肠外营养支持的并发症和处理课件

肠外营养支持的并发症和处理肠外营养支持的并发症和处理1肠外营养支持通过静脉途径（外周、中心、PICC）为患者提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正营养不良的目的，增强患者对严重创伤的耐受力，促进康复。主要营养素：脂肪、碳水化合物、氨基酸或蛋白质微营养素：维生素、微量元素；水和电解质肠外营养支持通过静脉途径（外周、中心、PICC）为患者提供全2肠外营养输注形式单瓶输注：“全合一”肠外营养混合液（医院配置）“即用型”肠外营养混合液（工业化）肠外营养输注形式单瓶输注：“全合一”肠外营养混合液（医院配置3第一个关于现代肠外营养的动物试验口服食物(Oralfood)静脉营养(PN)

Dudrick，Wilmore，etalSurgForum1967第一个关于现代肠外营养的动物试验口服食物SurgForum4WilmoreDW,DudrickSJ.JAMA.1968;203:860-4第一个接受肠外营养支持的患儿Firstbaby：先天性腹壁缺损，肠狭窄WilmoreDW,DudrickSJ.JAMA.15蒋朱明教授（1999年）•蒋朱明，朱预，曾宪九等。肠外和肠内要素营养联合用于肠瘘。中华外科杂志.1979，（1）•邹忠寿，黎介寿等。儿科静脉营养。儿外科专辑，1979，2•吴肇汉，吴肇光。静脉营养用于肠瘘。上海医学杂志，1979，2国内现代肠外营养的实践蒋朱明教授（1999年）•蒋朱明，朱预，曾宪九等。肠外国内6图为1994年周绮思母女与英脱利匹特的发明者、三次荣获诺贝尔提名的惠特林教授合影图为1994年周绮思母女与英脱利匹特的发明者、三次荣获诺贝尔7NicholasE,JustinA,JosefE.Chapter7–MetabolisminSurgicalPatients.SabistonTextbookofSurgery.17th.,2004Elsevier

二十世纪外科学的重要成就

•营养支持•抗生素的发展•重症监护•麻醉技术的进步•器官移植NicholasE,JustinA,JosefE.8营养支持目的变迁过去：维持手术患者的氮平衡，保持患者的瘦肉体，现在：维护脏器、组织和免疫功能，促进脏器组织的修复目标：改善临床结局（死亡率、并发症、住院日）营养支持目的变迁过去：维持手术患者的氮平衡，保持患者的瘦现在9现今营养支持的目的

补充性营养支持 原有营养不良，或丢失量过大 维护性营养支持 病情危重消耗大，或不能进食时间较长（>5d） 治疗性营养支持 药理性营养素起到治疗性作用摘自黎介寿院士在“中国临床营养高峰论坛－2009，北京”讲座现今营养支持的目的摘自黎介寿院士在“中国临床营养高峰论坛－210*IMS数据库资料（按全国药品PNEN用药推算的总量、6天量为一例）

营养支持在中国迅速发展•2000年-临床应用量迅速增•2005年大约1600000患者接受PN*（PN/EN10:1）160000患者接受EN*•2007年大约2400000患者接受PN*（PN/EN8:1）300000患者接受EN**IMS数据库资料 营养支持在中国迅速发展11肠外营养的并发症置管并发症：留置中心静脉导管过程中导致的各种并发症，如气胸、血胸、动脉损伤、空气栓塞、心率不齐等；输注路径相关并发症：包括感染、血栓性静脉炎、导管断裂和闭塞等。代谢性并发症：急性并发症和慢性并发症；肠外营养的并发症置管并发症：留置中心静脉导管过程中导致的各种12肠外营养置管并发症肠外营养置管并发症13中心静脉导管PICC中心静脉导管PICC14

中心静脉置管并发症•血胸和气胸•纵隔损伤：积液，血肿；•血肿：•空气栓塞；•动脉和静脉损伤•位置异常：颈内、对侧；•神经损伤：臂丛神经；•心率失常。•胸导管损伤：左侧易见；恰当处理紧急处理 中心静脉置管并发症恰当处理紧急处理15急重症、大手术，短期留PICC与CVC的比较PICCCVC外周穿刺颈内、锁骨下穿刺穿刺危险小盲穿

穿刺成功率高穿刺并发症危险外周留置躯干部位留置 感染率低(<2%)感染率高(>26%)

留置时间长(数月至1短期留置 年)长期静脉输液置急重症、大手术，短期留PICC与CVC的比较PICC16肠外营养输注途径相关并发症肠外营养输注途径相关并发症17感染：最常见的中心静脉输注路径并发症血栓性静脉炎：最常见的周围静脉输注导管问题：闭塞、断裂或渗漏输注路径相关并发症感染：最常见的中心静脉输注路径并发症血栓性静脉炎：最常见的周18导管感染并发症（1－3％）穿刺点局部感染，细菌沿导管入血营养液污染细菌易位。导管感染并发症（1－3％）穿刺点局部感染，细菌沿导管入血营养19

导管入口感染：导管入口感染在入口2cm范围内清楚可见分泌物、脓液或炎症现象（红斑、压痛和硬化）处理：局部换药，消炎液清洗，应用抗生素导管感染并发症 导管入口感染：导管入口感染在入口2cm范处理：局部换药，20输注路径感染：导管所处静脉路径可见炎症征象处理：局部换药，周围和中心静脉血培养如感染范围局限，等待血培养结果再处理如为短期置管可拔除导管，改用周围，24h抗生素全身治疗后在其他部位再置管导管感染并发症输注路径感染：导管所处静脉路径可见炎症征象处理：局部换药，周21导管感染并发症导管感染并发症22电镜扫描图显示大量葡萄球菌粘附在PUR导管外表面.导管经过48小时的葡萄球菌培养粘液培育.电镜扫描图在PUR导管外表面.导管的葡萄球菌育.23导管败血症：严重，威胁生命临床表现发热38－39℃；但需排除其他感染源（痰、尿或伤口分泌液培养）白细胞计数升高周围/中心静脉血和管尖阳性细菌培养结果一致导管感染并发症导管败血症：严重，威胁生命临床表现发热38－39℃；但需排除24感染控制后可回复PN,首选周围静脉

导管感染并发症导管败血症处理： 暂时停PN

拔除导管或重新置管 广谱抗生素治疗 定期进行血培养感染控制后可回复PN,首选周围静脉 导管感染并发症25作者病例数感染率(%)插管途径MukauL(1992)1270.18CVCKathleen(1997)7750.026PICCAbi-Nader(1993)940.048PICCKathryn(1998)3000.006PICCHYYeund(1998)1110.64PICCHYYeund(1998)1091.1CVCJiangZM(1998)900PICCCVC和PICC的感染率比较作者病例数感染率(%)插管途径MukauL(199226症状加重，拔除导管

血栓性静脉炎（PICC常见）•临床表现：局部不适、压痛、红斑（线）等•处理：制动，监测臂围 外用药物：喜疗妥等 物理治疗 非甾体消炎药：芬必得等 暂时停止或缓慢输注PN，症状加重，拔除导管 血栓性静脉炎（PICC常见）27导管扭曲静脉腔内纤维蛋白堵塞脂肪淤积（PN>14天）纤维蛋白堵塞：血液渗出,进入管路(PN<7－14天)不明原因地闭塞导管闭塞导管扭曲静脉腔内纤维蛋白堵塞脂肪淤积（PN>14天）纤维蛋白28•胸部X线检查:了解导管位置•10ml注射器进行肝素盐水（10U/ml）冲管•疑闭塞由脂肪淤积所致，可用70%酒精4ml冲管•疑闭塞由纤维蛋白引起，初次通管6h后用尿激酶封管（成人:1ml中含5000IU,小儿:NS稀释至2－3ml）•拔出导管，另置新管导管闭塞的处理•胸部X线检查:了解导管位置•10ml注射器进行肝素盐29检查导管末端位置检查导管30•断裂原因：灌注用力过度或导管质量缺陷引起•处理：立即用钳阻断断裂的近心端以免发生空气栓塞和感染、拔出导管（介入或手术）•渗漏：由于导管移位营养液渗漏血管外组织所致•处理：热敷或物理治疗导管断裂和渗漏•断裂原因：灌注用力过度或导管质量缺陷引起•处理：立即用31肠外营养代谢并发症肠外营养代谢并发症32急性并发症水电解质紊乱（K,Na,瘀胆和肝功能损害肠屏障功能损害肾前性氮质血症肠外营养代谢并发症Cl,Ca,P等）高血糖、低血糖高脂血症和脂肪超载综合症慢性并发症：机制复杂，处理困难代谢性骨病再喂养综合症急性并发症水电解质紊乱（K,Na,瘀胆和肝功能损害肠屏障功33低血糖（<90mg/dl,严重<50mg/dl）

血糖浓度不稳定：PN将葡萄糖直接输入循环系统，不 同于胃肠道内葡萄糖那样直接刺激机体引起胰腺胰岛 素的分泌，机体对PN刺激引起的胰岛素分泌具有滞后 性和强度降低现象，导致血糖时高时低，难以调控 其他原因 突然停止PN

胰岛素用量过大PVC袋对胰岛素可能有吸附作用低血糖（<90mg/dl,严重<50mg/dl）PVC袋对34低血糖的危害•临床表现：心率过快、面色苍白、四肢湿冷、震颤、乏力、烦躁不安、甚至神志模糊，严重者呈休克症状。•危害：低血糖休克有损中枢神经系统，病情进展迅速,若抢救不及时，往往会致死。低血糖的危害•临床表现：心率过快、面色苍白、四肢湿•危害35加强临床护理和观察低血糖的处理

控制营养液的胰岛素剂量 严密监测血糖（6.1-8.4mmol/L） 控制输注速度（100-150ml/h,>12h/d） 胰岛素与营养液充分混匀 定时轻轻振荡袋壁 避免突然中断PN输注加强临床护理和观察低血糖的处理36

高血糖(>150mg/dl,严重>300mg/dl)

葡萄糖过量输入超过机体代谢能力 （4～5mg/kg/min） 内源性胰岛素分泌不足（糖尿病） 外源性胰岛素补充不够 机体出现胰岛素阻抗高危人群：糖尿病、胰腺炎、胰腺手术、全身感染、肝病及使用皮质激素等 高血糖(>150mg/dl,严重>300mg/dl)感染37引起血糖升高的因素合并糖尿病：糖尿病的发生率全球约2.8%，中国3.2％糖耐量异常者全球约7.5%，中国超过4000万老年人（>60）美国20％，中国6.77引起血糖升高的因素合并糖尿病：糖尿病的发生率全球约2.8%，38胰岛素拮抗

创伤,手术,感染...

下丘脑、垂体、肾上腺皮质交感、肾上腺髓质 糖皮质激素儿茶酚胺促蛋白分解促糖异生胰岛素分泌胰高血糖素生长激素 葡萄糖利用糖原分解脂肪分解 应激性高血糖血浆中脂肪酸 应激性糖尿及酮体 能量需求增加10%-20%，组织修复再生缓慢机体能量消耗、营养物质消耗----------------营养不良（营养不足）胰岛素拮抗 创伤,手术,感染...机体能量消耗、营39胰岛素敏感性(%)Thorelletal:CurrOpinClinNutrMetabCare1999外科术后胰岛素敏感性下降

100 80 60 40 20 0

-2Op02468101214161820

术后天数胰岛素敏感性(%)Thorelletal:Curr40CelyCM,etal..Chest,2004,126:879–887无HbAlc异常创伤后患者的血糖水平（ICU,516例）

ICU患者:96％有高血糖CelyCM,etal..Chest,2004,41有HbAlc异常创伤后患者的血糖水平（ICU,516例）Laird,etal.JTrauma2004;56(5):1058-1062.有HbAlc异常创伤后患者的血糖水平（ICU,516例）L42

高血糖对创伤后患者临床结局的影响死亡率增加2.2倍感染率增加3倍机械通气时间延长住院时间延长住ICU时间延长Laird,etal.JTrauma,2006,59:80 高血糖对创伤后患者临床结局的影响Laird,etal.43

高血糖的后果

围手术期并发症发生率增加：感染、中风 急性心梗后心血管事件发生率上升 加重中风患者脑损害 加重颅脑损伤患者的神经功能损害Neurosurgery.2006,58:1066Stroke.2006,37:708Stroke.2006,37:8Circulation.2006,113:e795 高血糖的后果Stroke.2006,37:844VandenBerghe报告

(%)10 8.0%强化胰岛素治疗：死亡风险减少32％，95 %可信区间,2％－55％,P<0.045 0 p<0.04研究组:目标血糖4.4-6.1mM血糖↑→白细胞功能下降→感染↑→死亡率↑

spelling：VandenBerghe,etal.N.Engl.J.Med.,2001,345:1361VandenBerghe报告 (%)血糖↑→白细45高血糖的临床表现初期为倦怠，升至22.2－33.6mmol/L或更高时，可致高渗性利尿（>1000ml/h）、脱水、电解质紊乱、中枢神经系统功能受损高渗性非酮性高血糖性昏迷（死亡率高达40～50％）高血糖的临床表现初期为倦怠，升至22.2－33.6mmol/46一般处理皮下注射胰岛素或增加静脉用量高渗性非酮性高血糖性昏迷紧急处理停输含糖溶液输低渗或等渗氯化钠，内加胰岛素防治急性脑水肿高血糖的处理一般处理皮下注射胰岛素或增加静脉用量高渗性非酮性高血糖性昏迷47高脂血症（甘油三酯）

原因：处理： 脂肪乳输入过快或过多控制脂肪乳用量1～1.5 g/kg

剂保护肝脏功能 肝功能损害应用肉毒碱 脂肪廓清能力受损定期监测血脂CSPEN指南推荐：TG>3.5mmol/L，应减少脂肪乳用量；

TG>4－5mmol/L，应避免使用脂肪乳；高脂血症（甘油三酯）CSPEN指南推荐：TG>3.5mm48脂肪超载综合症临床表现：发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶血、肝脾肿大等症状时处理：立即停止输脂肪乳剂检查血脂水平脂肪超载综合症临床表现：发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶49肾前性氮质血症

原因：PN处方中非蛋白热卡供给不足 氨基酸脱氨基燃烧供能（Bun↑） 脱水状态加重恶性循环 处理：PN处方合适的氮热比可有效预防 监测体重、水平衡、血清尿素氮CSPEN指南推荐：PN处方中氮热比1：100-150肾前性氮质血症CSPEN指南推荐：PN处方中氮热比1：1050低磷血症（<1mg/dL）临床表现：感觉异常、肌肉无力、惊厥、昏迷等预防：补充7～15mmol/天低磷血症（<1mg/dL）临床表现：感觉异常、肌肉无力51其他如血浆白蛋白低淤胆和肝胆功能异常发生率在8.6-84%，病因：

长期禁食给予PN（>2周） 营养液成分不当 感染 回肠疾病 早产及低出生体重其他如血浆白蛋白低淤胆和肝胆功能异常52瘀胆临床表现：,尿胆红素增高,尿色轻度加深,灰白色粪便、黄疸和皮肤瘙痒病理学特征:光镜下示胆小管阻塞、增生，胆栓形成,肝细胞内出现色素颗粒,胆管纤维化。生化检查:血清胆汁酸(BAs)、胆红素、AKP、γ-GT、5’-核苷酸酶及亮氨酸氨基酞酶(LOT)升高。诊断大多数依赖于高胆红素血症。淤胆一旦出现,就持续存在长期的胆囊胆汁淤积则形成胆泥和胆石，并发急性胆囊炎瘀胆临床表现：,尿胆红素增高,尿色轻度加深,灰白色粪便、黄疸53肝功能损害较长时间的肝胆汁淤积可引起肝损害包括：不可逆的慢性肝病、肝细胞分泌胆汁功能不正常、胆汁酸肠肝循环障碍,肝、胰岛素/胰高血糖素等激素的紊乱；严重者继发胆汁性纤维化或肝硬化。肝功能损害较长时间的肝胆汁淤积可引起肝损害包括：不可逆的慢性54尽可能给予肠内营养

淤胆和肝功能异常的处理减少非蛋白的热量供给，高危病人加强监测 密切观察体征改变适当应用抗生素定期复查肝功能 必要时肝胆B超检查尽可能给予肠内营养 淤胆和肝功能异常的处理55肠萎缩和屏障功能损害长期禁食肠上皮绒毛萎缩变稀皱褶变平肠壁变薄肠道屏障结构受损功能减退肠萎缩和屏障功能损害长期禁食肠上皮绒毛萎缩变稀皱褶变平肠壁56肠粘膜屏障

①机械屏障：完整的肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和肠粘膜表 面的粘液； ②化学屏障：肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、胆 盐、溶菌酶和IgA等； ③生物屏障：肠道的正常菌群及其产物； ④免疫屏障：肠粘膜分泌的IgA、肠道相关的淋巴组织和Kuffer细 胞等。 肠道粘膜需从肠腔内摄取营养底物供自身利用，占总营养底物摄取的70%,其余30%来自动脉血液供给。肠粘膜屏障的70%,其余30%来自动脉血液供给。57长期PN导致肠粘膜屏障损害！对结局的影响：费用↑住院时间↑

内毒素&细菌

内毒素及细菌 （损害）

肠粘膜屏障

（对抗损害）通过淋巴管或GALT血管的移位长期PN导致肠粘膜屏障损害！对结局的影响：费用↑住院时间↑ 58细菌移位SIRS肠源性感染淤胆导管败血症肠屏障功能损害的后果细菌移位SIRS肠源性感染导管败血症肠屏障功能损害的后果59肠内营养首选补充含谷氨酰胺短不饱和脂肪酸肠屏障功能的维护肠内营养首选补充含谷氨酰胺短不饱和脂肪酸肠屏障功能的维护60术前术后10d

某研究（RCT、老年患者、PN:EN)0.080.070.060.05 EN0.040.030.02差值：EN0.012±0.0110.01 0p<0.05朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002，21（1）:34-36术前术后10d 某研究（RCT、老年患者、PN:EN)p<61

谷氨酰胺浓度（umol/L）700600500400EN PN200100差值：EN-19±49

0

术前术后10d

p<0.01朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002，21（1）:34-36 谷氨酰胺浓度（umol/L） p<0.0162白蛋白（g/L）和前白蛋白水平（mg/L）7372 22071215 21070EN PNPN 1956867 18066

术前术后10d

P>0.05朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002，21（1）:34-36白蛋白（g/L）和前白蛋白水平（mg/L）73 P>0.63EN组PN组累计6d氮平衡30.3±24.0－16.1±87.1*感染并发症12消化道反应40导管并发症00术后住院日13.2±5.614.0±5.2营养药费682.0±88.71865.6±275.5*氮平衡、预后和经济学指标朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002，21（1）:34-36EN组PN组累计6d氮平衡30.3±24.0－16.1±864美国EN与PN的应用比例变迁

20%

EN EN80%20%

90年代

90%2000年美国EN与PN的应用比例变迁 20%2000年65

某研究(RCT,aged,Glnenriched)

内毒素血症肠通透性实验

L/Mratio0.090.080.070.060.080.050.040.030.020.01 0 Pre-O+4d+7d

添加Gln的PN减轻内毒素血症和减少肠通透性朱明炜等。谷氨酰胺对老年创伤后患者内毒素血症、预后和卫生经济学影响的随机对照研究。中华老年医学杂志。2005，

24（8） 某研究(RCT,aged,Glnenriched)66

某研究(RCT,aged,Glnenriched)

54.517.5

4173.5 3 PNPN2.5 21.5 10.514

013.5

InfectionsHospitalstay

可能减少感染并发症和术后住院时间！朱明炜等。谷氨酰胺对老年创伤后患者内毒素血症、预后和卫生经济学影响的随机对照研究。中华老年医学杂志。2005，

24（8） 某研究(RCT,aged,Glnenriched)67

代谢性骨病原因:

骨骼长期固定伴有脱钙物质作用 维生素D中毒或不足 磷摄入过低 氨基酸过量 铝污染钙镁缺乏 代谢性骨病钙镁缺乏68骨软化、肌病、骨病严重者可致病理性骨折伴有骨钙丢失血清碱性磷酸酶↑高钙血症代谢性骨病的临床表现骨软化、肌病、骨病严重者可致病理性骨折伴有骨钙丢失血清碱性磷69缺乏有效预防措施增加磷和镁的摄入交替摄入VitD和足量钙运动代谢性骨病缺乏有效预防措施增加磷和镁的摄入交替摄入VitD和足量钙70再喂养综合症

再喂养综合症：在PN或EN时发生的严重的体液和电解质移动，特别是与磷的移动有关的并发症，可出现一系列症状，如高血压、心功能不全或衰竭等；严重者可致死。二战期间首次发现。再喂养综合症 再喂养综合症：在PN或EN时发生的严重的体液和71再喂养综合症的病因低磷血症、水钠储留、钾镁等其他电解质缺乏缺乏维生素，特别是硫胺素与糖及高容量PN有关尤其高渗脱水、高钠血症、肾前性氮质血症“管饲综合症”等再喂养综合症的病因低磷血症、水钠储留、钾镁等其他电解质缺乏缺72长期禁食再喂养综合症的高危人群

神经性厌食 恶液质 重度营养不良 慢性酒精中毒 肥胖而有大量体重下降、 禁食一周以上的应激和器官衰竭长期禁食再喂养综合症的高危人群73肠外营养支持的并发症和处理肠外营养支持的并发症和处理74肠外营养支持通过静脉途径（外周、中心、PICC）为患者提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正营养不良的目的，增强患者对严重创伤的耐受力，促进康复。主要营养素：脂肪、碳水化合物、氨基酸或蛋白质微营养素：维生素、微量元素；水和电解质肠外营养支持通过静脉途径（外周、中心、PICC）为患者提供全75肠外营养输注形式单瓶输注：“全合一”肠外营养混合液（医院配置）“即用型”肠外营养混合液（工业化）肠外营养输注形式单瓶输注：“全合一”肠外营养混合液（医院配置76第一个关于现代肠外营养的动物试验口服食物(Oralfood)静脉营养(PN)

Dudrick，Wilmore，etalSurgForum1967第一个关于现代肠外营养的动物试验口服食物SurgForum77WilmoreDW,DudrickSJ.JAMA.1968;203:860-4第一个接受肠外营养支持的患儿Firstbaby：先天性腹壁缺损，肠狭窄WilmoreDW,DudrickSJ.JAMA.178蒋朱明教授（1999年）•蒋朱明，朱预，曾宪九等。肠外和肠内要素营养联合用于肠瘘。中华外科杂志.1979，（1）•邹忠寿，黎介寿等。儿科静脉营养。儿外科专辑，1979，2•吴肇汉，吴肇光。静脉营养用于肠瘘。上海医学杂志，1979，2国内现代肠外营养的实践蒋朱明教授（1999年）•蒋朱明，朱预，曾宪九等。肠外国内79图为1994年周绮思母女与英脱利匹特的发明者、三次荣获诺贝尔提名的惠特林教授合影图为1994年周绮思母女与英脱利匹特的发明者、三次荣获诺贝尔80NicholasE,JustinA,JosefE.Chapter7–MetabolisminSurgicalPatients.SabistonTextbookofSurgery.17th.,2004Elsevier

二十世纪外科学的重要成就

•营养支持•抗生素的发展•重症监护•麻醉技术的进步•器官移植NicholasE,JustinA,JosefE.81营养支持目的变迁过去：维持手术患者的氮平衡，保持患者的瘦肉体，现在：维护脏器、组织和免疫功能，促进脏器组织的修复目标：改善临床结局（死亡率、并发症、住院日）营养支持目的变迁过去：维持手术患者的氮平衡，保持患者的瘦现在82现今营养支持的目的

补充性营养支持 原有营养不良，或丢失量过大 维护性营养支持 病情危重消耗大，或不能进食时间较长（>5d） 治疗性营养支持 药理性营养素起到治疗性作用摘自黎介寿院士在“中国临床营养高峰论坛－2009，北京”讲座现今营养支持的目的摘自黎介寿院士在“中国临床营养高峰论坛－283*IMS数据库资料（按全国药品PNEN用药推算的总量、6天量为一例）

营养支持在中国迅速发展•2000年-临床应用量迅速增•2005年大约1600000患者接受PN*（PN/EN10:1）160000患者接受EN*•2007年大约2400000患者接受PN*（PN/EN8:1）300000患者接受EN**IMS数据库资料 营养支持在中国迅速发展84肠外营养的并发症置管并发症：留置中心静脉导管过程中导致的各种并发症，如气胸、血胸、动脉损伤、空气栓塞、心率不齐等；输注路径相关并发症：包括感染、血栓性静脉炎、导管断裂和闭塞等。代谢性并发症：急性并发症和慢性并发症；肠外营养的并发症置管并发症：留置中心静脉导管过程中导致的各种85肠外营养置管并发症肠外营养置管并发症86中心静脉导管PICC中心静脉导管PICC87

中心静脉置管并发症•血胸和气胸•纵隔损伤：积液，血肿；•血肿：•空气栓塞；•动脉和静脉损伤•位置异常：颈内、对侧；•神经损伤：臂丛神经；•心率失常。•胸导管损伤：左侧易见；恰当处理紧急处理 中心静脉置管并发症恰当处理紧急处理88急重症、大手术，短期留PICC与CVC的比较PICCCVC外周穿刺颈内、锁骨下穿刺穿刺危险小盲穿

穿刺成功率高穿刺并发症危险外周留置躯干部位留置 感染率低(<2%)感染率高(>26%)

留置时间长(数月至1短期留置 年)长期静脉输液置急重症、大手术，短期留PICC与CVC的比较PICC89肠外营养输注途径相关并发症肠外营养输注途径相关并发症90感染：最常见的中心静脉输注路径并发症血栓性静脉炎：最常见的周围静脉输注导管问题：闭塞、断裂或渗漏输注路径相关并发症感染：最常见的中心静脉输注路径并发症血栓性静脉炎：最常见的周91导管感染并发症（1－3％）穿刺点局部感染，细菌沿导管入血营养液污染细菌易位。导管感染并发症（1－3％）穿刺点局部感染，细菌沿导管入血营养92

导管入口感染：导管入口感染在入口2cm范围内清楚可见分泌物、脓液或炎症现象（红斑、压痛和硬化）处理：局部换药，消炎液清洗，应用抗生素导管感染并发症 导管入口感染：导管入口感染在入口2cm范处理：局部换药，93输注路径感染：导管所处静脉路径可见炎症征象处理：局部换药，周围和中心静脉血培养如感染范围局限，等待血培养结果再处理如为短期置管可拔除导管，改用周围，24h抗生素全身治疗后在其他部位再置管导管感染并发症输注路径感染：导管所处静脉路径可见炎症征象处理：局部换药，周94导管感染并发症导管感染并发症95电镜扫描图显示大量葡萄球菌粘附在PUR导管外表面.导管经过48小时的葡萄球菌培养粘液培育.电镜扫描图在PUR导管外表面.导管的葡萄球菌育.96导管败血症：严重，威胁生命临床表现发热38－39℃；但需排除其他感染源（痰、尿或伤口分泌液培养）白细胞计数升高周围/中心静脉血和管尖阳性细菌培养结果一致导管感染并发症导管败血症：严重，威胁生命临床表现发热38－39℃；但需排除97感染控制后可回复PN,首选周围静脉

导管感染并发症导管败血症处理： 暂时停PN

拔除导管或重新置管 广谱抗生素治疗 定期进行血培养感染控制后可回复PN,首选周围静脉 导管感染并发症98作者病例数感染率(%)插管途径MukauL(1992)1270.18CVCKathleen(1997)7750.026PICCAbi-Nader(1993)940.048PICCKathryn(1998)3000.006PICCHYYeund(1998)1110.64PICCHYYeund(1998)1091.1CVCJiangZM(1998)900PICCCVC和PICC的感染率比较作者病例数感染率(%)插管途径MukauL(199299症状加重，拔除导管

血栓性静脉炎（PICC常见）•临床表现：局部不适、压痛、红斑（线）等•处理：制动，监测臂围 外用药物：喜疗妥等 物理治疗 非甾体消炎药：芬必得等 暂时停止或缓慢输注PN，症状加重，拔除导管 血栓性静脉炎（PICC常见）100导管扭曲静脉腔内纤维蛋白堵塞脂肪淤积（PN>14天）纤维蛋白堵塞：血液渗出,进入管路(PN<7－14天)不明原因地闭塞导管闭塞导管扭曲静脉腔内纤维蛋白堵塞脂肪淤积（PN>14天）纤维蛋白101•胸部X线检查:了解导管位置•10ml注射器进行肝素盐水（10U/ml）冲管•疑闭塞由脂肪淤积所致，可用70%酒精4ml冲管•疑闭塞由纤维蛋白引起，初次通管6h后用尿激酶封管（成人:1ml中含5000IU,小儿:NS稀释至2－3ml）•拔出导管，另置新管导管闭塞的处理•胸部X线检查:了解导管位置•10ml注射器进行肝素盐102检查导管末端位置检查导管103•断裂原因：灌注用力过度或导管质量缺陷引起•处理：立即用钳阻断断裂的近心端以免发生空气栓塞和感染、拔出导管（介入或手术）•渗漏：由于导管移位营养液渗漏血管外组织所致•处理：热敷或物理治疗导管断裂和渗漏•断裂原因：灌注用力过度或导管质量缺陷引起•处理：立即用104肠外营养代谢并发症肠外营养代谢并发症105急性并发症水电解质紊乱（K,Na,瘀胆和肝功能损害肠屏障功能损害肾前性氮质血症肠外营养代谢并发症Cl,Ca,P等）高血糖、低血糖高脂血症和脂肪超载综合症慢性并发症：机制复杂，处理困难代谢性骨病再喂养综合症急性并发症水电解质紊乱（K,Na,瘀胆和肝功能损害肠屏障功106低血糖（<90mg/dl,严重<50mg/dl）

血糖浓度不稳定：PN将葡萄糖直接输入循环系统，不 同于胃肠道内葡萄糖那样直接刺激机体引起胰腺胰岛 素的分泌，机体对PN刺激引起的胰岛素分泌具有滞后 性和强度降低现象，导致血糖时高时低，难以调控 其他原因 突然停止PN

胰岛素用量过大PVC袋对胰岛素可能有吸附作用低血糖（<90mg/dl,严重<50mg/dl）PVC袋对107低血糖的危害•临床表现：心率过快、面色苍白、四肢湿冷、震颤、乏力、烦躁不安、甚至神志模糊，严重者呈休克症状。•危害：低血糖休克有损中枢神经系统，病情进展迅速,若抢救不及时，往往会致死。低血糖的危害•临床表现：心率过快、面色苍白、四肢湿•危害108加强临床护理和观察低血糖的处理

控制营养液的胰岛素剂量 严密监测血糖（6.1-8.4mmol/L） 控制输注速度（100-150ml/h,>12h/d） 胰岛素与营养液充分混匀 定时轻轻振荡袋壁 避免突然中断PN输注加强临床护理和观察低血糖的处理109

高血糖(>150mg/dl,严重>300mg/dl)

葡萄糖过量输入超过机体代谢能力 （4～5mg/kg/min） 内源性胰岛素分泌不足（糖尿病） 外源性胰岛素补充不够 机体出现胰岛素阻抗高危人群：糖尿病、胰腺炎、胰腺手术、全身感染、肝病及使用皮质激素等 高血糖(>150mg/dl,严重>300mg/dl)感染110引起血糖升高的因素合并糖尿病：糖尿病的发生率全球约2.8%，中国3.2％糖耐量异常者全球约7.5%，中国超过4000万老年人（>60）美国20％，中国6.77引起血糖升高的因素合并糖尿病：糖尿病的发生率全球约2.8%，111胰岛素拮抗

创伤,手术,感染...

下丘脑、垂体、肾上腺皮质交感、肾上腺髓质 糖皮质激素儿茶酚胺促蛋白分解促糖异生胰岛素分泌胰高血糖素生长激素 葡萄糖利用糖原分解脂肪分解 应激性高血糖血浆中脂肪酸 应激性糖尿及酮体 能量需求增加10%-20%，组织修复再生缓慢机体能量消耗、营养物质消耗----------------营养不良（营养不足）胰岛素拮抗 创伤,手术,感染...机体能量消耗、营112胰岛素敏感性(%)Thorelletal:CurrOpinClinNutrMetabCare1999外科术后胰岛素敏感性下降

100 80 60 40 20 0

-2Op02468101214161820

术后天数胰岛素敏感性(%)Thorelletal:Curr113CelyCM,etal..Chest,2004,126:879–887无HbAlc异常创伤后患者的血糖水平（ICU,516例）

ICU患者:96％有高血糖CelyCM,etal..Chest,2004,114有HbAlc异常创伤后患者的血糖水平（ICU,516例）Laird,etal.JTrauma2004;56(5):1058-1062.有HbAlc异常创伤后患者的血糖水平（ICU,516例）L115

高血糖对创伤后患者临床结局的影响死亡率增加2.2倍感染率增加3倍机械通气时间延长住院时间延长住ICU时间延长Laird,etal.JTrauma,2006,59:80 高血糖对创伤后患者临床结局的影响Laird,etal.116

高血糖的后果

围手术期并发症发生率增加：感染、中风 急性心梗后心血管事件发生率上升 加重中风患者脑损害 加重颅脑损伤患者的神经功能损害Neurosurgery.2006,58:1066Stroke.2006,37:708Stroke.2006,37:8Circulation.2006,113:e795 高血糖的后果Stroke.2006,37:8117VandenBerghe报告

(%)10 8.0%强化胰岛素治疗：死亡风险减少32％，95 %可信区间,2％－55％,P<0.045 0 p<0.04研究组:目标血糖4.4-6.1mM血糖↑→白细胞功能下降→感染↑→死亡率↑

spelling：VandenBerghe,etal.N.Engl.J.Med.,2001,345:1361VandenBerghe报告 (%)血糖↑→白细118高血糖的临床表现初期为倦怠，升至22.2－33.6mmol/L或更高时，可致高渗性利尿（>1000ml/h）、脱水、电解质紊乱、中枢神经系统功能受损高渗性非酮性高血糖性昏迷（死亡率高达40～50％）高血糖的临床表现初期为倦怠，升至22.2－33.6mmol/119一般处理皮下注射胰岛素或增加静脉用量高渗性非酮性高血糖性昏迷紧急处理停输含糖溶液输低渗或等渗氯化钠，内加胰岛素防治急性脑水肿高血糖的处理一般处理皮下注射胰岛素或增加静脉用量高渗性非酮性高血糖性昏迷120高脂血症（甘油三酯）

原因：处理： 脂肪乳输入过快或过多控制脂肪乳用量1～1.5 g/kg

剂保护肝脏功能 肝功能损害应用肉毒碱 脂肪廓清能力受损定期监测血脂CSPEN指南推荐：TG>3.5mmol/L，应减少脂肪乳用量；

TG>4－5mmol/L，应避免使用脂肪乳；高脂血症（甘油三酯）CSPEN指南推荐：TG>3.5mm121脂肪超载综合症临床表现：发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶血、肝脾肿大等症状时处理：立即停止输脂肪乳剂检查血脂水平脂肪超载综合症临床表现：发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶122肾前性氮质血症

原因：PN处方中非蛋白热卡供给不足 氨基酸脱氨基燃烧供能（Bun↑） 脱水状态加重恶性循环 处理：PN处方合适的氮热比可有效预防 监测体重、水平衡、血清尿素氮CSPEN指南推荐：PN处方中氮热比1：100-150肾前性氮质血症CSPEN指南推荐：PN处方中氮热比1：10123低磷血症（<1mg/dL）临床表现：感觉异常、肌肉无力、惊厥、昏迷等预防：补充7～15mmol/天低磷血症（<1mg/dL）临床表现：感觉异常、肌肉无力124其他如血浆白蛋白低淤胆和肝胆功能异常发生率在8.6-84%，病因：

长期禁食给予PN（>2周） 营养液成分不当 感染 回肠疾病 早产及低出生体重其他如血浆白蛋白低淤胆和肝胆功能异常125瘀胆临床表现：,尿胆红素增高,尿色轻度加深,灰白色粪便、黄疸和皮肤瘙痒病理学特征:光镜下示胆小管阻塞、增生，胆栓形成,肝细胞内出现色素颗粒,胆管纤维化。生化检查:血清胆汁酸(BAs)、胆红素、AKP、γ-GT、5’-核苷酸酶及亮氨酸氨基酞酶(LOT)升高。诊断大多数依赖于高胆红素血症。淤胆一旦出现,就持续存在长期的胆囊胆汁淤积则形成胆泥和胆石，并发急性胆囊炎瘀胆临床表现：,尿胆红素增高,尿色轻度加深,灰白色粪便、黄疸126肝功能损害较长时间的肝胆汁淤积可引起肝损害包括：不可逆的慢性肝病、肝细胞分泌胆汁功能不正常、胆汁酸肠肝循环障碍,肝、胰岛素/胰高血糖素等激素的紊乱；严重者继发胆汁性纤维化或肝硬化。肝功能损害较长时间的肝胆汁淤积可引起肝损害包括：不可逆的慢性127尽可能给予肠内营养

淤胆和肝功能异常的处理减少非蛋白的热量供给，高危病人加强监测 密切观察体征改变适当应用抗生素定期复查肝功能 必要时肝胆B超检查尽可能给予肠内营养 淤胆和肝功能异常的处理128肠萎缩和屏障功能损害长期禁食肠上皮绒毛萎缩变稀皱褶变平肠壁变薄肠道屏障结构受损功能减退肠萎缩和屏障功能损害长期禁食肠上皮绒毛萎缩变稀皱褶变平肠壁129肠粘膜屏障

①机械屏障：完整的肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和肠粘膜表 面的粘液； ②化学屏障：肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、胆 盐、溶菌酶和IgA等； ③生物屏障：肠道的正常菌群及其产物； ④免疫屏障：肠粘膜分泌的IgA、肠道相关的淋巴组织和Kuffer细 胞等。 肠道粘膜需从肠腔内摄取营养底物供自身利用，占总营养底物摄取的70%,其余30%来自动脉血液供给。肠粘膜屏障的70%,其余30%来自动脉血液供给。130长期PN导致肠粘膜屏障损害！对结局的影响：费用↑住院时间↑

内毒素&细菌

内毒素及细菌 （损害）

肠粘膜屏障

（对抗损害）通过淋巴管或GALT血管的移位长期PN导致肠粘膜屏障损害！对结局的影响：费用↑住院时间↑ 131细菌移位SIRS肠源性感染淤胆导管败血症肠屏障功能损害的后果细菌移位SIRS肠源性感染导管败血症肠屏障功能损害的后果132肠内营养首选补充含谷氨酰胺短不饱和脂肪酸肠屏障功能的维护肠内营养首选补充含谷氨酰胺短不饱和脂肪酸肠屏障功能的维护133术前术后10d

某研究（RCT、老年患者、PN:EN)0.080.070.060.05 EN0.040.030.02差值：EN0.012±0.0110.01 0p<0.05朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002，21（1）:34-36术前术后10d 某研究（RCT、老年患者、PN:EN)p<134

谷氨酰胺浓度（umol/L）700600500400EN PN200100差值：EN-19±49

0

术前术后10d

p<0.01朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002，21（1）:34-36 谷氨酰胺浓度（umol/L） p<0.01135白蛋白（g/L）和前白蛋