2022年医学专题-SLE诊治进展

系统性红斑狼疮(hónɡbānlánɡchuānɡ)研究进展北京大学第三医院风湿(fēnɡshī)免疫科邓晓莉第一页，共三十七页。概述发病机制(jīzhì)研究进展临床表现研究进展诊断标准研究进展治疗研究进展其它第二页，共三十七页。发病机制(jīzhì)进展致病因素(yīnsù)遗传CriswellLA.TheRheumatologist.2011,February26-32.第三页，共三十七页。发病(fābìng)机制进展致病因素(yīnsù)遗传Petri.Lakattaetal.AmJMed.1994;96:254-59.第四页，共三十七页。发病机制(jīzhì)进展致病因素环境因素紫外线：春天(chūntiān)易复发药物/添加剂：紫锥菊、复方新诺明吸烟感染：EB病毒、CMV病毒硅水银杀虫剂第五页，共三十七页。临床表现进展(jìnzhǎn)疾病(jíbìng)表现形式慢性活动模式（50%）复发-缓解模式维持缓解的比例小、持续时间短第六页，共三十七页。SLE分类诊断(zhěnduàn)标准(1997)1、颊部红斑2、盘状红斑3、光过敏4、口腔溃疡5、关节炎6、浆膜炎：胸膜炎或心包炎7、肾损害：尿蛋白0.5/24小时或3+或细胞管型8、神经系统(shénjīngxìtǒng)异常：抽搐或精神病9、血液学异常：溶贫或白细胞<4000/mm3,或淋巴细胞<1500或血小板<103/mm3

10、免疫学异常：dsDNA抗体(＋)或抗心磷脂抗体(＋)或Sm抗体(＋)11、抗核抗体阳性*

以上11项中先后或同时至少(zhìshǎo)4项阳性者可诊断。敏感性97％、特异性89％第七页，共三十七页。临床标准1.急性或亚急性皮肤狼疮2.慢性皮肤狼疮3.口腔或鼻咽部溃疡4.非瘢痕形成引起的脱发5.滑膜炎：医生观察到的两个或以上肿胀关节或者伴有晨僵的关节压痛6.浆膜炎7.肾脏:

尿蛋白/肌酐异常

(或24hr尿蛋白>500mg)或红细胞管型8.神经系统:

癫痫发作,精神异常,多发性单神经炎,脊髓炎,外周或颅神经病,脑炎

(急性精神错乱状态)9.溶血性贫血10.白细胞减少(<4000/mm3

，至少一次)

或淋巴细胞减少(<1000/mm3

至少一次)11.血小板减少(<100,000/mm3，至少一次)免疫学标准1.ANA高于正常值2.抗dsDNA抗体高于正常值

(ELISA方法要两次均高于正常值)3.抗Sm抗体4.抗磷脂抗体

狼疮抗凝物

梅毒试验假阳性

抗心磷脂抗体(两次异常或中高滴度)

抗-β2GP15.低补体:C3;C4;CH506.直接Coombs试验阳性(非溶血性贫血)

肾活检证实为狼疮肾炎,并且ANA+或抗dsDNA+

或满足4条标准(临床和免疫学标准至少(zhìshǎo)各一条)SLICC对ACR分类(fēnlèi)标准的修订(2009)ACR2009:94%,92%(ACR1997:86%,93%)第八页，共三十七页。非瘢痕(bānhén)性脱发第九页，共三十七页。

患者(huànzhě)宣教对症治疗去除预后不良因素

激素免疫(miǎnyì)抑制剂其他药物：HCQ、NSAIDS、植物药

生物制剂免疫吸附干细胞移植(yízhí)

无重要脏器损害病情稳定1年或以上细胞毒免疫抑制剂停药半年激素小剂量维持（≤10mg/d）治疗进展第十页，共三十七页。SLE治疗(zhìliáo)的专家共识--EULAR一般治疗无脏器受累者：抗疟药和/或糖皮质激素治疗无反应或激素不能减量者：可考虑硫唑嘌呤，霉酚酸酯，MTX神经精神性狼疮加用免疫抑制剂抗磷脂综合征小剂量阿司匹林有利于预防血栓形成和流产；雌二醇类药物增加血栓的风险狼疮肾激素和免疫抑制剂联合可有效阻止终末期肾病进展；6个月无效患者需考虑强化治疗妊娠与狼疮羟氯喹安全；泼尼松龙、硫唑嘌呤和小剂量阿司匹林无定论；霉酚酸酯、CTX和MTX应避免重视伴发病动脉粥样硬化、高血压、血脂异常、糖尿病、骨质疏松(AnnRheumDis2008;67:195)第十一页，共三十七页。治疗(zhìliáo)进展糖皮质激素的危害长期使用的副作用：心血管风险增加对患者脏器(zānɡqì)损害的“贡献”第十二页，共三十七页。糖皮质激素的危害(wēihài)

百分比（%）器官损害25.2肌肉骨骼系统15.0神经精神系统12.6眼睛11.7肾脏10.4肺10.1心血管7.4胃肠道7.4皮肤6.1糖尿病5.5周围血管2.5恶性肿瘤1.2卵巢早衰※※※第十三页，共三十七页。治疗(zhìliáo)进展羟氯喹的益处降低复发对妊娠的帮助(bāngzhù)降低血脂减少糖尿病的发生率减少血栓的发生第十四页，共三十七页。证据质量抗疟药高

SLE活动性降低(包括妊娠期)CQ/HCQ

降低死亡率CQ/HCQ中

增加BMDHCQ

预防血栓事件CQ/HCQ

预防不可逆的器官损伤HCQ低

减少严重的复发HCQ

辅助LN的缓解HCQ

对血清的血脂的有益作用CQ/HCQ

预防骨坏死HCQ

延缓SLE的进展HCQ

预防癌症CQ/HCQ非常低

1–25(OH)2

维生素D水平的减低HCQ

动脉粥样硬化的减少CQ抗疟药治疗(zhìliáo)SLE的效果分级AnnRheumDis2010,69:20~28第十五页，共三十七页。狼疮(lángchuāng)肾炎治疗进展监测尿蛋白尿液蛋白/肌酐比例(bǐlì)蛋白尿的辅助治疗ACEIARB醛固酮第十六页，共三十七页。2012年ACR关于III/IV型狼疮(lángchuāng)肾炎的诱导治疗流程或6m6m第十七页，共三十七页。狼疮肾炎(shènyán)治疗进展MMF的优势诱导缓解(huǎnjiě)维持缓解AZA的优势维持缓解可用于妊娠第十八页，共三十七页。多中心、前瞻、随机(suíjī)、开放临床观察目的：LEF治疗活动性狼疮性肾炎的疗效和安全性 试验方案：

LEF

：1mg/kg.day×3d→30mg/day

CYC：0.5g/m2/month两组病人入选比例1.4:1观察时间为6个月肾活检病理类型为III、IV或V型（活动型）SLEDAI狼疮活动积分8分LEF治疗狼疮肾炎临床研究

——诱导(yòudǎo)缓解治疗Lupus2008;17:638-644第十九页，共三十七页。来氟米特组(N=70)No%环磷酰胺组(N=40)No%完全缓解1521718部分缓解36522255治疗失败19271127结果Lupus2008;17:638-644第二十页，共三十七页。结论来氟米特可有效用于狼疮性肾炎的诱导缓解治疗与环磷酰胺相比，疗效(liáoxiào)及安全性相当Lupus2008;17:638-644第二十一页，共三十七页。除非甾类抗炎药(孕中期)、强的松和柳氮磺胺吡啶属于B级无危险药外,其他抗风湿药均属于C级以上的危险药C级(可能有危险药):阿司匹林(孕早中期),地塞米松,羟氯喹,金制剂,环孢素,硫唑嘌呤

D级(有危险药):阿司匹林(孕晚期),青霉胺,苯丁酸氮芥,环磷酰胺X级(禁忌药物(yàowù)):甲氨喋呤柳氮磺胺吡啶可安全用于妊娠期和哺乳期,但应补叶酸妊娠期用药(yònɡyào)研究进展第二十二页，共三十七页。糖皮质激素的应用(yìngyòng)激素(jīsù)是防治妊娠期病情活动的主要药物激素是FDA分类的B类药,在人类未发现有致畸性应使用能令病情控制满意的最小量地塞米松和倍他米松能通过胎盘屏障作用于胎儿,故除非要行促胎肺成熟治疗孕期一般不宜使用可选强的松或甲基强的松龙或琥珀酸氢化考的松第二十三页，共三十七页。糖皮质激素的应用(yìngyòng)病情加重者:强的松1mg/kg.d,一直使用到产后2月分娩时应增激素量,常用甲泼尼龙60～80mg静脉滴注,产后第2天甲泼尼龙40mg静滴,第3天恢复(huīfù)产前量,至少l0mg/d,维持6周第二十四页，共三十七页。

小剂量阿司匹林(75～150mg/d,不能大剂量用,尤其是孕晚期)在整个孕期均可安全(ānquán)地应用,尤适于反复自然流产病史、妊娠期出现抗磷脂抗体谱或其效价增高及实验室检查提示凝血功能亢进者长期用阿司匹林需注意胃肠道和血液系统不良反应

阿司匹林(āsīpǐlín)的应用第二十五页，共三十七页。免疫(miǎnyì)抑制剂的应用

--硫唑嘌呤可使用，但剂量应低于2mg/kg.d，否则有发生胎儿红细胞生成受抑风险对生育(shēngyù)无不良反应，不致畸，妊娠服用相对安全有免疫抑制作用,可致胎儿胸腺及淋巴组织抑制、一过性淋巴细胞减少及免疫球蛋白水平下降孕前至少6周将MMF转换为AZA第二十六页，共三十七页。免疫(miǎnyì)抑制剂的应用

--环孢素A孕期可服用(fúyònɡ)剂量的环孢素第二十七页，共三十七页。妊娠期狼疮(lángchuāng)治疗进展HCQ与妊娠期狼疮(lángchuāng)停用HCQ复发率更高HCQ降低新生儿狼疮的发生（心脏传导阻滞/皮肤狼疮）？抗甲状腺抗体导致早产率升高第二十八页，共三十七页。神经(shénjīng)精神狼疮进展灰质(huīzhì)型前驱症状(zhèngzhuàng)：发热、尿潴留软弱乏力、反射减低复发少SLEDAI评分高CSF=细菌性脑膜炎大剂量激素冲击白质型痉挛、反射亢进复发多见SLEDAI评分低抗NMO抗体升高抗磷脂抗体升高利妥昔单抗纵贯性脊髓炎第二十九页，共三十七页。神经(shénjīng)精神狼疮进展抗-NR2参与(cānyù)发病80%的患者存在认知障碍认知障碍第三十页，共三十七页。狼疮(lángchuāng)与动脉粥样硬化他汀预防狼疮患者(huànzhě)的动脉粥样硬化？LAPS研究：仅降低LDL，不降低hsCRP、未降低亚临床动脉粥样硬化Omega3？无效，反而升高LDL第三十一页，共三十七页。中重度狼疮(lángchuāng)进展利妥昔单抗的应用CNS-SLE血液系统(xìtǒng)受累灾难性APS第三十二页，共三十七页。免疫系统重建(zhònɡjiàn)治疗造血(