脱位概论教学讲义课件

脱位概论.脱位概论.1目的要求123了解关节脱位的病因及分类4掌握关节脱位的诊断及治疗掌握关节脱位的定义掌握关节脱位的特征及临床表现目的要求123了解关节脱位的病因及分类4掌握关节脱位的诊断及2

关节稳定的三要素肌肉韧带动力结构骨骼静力结构关节稳定的三要素肌肉韧带动骨骼静3脱位概论教学讲义课件4脱位概论教学讲义课件5脱位概论教学讲义课件6二、脱位的分类1.按原因：2.按时间和次数：外伤性、病理性、先天性、麻痹性新鲜性、陈旧性（如脱位3周以上者）、习惯性脱位（一个关节多次脱位）完全脱位（完全脱离正常位置）、不全脱位（部分脱离正常位置，又称半脱位）；单纯性脱位和复杂性脱位（指脱位合并骨折、神经或血管损伤）3.按程度：二、脱位的分类1.按原因：外伤性、病理性、先7二、脱位的分类4、是否有伤口与外界相通：5、按远侧骨端的移位方向：开放性脱位、闭合性脱位前脱位、后脱位、上脱位、下脱位、侧方及中心性脱位。四肢与下颌关节脱位以远端骨端移位方向为准，脊柱脱位则以上端椎体移位方向为准。二、脱位的分类4、是否有伤口与外界相通：开放8肩关节脱位合并腋神经损伤脱位分类：复杂肩关节脱位合并腋神经损伤脱位分类：复杂9髋关节脱位合并坐骨神经损伤脱位分类：复杂髋关节脱位合并坐骨神经损伤脱位分类：复杂10脱位分类：方向盂下喙突下锁骨下肩峰下脱位分类：方向盂下喙突下锁骨下肩峰下11后脱位前脱位脱位分类：方向后脱位前脱位脱位分类：方向12

疼痛和压痛肿胀功能障碍（一）一般症状三、诊断要点疼痛和压痛（一）一般症状三、诊断要点13三、诊断要点——特有体征关节畸形：关节盂空虚：关节完全脱位后，杵骨头与关节盂分离，关节盂空虚，在浅表关节更易清楚地摸到异常凹陷。

关节脱位后肢体出现内收、外展、旋转、外观变长或缩短等畸形，与健侧不对称，关节的正常骨性标志发生改变。关节脱位都可出现特有的畸形。弹性固定：关节脱位后，其周围的肌肉、韧带处于紧张痉挛状态，并将脱位的骨骼固定在特殊位置，被动活动远端肢体时，有弹性抵抗阻力。三、诊断要点——特有体征关节畸形：关节盂空虚：关14特有体征：肩关节脱位时呈“方肩”畸形关节畸形关节盂空虚特有体征：肩关节脱位时呈“方肩”畸形关节畸形15特有体征：肘关节脱位时呈“靴样”畸形关节畸形关节盂空虚特有体征：肘关节脱位时呈“靴样”畸形关节畸形16特有体征：髋关节脱位时呈屈曲、外展、外旋畸形特有体征：髋关节脱位时呈屈曲、外展、外旋畸形17（三）X线检查关节正侧及斜位片可确定有无脱位、脱位的类型及有无合并骨折，防止漏诊和误诊。

（三）X线检查关节正侧及斜位片可确定有无脱位、脱位的类型及有18X线检查肘关节正常侧位X片肘关节后脱位X线检查肘关节正常侧位X片肘关节后脱位19髋关节正常正位X片髋关节前脱位髋关节后脱位X线检查髋关节正常正位X片髋关节前脱位髋关节后脱位X线检20四、并发症肩锁关节脱位合并喙突骨折（一）早期:

骨折

四、并发症肩锁关节脱位合并喙突骨折（一）早期:21四、并发症（一）早期:

骨折

髋关节中心性脱位合并髋臼骨折四、并发症（一）早期:髋关节中心性脱位合并髋臼骨折22（一）早期:

骨折神经损伤

肩关节脱位合并腋神经损伤四、并发症（一）早期:肩关节脱位合并腋神经损伤四、并发症23（一）早期:

骨折神经损伤髋关节脱位合并坐骨神经损伤四、并发症（一）早期:髋关节脱位合并坐骨神经损伤四、并发症24血管受到牵拉、压迫所致。（一）早期:

骨折神经损伤血管损伤四、并发症如肩关节前脱位可引起腋动脉损伤；肘关节脱位可引起肱动脉受压；膝关节脱位可引起腘动脉损伤。

血管受到牵拉、压迫所致。（一）早期:四、并发症如肩关节前25（二）晚期关节僵硬：由于关节周围组织粘连或瘢痕挛缩，导致关节活动严重受限。

骨的缺血性坏死:

脱位时关节附近骨膜被撕裂移位，其下有血肿形成，机化成肉芽组织，然后骨化，引起骨化性肌炎。四、并发症（二）晚期四、并发症26（二）晚期骨化性肌炎:

脱位时合并关节内骨折、关节软骨面受损伤，陈旧性脱位、骨缺血性坏死等，晚期都易导致创伤性关节炎发生。

创伤性关节炎:

脱位破坏了血管，引起血液供应障碍，最终导致骨的缺血性坏死。如髋关节脱位后可引起股骨头缺血性坏死。四、并发症（二）晚期四、并发症27五、治疗治疗原则动静结合筋骨并重内外兼治医患合作五、治疗治动静结合28（一）新鲜外伤性脱位的治疗麻醉复位一般不需要麻醉。若病人精神紧张，肌肉痉挛，可选：局部麻醉、硬膜外麻醉、针刺麻醉等。（一）新鲜外伤性脱位的治疗麻醉一般不需要麻醉。29（一）新鲜外伤性脱位的治疗麻醉复位手法复位手术复位固定练功活动药物治疗（一）新鲜外伤性脱位的治疗麻醉手法复位30（一）新鲜外伤性脱位的治疗手法复位手术复位固定练功活动药物治疗手法复位时，根据脱位方向和位置，进行牵引、旋转、屈伸、端提等手法；以杠杆原理将脱位的骨端复位。忌用暴力，避免关节囊、肌腱、血管神经等损伤及骨折。对于儿童，复位更要特别轻柔，以防造成骨骺分离骨折。

（一）新鲜外伤性脱位的治疗手法复位手法复位时，根据脱位方向和31（一）新鲜外伤性脱位的治疗手法复位手术复位固定练功活动药物治疗适应症：1.脱位关节骨端交锁，手法复位失败者；2.开放性脱位者；3.脱位并发骨折、肌腱韧带断裂或神经血管损伤，必须手术固定或修补者。（一）新鲜外伤性脱位的治疗手法复位适应症：32（一）新鲜外伤性脱位的治疗手法复位手术复位固定练功活动药物治疗将复位的关节固定在功能位或关节稳定的位置。防止习惯性脱位与骨化性肌炎的发生。固定物可用胶布、绷带、夹板、沙袋等，上肢固定在屈曲位，下肢固定在伸直位。固定时间根据脱位部位及并发症的程度而定，一般以2—3周为限，长时间易导致软组织粘连而发生关节僵硬。

（一）新鲜外伤性脱位的治疗手法复位将复位的关节固定在功能位或33（一）新鲜外伤性脱位的治疗手法复位手术复位固定练功活动药物治疗尽早功能锻炼是关节功能恢复的关键。对于未被固定的关节，主动活动锻炼时，应避免做造成脱位的方向的活动。防止肌肉萎缩、骨质疏松和关节僵硬等并发症。

（一）新鲜外伤性脱位的治疗手法复位尽早功能锻炼是关节功能恢复34（一）新鲜外伤性脱位的治疗手法复位手术复位固定练功活动药物治疗一般分早、中、晚三期辨证治疗。初期（伤后1～2周）活血化瘀，内服可选用活血止痛汤等，外敷消肿止痛膏等。中期（伤后2～3周）瘀肿处于消退期，应和营生新、舒筋活络，内服跌打养营汤等，外用舒筋活络药膏等。后期（伤后3周）养气血、补肝肾、壮筋骨，内服可选用补肾壮筋汤等，外治以熏洗为主，可选用上肢、下肢损伤洗方等。

（一）新鲜外伤性脱位的治疗手法复位一般分早、中、晚三期辨证治35（二）陈旧性脱位的治法未及时治疗，时间超过3周以上者，称为陈旧性脱位。

无明显肿胀疼痛，但存在关节的弹性固定和各种脱位特有的畸形等基本特征。（二）陈旧性脱位的治法未及时治疗，时间超过3周以上者，称为36（二）陈旧性脱位的治法由于关节周围的肌肉与韧带挛缩、粘连，疤痕组织充填于关节腔内，整复比较困难，成功率较低。故选择适当治疗方法和严格掌握手法整复的适应症和禁忌症。成年人陈旧性关节脱位在3个月内，脱位关节有一定活动度，无神经损伤、无并骨折、无明显骨质疏松等并发症皆可试用手法闭合复位。手法复位前，应先行牵引，结合中药熏洗、手法按摩，以使关节粘连、肌肉挛缩等逐渐缓解，关节的活动度逐渐增大，方可施行复位手法。复位时，忌操之过急，用力粗暴，以免造成骨折或其他合并症，尽早开始适当的功能锻炼，并配合药物熏洗与适当按摩。（二）陈旧性脱位的治法由于关节周围的肌肉与韧带挛缩、粘连，37手法复位禁忌症：

（二）陈旧性脱位的治法1.年老体弱及患有高血压、心脏病、骨质疏松症等疾病患者。2.脱位时间过长（关节脱位超过3个月），关节活动度极小，严重僵硬，X线检查有明显骨质疏松，显著脱钙者。3.有严重并发症，如骨折畸形愈合、神经血管损伤、骨化性肌炎、皮肤或骨髓有感染灶等。

手法复位禁忌症：（二）陈旧性脱位的治法1.年老体弱及患有38第二节

颞颌关节脱位

寰枢椎半脱位

长春中医药大学第一临床医学院骨伤科教研室第二节

颞颌关节脱位

寰枢椎半脱位长春中医药大学第一临床39教学目的1掌握颞颌关节脱位的诊断和治疗2熟悉寰枢椎半脱位的诊断和治疗3了解颞颌关节脱位与寰枢椎半脱位病因病理教学目的1掌握颞颌关节脱位的诊断和治疗2熟悉寰枢椎半脱40教学重点和难点重点

颞颌关节脱位的诊断难点

颞颌关节脱位的治疗教学重点和难点重点颞颌关节脱位的诊断难点颞颌关节脱位的治41一、颞颌关节脱位解剖:

——颞颌关节由下颌骨的一对髁状突和颞骨的一对颞颌关节窝构成。一、颞颌关节脱位解剖:42（一）病因病理

1、过度张口：

如打呵欠、大笑、拔牙时，因下颌关节关节囊的侧壁有韧带加强，前壁则无韧带加强，比较薄弱，当过度张口时，下颌关节突可经前壁向前滑脱到颞颌关节窝的前方而脱位。

2、暴力打击：

暴力打击下颌关节，而发生一侧或双侧的下颌关节脱位。3、肌肉萎缩：

年老或久病体弱，或头颈部癌症放疗后肌肉萎缩，韧带松弛，容易发生脱位。此外，患者气血、肝肾不足可导致韧带松弛，筋脉不固，易形成习惯性脱位。（一）病因病理1、过度张口：43（二）诊断要点

①一般有过度张口史;②颞颌关节脱位后，常以手托住下颌;③口腔不能张合自如，颞颌部疼痛，伴有语言困难、咀嚼障碍、流涎等症状；④患者口呈半开状弹性固定，牙齿对合关系异常。

（二）诊断要点①一般有过度张口史;44

一、双侧脱位下颌骨下垂并向前突出，牙齿外露，咬肌痉挛压痛，面颊扁平，耳屏前方可触及颞颌关节窝空虚凹陷，前方可触及下颌关节突突出。二、单侧脱位

1．口角歪斜，下颌向健侧倾斜，患侧低于健侧，口半张开较双侧脱位小；

2．患侧可触及颧弓下髁状突和耳前方凹陷，前方可触及下颌关节突突出。（二）诊断要点

一、双侧脱位（二）诊断要点45⑴手法前准备①病人取靠墙或椅背而坐，助手固定头部，防止摇动。②医生站在患者前面，先按摩颊车穴处数遍（可结合使用舒筋活络药水），以消除咬肌的紧张和痉挛。必要时可局麻下复位。③安慰病人尽量放松，张大口腔。（三）治疗

⑴手法前准备（三）治疗46颞颌关节脱位复位颞颌关节脱位复位47术者双手拇指用数层纱布或毛巾裹住，防止复位时被病人咬伤，然后伸入病人口腔内，按于两侧下面最后的臼齿上，余指在颊面同时托住下颌骨体。十指准备就绪后，按与推二法同用，两拇指先往下按，待下颌骨移动时再往里推，余指同时协调地将下颌骨向上向里端送，关节复位后，拇指速向牙齿旁边滑开，可听闻或感到下颌关节突滑入关节窝的响声。然后手指从患者口腔内退出，其余四指慢慢松开。⑵口腔内复位法术者双手拇指用数层纱布或毛巾裹住，防止复位时被病人咬伤，然后48⑶口腔外复位法：用口腔内相同的手法，在口腔外相同的部位进行复位，适用于年老齿落的习惯性脱位病人。⑷复位后的检查处理：局部颊车穴处凹陷是否已消失，上下牙齿是否已对齐；嘱病人闭口３～５分钟，并嘱其暂时不要讲话；医生再用筋伤药水在患处关节周围揉摩数遍；用四头带固定下颌骨，防止过度张口１～２日。（三）治疗

⑶口腔外复位法：（三）治疗492．固定方法：用四头带固定下颌骨于头部，防止过度张口3～10日（习惯性脱位可适当延长固定时间）。以利于颞颌关节囊恢复，防止再脱位或习惯性脱位发生；如果复位后未得到固定或固定时间太短，被撕裂的组织未得到完全恢复，可以继发习惯性关节脱位及颞下颌关节紊乱综合征。（三）治疗

2．固定方法：（三）治疗503．药物治疗

按中医辨证进行药物治疗。4．预防及护理：避免张大口打呵欠、大笑或咀嚼硬物。可局部进行按摩，点按穴位等治疗。（三）治疗

3．药物治疗（三）治疗51二、寰枢椎半关节脱位

是枢椎齿状突与寰椎两侧块结构出现异常的一种疾病。临床比较常见，多见于儿童，成年人偶见。寰枢椎半脱位是儿童急性斜颈畸形的最常见原因之一。（一）病因病理多由暴力损伤所致，如头部遭受按压、体育运动伤、打击伤和交通事故等。通常造成损伤的暴力并不大，有些病人早晨醒来即出现症状，也发生在轻微损伤后、或颈部和上呼吸道感染后。二、寰枢椎半关节脱位是枢椎齿状突与寰椎两侧块结构出52典型的临床表现为突发性斜颈，颈部疼痛和僵直，枕大神经痛，向枕部、耳部放射，颈部活动受限等。如果单侧向前移位时，头部向健侧倾斜。有无明确的外伤史，可作为与炎症所致半脱位的鉴别要点。严重的寰枢椎陈旧性半脱位可由于长期斜颈畸形导致面部发育不对称和出现对侧胸锁乳突肌挛缩。由于斜颈，患儿常喜欢卧床或用手托住下巴。（二）诊断要点

典型的临床表现为突发性斜颈，颈部疼痛和僵直，枕大神经痛，向枕53X线摄片张口位X线拍片可见枢椎齿状突与寰椎两侧块的间距不对称。侧位X线片能清楚显示齿状突和寰椎前弓之间的距离变化，正常情况下在3mm以内。如可疑寰椎椎弓骨折或上颈椎畸形，则需要CT检查。X线摄片张口位X线拍片可见枢椎齿状突与寰椎两侧块的间距54治疗方法包括颈椎牵引复位和固定，尚有感染存在应配合抗生素治疗。通常应用枕颌带取正中位牵引，牵引重量根据年龄和体重而定，儿童一般用1.5～2.0kg，成人用2.5～3kg即可。在牵引过程中注意颈椎的生理前突，一般肩背部垫软枕抬高肩部，根据床旁X线拍片复查，了解复位情况，及调整牵引重量和肩背部垫枕情况。一般2～3天可复位，维持牵引2周，轻者颈围固定，严重者头颈胸外支架或石膏固定2～3个月。顽固性半脱位及陈旧性半脱位，可采用颅骨牵引，复位后考虑寰枢椎融合术，或包括枕骨在内的枕颈融合术。中医药辨证治疗一般可按早、中、晚三期治疗，可参考脱位概论。（三）治疗

治疗方法包括颈椎牵引复位和固定，尚有感染存在应配合抗生素治疗55小结小结56第四章辨阳明病脉证并治

主讲教师：英洪友第四章辨阳明病脉证并治主讲教师：英洪友57第一节阳明病概论

“阳明”的特点：1、阴阳角度：“两阳合明也”。2、经络角度：“阳明常多气多血”。3、脏腑角度：指胃和大肠，“以通为用”。阳明病——外感病的热盛期，正盛邪盛，属于里实热证。病变重心在肠胃。

（“实则阳明，虚则太阴”）第一节阳明病概论“阳明”的特点：58一、阳明病提纲

原文180、阳明之为病，胃家实是也。182、问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。186、伤寒三日，阳明脉大。

一、阳明病提纲原文59提要1：阳明病的病因病机(179,181)太阳阳明——太阳病误治，损伤津液——脾约正阳阳明——典型阳明病，本经自病——胃家实少阳阳明——少阳病误治，热盛伤津——胃中燥、烦、实，大便难提要1：阳明病的病因病机(179,181)太阳阳明60提要2：阳明病提纲180、阳明之为病，胃家实是也。

胃家实——胃肠实热病邪结聚狭义：阳明腑实证广义：包括阳明经证和阳明腑证提要2：阳明病提纲180、阳明之为病，胃家实是也。61提要3：阳明病外证身热，汗自出，不恶寒，反恶热

提要4：阳明病主脉

大脉（脉象有力）提要3：阳明病外证身热，汗自出，不恶寒，反恶热提要4：阳明62提要5：正阳阳明初起，可能出现一过性的恶寒症。——183条、184条提要6：转属阳明的见症：濈然汗出（汗出热不退）——185条、188条提要7：太阴病转化为阳明病。见症：大便硬。——187条总结阳明病的主症：发热不恶寒，汗出热不退，大便难或大便硬，脉大。提要5：正阳阳明初起，可能出现一过性的恶寒症。——183条、63二、阳明病中风、中寒之辨

190、阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。191、阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。192、阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。二、阳明病中风、中寒之辨190、阳明病，若能食，名中风；不64提要：不典型的阳明病1、阳明中风——偏实热——能食2、阳明中寒——偏虚寒——不能食---禁下3、湿热郁表固瘕：脾胃虚寒的久泻，大便初硬后溏。注意点：攻下宜慎。1）表证未罢，阳明腑实未成，不宜攻下；2）大便先硬后溏，不可攻下。提要：不典型的阳明病1、阳明中风——偏实热——能食65三、阳明病发黄及其他证候

提要：阳明发黄的见症：无汗或汗出不彻，小便不利，心中懊憹，身痒。——195、196、199、200条阳明病，热在气分，亦可能出现盗汗。——201条阳明病，出现“但欲漱水，不欲咽”，瘀热互结，可能出现出血。——202条

三、阳明病发黄及其他证候提要：66第二节阳明病不可攻下

203、阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。……204、伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。205、阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。206、阳明病，面合色赤，不可攻之。必发热，色黄者，小便不利也。

第二节阳明病不可攻下203、阳明病，本自汗出，医更重发67提要：阳明病不可用大承气汤峻下的证候：1、恢复期，发热已退，便秘——津液损伤，肠道干燥(津伤便秘)2、呕多——病位较高，病势向上3、心下硬满——病位较高，或为气虚气滞4、面合色赤——热盛于上，或热盛于经提要：阳明病不可用大承气汤峻下的证候：1、恢复期，发热已退，68注意：阳明病不可攻下注意点：外感热病的不同阶段，大小便的关系。203、……当问其小便日几行，若小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。注意：阳明病不可攻下注意点：外感热病的不同阶段，大小便的关系69第三节阳明病三承气汤用法比较

一、三承气汤证

大承气汤小承气汤调胃承气汤第三节阳明病三承气汤用法比较一、三承气汤证70原文1：调胃承气汤证207、阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。

248、太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。249、伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。

原文1：调胃承气汤证207、阳明病，不吐不下，心烦者，可与调71提要：调胃承气汤证证治主症：蒸蒸发热，心烦，甚则讝语，腹胀满。病机：阳明里热亢盛，肠胃结聚较轻治法：泻热通便提要：调胃承气汤证证治主症：72提要：调胃承气汤证方药：调胃承气汤大黄、芒硝、甘草煎法：先煮大黄、甘草，冲化芒硝服法：1）顿服——泻热祛邪功效明显；2）少少温服——泻下力较轻。提要：调胃承气汤证方药：调胃承气汤73原文2：大承气汤证

208、阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；……209、阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者不可与之。……原文2：大承气汤证208、阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其74提要：大承气汤证

主症：发热（潮热，以日晡潮热为典型），汗出较多（手足濈然汗出）；汗出热不退；大便秘结（大便硬，或燥屎），严重者热结旁流；腹胀满痛（持续不减，多为绕脐痛），严重者伴喘冒不得卧；脉实，亦可见脉弦、脉滑而数、脉迟等。提要：大承气汤证主症：75提要：大承气汤证

病机：阳明里热亢盛，肠胃实邪结聚（热、实、胀、闭均明显）治法：峻下实热

方药：大承气汤大黄、芒硝——泻下通便厚朴、枳实——攻积导滞煎法：大黄后下，冲化芒硝提要：大承气汤证病机：阳明里热亢盛，肠胃实邪结聚76原文3：小承气汤证

208、……若汗多，微发热恶寒者，外未解也，一法，与桂枝汤。其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。209、若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。……其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。……原文3：小承气汤证208、……若汗多，微发热恶寒者，外未解77提要：小承气汤证主症：发热，微烦，腹满，大便硬。症类大承气汤而轻。病机：阳明里热较轻，肠胃结聚较轻治法：轻下实热方药：小承气汤大黄、厚朴、枳实煎法：三味同煎提要：小承气汤证主症：发热，微烦，腹满，大便硬。78二、大承气汤禁忌证(当含小承气汤)208、……若汗多，微发热恶寒者，外未解也，一法，与桂枝汤。其热不潮，未可与承气汤。……

209、阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者不可与之。……若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必腹满不能食也。……不转失气者，慎不可攻也。二、大承气汤禁忌证(当含小承气汤)208、……若汗多，微发热79提要：大承气汤禁忌证与前文“阳明病不可攻下”互补。1、表证未解，潮热未见。2、服小承气汤后，不转矢气。原因：1）气虚；2）阴液不足；3）燥屎未成，损伤脾胃，出现“初头硬，后必溏”；4）极严重的结聚。提要：大承气汤禁忌证与前文“阳明病不可攻下”互补。80三、小承气汤的具体用法

1、表证未解，但里证较急而重，见“腹大满不通”，用轻下法。2、验证燥屎是否已经形成，用试探法。3、攻下后，邪热复结，大便复硬，用轻下法。（209、“其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。”）三、小承气汤的具体用法1、表证未解，但里证较急而重，见“腹81讝语辨证210、夫实则讝语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视讝语，喘满者死，下利者亦死。

1、辨讝语、郑声讝语（实）——胡言乱语，声高气粗阳明热盛，神明被扰——外感病热盛期郑声（虚）——语言重复，语音不清阳衰阴竭，心神不宁——外感病衰竭期讝语辨证210、夫实则讝语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视讝822、阳明腑实重证：212条，“发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视”。脉弦，正气尚存，可治；脉涩，气阴两伤，不治。3、补充小承气汤的具体用法1）213条：阳明腑实轻证2）214条：阳明腑证，见脉滑而疾——热结肠胃，兼有正虚——治疗性诊断继之出现“脉微涩”者，不可攻。4、阳明病热入血室，可见讝语，下血，发热，头汗出等症。216条。2、阳明腑实重证：83白虎汤证

219、三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢，又作枯，一云向经。讝语遗尿。发汗则讝语；下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。知母六两石膏一斤，碎甘草二两，炙粳米六合上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓。温服一升，日三服。

白虎汤证219、三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢，84提要：白虎汤证主症：壮热、汗出、口渴、心烦、脉滑数。热甚者可伴有讝语、口不仁、神昏、遗尿，或腹满身重。重证亦可见手足厥冷。病机：无形邪热充斥阳明经，热壅气滞治法：大清气热方药：白虎汤忌用汗法和下法发汗——津伤热盛，“讝语”攻下——损伤阳气，“额上生汗，手足逆冷”提要：白虎汤证主症：壮热、汗出、口渴、心烦、脉滑数。热85脱位概论.脱位概论.86目的要求123了解关节脱位的病因及分类4掌握关节脱位的诊断及治疗掌握关节脱位的定义掌握关节脱位的特征及临床表现目的要求123了解关节脱位的病因及分类4掌握关节脱位的诊断及87

关节稳定的三要素肌肉韧带动力结构骨骼静力结构关节稳定的三要素肌肉韧带动骨骼静88脱位概论教学讲义课件89脱位概论教学讲义课件90脱位概论教学讲义课件91二、脱位的分类1.按原因：2.按时间和次数：外伤性、病理性、先天性、麻痹性新鲜性、陈旧性（如脱位3周以上者）、习惯性脱位（一个关节多次脱位）完全脱位（完全脱离正常位置）、不全脱位（部分脱离正常位置，又称半脱位）；单纯性脱位和复杂性脱位（指脱位合并骨折、神经或血管损伤）3.按程度：二、脱位的分类1.按原因：外伤性、病理性、先92二、脱位的分类4、是否有伤口与外界相通：5、按远侧骨端的移位方向：开放性脱位、闭合性脱位前脱位、后脱位、上脱位、下脱位、侧方及中心性脱位。四肢与下颌关节脱位以远端骨端移位方向为准，脊柱脱位则以上端椎体移位方向为准。二、脱位的分类4、是否有伤口与外界相通：开放93肩关节脱位合并腋神经损伤脱位分类：复杂肩关节脱位合并腋神经损伤脱位分类：复杂94髋关节脱位合并坐骨神经损伤脱位分类：复杂髋关节脱位合并坐骨神经损伤脱位分类：复杂95脱位分类：方向盂下喙突下锁骨下肩峰下脱位分类：方向盂下喙突下锁骨下肩峰下96后脱位前脱位脱位分类：方向后脱位前脱位脱位分类：方向97

疼痛和压痛肿胀功能障碍（一）一般症状三、诊断要点疼痛和压痛（一）一般症状三、诊断要点98三、诊断要点——特有体征关节畸形：关节盂空虚：关节完全脱位后，杵骨头与关节盂分离，关节盂空虚，在浅表关节更易清楚地摸到异常凹陷。

关节脱位后肢体出现内收、外展、旋转、外观变长或缩短等畸形，与健侧不对称，关节的正常骨性标志发生改变。关节脱位都可出现特有的畸形。弹性固定：关节脱位后，其周围的肌肉、韧带处于紧张痉挛状态，并将脱位的骨骼固定在特殊位置，被动活动远端肢体时，有弹性抵抗阻力。三、诊断要点——特有体征关节畸形：关节盂空虚：关99特有体征：肩关节脱位时呈“方肩”畸形关节畸形关节盂空虚特有体征：肩关节脱位时呈“方肩”畸形关节畸形100特有体征：肘关节脱位时呈“靴样”畸形关节畸形关节盂空虚特有体征：肘关节脱位时呈“靴样”畸形关节畸形101特有体征：髋关节脱位时呈屈曲、外展、外旋畸形特有体征：髋关节脱位时呈屈曲、外展、外旋畸形102（三）X线检查关节正侧及斜位片可确定有无脱位、脱位的类型及有无合并骨折，防止漏诊和误诊。

（三）X线检查关节正侧及斜位片可确定有无脱位、脱位的类型及有103X线检查肘关节正常侧位X片肘关节后脱位X线检查肘关节正常侧位X片肘关节后脱位104髋关节正常正位X片髋关节前脱位髋关节后脱位X线检查髋关节正常正位X片髋关节前脱位髋关节后脱位X线检105四、并发症肩锁关节脱位合并喙突骨折（一）早期:

骨折

四、并发症肩锁关节脱位合并喙突骨折（一）早期:106四、并发症（一）早期:

骨折

髋关节中心性脱位合并髋臼骨折四、并发症（一）早期:髋关节中心性脱位合并髋臼骨折107（一）早期:

骨折神经损伤

肩关节脱位合并腋神经损伤四、并发症（一）早期:肩关节脱位合并腋神经损伤四、并发症108（一）早期:

骨折神经损伤髋关节脱位合并坐骨神经损伤四、并发症（一）早期:髋关节脱位合并坐骨神经损伤四、并发症109血管受到牵拉、压迫所致。（一）早期:

骨折神经损伤血管损伤四、并发症如肩关节前脱位可引起腋动脉损伤；肘关节脱位可引起肱动脉受压；膝关节脱位可引起腘动脉损伤。

血管受到牵拉、压迫所致。（一）早期:四、并发症如肩关节前110（二）晚期关节僵硬：由于关节周围组织粘连或瘢痕挛缩，导致关节活动严重受限。

骨的缺血性坏死:

脱位时关节附近骨膜被撕裂移位，其下有血肿形成，机化成肉芽组织，然后骨化，引起骨化性肌炎。四、并发症（二）晚期四、并发症111（二）晚期骨化性肌炎:

脱位时合并关节内骨折、关节软骨面受损伤，陈旧性脱位、骨缺血性坏死等，晚期都易导致创伤性关节炎发生。

创伤性关节炎:

脱位破坏了血管，引起血液供应障碍，最终导致骨的缺血性坏死。如髋关节脱位后可引起股骨头缺血性坏死。四、并发症（二）晚期四、并发症112五、治疗治疗原则动静结合筋骨并重内外兼治医患合作五、治疗治动静结合113（一）新鲜外伤性脱位的治疗麻醉复位一般不需要麻醉。若病人精神紧张，肌肉痉挛，可选：局部麻醉、硬膜外麻醉、针刺麻醉等。（一）新鲜外伤性脱位的治疗麻醉一般不需要麻醉。114（一）新鲜外伤性脱位的治疗麻醉复位手法复位手术复位固定练功活动药物治疗（一）新鲜外伤性脱位的治疗麻醉手法复位115（一）新鲜外伤性脱位的治疗手法复位手术复位固定练功活动药物治疗手法复位时，根据脱位方向和位置，进行牵引、旋转、屈伸、端提等手法；以杠杆原理将脱位的骨端复位。忌用暴力，避免关节囊、肌腱、血管神经等损伤及骨折。对于儿童，复位更要特别轻柔，以防造成骨骺分离骨折。

（一）新鲜外伤性脱位的治疗手法复位手法复位时，根据脱位方向和116（一）新鲜外伤性脱位的治疗手法复位手术复位固定练功活动药物治疗适应症：1.脱位关节骨端交锁，手法复位失败者；2.开放性脱位者；3.脱位并发骨折、肌腱韧带断裂或神经血管损伤，必须手术固定或修补者。（一）新鲜外伤性脱位的治疗手法复位适应症：117（一）新鲜外伤性脱位的治疗手法复位手术复位固定练功活动药物治疗将复位的关节固定在功能位或关节稳定的位置。防止习惯性脱位与骨化性肌炎的发生。固定物可用胶布、绷带、夹板、沙袋等，上肢固定在屈曲位，下肢固定在伸直位。固定时间根据脱位部位及并发症的程度而定，一般以2—3周为限，长时间易导致软组织粘连而发生关节僵硬。

（一）新鲜外伤性脱位的治疗手法复位将复位的关节固定在功能位或118（一）新鲜外伤性脱位的治疗手法复位手术复位固定练功活动药物治疗尽早功能锻炼是关节功能恢复的关键。对于未被固定的关节，主动活动锻炼时，应避免做造成脱位的方向的活动。防止肌肉萎缩、骨质疏松和关节僵硬等并发症。

（一）新鲜外伤性脱位的治疗手法复位尽早功能锻炼是关节功能恢复119（一）新鲜外伤性脱位的治疗手法复位手术复位固定练功活动药物治疗一般分早、中、晚三期辨证治疗。初期（伤后1～2周）活血化瘀，内服可选用活血止痛汤等，外敷消肿止痛膏等。中期（伤后2～3周）瘀肿处于消退期，应和营生新、舒筋活络，内服跌打养营汤等，外用舒筋活络药膏等。后期（伤后3周）养气血、补肝肾、壮筋骨，内服可选用补肾壮筋汤等，外治以熏洗为主，可选用上肢、下肢损伤洗方等。

（一）新鲜外伤性脱位的治疗手法复位一般分早、中、晚三期辨证治120（二）陈旧性脱位的治法未及时治疗，时间超过3周以上者，称为陈旧性脱位。

无明显肿胀疼痛，但存在关节的弹性固定和各种脱位特有的畸形等基本特征。（二）陈旧性脱位的治法未及时治疗，时间超过3周以上者，称为121（二）陈旧性脱位的治法由于关节周围的肌肉与韧带挛缩、粘连，疤痕组织充填于关节腔内，整复比较困难，成功率较低。故选择适当治疗方法和严格掌握手法整复的适应症和禁忌症。成年人陈旧性关节脱位在3个月内，脱位关节有一定活动度，无神经损伤、无并骨折、无明显骨质疏松等并发症皆可试用手法闭合复位。手法复位前，应先行牵引，结合中药熏洗、手法按摩，以使关节粘连、肌肉挛缩等逐渐缓解，关节的活动度逐渐增大，方可施行复位手法。复位时，忌操之过急，用力粗暴，以免造成骨折或其他合并症，尽早开始适当的功能锻炼，并配合药物熏洗与适当按摩。（二）陈旧性脱位的治法由于关节周围的肌肉与韧带挛缩、粘连，122手法复位禁忌症：

（二）陈旧性脱位的治法1.年老体弱及患有高血压、心脏病、骨质疏松症等疾病患者。2.脱位时间过长（关节脱位超过3个月），关节活动度极小，严重僵硬，X线检查有明显骨质疏松，显著脱钙者。3.有严重并发症，如骨折畸形愈合、神经血管损伤、骨化性肌炎、皮肤或骨髓有感染灶等。

手法复位禁忌症：（二）陈旧性脱位的治法1.年老体弱及患有123第二节

颞颌关节脱位

寰枢椎半脱位

长春中医药大学第一临床医学院骨伤科教研室第二节

颞颌关节脱位

寰枢椎半脱位长春中医药大学第一临床124教学目的1掌握颞颌关节脱位的诊断和治疗2熟悉寰枢椎半脱位的诊断和治疗3了解颞颌关节脱位与寰枢椎半脱位病因病理教学目的1掌握颞颌关节脱位的诊断和治疗2熟悉寰枢椎半脱125教学重点和难点重点

颞颌关节脱位的诊断难点

颞颌关节脱位的治疗教学重点和难点重点颞颌关节脱位的诊断难点颞颌关节脱位的治126一、颞颌关节脱位解剖:

——颞颌关节由下颌骨的一对髁状突和颞骨的一对颞颌关节窝构成。一、颞颌关节脱位解剖:127（一）病因病理

1、过度张口：

如打呵欠、大笑、拔牙时，因下颌关节关节囊的侧壁有韧带加强，前壁则无韧带加强，比较薄弱，当过度张口时，下颌关节突可经前壁向前滑脱到颞颌关节窝的前方而脱位。

2、暴力打击：

暴力打击下颌关节，而发生一侧或双侧的下颌关节脱位。3、肌肉萎缩：

年老或久病体弱，或头颈部癌症放疗后肌肉萎缩，韧带松弛，容易发生脱位。此外，患者气血、肝肾不足可导致韧带松弛，筋脉不固，易形成习惯性脱位。（一）病因病理1、过度张口：128（二）诊断要点

①一般有过度张口史;②颞颌关节脱位后，常以手托住下颌;③口腔不能张合自如，颞颌部疼痛，伴有语言困难、咀嚼障碍、流涎等症状；④患者口呈半开状弹性固定，牙齿对合关系异常。

（二）诊断要点①一般有过度张口史;129

一、双侧脱位下颌骨下垂并向前突出，牙齿外露，咬肌痉挛压痛，面颊扁平，耳屏前方可触及颞颌关节窝空虚凹陷，前方可触及下颌关节突突出。二、单侧脱位

1．口角歪斜，下颌向健侧倾斜，患侧低于健侧，口半张开较双侧脱位小；

2．患侧可触及颧弓下髁状突和耳前方凹陷，前方可触及下颌关节突突出。（二）诊断要点

一、双侧脱位（二）诊断要点130⑴手法前准备①病人取靠墙或椅背而坐，助手固定头部，防止摇动。②医生站在患者前面，先按摩颊车穴处数遍（可结合使用舒筋活络药水），以消除咬肌的紧张和痉挛。必要时可局麻下复位。③安慰病人尽量放松，张大口腔。（三）治疗

⑴手法前准备（三）治疗131颞颌关节脱位复位颞颌关节脱位复位132术者双手拇指用数层纱布或毛巾裹住，防止复位时被病人咬伤，然后伸入病人口腔内，按于两侧下面最后的臼齿上，余指在颊面同时托住下颌骨体。十指准备就绪后，按与推二法同用，两拇指先往下按，待下颌骨移动时再往里推，余指同时协调地将下颌骨向上向里端送，关节复位后，拇指速向牙齿旁边滑开，可听闻或感到下颌关节突滑入关节窝的响声。然后手指从患者口腔内退出，其余四指慢慢松开。⑵口腔内复位法术者双手拇指用数层纱布或毛巾裹住，防止复位时被病人咬伤，然后133⑶口腔外复位法：用口腔内相同的手法，在口腔外相同的部位进行复位，适用于年老齿落的习惯性脱位病人。⑷复位后的检查处理：局部颊车穴处凹陷是否已消失，上下牙齿是否已对齐；嘱病人闭口３～５分钟，并嘱其暂时不要讲话；医生再用筋伤药水在患处关节周围揉摩数遍；用四头带固定下颌骨，防止过度张口１～２日。（三）治疗

⑶口腔外复位法：（三）治疗1342．固定方法：用四头带固定下颌骨于头部，防止过度张口3～10日（习惯性脱位可适当延长固定时间）。以利于颞颌关节囊恢复，防止再脱位或习惯性脱位发生；如果复位后未得到固定或固定时间太短，被撕裂的组织未得到完全恢复，可以继发习惯性关节脱位及颞下颌关节紊乱综合征。（三）治疗

2．固定方法：（三）治疗1353．药物治疗

按中医辨证进行药物治疗。4．预防及护理：避免张大口打呵欠、大笑或咀嚼硬物。可局部进行按摩，点按穴位等治疗。（三）治疗

3．药物治疗（三）治疗136二、寰枢椎半关节脱位

是枢椎齿状突与寰椎两侧块结构出现异常的一种疾病。临床比较常见，多见于儿童，成年人偶见。寰枢椎半脱位是儿童急性斜颈畸形的最常见原因之一。（一）病因病理多由暴力损伤所致，如头部遭受按压、体育运动伤、打击伤和交通事故等。通常造成损伤的暴力并不大，有些病人早晨醒来即出现症状，也发生在轻微损伤后、或颈部和上呼吸道感染后。二、寰枢椎半关节脱位是枢椎齿状突与寰椎两侧块结构出137典型的临床表现为突发性斜颈，颈部疼痛和僵直，枕大神经痛，向枕部、耳部放射，颈部活动受限等。如果单侧向前移位时，头部向健侧倾斜。有无明确的外伤史，可作为与炎症所致半脱位的鉴别要点。严重的寰枢椎陈旧性半脱位可由于长期斜颈畸形导致面部发育不对称和出现对侧胸锁乳突肌挛缩。由于斜颈，患儿常喜欢卧床或用手托住下巴。（二）诊断要点

典型的临床表现为突发性斜颈，颈部疼痛和僵直，枕大神经痛，向枕138X线摄片张口位X线拍片可见枢椎齿状突与寰椎两侧块的间距不对称。侧位X线片能清楚显示齿状突和寰椎前弓之间的距离变化，正常情况下在3mm以内。如可疑寰椎椎弓骨折或上颈椎畸形，则需要CT检查。X线摄片张口位X线拍片可见枢椎齿状突与寰椎两侧块的间距139治疗方法包括颈椎牵引复位和固定，尚有感染存在应配合抗生素治疗。通常应用枕颌带取正中位牵引，牵引重量根据年龄和体重而定，儿童一般用1.5～2.0kg，成人用2.5～3kg即可。在牵引过程中注意颈椎的生理前突，一般肩背部垫软枕抬高肩部，根据床旁X线拍片复查，了解复位情况，及调整牵引重量和肩背部垫枕情况。一般2～3天可复位，维持牵引2周，轻者颈围固定，严重者头颈胸外支架或石膏固定2～3个月。顽固性半脱位及陈旧性半脱位，可采用颅骨牵引，复位后考虑寰枢椎融合术，或包括枕骨在内的枕颈融合术。中医药辨证治疗一般可按早、中、晚三期治疗，可参考脱位概论。（三）治疗

治疗方法包括颈椎牵引复位和固定，尚有感染存在应配合抗生素治疗140小结小结141第四章辨阳明病脉证并治

主讲教师：英洪友第四章辨阳明病脉证并治主讲教师：英洪友142第一节阳明病概论

“阳明”的特点：1、阴阳角度：“两阳合明也”。2、经络角度：“阳明常多气多血”。3、脏腑角度：指胃和大肠，“以通为用”。阳明病——外感病的热盛期，正盛邪盛，属于里实热证。病变重心在肠胃。

（“实则阳明，虚则太阴”）第一节阳明病概论“阳明”的特点：143一、阳明病提纲

原文180、阳明之为病，胃家实是也。182、问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。186、伤寒三日，阳明脉大。

一、阳明病提纲原文144提要1：阳明病的病因病机(179,181)太阳阳明——太阳病误治，损伤津液——脾约正阳阳明——典型阳明病，本经自病——胃家实少阳阳明——少阳病误治，热盛伤津——胃中燥、烦、实，大便难提要1：阳明病的病因病机(179,181)太阳阳明145提要2：阳明病提纲180、阳明之为病，胃家实是也。

胃家实——胃肠实热病邪结聚狭义：阳明腑实证广义：包括阳明经证和阳明腑证提要2：阳明病提纲180、阳明之为病，胃家实是也。146提要3：阳明病外证身热，汗自出，不恶寒，反恶热

提要4：阳明病主脉

大脉（脉象有力）提要3：阳明病外证身热，汗自出，不恶寒，反恶热提要4：阳明147提要5：正阳阳明初起，可能出现一过性的恶寒症。——183条、184条提要6：转属阳明的见症：濈然汗出（汗出热不退）——185条、188条提要7：太阴病转化为阳明病。见症：大便硬。——187条总结阳明病的主症：发热不恶寒，汗出热不退，大便难或大便硬，脉大。提要5：正阳阳明初起，可能出现一过性的恶寒症。——183条、148二、阳明病中风、中寒之辨

190、阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。191、阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。192、阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。二、阳明病中风、中寒之辨190、阳明病，若能食，名中风；不149提要：不典型的阳明病1、阳明中风——偏实热——能食2、阳明中寒——偏虚寒——不能食---禁下3、湿热郁表固瘕：脾胃虚寒的久泻，大便初硬后溏。注意点：攻下宜慎。1）表证未罢，阳明腑实未成，不宜攻下；2）大便先硬后溏，不可攻下。提要：不典型的阳明病1、阳明中风——偏实热——能食150三、阳明病发黄及其他证候

提要：阳明发黄的见症：无汗或汗出不彻，小便不利，心中懊憹，身痒。——195、196、199、200条阳明病，热在气分，亦可能出现盗汗。——201条阳明病，出现“但欲漱水，不欲咽”，瘀热互结，可能出现出血。——202条

三、阳明病发黄及其他证候提要：151第二节阳明病不可攻下

203、阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。……204、伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。205、阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。206、阳明病，面合色赤，不可攻之。必发热，色黄者，小便不利也。

第二节阳明病不可攻下203、阳明病，本自汗出，医更重发152提要：阳明病不可用大承气汤峻下的证候：1、恢复期，发热已退，便秘——津液损伤，肠道干燥(津伤便秘)2、呕多——病位较高，病势向上3、心下硬满——病位较高，或为气虚气滞4、面合色赤——热盛于上，或热盛于经提要：阳明病不可用大承气汤峻下的证候：1、恢复期，发热已退，153注意：阳明病不可攻下注意点：外感热病的不同阶段，大小便的关系。203、……当问其小便日几行，若小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。注意：阳明病不可攻下注意点：外感热病的不同阶段，大小便的关系154第三节阳明病三承气汤用法比较

一、三承气汤证

大承气汤小承气汤调胃承气汤第三节阳明病三承气汤用法比较一、三承气汤证155原文1：调胃承气汤证207、阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。

248、太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。249、伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。

原文1：调胃承气汤证207、阳明病，不吐不下，心烦者，可与调156提要：调胃承气汤证证治主症：蒸蒸发热，心烦，甚则讝语，腹胀满。病机：阳