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公司内部编号:公司内部编号:手术安全核查培训总结(GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-福贡县人民医院第三季度护理安全（不良）事件成因分析汇总一、各科室上报护理安全（不良）事件给药错误跌倒/坠床药物外渗其它3例2例1例2例二、护理安全（不良）事件原因分析及处理措施：原因分析：1、护士工作责任心不强。2、未认真执行医嘱查对制度；在治疗、给药时未认真核对患者身份。3、护士在执行口头医嘱时未与医生认真核对、复述医嘱。4、患者病情重、烦躁；患者和（或）家属自我保护意识不强，护士执行了相关预防措施，已行宣教，但家属认为不会发生跌倒/坠床，自行取下床栏，至患者坠床；对健康指导依从性差及陪护不到位。5、责任护士宣教不足、告知与沟通不到位。6、病房巡视不到位。7、护士长现场督导力度不大，口：高危患者是否采取有效防范措施，入院评估是否准确，病情变化时是否及时评估，护士执行医嘱、治疗时是否严格查对等，所以护士长应经常提醒，警钟长鸣。处理措施：1、加强责任护士责任心，科室值班护士严格按规范巡视病房，特别是病情重的患者要加强巡视；加强护患沟通。2、在执行护理、治疗、给药时严格执行查对制度和患者身份识别制度（三查八对制度）；严格按规范执行医嘱查对制度，在执行口头医嘱时必须与医生复述医嘱无误后方可执行。3、责任护士加强健康教育，特别是对高危跌倒/坠床患者加强安全防范措施的指导及要求患者家属24小时陪护。4、在输液过程要交待患者注意事项，如有不适及时打铃。5、护士长加强监管力度，加大健康教育的宣传力度，加强查看病情重、特殊患者的各种风险评估责任护士是否做到位并及时指导、改正，防范不良事件的发生。三、护理安全（不良）事件处理结果汇总：1、科室加强业务学习，加强查对制度的落实、加强病房巡视及对患者的健康指导。2、科室护士长组织全科护士对相关不良事件进行分析、讨论学习并记录。3、对当事人进行思想教育，加强护士责任心。4、杜绝不良事件的发生。四

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