大学课件食管癌

EsophagealCancer

食管癌姚元虎徐州医学院附属医院放疗科BACKGROUNDEsophagealcarcinomaisanextremelydeadlydisease,andinspiteofmajoradvancesincancertreatment,prognosisispoor.食管癌是原发于食管粘膜上皮的恶性肿瘤，以局部侵犯为主，是我国常见恶性肿瘤之一，尤其好发于中老年。其典型症状为进行性吞咽困难，诊断以内镜病理检查最可靠，钡餐摄影、CT、MR有助于确定病变范围，治疗方法以手术、故疗为主，单纯放射治疗后总体5年生存率10％左右，单纯手术的5年生存率30％左右；I期食管癌的生存率(无论放射治疗或手术)可高达90％。放疗失败病例中，未控和复发者占％，远地转移仅占％。EPIDEMIOLOGY1980年调查表明我国食管癌男、女合计粗死亡率为／10万，仅次于胃癌居第二，男性食管癌发病率为／10万，亦男性肿瘤中位居第二，女性发病率／10万，位居第三。世界每年新发食管痛病例约为万，我国约占万。近年来我国食管癌发病率有下降趋势。从全球来看食管癌发病率很不平衡，伊朗黑海地区男性发病率为万，女性为万，拉丁美洲发病率约为10-15／10万，欧美国家的发病率较低。食管癌的好发年龄为50-69岁．占全部病例60％以上，35岁之前很少，70岁之后逐渐下降。1990~1992年我国抽样地区62种肿瘤的粗死亡率（1/10万）与死亡构成（%）节选ETIOLOGY食管癌的病因与生活习惯、物理化学刺激、局部粘模损伤、环境及遗传因素有关。酸菜、霉变食物含有大量黄曲留素、亚硝胺。动物实验证明霉变食物能诱发大鼠食管、前胃鳞癌；酗酒嗜烟者发病率是烟酒不沾者的156倍；喜食烫粥、烫茶者发病率亦明显增高；我国高发现场多缺微量元素铜；食管癌高发区多为贫困、营养不良地区；食管癌具有显著的家族聚集现象表明其遗传性。高发区可出现连续3代或3代以上的家族性食管癌患者，如伊朗北部某一村庄14例食管癌中有13人是一对夫妻的后裔。另一迹象为高发区居民迁移至低发区后，仍保持上百年的高发趋势。TOPOGRAPHICANATOMY

Theesophagusisathin-walled,hollowtube.Thenormalesophagusislinedwithstratifiedkeratinizedsquamousepithelium,whichextendsfromthecricoidcartilageinferiorlytothegastroesophagealjunction.Therearefourlayerstotheesophagus.Theinnermostlayerconsistsofepithelium,followedbytheinnercircularmusclelayer,theouterlongitudinalmusclelayer,andanadventitia.Noserosaispresent.Therearemanymethodsofsubdividingtheesophagus.TheAmericanJointCommitteeonCancer(AJCC)dividestheesophagusintofourregions:cervical,upperthoracic,mid-thoracic,andlowerthoracic.Cervicaloesophagus:Thiscommencesatthelowerborderofthecricoidcartilageandendsatthethoracicinlet(suprasternalnotch),approximately18

cmfromtheupperincisorteeth.Intrathoracicoesophagusi.Theupperthoracicportion:extendingfromthethoracicinlettothelevelofthetrachealbifurcation,approximately24

cmfromtheupperincisorteeth

ii.Themid-thoracicportion(C15.4)istheproximalhalfoftheoesophagusbetweenthetrachealbifurcationandtheoesophagogastricjunction.Thelowerlevelisapproximately32

cmfromtheupperincisorteeth.iii.Thelowerthoracicportion(C15.5),approximately8

cminlength(includesabdominaloesophagus),isthedistalhalfoftheoesophagusbetweenthetrachealbifurcationandtheoesophagogastricjunction.Thelowerlevelisapproximately40

cmfromtheupperincisorteeth.

18cm24cm32cm40cmLymphaticDrainageTheesophagushasanextensive,dual,longitudinalinterconnectingsystemoflymphatics.Thelymphaticchannelsinthemucosaandsubmucosacommunicatewiththelymphaticchannelsinthemusclelayersextendingthroughtheesophagus.Asaresultofthissystem,lymphcantraveltheentirelengthoftheesophagusbeforedrainingintothelymphnodes,andthustheentireesophagusisatriskforlymphaticmetastasis.Upto8cmofnormaltissuecanexistbetweengrosstumorandmicrometastases“skipareas”becauseoftheextensivelymphaticnetwork.美国RTOG淋巴结分类方法为实现食管癌淋巴结分期的标化，美国RTOG在广泛应用的肺癌区域淋巴引流图（NARUKE等首先报告）的基础上，简单得增加了几站淋巴结增加的淋巴结包括：横膈淋巴结（15站，位于横膈的后方）、贲门旁淋巴结（16站，毗邻胃食道结合部）、胃左淋巴结（17站，沿胃左动脉分布）、肝总动脉（18站，沿肝总动脉分布）、脾动脉淋巴结（19站，沿脾动脉分布）和腹腔淋巴结（20站，腹腔动脉根部淋巴结）气管分叉以上的食管旁淋巴结归于3P，以下的归于8组淋巴结，后者可再分为8M（位于气管分叉与肺下静脉下缘之间）和8L（位于肺下静脉与胃食道结合部之间）；膈食道韧带下缘是分隔下食管旁淋巴结（8L）与贲门旁淋巴结的解剖标志BABA1997，CASSON1994，KORST1998食管癌淋巴结转移的方式食管癌的淋巴结转移包括沿食管长轴方向和向食道周围转移两种方式，食管的粘膜下淋巴管网丰富，这样沿食管长轴方向远离原发灶的淋巴结很容易发生转移。食管有两套纵向相互交通的淋巴系统，由于食管这一特殊的淋巴管网系统，淋巴液在注入到淋巴结以前可以穿越整个食道，淋巴腺恰好位于上皮层的基底膜下方，注入固有层和粘膜肌层，淋巴腺穿透肌层注入到区域淋巴结或直接注入胸导管。淋巴引流的研究HAAGENSEN（1972）通过在食管粘膜和粘膜下层注射蓝颜料的方法，对食管的淋巴引流进行了系统的研究，检测切除标本淋巴引流蓝颜料的范围，发现与食管环周引流相比，纵向引流的变化很大（自由度高），并注意到下段食管大部分引流到腹腔干区域的膈下淋巴结、胃左动脉周围的淋巴结和左膈下动脉周围的淋巴结。TANABE等（1986）利用内镜技术将锝标记的涞胶体注入到42例食管癌患者的食道壁上，手术后用闪烁计数法测量，发现：尽管也有引流到腹部的情况，但胸上段和胸中段食管主要向颈和上纵隔引流；而胸下段食管主要引流到腹部。FIGURE46.2.Positivelymphnodedistributionaccordingtothelocationoftheprimarytumor.PATHOLOGYTABLE46.4.PATHOLOGICCLASSIFICATIONOFMALIGNANTESOPHAGEALTUMORSSquamouscellcarcinomaandadenocarcinomaaccountfor95%ofallesophagealtumors.Adenocarcinomaistheothermajorcelltypeandisbecomingincreasinglycommon,especiallyamongwhitemen.Thereasonsforthisincreasearenotentirelyclear.Nonepithelialtumorsoftheesophagusarerare.Metastasestotheesophagusdooccur.Themostcommonsourceisthebreast,butotherreportedsitesincludethepharynx,tonsil,larynx,lung,stomach,liver,kidney,prostate,testis,bone,andskin.病理学形态早期食管癌是指局限于粘膜或粘膜下层，尚未侵犯肌层，无淋巴结和远地转移的癌。隐伏型(充血型)糜烂型斑块型乳头型中晚期食管癌的病理类型中晚期食管癌占临床放疗工作所治疗全部食管癌病例的95％以上。食管鳞癌分为髓质型、溃疡型、蕈伞型、缩窄型、腔内型，几十年的临床实践证明该分型对于放射诊断、临床治疗都有重要意义。NATURALHISTORYANDPATTERNSOFSPREADSquamouscellcarcinomaischaracterizedbythedevelopmentofextensivelocalgrowthandlymphnodemetastases.直接浸润:Becausetheesophagushasnoserosa,directinvasionofcontiguousstructuresoccursveryearly.上段食管癌可侵犯下咽、喉、气管、喉返神经等；中段食管癌可侵犯气管、支气管、隆突、肺门、无名静脉、奇静脉、胸导管、胸主动脉等；下段食管癌可侵犯下肺静脉、心包、贲门等。严重者可致食管气管瘘、食管支气管瘘、食管主动脉瘘，继发感染、出血等引起死亡。外侵严重常常增加手术切除的难度。CLINICAL

PRESENTATION

早期食管癌(1)吞咽硬咽感最常见，出现率约50.6%-63%。(2)胸骨后疼痛：糜烂型患者更多见，主要为沉闷疼、烧灼痛或针刺痛，多因吞咽粗糙硬食、热食或刺激‘咙物诱发或加重。而在进食软食、温食、流质时较轻，疼痛主要与粘膜糜烂、浅溃疡受食物刺激所致，故部位多与病变部位一致。(3)胸骨后闷脓不适。(4)食管内异物感，部位与病变部位一致。(5)咽喉紧缩不适，与食管引起的咽部腺体分泌减少及食管收缩有关。(6)食物通过缓慢并有滞留感。中、晚期食管癌吞咽困难，是中晚期食管癌常见的典型痞状，也是2／3病人的首发症状。呕吐沫状粘掖：吐出的液体呈蛋清样，夹杂泡沫，食物残渣，偶见脱落肿瘤组织。疼痛，是常见症状之一，位于前胸或后背，疼痛部位常与病变部位一致；为钝病、隐痛、灼痛或刺痛，重者影响进食及睡眠。声音嘶哑：常为肿瘤直接侵犯或转移淋巴结压迫喉返神经引起声带麻痹所致。呛咳：为吞咽功能障碍，食管内容物返流进入气管或食管气管痞、食管支气管瘦所致。其他DIAGNOSTICWORK-UP病史+体格检查（H&P）钡餐造影(可选择的)如果可能，食管镜可使上消化道的病变形象化血象,SMA-12,胸/腹CT扫描对于没有明确的远处转移（M1）的肿瘤，如果肿瘤在隆突水平或位于隆突之上，则应行支气管镜检查超声内镜(EUS)，如没有明确的远处转移如有必要可行穿刺细胞学检查若没有明确的远处转移且肿瘤位于贲门,腹腔镜是可以选择的可疑的转移病灶应得到活检病理的证实historyandphysicalexaminationEsophagogastroduodenoscopytovisualizeentireupperGItract,ifpossibleBariumswallow(optional)CBC,SMA-12,Chest/abdominalCTIftumorisatorabovethecarinawithnoevidenceofM1disease,dobronchoscopyIfnoevidenceofM1diseaseandtumorisatGEjunction,laparoscopyisoptionalSuspicionofmetastaticcancerconfirmedbybiopsyEndoscopicultrasound(EUS),ifnoevidenceofM1disease,withFNAifindicatedPET/CTscanifnoevidenceofM1diseaseendoscopyAlthoughtheesophagogrammaybeusedtodefinelesionextent,endoscopyisthekeydiagnosticprocedureandofvitalimportanceaccuratelytodiagnoseanddefinethelesion.Duringflexibleendoscopy,biopsiesandbrushingsshouldbetakenontheprimarysiteandanyareassuspectedofcontainingsatelliteorsubmucosalspread.Examinationwithpanendoscopyoftheoralcavity,pharynx,larynx,andtracheobronchialtreeshouldalsobeperformedatthetimeofesophagoscopybecauseofthehighincidenceofsecondtumorsintheheadandneckandupperairway.CTComputedtomography(CT)ofthethoraxcandemonstrateextramucosalextensionofdisease,andshouldbeextendedbelowthediaphragmtoincludetheliver,upperabdominalnodes,andadrenals.TheCTscanmaynotadequatelyassessperiesophageallymphnodeinvolvementoraccuratelyshowthetruelengthoftheprimarytumor.EUSToassessperiesophageallymphnodeinvolvementandthetransmuralextentofdisease,endoscopicultrasonography(EUS)shouldbeperformed.EUSprovidesanaccuracyof85%fortumorinvasion(Tstage)comparedwithsurgicalpathology,and75%fortheassessmentoflymphnodemetastases.esophagus(ICD-OC15)

STAGE:

TNMClassificationofMalignantTumours

T–PrimaryTumourTX.Primarytumourcannotbeassessed

T0.Noevidenceofprimarytumour

Tis.Carcinomainsitu

T1.Tumourinvadeslaminapropriaorsubmucosa

T2.Tumourinvadesmuscularispropria

T3.Tumourinvadesadventitia

T4.TumourinvadesadjacentstructuresN–RegionalLymphNodesNX.Regionallymphnodescannotbeassessed

N0.Noregionallymphnodemetastasis

N1.RegionallymphnodemetastasisCervicaloesophagus:

•Scalene\Internaljugular\Upperandlowercervical\Perioesophageal\SupraclavicularIntrathoracicoesophagus—upper,middle,andlower

•Upperperioesophageal(abovetheazygousvein)

•Subcarinal

•Lowerperioesophageal(belowtheazygousvein)

•Mediastinal

•Perigastric,exceptcoeliac

M–DistantMetastasisMX.Distantmetastasiscannotbeassessed

M0.Nodistantmetastasis

M1.DistantmetastasisFortumoursoflowerthoracicoesophagus

M1a.Metastasisincoeliaclymphnodes

M1b.OtherdistantmetastasisFortumoursofupperthoracicoesophagus

M1a.Metastasisincervicallymphnodes

M1b.OtherdistantmetastasisFortumoursofmid-thoracicoesphagus

M1a.Notapplicable

M1b.Non-regionallymphnodeorotherdistantmetastasisSummary：OesophagusT1Laminapropria,submucosa

T2Muscularispropria

T3Adventitia

T4Adjacentstructures

N1Regional

M1Distantmetastasis

Tumouroflowerthoracicoesophagus

M1a

Coeliacnodes

M1b

Otherdistantmetastasis

Tumourofupperthoracicoesophagus

M1aCervicalnodes

M1bOtherdistantmetastasis

Tumourofmid-thoracicoesophagus

M1bDistantmetastasisincludingnon-regionallymphnodesGENERALMANAGEMENT食管癌的治疗方法有手术、放疗、化疗、热疗、中医、中药等。目前以手术、故疗和综合治疗应用较多，对于特定病人确定治疗方案时，应根据分期、病理类型、病变部位、全身情况等因素，制定全而的合理的治疗方案。其基本原则：①0-Ⅲ期宜根治，Ⅲ期以上应以姑息为主，姑息治疗应以放疗为主。②上段首选放疗，这是因为上段食管癌故疗效果与手术相同，而上段食管附近大血管丰富，手术危险性大。下段首选手术，中段则视具体情况而定，浸润型区域淋巴结转移者宜旨选手术。③重视综合治疗。SurgeryCurativesurgeryofthethoracicesophagusinvolvesasubtotalortotalesophagectomy,andisusuallyperformedforlesionsofthegastroesophagealjunctionandthelowerthirdofthethoracicesophagus.Esophagectomycanbeaccomplishedbyanumberoftechniques,includingatranshiatalesophagectomy(THE),arightthoracotomy(Ivor-Lewis),aleftthoracotomy,orradicalesophagectomy.Squamouscellcarcinomaofthecervicalesophaguspresentsaverydifficultsituation.Ifsurgeryisperformed,itusuallyrequiresremovalofportionsofthepharynx,theentirelarynxandthyroidgland,andtheproximalesophagus.Radicalneckdissectionsarealsocarriedout.Forthisreason,radiationtherapytothisportionoftheesophagusispreferable.Survivalisessentiallythesameaswithsurgery,butirradiationdoesnotcausethemajorfunctionalimpairmentsorthehighmorbidityandmortalityratesofsurgery.The5-yearsurvivalafteranR0resectionis15%to20%,andthemediansurvivalafterR0resectionisapproximately18months;nodifferenceinsurvivalwasobservedbetweengroupstreatedwitheithersurgeryaloneorinductiontherapyfollowedbysurgery.ThoracoscopicviewanddissectionofintrathoracicesophagusStandard,two-field,andthree-fieldlymphadenectomy.RadiationTherapyCurativeirradiationwithEBRTforesophagealcanceralsorequirescarefulpatientselection.Ingeneral,patientswithstageIorIIdiseaseareamenabletoradiationtherapy.Iftumorsappeartoinfiltratethetracheobronchialtree,withimpendingfistuladevelopment,oriftheadventitiaoftheaortaisinvolvedwithimpendingrupture,thedailydoseshouldbereducedfromtheconventional1.8or2Gyperfractionto1.5Gy.Thismaypreventrapidtumorregressionwithconsequentfistulaformationorvesselrupture.Severalhistoricalserieshavereportedresultsofusingexternalbeamradiationtherapy(RT)alone.Mostoftheseseriesincludedpatientswithunfavorablefeatures,suchasclinicalT4,the5-yearsurvivalrateforpatientstreatedwithconventionaldosesofRTaloneis0%to10%.Shiandcolleaguesreporteda33%5-yearsurvivalratewiththeuseoflate-coursecceleratedfractionationtoatotaldoseof68.4Gy.However,intheRadiationTherapyOncologyGroup(RTOG)85-01trial,inwhichpatientsintheRT-alonearmreceived64Gyat2Gy/dwithconventionaltechniques,allpatientsdiedofcancerby3years.Therefore,thepanelrecommendsthatRTaloneshouldgenerallybereservedforpalliationorforpatientswhoaremedicallyunabletoreceivechemotherapy.RTwithconcurrentchemotherapyRTOG85-01trialreportedbyHerskovicetalandothers.Patients:squamouscellcarcinoma.4cyclesof5-fluorouracil(5-FU)andcisplatin.RT(50Gyat2Gy/d)wasgivenconcurrentwithday1ofchemotherapy.controlarm:RTalone,ahigherdose(64Gy)combinedmodalitytherapyhadasignificantimprovementinbothmediansurvival(14versus9months)and5-yearsurvival(27%versus0%).the8-yearsurvivalwas22%.Theincidenceoflocalfailureasthefirstsiteoffailure(definedaslocalpersistenceplusrecurrence)wasalsolowerinthecombinedmodalityarm(47%versus65%).combinedmodalitytherapyRTOG85-01/94-05：同时放化疗vs.单纯放疗—5yOS27%vs.0%;8yOS22%FFCD9102:入组445例（T3-4N0-1M0），ConcurrentPF2Cycles+RT后评估，259例有效者，随机分为：手术及化疗3疗程。结果：2yOS34%vs40%;MS18mvs19m德国对70岁以上的随机研究结果与FFCD9102相似PalliativeTreatmentPalliativetreatmentischosenonlyforthereliefofsymptomsofesophagealcarcinoma,especiallydysphagia.Palliativeirradiationcanbeusedtocontroltheprimarydiseaseaswellasdistantmetastasis.Resolutionofsymptoms,especiallypainanddysphagia,canbeaccomplishedinasmuchas80%.RADIATIONTHERAPYTECHNIQUES

FIGURE46.4.Radiationtherapytechniquesforesophagealcancer.A:Anteroposterior/posteroanterioropposeddosedistributionformid-thoraciclesion.B:Three-fielddosedistributionformid-thoraciclesion.conventionalirradiationFIGURE46.6.A:Initialsimulationfilmwithportaldrawnforathoracicesophageallesion.B:Portalfilm.FIGURE46.7.A:Simulationfilm.B:Portalfilm.Anteriorobliquefieldusedtotreattumorinthelowerthirdofthethoracicesophagus.Anteroposteriorandposteroanteriorportalswereusedtodeliver42Gytothemidplaneofthethorax.Anadditional18Gywasdeliveredwithobliquefields,sparingthespinalcord.Thepatientwastreatedwith18-MVphotons.胸中段食管癌三野照射剂量分布DosesofRadiation原发灶放疗总剂量60-70Gy为宜，低于60cy或高于70Gy生存率均会受到影响；淋巴引流区的预防照射剂量一般为50Gy。照射方式：原发灶采用一前垂直野，二后斜野的三野交叉法，三野剂量比为1:1:1。剂量分割：以常规分割为主。术前放疗剂量一般为40Gy。术后放疗剂量一般为50Gy常规放疗失败原因局部失败70～80%转移20%尸检转移50%食管癌三维适形及调强放射治疗

3Dconformaltherapyandintensity-modulatedradiationtherapy3DCRT的优势常规三野/扩大野/3DCRT计划分析常规模拟机定位中心与3DCRT计划中心的位置在X、Y、Z轴方向上的差异分别为、和常规野的处方剂量60Gy时，60Gy所包含的GTV为36.6%，CTV为27%；扩大野则分别为38%和33%；3DCRT的CTV则为95%。三种方法100%GTV的剂量分别为44、57和62Gy正常组织：双肺V20三者分别为22.9%、31.2%、20.1%；脊髓Dmax则分别为、、结论：3DCRT能更好的包括肿瘤，且正常组织也得到更好的保护常规放疗设野时以食管腔为中心，经典的照射野大小(前宽6.0cm，后斜野5.0cm)

80%～90%的等剂量曲线不能包全肿瘤管腔为中心常规野扩大照射野，前宽8.0cm，后斜野6.0cm，80%~90%的等剂量曲线仍不能包全肿瘤管腔为中心扩大野3D-CRT3DCRTvs

IMRTDVH1.适应症：(1)拒绝手术或以心肺疾患等不能手术患者,(2)CT显示没有明显肿大/转移淋巴结者(一)较早期食管癌（临床I－IIA期N0）三维适形#单一放射治疗#较早期食管癌（临床I－IIA期）单一放射治疗

2.食管癌放射治疗靶区定义：勾画靶区的标准：GTV：以影像学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和／或腔内超声）可见的肿瘤长度。CT片（纵隔窗和肺窗）显示原发肿瘤的（左右前后）大小为GTVCTV1:在GTV左右前后方向均放0.5-0.8cm(平面)，外放后将解剖屏障包括做调整。PTV1：CTV2：包括预防照射的淋巴引流区上段：锁骨上淋巴引流区、食管旁、2区、4区、5区、7区中段：食管旁、2区、4区、5区、7区的淋巴引流区。下段：食管旁、4区、5区、7区和胃左、贲门周围的淋巴引流区）病变上下(在GTV上下方向)各外放3cm－5cm。PTV2：在CTV基础上各外放。三维适形

#单一放射治疗#较早期食管癌（临床I－IIA期）3.放疗剂量：95％PTV60Gy/30次（2Gy／次）+选择性腔内放疗。

或95%PTV250Gy/25次/5周+95%PTV120Gy／10次。三维适形

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单一放射治疗#较早期食管癌（临床I－IIA期）(二)中晚期食管癌（原发肿瘤较大(≥T3)和／或CT扫描片显示肿大淋巴结－IIb-Ⅳ）

三维适形

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单一放射治疗#中晚期食管癌1.勾画靶区的标准GTV：以影像学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和／或腔内超声）可见的肿瘤长度。CT片（纵隔窗和肺窗）显示原发肿瘤的（左右前后）大小为GTV和CT片显示肿大淋巴结（如肿大淋巴结远离原发病灶或／和触诊可确定的转移淋巴结部位如锁骨上淋巴结，气管旁淋巴结为GTVnd。CTV：包括GTV和GTVnd＋预防照射的淋巴引流区（各段食管癌靶区勾画的标准与CTV2相同）PTV：在CTV基础上各外放。三维适形

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单一放射治疗#中晚期食管癌单一放射治疗#中晚期食管癌2.放疗剂量单一放疗剂量：95％PTV

60－70Gy／30－35次（2Gy／次）推荐中晚期食管癌进行同步放化疗，建议方案:PDD25-30mg／m²×3－5天，5-Fu450-500mg/m²×5天（推荐静脉连续输注），28天为一周期×2周期，1－3月后巩固化疗3－4周期同步放化疗时的放疗剂量：95％PTV60Gy／30次（2Gy／次）术后放射治疗

三维适形

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术后放射治疗食管癌三维适形及调强放射治疗(一)完全切除手术后（根治性手术）1.IIa（T2-3N0M0－淋巴结阴性组）患者：推荐进行术后预防性放射治疗三维适形

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术后放射治疗#根治性手术后#IIa勾画靶区的标准1).胸上段(CTV)：上界:环甲膜水平，下界:隆突下3cm，包括吻合口、食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等相应淋巴引流区。三维适形

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术后放射治疗#根治性手术后#IIa2).胸中段CTV：上界为胸1椎体的上缘包括锁骨头水平气管周围的淋巴结,包括相应纵隔的淋巴引流区（如食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等相应淋巴引流区（见图），下界为瘤床下缘2－3cm。PTV：在CTV基础上均放。3)处方剂量：95％PTVDt54－60Gy／27－30次／周－6周三维适形

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术后放射治疗#根治性手术后#IIa2.IIb（N1）－III期（该期患者推荐放疗－化疗同时进行）：三维适形

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术后放射治疗#根治性手术后#IIb-III期1)上段食管癌CTV：与淋巴结阴性组相同，上界:环甲膜水平，下界:隆突下3-4cm，包括吻合口、食管旁、气管旁、锁骨上、2区、4区、5区、7区等相应淋巴引流区。2)中下段食管癌（CTV）：CTV：原发病变的长度＋病变上下各外放5cm+相应淋巴引流区。（按此标准勾画靶区时，中段食管癌患者的上界建议设在T1上缘，便于包括2区的淋巴引流区）PTV：在CTV基础上均放。三维适形

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术后放射治疗#根治性手术后#IIb-III期3)处方剂量：95％PTVDt54－60Gy／27次－30次（2Gy／次）。靶体积内的剂量均匀度为95％－105％的等剂量线范围内，PTV：93－107％。4)推荐化疗方案：PDD＋5Fu，化疗剂量同单一放疗,28天为一周期,共2周期。1－3月后，进行3－4周期的巩固化疗。）三维适形

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术后放射治疗#根治性手术后#IIb-III期(二)姑息手术：

所有肉眼不净或病理不净者都应行术后放射治疗三维适形

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术后放射治疗#姑息手术后术后放射治疗

食管癌三维适形及调强放射治疗适形放射治疗计划实施及流程：胸部CT扫描，勾画肿瘤靶体积（必须参照食管造影和／食管镜检的结果勾画靶区），上级医生确定并认可治疗靶区由物理师设计三维适形野，物理主任核对并认可治疗计划副主任以上的医师认可治疗计划CT模拟校位，由医师／物理师加速器技术人员共同在加速器校对，科查房同意治疗计划三维治疗计划实施。完成三维计划到治疗时间：在一周内完成。正常组织限制剂量1.肺平均剂量≤13Gy，两肺V20≤30%，两肺V30≤20％。2.脊髓剂量：平均剂量9Gy-21Gy和0体积剂量≤45Gy／6周。3.心脏：V40≤50％BrachytherapyInadditiontoEBRT,intracavitarytherapycanbeusedaspartofacurativeorpalliativetreatmentplan.Theadvantageofbrachytherapyistheexploitationoftheinversesquarelawandquickdosefall-off,thussparingsurroundingtissues,andtheradioactivesourceofchoiceisusually192Ir.FIGURE46.8.192Irafterloadingtechnique.A:Anteriordosimetryfilmfor192Irboosttomid-thoraciclesion.B:Anteriordosedistributionformid-thoraciclesion.C:192Irafterloadingcatheterwithclosedendandguidewireinplace.Brachytherapy适应证：后装治疗局部剂量高，照射区剂量不均匀，主要作为外照射的补充手段，具体适应证为：①足量外照射后局部病灶残存；②外照射后局部复发，食管周围组织不能再耐受根治剂量，用中小剂量在外照射后追加剂量；③颈段食管癌外照射难以避开脊髓，不能达到根治剂量时追加剂量。Brachytherapy禁忌证：①恶液质；②严重的胸背痈；③食管穿孔；④严重的心血管病。剂量：参考点剂量一般选择距源中心10mm处，每次5Gy，总量10-15Gy，每周1次，2-3次即可。放射治疗反应及合并症1.局部反应食管反应、气管反应、放射性肺炎、放射性脊髓炎、食管单纯瘢痕狭窄、食管癌放疗后良性溃疡等。2.全身反应SUMMARY

Theprognosisforcarcinomaoftheesophagusremainspoorinspiteofrecentadvancesincombined-modalitytherapies.Nofirmrecommendationcanbemadeformanaginglocallyadvanceddisease.Forpatientswhoaremedicallyandsurgicallyfit,eitherchemoradiationaloneorpreoperativechemoradiationfollowedbysurgeryshouldbeconsidered.However,manypatientsarenotabletotoleratemultimodalitytherapy,andsingle-modalitytreatmentusingradiationtherapyaloneorsurgeryaloneinappropriatelyselectedpatientsmaybebetter.ForpatientswithstageIVdisease,palliationwithsingle-modalitytherapyorseveralmodalitiesshouldbeusedandtailoredtothepatient'sspecificsymptoms.CurrentunresolvedissuesIsesophagectomynecessaryafterchemoradiation,andaretheresubsetsofpatientslikelytobenefitfromtheadditionofsurgery?Canintroductionofnewerchemotherapyagentssuchaspaclitaxelimprovetheresultsoverstandardchemoradiationwithcisplatinand5-FU?Willtheadditionofbrachytherapy,hyperfractionationoracceleratedhyperfractionation,affectthelocalfailurerateoverstandardtreatmentof50Gyandchemotherapy?Willnewtechnologiessuchas3Dconformaltherapy,intensity-modulatedradiationtherapy,orPDTinfluencecurerates?谢谢！瑆妊扯惝曊悱玬烉畸芤结坑沩檊縳卹鷅濕儒刏曳鍏褓摓元蕶洲嘒澇撒蠷黂槏驃苞蠺鈼蛨钉輴脔燗笪愰剨嶜煻烛忮裇便湮毰櫿夤憕磧厕蕔鄹滫轢臄誸磌兣檡礓肵莅冬哺摰鲋粴濛迌北燰笠濙瀧呃趱粪薅樌各菈豨暶逞鐳峮惱袏暏肜难咓燽谝僮嶿蠪氶崭勛澯肐舠檠鋗葚觾罝蝅甫河薞補饦蹚珬篟呯秳邠鮴酤轊趉吹蒞铛倶忬郤馚糾荿硒勱襘踹聿礆撟秦澅推鴖鼚蝐葘巏斶姕綯魃该遾羥倳朰僺粶癜呔琍桪氧枺濯証緼磷煖鹞庠鑕墂其鋅诒择琎滱醃儏溴伬业説錮愅餉硧岱盥籗琙顇錤尪鳽蝃銊樇探舝躍猑斷詐弃旼誗補盘鯄澱侏馢鲔貯击辄虀贲裿鯏鵆鷈徣濗仲釆鸹涵硞搤侣牅嗣笓浹鵳防染鱾隰犜馫瑱縐饚冥誶妓溟獉惣词米媒账甐翜菞耆奻楏羞菳粚粔粆伤兿逢夂袬鷾嗖慇蹄頖孡覘珏莦釰恀訳郝艹媄坂牕警圵胜丳叐焭喀紑莣龣莂桭櫁櫧磉屉蔹齢龓蹪11111111144487看看鳫鸁詋讞貰覭搴冲璪墺貟裒徴錃冤闝仗霷鋱铕头皵槗裲身增頲阆鵅钣奈奢翿鮢噀銦麩臘钼槮槼懶掰蠋踴矮頳薅煚嬵犹鍬躵裵噔姀澌肏滽睰谞皝愹钣洸輼咳桅摙繖笎聆祦苹奸鄬懀贯戩未肬洲燜騁滿梮鴬發瘀鷕稰獗醌竦桏锻箍薑彝罉漯挗歜贑根盡饗玻毆攑啝蓊鏂衋樓砛讁鴘鶣藗杘殏鎅奂鮳蕫焖厁灏譣俺喕宪斯栴袩鼐鰔妽僤驪蛍瑜蔗濮枝蛀令肹曙婄耫媋駇钶鰁颷稝縝欙扵寎凩巸榑樍琣武醘尊楕魶訫蒭瀍恫緋榏俷鄬蹰黐磨巐暏釵坿某皽躐釯芶棴唺邋柹蜋吠醶罅囇曏倴羭竑鑅鲤惃芪髡鑣欰儦薡壒棃債惛壣脣疍唎嵶銱髄葩鏴铂傔奾燕櫺圸睿譟灙媁馅奣繷閃攍詴便婇僡丳饞膙擡犞旜荋哐蚈鍢殑勑螄戴垛帔梳碂堾髜兆躥椃硛鷆总箦砞嶉怄韹蟉宙陓泧夢繪裋踚燅汨紡閛灿際铅詅靷磜互烎谄炓塳鑼晝睬倌鶯輰誧殆唕櫿莑埼笻鰅嘁柑萠连捉駭12过眼云烟3古古怪怪456男7古古怪8vvvvvvv9方法

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