异舒吉幻灯片

异舒吉

在不稳定性心绞痛中的应用不稳定心绞痛是急性冠脉综合征之一。是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一种临界状态,可逆转为稳定型心绞痛,也可迅速发展为急性心肌梗死或猝死。发病机制是冠状动脉粥样斑块破裂、血小板聚集与黏附增加、冠状动脉痉挛、血栓形成、冠状动脉不完全性阻塞。不稳定性心绞痛的内科治疗1、一般治疗：卧床吸氧持续心电监护。

2、抗缺血治疗。硝酸酯类、B受体阻滞剂

3、抗血小板、抗凝治疗。阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等。4、调脂稳定斑块治疗。阿托伐他汀等。理想的硝酸酯注射液要求

快速起效容易滴定持续恒定疗效，不易耐药异舒吉静滴后快速达到有效血药浓度异舒吉静滴后血药浓度硝酸甘油静滴后血药浓度异舒吉更快速缓解冠脉及桥血管痉挛体外试验P<0.05痉挛缓解率%ISDN较GTN对左胸廓内动脉痉挛缓解更加有效源于ISDN对该血管cGMP的诱导作用较GTN更强更迅速，从而更快速地引起平滑肌松弛异舒吉

明显改善急性心梗患者的心肌缺血和血流动力学HR：心率；MBP：平均动脉压；CI：心脏指数；RA:平均右动脉压；PAW：平均肺动脉锲压；SVR：外周血管阻力；PVR：肺血管阻力；SWI：做功指数

异舒吉不影响肝素效价部分凝血活酶激活时间APTT-ratios*p<0.05PCI后肝素+硝酸酯0,001,002,003,004,005,00*Pre-infusion2h4h2h4hn=50GTN16.6ug/minIsoket33.3ug/min在疗效稳定后24-48小时内异舒吉组较少需提高剂量，而硝酸甘油需不断提高剂量需要提高剂量的患者比例(%)N=111AMIP<0.05异舒吉耐药性显著少于硝酸甘油异舒吉具有理想的制剂特点将高脂溶性的ISDN在不加入任何助溶剂的条件下生产成稳定的水性针剂等张溶液无助溶剂（乙醇、丙二醇）不必稀释直接给药对血管壁刺激性小高品质●无颗粒污染●高质量包装（先进的密封系统）●吸附少异舒吉针剂易于达到个体化足量治疗快速缓解患者胸痛、呼吸困难症状易于准确调整剂量、控制病情不含酒精、丙二醇，对心脏无毒性异舒吉的药理作用异舒吉注射液是二硝基亚异山梨醇脂等张溶液,其生物利用度高,可以松弛血管平滑肌,引起外周动脉及静脉扩张,减少静脉回流,降低系统血管阻力和动脉收缩压,降低心肌耗氧量。异舒吉通过选择性扩张心外膜的粗大冠脉和侧枝血管,可解除冠脉痉挛和消除狭窄血管的正常张力增高,改善心内膜下心肌缺血。异舒吉的剂量调整初始剂量推荐：3-5mg/h开始。根据病人个体需要进行剂量调整，最大剂量通常不超过8-10mg/h。若患者急性左心衰，可能需要较大剂量，文献报道最大剂量为100mg/h。需监测病人的血压变化。异舒吉的剂量调整硝酸酯剂量个体差异很大，临床应用应该以血压下降为有效作用依据，足量使用。--血压正常者动脉收缩压降低10mmHg--高血压患者动脉收缩压降低30mmHg--在静脉滴注或泵入过程中如出现心率加快或收缩压≤90mmHg，应减慢滴速或暂停使用。异舒吉给药方法静脉泵入：异舒吉其产品特点唯一等张不含助溶剂的静脉硝酸酯，可原液泵入。使用异舒吉原液泵入，方便控制入量，尤对伴心衰患者更有益处。3-5ml/h起，每半小时曾2-3ml，推荐最大剂量8-10ml/h。静脉输液：将异舒吉50mg配入5%葡萄糖500ml大液中静点，10ml=1mg。硝酸酯类的耐药性耐药性的机制目前主要有三个学说：1巯基耗竭；2体液内分泌如RAAS系统反向调节;3、血管内膜超氧阴离子增加学说异舒吉应用疗程推荐持续静脉泵入异舒吉72小时，使血浆内保持着均恒的药物浓度,从而起到抗心肌缺血和扩血管作用。如异舒吉50mgBid泵入。持续泵入72小时后，改为间断给药，一日一次。如异舒吉50mgQd

泵入。疗程7-12天.因有报道,连续应用硝酸酯类3天内血浆缩血管激素水平明显升高,而冠状动脉保持最大程度的扩张,连续用药3天后耐药出现,而激素水平却降至用药前的程度。鉴于此观点,本文在持续用药不足天时,就改为间歇给药法。小结硝酸酯类药物是传统抗心绞痛药物，也是不稳定性心绞痛治疗的基石。异舒吉是静脉用硝酸酯类药物中的一种，与其他硝酸酯类比较，其具有以下特点：等渗液，不含助溶剂，直接静脉泵入减少了不必要的液体摄入，操作方便。临床应用广泛，值得推广。医生的重要任务之一是：通过询问病史、查体、

X线检查、血常规、生化……查出并消除

诱发因素相关的基本知识一分为二看代偿机制药物相互作用问题心衰原因“构成比”变化心衰患者中，老年人增多老年人用药问题收缩功能正常的心衰治疗新观念心衰的代偿机制交感神经兴奋性↑心肌收缩力↑——暂时好转但是，交感兴奋↑的结果肾素–血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活

阻力血管收缩、心率↑、心肌肥厚——氧耗↑促进心肌纤维化、诱发心律失常、心肌Ca↑舒张功能↓、水钠潴留以往知道，但缺乏满意的处理手段*药物间的相互作用问题：心衰患者用药种类常多，容易发生相互作用问题药物相互作用所致不良反应表现隐蔽，易与疾病本身的症状混淆，变异性大，难以预测，故临床医生应高度警惕，随时注意。特别对长期、大剂量、服用多种药者应严加防范目前常用洋地黄类强心药洋地黄类共性：增强心肌收缩力，减慢心率及传导地高辛：口服，1-2小时起效，3-6小时达浓度高峰，4-7天后作用完全消失。维持量0.125-0.5毫克/日西地兰：静滴，5-30分钟起效，1-2小时达浓度高峰，3-6天后作用完全消失。一般不长期使用以常用强心药地高辛为例脂溶性、小肠吸收（吸收率50%-70%，不稳定）、大肠正常菌群使它分解失活，肝内降解，肾排泄“治疗窗”小，血药浓度轻微变化即可导致疗效不足或中毒许多因素可影响血药浓度与几十类药可能发生相互作用病例4男性77岁,持续性心房颤动,长期服用洋地黄维持量.一般情况平稳,洋地黄血浓度1.5毫微克/毫升.因上呼吸道感染,医生给予四环素500毫克×2/日.三天后,心悸,心电图示结性心律,洋地黄血浓度2.97毫微克/毫升.急诊收入CCU

为什么？病例5女性64岁,风湿性心脏瓣膜病患者,长期服用洋地黄维持量,维持良好.夏天,因急性肠炎腹泻6次,随即发生心律失常.急查血钾3.2毫当量/升.输液,补钾镁,4小时后心律恢复正常.

为什么？治疗概念的转变着眼点

从传统的改善血流动力学，减轻症状——“强心、利尿、扩血管”

到改善预后，降低总死亡率——针对过度激活的神经、内分泌系统（交感神经、肾素-血管紧张素-醛固酮系统），进行“修复”药物

强心甙地位

利尿剂、转化酶抑制剂、β-阻滞剂地位随着老龄人口比率的上升，与衰老相关的老年退行性心脏病变患者增多高血压从20世纪60年代的3000万上升至1亿6千万心肌梗死患病率增高和急性期死亡率下降，患者存活时间延长，心梗晚期所致心力衰竭发生率增多心衰患者年龄的变化随着病因构成的改变

患者年龄高龄化国外统计

40岁人群中患病率1%

其后每10岁增加1倍

70岁人群中患病率10%老年人常有多种病，应兼顾

如：糖尿病、肾脏病、呼吸病……病因不同老年患者的特点

老年期人体的解剖学和生理学改变：（1）解剖学的改变：除心脏和前列腺外，其他器官都萎缩（2）生理学的改变：许多生理功能都呈线性下降趋势。若以30岁为身体最佳功能状态的基点（100%），以60岁为老年，以100岁为高寿，可大体上得出以下参考数据：

不同年龄老人主要功能减退情况

60岁100岁基础代谢

-8%-20%心输出量（安静时）-20%-45%肾血流量

-30%-65%肺功能

-30%-70%肝血流量

-30%-60%体液总量

-10%-25%

老年人易出现用药中毒的原因:(一)从用药角度看，随着机体的老年退行性改变，使药物在体内的吸收、分布、代谢、排泄等每个环节上都与年轻人有很大不同。特别是随着肝、肾等重要内脏器官的萎缩和功能减退，药物的代谢和排泄缓慢，积蓄增加，通常剂量的药物也可致中毒老年人药代动力学特征表现：1、吸收：结果不一消化器官萎缩/血流量减少吸收缓慢/减少？胃肠蠕动减弱/药物停留延长吸收总量增加？2、分布：大多分布容量，浓度肌肉量减少/脂肪量增加药物体内分布改变3、代谢：缓慢

肝血流量/肝实质细胞

/酶活性

血药浓度下降缓慢，药效增高，易因过量中毒4、排泄：减慢肾脏血流量

/功能减退药物清除减慢老年人易受害:存在多种疾病，平日使用药物种类偏多一些从表面上看尚好的器官，也因衰老而存在萎缩和功能减低（或边缘状态）。当某一器官病变加重时，就可能引起其他器官功能出现问题，导致病情复杂化自我感觉较迟钝，主诉较少，易被医生忽视。而药物不良反应又常与病情本身的恶化很难鉴别洋地黄类的适应范围缩小基于认为心衰主要是心肌收缩功能减退所致，具有正性肌力作用的洋地黄类强心甙（及利尿剂）是以往治疗中最常用药不少专家曾经认为，在无禁忌证的条件下，它“适用于治疗和预防各种原因所致心力衰竭”至于因心肌本身的病变，如冠心病、高心病、脚气病性心脏病、心肌病等所致心衰，则洋地黄类的此种增强心肌收缩力作用实际上很难发挥良好作用肺心病因心肌缺氧，洋地黄耐受性也不佳。相反，因其使心肌氧耗量增多，可能导致心肌缺血加重在心肌梗死急性期使用洋地黄类药物，有可能引起心律失常，甚至使心室破裂的发生率增高，因而认为不应使用对“代偿功能”的认识在心脏功能减退的过程中，机体发生一系列神经、内分泌改变，主要是交感神经兴奋和去甲肾上腺素、儿茶酚胺水平增高通过容量血管（静脉）收缩增加回心血量，提高心搏出量通过阻力血管（动脉）收缩提高血压，改善重要器官的血流灌注通过加快心率，提高心排出量促使心肌肥厚、心腔扩大，使收缩力增强这种代偿功能，可能在一段时期内和一定程度上弥补心脏功能的不足，减轻临床症状但其后果是加大了心脏的排血阻力和氧耗量，引起心律失常，加重肾脏损害其最终结果是导致心肌细胞肥大、凋亡，心室“重塑”，而这些正是心衰预后不良的一个强预告因子虽然早就了解这种代偿功能的二重性，但认为属于机体内部具有保护作用的自身调节，对其危害性认识不足近十来年，对其不利影响已有大量研究报道，从而在心衰处理的指导思想上有了新的突破性发展舒张性心衰的诊断确诊舒张性心衰的手段是：心衰72小时内心导管检查证实左室射血分数（EF）＞50%超声心动图是判断心脏收缩、舒张功能是否正常的简便方法。由于它的非侵入性，有利于重复检查，借以了解经治疗后心衰程度以及收缩、舒张功能的动态改变β受体阻滞剂的价值在β受体阻滞剂用于临床后的一段时期内，曾经因其负性肌力作用而被禁用于心衰患者其后，不少专家认为，在使用洋地黄类强心甙的条件下，可以给予小剂量β阻滞剂以利减慢心率也有报道称，对扩张型心肌病患者，为了防治心衰，可用小剂量美多心安但是，不少临床医生仍因β阻滞剂有负性肌力作用，且由于对血糖、血脂的不利影响、致血压降低等原因，而对此常有顾虑β受体阻滞剂减慢心率，使舒张期延长，增高舒张期心室充盈量；降低单位时间最大压力变数（dp/dtmax）减少心肌作功量及氧耗量这些，对舒张性心衰患者特别有利现已有不少报道证明，对心衰患者使用β阻滞剂可减轻缺血和心肌肥厚、减少心房纤颤发生率、防止高血压及心动过速，改善舒张功能还可因增加舒张期充盈量而提高左室射血分数，缩小心腔，减轻心室重塑，降低心衰患者的死亡率2003年在法国召开的以心衰为主题的国际会议上，欧洲心脏学会心衰指南委员会的主席之一K.Swedberg建议：应向医生们广泛宣传β阻滞剂在心衰治疗中的效用2006在西班牙召开的国际会议上再次被强调通常，应在使用ACE-I、利尿剂和洋地黄使心衰基本控制后开始用β阻滞剂从极小量（常规治疗量的1/4）开始，达到最大耐受量或目标剂量长期维持原来心功能极差者慎用转化酶抑制剂(ACE-I)的作用由于ACE-I具有抑制血管紧张素Ⅰ向血管紧张素Ⅱ转化、以及增强缓激肽的扩血管等作用，可降低周围血管阻力，增加肾血流量，促进尿钠排泄，并可减低心室壁张力和血浆儿茶酚胺水平，具有抗心室扩张和抗心律失常作用早在本类药物用于临床初期，即已认识到它在心衰防治中的地位临床实践证明，使用ACE-I后患者血流动力学改善，肺毛细管楔压降低，心排血量增加，而心率无显著改变特别是，ACE-I能对抗心衰发展过程中由于交感神经兴奋和去甲肾上腺素、儿茶酚胺水平增高导致心肌细胞肥大、凋亡、心室重塑等对预后产生的严重不良后果，故被认为心衰早期使用更有利一般认为，ACE-I特别适用于收缩功能减低（左室射血分数≤40%）者如伴有水肿，可与利尿剂合用如射血分数＞40%，也可与β阻滞剂合用ACE-I也应

尽早应用，小剂量开始，逐渐加量，足量应用，长期维持不宜用转化酶抑制剂的情况双侧肾动脉狭窄高钾血症瓣膜狭窄或梗阻性病变妊娠慢性咳嗽

关于利尿剂除一般利尿剂如氢氯噻嗪（双氢克尿塞）、阿米洛利及呋塞米（速尿）等外，建议使用醛固酮拮抗剂如螺内酯（安体舒通）本药特别适用于心功能Ⅲ、Ⅳ级者，因它可同时抑制心衰过程中肾素-血管紧张素系统活性增高时伴发的高醛固酮血症，并能减轻心肌纤维化，对改善预后能发挥一定作用醛固酮拮抗剂对高血压性心脏病

降压作用不明显

但心肌顺应性提高，左室厚度减少认为特别宜用于疑有舒张性心衰的高血压病人

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