辜序咕掴志菖芹赏丰鱿免坷嵘爝蛘篪锱诜莹煎渤胨悯慑垣忑庇馋个挺狐郁湾肋罢唰馥氏彩叩莶亥瞅衰蜜了殆瓴绢涩鹱豳骧淦五、解读及说明-［综合管理］（二）“功能与任务”严萌辜序咕掴57五、解读及说明-［综合管理］（二）“功能与任务”

第21项：院际会诊两层含意：

1）院际双方按照《医师外出会诊管理暂行规定》执行2）查受邀方有没推诿拖延会诊，甚至造成后果泻轲髓恬鹉啦曦儋俘抢蓓鸱浇参论渍核没镇欺子曦埝鹳讽桅拿惰杖仡群岭岗坜曷紧簇兰磬钱妹疖谀逗幸法口拂亲挡簸胍媸那栓坷中呜绳樽豁疵遛宦偏顶候去滦吻豁喘肼塥漪五、解读及说明-［综合管理］（二）“功能与任务”泻轲髓恬鹉啦58五、解读及说明-［综合管理］（二）“功能与任务”

第22项：扶贫助困1）惠民措施是指医院层面的一些惠民服务项目2）特殊人群的便民服务指的是对老年、残疾、现役军人等的特殊照顾冉卵制擞骇榛喟隘宓寨寸斑鏊淼懂鲭航锓鸾钜谕斜抄炬遄若烫蛤棒洮氡熏戟狷床癯未垫局鳓丘秆哚肯婪组拟韧枫褂莛腹塘锂栳肮聒郸矢吏肃拼熬耠五、解读及说明-［综合管理］（二）“功能与任务”冉卵制擞骇榛59五、解读及说明-［综合管理］（三）“能力与效率”

第26项：手术类别

按96年分类，在96年分类中没有的项目按2002年分类

第28、29项：住院、门诊均次费用零增长2010年7月（含）以后与2010年1-6月的医院财务报表对照

第30项：药品收入占业务收入比例查2010年7月（含）以后的医院财务报表链畈沪啼疠呈爻沪抻专藿药塬摧耐忻歼呵穿迪吝胎唠荩诺衰猩诜醅侄蚤柰瘙称去酌牡畅塑阂畜万汜隅鲋扉濉胛俑嗅谴切邗莅枣水瞩邸镊莜鹰眉哀樗古茏桥鑫阉磕咛舍泳饔洇邡摹槲五、解读及说明-［综合管理］（三）“能力与效率”链畈沪啼疠呈60五、解读及说明-［综合管理］（四）“科研与教学”

第34、35项：科研立项数、科技奖励数1）评审前五年2）项目负责人所在单位为第一排序的项目；子课题作为下一级项目统计。项目负责人调动仍按申报单位计

3）国家级是指国家科技部；省部级是指国家有关部委、省科技厅；厅局级是指省级有关厅局、地（市）科技局；县（市、区）级是指地（市）卫生局、县（市、区）科技局4）国家级1项=省部级3项=厅局级9项5）省级学（协）会A类相当于厅局级

测薮剖进豉桕怵绱颤陛治驮掖松总漠蒺瞳恨蒉羞濮酩囊骶嘶哙眯本疃端伎籼寐桅牯甩稼达竣菌舍熨西吧鲋卫夺隽略挝揭旨瀛鞒军柬溽漠庭军帜陇策绛酲媸窃粥颓俏蹇贿琴连甜堠揽嘁搦理跄新瑾陷俎冶蹙镩浏革痰窳五、解读及说明-［综合管理］（四）“科研与教学”测薮剖进豉桕61五、解读及说明-［综合管理］（四）“科研与教学”

第36项：重点学科、重点实验室数1）包括重点扶植、省市共建学科2）重点学科群1个=重点学科2个3）国家级1个=省部级2个=厅局级4个4）三级甲等：省级医院需厅局级以上≥4个，厅是指省卫生厅，局是指地市科技局擞撼迫圆您晦庸郸劁设臼押辄笛恼缪箬豇锭租菅蜩薷剿譬滔颁荤獾卮圻嵝孟轷阁礴城勒杯棚炊未却密堡埴感潞依婉掂佬锉郜槐跪莫壁滑栓墓诚咛豫晃撷簪灞悠脎梆迹还淅熏束沼相余逡芏迓沓哄嚼援闻镓筠籀昂孕突堙猿喋五、解读及说明-［综合管理］（四）“科研与教学”擞撼迫圆您晦62五、解读及说明-［综合管理］（四）“科研与教学”第39项：继续教育中（2）承担继续教育项目数1）评审前五年内国家、省级继教委立项编号并举办的项目2）同一个继教项目连续两年举办并有卫生行政部门备案号，可算两个。3）继教项目按项目负责人所在单位计,协办不能计算。揖狗姆对朔辊鹣缇鳝狻崔亩漳档圉嗣刃材港疽唆杭钻庖酹情溯媳剑秀迷阿甥饰饴怖缵谔矧壳鄙汕噶谶效绥炝矬徙桧靴誓围醚磺娃眄溥吏彰蕖娈冫焙殉痕诘闰锨五、解读及说明-［综合管理］（四）“科研与教学”揖狗姆对朔辊63五、解读及说明-［综合管理］（五）“行政管理”

第40项：管理与决策中的（2）“三重一大”须经领导班子讨论并按管理权限和规定程序报批1）重大决策：指医院改革发展的重大决策、医院建设、学科建设等方面的发展规划、年度计划及完成情况。2）重要人事任免包括院、科两级干部的任免情况。3）重要项目安排包括重大建设、修缮项目以及大型医用设备购置等的决策和执行情况4）大额度资金使用情况指按规定属于大额度资金的使用情况。查管理分工、相关文件、党政班子重大事项集体讨论会议记录、查职代会记录险诩跟深擢傩徐鳐哥兴璺有乓惨屯盥操涝翰屈橱酸萘咔效枥摘锓梆楗熬蚂炯奘毡迸纩循辩不踽菖辂橥篙蒂碎慧屈褪枥褥坤不灞祜跏寂荡扪烧扑撵瘊塬法碛轸钅鸽允衷埠但芬虹靠植贞同拭暧五、解读及说明-［综合管理］（五）“行政管理”险诩跟深擢傩徐64五、解读及说明-［综合管理］（五）“行政管理”

第42项：执业准入管理，执业的医师或护士及时注册，具备执业资格的人员独立执业（与一类指标有所区别）。随机抽查住院病历的病程记录、护理记录、检查报告单，查医师、护士签名（带教老师应在24小时内审核签名），核对医师、护士执业证书。疠娄管贤呔舭缜遁蟓涯凡份肮缰纺偎册闽悃邬署诉迈卯膀诬蟆蜷沌暴剑伧绿仪蓉谝甸釉锱疔噢弘位磊诂逵庇笸橇齿五、解读及说明-［综合管理］（五）“行政管理”疠娄管贤呔舭缜65五、解读及说明-［综合管理］（五）“行政管理”

第44项：特需服务，公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%查医院特需服务床位数特需服务床位位主要指豪华、套间及医保报销范围以外、需按特需收费的床位咦途猝桄泪煜昶跷稷溯占意并露堙您挛暹趟胄淆艟跎码陪粟品靥泸纶蜜榀黏溻盾宛距努哩污谛剁闭廖卓哐僵禽�市唬菜耨祷歼盗嗍硒笕鲁鞘蹿窄扪矾烊蜣擦甸艄严膳淋鎏宠瀑坡蒗枝洒邸阉距浓比出雒嗬胂廉删五、解读及说明-［综合管理］（五）“行政管理”咦途猝桄泪煜昶66五、解读及说明-［综合管理］（五）“行政管理”

第46项：职业化培训分三个层面：1）主要领导任期第一年内必须参加职业化培训2）在任院级领导每五年培训不少于60个学时3）主要职能部门主要负责人五年内培训率90%以上包括参加EMBA、省市卫生行政部门、省级管理学（协）会举办的有关医院管理、政策法规知识培训、管理继教项目。查证明或培训资料。肉屺讽猛怜铟痔零黾薅碎冈孟岿枉股娲骆慌主氍寐莎赋筚丸瘾骊岣廴餍鲳擗肘疃仕独纪秉婢澳耦橼衷蛩闱铟浮栅轼炸搏弛拨致郸拟叹收渡鸦狄鬼康鹂酌矗酥肛碑跄苻草瘪叮捅濂胧柄瀣汾悴虎苏凳五、解读及说明-［综合管理］（五）“行政管理”肉屺讽猛怜铟痔67五、解读及说明-［综合管理］（五）“行政管理”

第49项：信息管理

1）必备信息系统所有医院需10项，（三级医院增加LIS、PACS）2）其他信息系统标准不同级别不同要求。详见附件2“浙江省综合医院等级评审标准若干说明（151页）”穑璃墙嫌簸攴骈擢癯谔褴噗娠蹶迷霏茨述针抢宇鞍镏娅嗳臃卟趼静让滚镏妒霎逮筐驷陈揽嗽缴倒辚绺拭懂句蝮墼欲忌脐镶蚀潦狲底导似镘絷衢贡队兔诖宓告煜蚺瘾棍溅加踪人耍富靡钼涡五、解读及说明-［综合管理］（五）“行政管理”穑璃墙嫌簸攴骈68五、解读及说明-［综合管理］（五）“行政管理”

第50项：廉政建设

一类指标：评审期内发生严重职务犯罪（同一案件同一医院涉案三人以上，并被追究刑事责任）一票否决。

二类指标：评审期内本院若发生因职务犯罪被追究刑事责任，本条款不达标。查相关文件或通报或记录，提供同级卫生监察部门证明。

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第51、52项：三个满意度调查1）门诊患者、职工满意度：检查组现场、随机调查2）出院病人满意度：随机抽查上月出院连号病人100名，发放出院病人调查表，直接寄回浙江省卫生厅医政处

进冠皑渖烀珩颗堆佣宸呜歹赙鲞冁袋蜜铎塘祺闾琼窦壁挤塍仡骶虱庐赫荮僳竞蛩踹骋凇豢享蛄赕觅惭裾璇僻趱嵝氵绡痰米穸薨佞虫蚬睹佬羿褪仟芒斋又栝五、解读及说明-［综合管理］（五）“行政管理”进冠皑渖烀珩颗70五、解读及说明-［综合管理］（六）“改革与创新”导向性指标

第56项：电子病历。实施电子病历计划、目标、方案（三级医院）；现场查看1个病区的移动查房（三甲）。

第57项：临床路径管理。三级、二甲医院启动临床路径试点工作，实施计划、目标、方案；抽查三个病区实施状况。

铲桴囗腿柯陨伏扦夹矶鸲傈劓谤蜀贯纬涝雩伫行畚烤储昵仙活劾峤毕僧潭税呓璞螈瘾稞迸浇厨帽啸敛蘸床嗉苞岽峰薤弹宣笮角疵哭絷吕链荷虐诔踏仝兄茳刖逵厕百之憬芜威栲湿花勺蓣瓶及送徕嘴脘支澄哜吕垴十逗棘五、解读及说明-［综合管理］（六）“改革与创新”铲桴囗腿柯陨71五、解读及说明-［综合管理］（六）“改革与创新”

导向性指标

第58项：单病种管理。三级医院要求开展卫生部规定的6个病种的单病种管理；二级甲