普外科胰腺癌疾病护理要点解答

普外科胰腺癌疾病护理要点解答一、疾病概述（一）概念胰腺癌（carcinomaofpancreas）是恶性程度很高的一种消化道肿瘤，发病率有明显增加趋势。本病多发于40〜70岁中老年人，男女发病比例为1.5：1,多发于胰头部，约占75%,其次为胰体尾部，全胰癌少见。本病早期确诊率不高，而中晚期胰腺癌的手术切除率低，预后很差。（二）病理以导管细胞腺癌最多见，约占90%；其次为腺泡细胞癌，黏液性囊腺癌和胰母细胞癌等较少见。导管细胞腺癌致密而坚硬，浸润性强，切面呈现或白色或灰黄色，常伴有纤维化增生及炎症反应，与周围胰腺组织无明确界限。胰腺癌转移和扩散途径主要为局部浸润和淋巴转移，也可经血行转移至肝、肺、骨等处。（三）病因尚未确定。胰腺癌好发于高蛋白、高脂肪摄入及嗜酒、吸烟者。长期接触某些金属、石棉、N—亚硝基甲烷、B蔡酚胺的人群及糖尿病、慢性胰腺炎患者，其胰腺癌的发病率明显高于一般人群。胰腺癌患者的亲属患胰腺癌的危险性增高。术后早期禁食，禁食期间给予肠外营养支持，维持水电解质平衡，必要时输注入血清蛋白。拔除胃管后予以流质、半流质饮食，逐渐过渡至正常饮食。术后因胰外分泌功能减退，易发生消化不良、腹泻等，应根据胰腺功能予以消化酶制剂或止泻药。3.并发症的观察及护理主要包括出血、胰痿、胆痿、肠樱、感染、血糖异常。(1)出血：术后出血原因包括手术创面的活动性出血、感染坏死组织侵犯引起的消化道大出血、消化液腐蚀引起的腹腔大血管出血或应激性溃疡等。护理措施：①密切观察生命体征，特别是血压、脉搏的变化。②观察伤口渗液及引流液，保持引流通畅，准确记录引流液的量、颜色和性状变化。术后1〜2天和1〜2周时均可发生出血，表现为经引流管引流出血性液、呕血、黑便或血便等，患者同时有出汗、脉速、血压下降等现象。③遵医嘱使用止血和抑酸药物，出血量少者可予静脉补液，应用止血药、输血治疗等，出血量大者需要手术止血。④监测凝血功能，及时纠正凝血功能紊乱。有出血倾向者，按医嘱补充维生素K和C,防止出血。⑤应激性溃疡出血应采用冰盐水加去甲肾上腺素胃内灌洗；胰腺腺及周围坏死、大出血时行急诊手术治疗。(2)胰痿：是胰十二指肠切除术后最常见的并发症和死亡的主要原因。应密切观察患者，术后1周左右，患者出现腹痛、持续腹胀、发热、腹腔引流管或伤口流出无色清亮液体时，引流液测得淀粉酶，警惕发生胰痿。取半卧位，保持引流通畅；根据胰痿的程度，采取禁食、胃肠减压、静脉泵入生长抑素等措施；严密观察引流液颜色、量、性状，准确记录；必要时做腹腔灌洗引流，防止胰液积聚侵蚀内脏、继发感染或腐蚀大血管；持续负压引流者，应保持引流装置有效；用凡士林纱布覆盖或氧化锌软膏涂抹保护腹壁痿口周围皮肤。(3)胆痿：是肝胆外科中一种严重并发症，并不少见。多出现于术后5〜10天。表现为发热，右上腹痛、腹肌紧张及腹膜刺激征。胆痿发生后由于失液、继发感染、腹胀等因素，易导致呼吸和循环功能障碍。应做好生命体征的监测、血氧饱和度及尿量的监测，合理安排好输液顺序，注意输液滴速，及时送检血常规和电解质，预防并纠正水电解质、酸碱失衡。此外，注意观察并记录引流物的颜色、性质、量,记录出入水量，敷料色泽的变化。(4)肠痿：出现明显的腹膜刺激征，引流出粪便样液体或输入的肠内营养液时，应考虑肠痿。护理措施：持续灌洗，低负压吸引，保持引流通畅；纠正水电解质酸碱平衡紊乱，加强营养支持；指导患者正确使用造口袋，保护痿口周围皮肤。（5）感染：以腹腔内局部细菌感染最常见，若患者免疫力低下，还可合并全身感染。术后严密观察患者有无高热、腹胀、腹痛、白细胞计数升高等。合理使用抗生素，加强全身支持治疗。预防肺部感染，严格执行无菌操作技术。形成腹腔脓肿者，可在B超引导下做脓肿穿刺置管引流术。（6）血糖异常：动态监测血糖水平，对合并高血糖者，调节饮食并遵医嘱注射胰岛素，控制血糖在适当水平；出现低血糖者，适当补充葡萄糖。（三）健康教育.自我监测年龄40岁以上者，短期内出现持续性上腹部疼痛、腹胀、黄疸、食欲减退、消瘦等症状时，需行胰腺疾病筛查。.合理饮食戒烟酒、少量多餐、均衡饮食。3.按计划化疗化疗期间定期复查血常规，白细胞计数低于4X1（）9/l者,暂停化疗。.定期复查术后每3〜6个月复查一次，若出现消瘦、贫血、发热、黄疸等症状，及时就诊。五、护理效果评估（1）焦虑减轻、情绪稳定。（2）疼痛缓解或得到控制。（3）高养状况改善，体重得以维持或增加。（4）并发症得到预防或被及时发现和处理。胰腺癌出现临床症状往往已属晚期。早期无特异性症状,仅有上腹不适、饱胀、食欲减退等消化不良症状，极易与胃肠、肝胆等疾病相混淆。因此，常被患者及医生忽视而延误诊治。.症状(1)上腹痛：是最早出现的症状。因胰管梗阻引起胰管内压力增高，甚至小胰管破裂，胰管外溢至胰腺组织呈慢性炎症所致，疼痛可向肩背部或腰胁部放射。晚期因癌肿侵及腹膜后神经组织，出现持续性剧烈疼痛，向腰背部放射，日夜不止，屈膝卧位可稍有缓解。胰体尾部癌的腹痛部位发生在左上腹或脐周，出现疼痛时已属晚期。(2)黄疸：是胰腺癌的主要症状，约80%的胰腺癌患者在发病过程中出现黄疸，尤其是胰头癌患者最常见，因其接近胆总管，使之浸润或压迫，造成梗阻性黄疸。黄疸一般呈进行性加重，可伴有茶色尿、陶土样大便，出现皮肤瘙痒等。约25%胰头癌的患者表现为无痛性黄疸，10%左右的胰体尾部癌患者也可发生黄疸，与肿瘤发生肝内转移或肝门部淋巴结转移时压迫肝外胆管有关。黄疸伴无痛性胆囊增大称库瓦西耶征(Courvoisiersign),对胰头癌具有诊断意义。肝和胆囊因胆汁淤积而肿大，胆囊常可触及，并有出血倾向及肝功能异常。（3）消化道症状：早期常有上腹饱胀、食欲减退、消化不良、腹泻等症状；腹泻后上腹饱胀不适并不消失。晚期癌肿浸润或压迫胃十二指肠，可出现上消化道梗阻或消化道出血，患者可出现恶心、呕吐或黑便。（4）消瘦和乏力：是主要临床表现之一，与饮食减少、消化不良、睡眠不足和癌肿消耗能量密切相关。随着病情进展，患者消瘦乏力、体重下降越来越严重，同时伴有贫血、低蛋白血症等。（5）其他：可出现发热、胰腺炎发作、糖尿病、脾大并功能亢进及血栓性静脉炎等。.体征肝大、胆囊肿大、胰腺肿块，可在左上腹或脐周闻及血管杂音。晚期可出现腹水或扪及左锁骨上淋巴结肿大。（五）辅助检查.实验室检查①血清生化检查：继发胆管梗阻或出现肝转移时，常出现血清胆红素升高，以直接胆红素升高为主，碱性磷酸酶和转氨酶多有升高；空腹或餐后血糖升高及糖耐量异常；血、尿淀粉酶一过性升高。②免疫学检查：诊断胰腺癌常用的肿瘤标志物有糖链抗原（CA19-9）、癌胚抗原（CEA）和胰胚抗原（POA）。对胰腺癌敏感性和特异性较好，其结果优于CEA和POA,还可用于疗效判定、术后随访、监测肿瘤复发及估计预后。.影像学检查①B超：是首选检查方法，可显示胆、胰管扩张，可检出直径三2.0cm的胰腺癌。②内镜超声(EUS)检查：能发现直径Wl.0cm的小胰癌。③CT检查：是诊断胰腺癌的较为可靠的检查方法，能清楚显示胰腺形态、肿瘤部位、肿瘤与邻近血管的关系及后腹膜淋巴转移情况，以判断肿瘤切除的可能性。④经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)：可显示胆管或胰管狭窄或扩张，并能进行活检，同时还可经内镜放置鼻胆管或内支架引流，以减轻胆管压力和黄疸。⑤经皮肝穿刺胆囊造影(PTC)和经皮肝穿刺胆囊引流术(percuta-neoustranshepaticcholangialdrainage,PTCD)：适用于深度黄疸且肝内胆管扩张者，可清楚显示梗阻部位、梗阻以上胆管扩张程度及受累胆管改变等。⑥MRI：显示胰腺肿块的效果较CT更好，诊断胰腺癌敏感性和特异性较高。⑦磁共振胆胰造影(MRCP)：可显示胰、胆管扩张的程度及梗阻的部位，具有重要诊断意义。且具有无创伤、多维成像、定位准确的特点。故优于单纯MRI。⑧选择性动脉造影：对胰腺癌诊断价值不大，但能显示肿瘤与邻近血管的关系，术前对肿瘤切除可行性的判断有较大帮助。因其具有创伤及并发症，目前多采用CTA或MRA。⑨正电子发射断层扫描(positronemissiontomography,PET）：是目前世界上发展的高科技现代化医疗技术和设备，其对胰腺良恶性肿瘤的鉴别有重要临床价值，但价格昂贵。.细胞学检查做ERCP时逆行胰管插管收集胰液查找癌细胞以及在B超或CT引导下经皮细针穿刺胰腺病变组织，行细胞学检查，是很有价值的诊断方法。.胰管镜检查是近二十多年来国外开发的新技术，目前我国尚无有关报道。它对胰腺癌的诊断有较大价值。（六）主要治疗原则.手术治疗手术切除肿瘤是治疗胰腺癌最有效的方法。尚无远处转移的胰头癌，均应采取手术切除。（1）胰十二指肠切除术（Whipple手术）：是腹外科最复杂的手术之一，胰头癌可施行胰十二指肠切除术。手术切除范围包括胰头（含钩突部）、胆囊和胆总管、远端胃、十二指肠及空肠上段，同时清除周围淋巴结，再做胰胆和胃肠吻合，重建消化道。（2）保留幽门的胰头十二指肠切除术（PPPD）：即保修全胃、幽门和十二指肠球部，其他切除范围和经典胰十二指肠切除术相同。适用于无幽门上下淋巴结转移、十二指肠切缘无癌细胞残留的壶腹周围癌。PPPD保留了胃的正常容量和生理功能，减少了手术创伤，避免了胃大部切除并发症，有利于改善术后营养状态。(3)胰体尾切除术：适用于胰体尾部癌，因确诊时多属晚期，故切除率低。.姑息性手术对不能手术切除得胰腺癌，可行肝一肠内引流术或经内镜放置内支架，以解除黄疸；伴有十二指肠梗阻者可作胃一空肠吻合术，以保证消化道通畅；对于不能切除者还可作区域性介入治疗。.辅助治疗目前已被证实对胰腺癌有效的化疗药物中，氟尿喀噬和吉西他滨最为常用；还可选择介入治疗、放射治疗、基因治疗及免疫治疗等。生物学治疗及基因治疗的基础是肿瘤免疫,特别是细胞免疫。目前肿瘤生物治疗的细胞因子、免疫活性细胞、单克隆抗体等领域均有很大进展，为胰腺癌的治疗提供了新的前景和希望。二、护理评估(一)术前评估.健康史①一般情况：评估患者饮食习惯、是否长期进食高蛋白、高脂肪饮食；是否长期接触污染环境和有毒物质；有无吸烟史或（和）长期大量饮酒。②既往史及家族史：有无糖尿病、慢性胰腺炎等；有无胰腺肿瘤或其他肿瘤家族史。.身体状况①局部：腹痛部位和特点，影响疼痛的因素及药物镇痛效果；有无恶心、呕吐或腹胀；腹部是否触及肿大的肝和胆囊；有无移动性浊音。②全身：有无消化道症状，如食欲减退、上腹饱胀等；大便次数、颜色和性状；有无黄疸及黄疸出现的时间、程度，是否伴有皮肤瘙痒。③辅助检查：了解检查结果，评估疾病性质及手术的耐受力。.心理（社会）状况评估患者有无焦虑、恐惧、悲观等心理反应；患者家庭承受能力，家属对患者的关心和支持程度。（二）术后评估.手术情况了解麻醉方式和手术类型、范围，术中出血量、补液量及引流管安置情况。.身体状况评估患者生命体征及引流管情况；手术切口愈合情况;有无并发症发生，如出血、胰痿等；术后疼痛程度及睡眠情况。.心理社会状况

评估患者对疾病和术后有无各种不适心理反应，患者及家属对术后康复过程及出院健康教育知识的掌握程度。三、主要护理诊断（问题）.焦虑与诊断为癌症、对手术治疗缺乏信心及担心预后有关。.急性疼痛与胰管阻塞、癌肿浸润、侵犯腹膜后神经丛及手术创伤有关。.营养失调低于机体需要量与食欲下降、癌肿消耗有关。.潜在并发症感染、胰痿、胆痿、出血、血糖异常等。!1!、主要护理措施!1!、主要护理措施（一）术前护理.心理护理多数患者就诊时已处于中晚期，得知诊断后易出现否认、悲哀、畏惧和愤怒等不良情绪，对手术治疗产生焦虑情绪。护士应理解、同情患者，通过沟通了解真实感受。根据患者对疾病知识的掌握程度，有针对性地进行健康指导，使患者能配合治疗与护理，促进疾病的康复。.疼痛护理疼痛剧烈者，及时使用镇痛药，评估镇痛效果，保证良好睡眠及休息。.营养支持监测相关营养指标，如血清清蛋白水平、皮肤弹性、体重等。指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、低脂饮食。营养不良者，可经肠内和肠