程卫平-安贞医院课件

体外循环的麻醉管理体外循环的麻醉管理镇静镇痛肌松重要脏器功能维护维护内环境稳定体外循环与药代动力学体外循环与药代动力学体外循环设备吸附肝素药物代谢肺隔离作用血液稀释血浆蛋白浓度影响体外循环装置对药物的吸附作用的因素药物的脂溶性：舒芬太尼>芬太尼>阿芬太尼。咪唑安定、丙泊酚、硫喷妥钠。药物的解离度：酸性药物在碱性环境中解离度高易于吸附。碱性药物在酸性环境中解离度高易于吸附。体外循环材料：膜肺>回流室>管路。血浆蛋白浓度对药代动力学的影响血浆药物总量结合药物游离药物血浆蛋白浓度对药代动力学的影响药物蛋白结合率芬太尼80－85％舒芬太尼92－95％瑞芬太尼70－90％丙泊酚95－98％咪唑安定96－98％依托咪酯78－93％氯胺酮45－50％吗啡40－45％肌松药低肺的隔离对药代动力学的影响肺对碱性药物有很大的亲和力，是这类药物的储存器。当阻断肺循环时这些药物被隔离在肺内。恢复肺循环后这些药又重新进入血浆导致血浆药物浓度增高。肝素对药代动力学的影响肝素肝脂肪酶脂蛋白脂酶甘油三脂游离脂肪酸蛋白结合药游离药物体外循环对药物代谢的影响体外循环与药物代谢低温抑制酶活性抑制药物排泄低灌注降低药物在血浆和组织的转运速度减少肝、肾血流全身炎症反应P-450s家族体外循环中的麻醉深度监测术中知晓在美国平均为０．２％，心脏和产科手术可达１％以上。在国内平均为２％，心脏手术可达６％。王云，岳云，吴安石，等，现代全身麻醉下术中知晓发生率的调查分析［Ｊ］．中华麻醉学杂志，２００４，２４（８）：６３７６３８．MylesPS,LeslieK,McneilJ,etal.Bispectralindexmonitoringtopreventawarenessduringanesthesia:theB-Awarerandomizedcontrolledtrial[J].Lancet,2004,363(9423):1757-1763体外循环中的麻醉深度监测低温对脑功能的影响脑组织温度每下降1℃脑的氧代谢率可降低6％－7％。中心温度为32.8℃时人脑意识消失。当中心温度达25℃时脑干反射消失。脑组织温度在20℃时可完全抑制神经元的电活动使脑电图达等电位线。缺血对脑功能的影响

脑缺血时的EEG改变体外循环中的麻醉深度监测传统的临床麻醉深度判断血压和心率、瞳孔对光反应、眼球运动及流泪、呼吸量、体动反应、皮肤颜色、温度、吞咽、唾液分泌、肠鸣音。在确定的外科刺激下血压或心率上升20％以上。听觉诱发电位指数(AEPindex)AEP指数能提供手术刺激、镇痛、镇静催眠等多方面的信息，能全面反映麻醉深度，预测体动和术中知晓。它比BIS更敏感，反映速度更快。50%病人发生体动时的AEPindex值为45．5，其低于33发生体动的可能性不到5%。在体外循环中其指数随温度而线性下降。温度降低0.5度AEPindex就有变化。体外循环中的麻醉监测体外循环中的麻醉深度监测脑电双频指数(bispectralindex，BIS)通常认为80～100为清醒状态，60～79为浅麻醉状态，40—59为临床麻醉状态，低于40为深麻醉状态。它与主要抑制大脑皮质的麻醉药如硫贲妥钠、丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑和吸入麻醉药等的镇静或麻醉深度有非常好的相关性。静－吸复合麻醉影响监测的准确性。体外循环低温下不能准确监测麻醉深度（爆发型脑电）。脑状态指数(cerebralstateindex)每秒测量2000次脑电活动，将脑电图(EEG)的子参数输入电脑自适应的神经模糊推论系统，计算出CSI，并以0—100之间数字显示出来，90～100为清醒状态，8O～9O为嗜睡，6O～8O为轻度麻醉，4O～6O为麻醉状态，4O以下为深麻醉状态。在体外循环中其指数随温度而下降。体外循环中的麻醉监测体外循环中的麻醉监测患者状态指数(patioentstateindex，PSI)PSI与BIS在麻醉的诱导与维持中对于意识的丧失与苏醒，静脉与吸入药物的给予均有很好的指示作用，但PSI较BIS在信号采集能力与抗干扰的能力上更胜一筹熵指数反映熵(responseentropy,RE)和状态熵(stateentropy，SE)麻醉趋势(narcotrend，NT）体外循环中的血管麻痹综合症危险因素。发病机制。临床治疗。概念1994年Gomes首先提出了血管麻痹综合症（VasoplegicSyndrome）的概念。它是指在CPB术后早期出现的以严重低血压伴血流动力学高排低阻为特征的类似脓毒血症休克的一种临床状态，人们又称其为血管扩张性休克（vasodilatoryshock）。

GomesWJ，CarvalhoAC，PalmaJH，etal.JThoracCardiovascSurg，1994，107(3)：942诊断标准在脱离CPB后6h内出现：严重并持续存在的低血压，平均动脉压(MAP)<70mmHg。心输出量正常或升高，心脏指数(CI)>2.5L·min-1·m-2。体循环血管阻力降低，体循环血管阻力指数(SVRI)<1400dyn·sec·cm-2·m-2。对儿茶酚胺脱敏感。

参考标准早期心脏充盈压减低，但补液扩容后中心静脉压和左房压均升高但动脉压无明显改善。心动过速。早期尿量正常甚至增多、晚期尿量减少。肢体木梢毛细血管充盈良好，中心静脉氧饱和度正常或增高。持续高乳酸血症。危险因素－多因素共同作用术前LVEF低、近期有充血性心衰、有心梗病史或术前长时间应用强心利尿药和正性肌力药。有研究发现术前LVEF<0.35者VS发生率占所有VS的64％。与左心室功能低下者对循环中的儿茶酚胺反应差．与体内加压素的改变有关术前长时间用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，特别是长效抑制剂。有研究表明，术前长期应用ACEI者有26％发生VS而未使用者发生率为2.6％。抑制ACE使血管紧张素II合成减少。并阻止缓激肽的降、使磷酯酶A激活，经花生四烯酸连锁反应，使具扩血管作用的前列腺素合成增多。体外冠脉搭桥围术期血浆AVP浓度曲线

（pg/ml，n=40）1麻醉诱导前，2切皮前，3体外循环（CPB）开始，4复温，5CPB结束，6手术结束，7术后24小时两组患者术中及术后情况比较

高值组（n=22）低值组（n=18）PCPB时间（min）80±17140±380.000术中尿量（ml/h）169±97221±830.123术后使用血管收缩药物36.4%（8）83.3%（15）0.004带管时间（h）19±222±20.000ICU时间（d）1±04±40.012术后住院时间（d）7±010±70.032高排低阻性低血压0（0）38.9%（7）0.002危险因素－多因素共同作用术前LVEF低、近期有充血性心衰、有心梗病史或术前长时间应用强心利尿药和正性肌力药。有研究发现术前LVEF<0.35者VS发生率占所有VS的64％。与左心室功能低下者对循环中的儿茶酚胺反应差．与体内加压素的改变有关术前长时间用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，特别是长效抑制剂。有研究表明，术前长期应用ACEI者有26％发生VS而未使用者发生率为2.6％。抑制ACE使血管紧张素II合成减少。并阻止缓激肽的降、使磷酯酶A激活，经花生四烯酸连锁反应，使具扩血管作用的前列腺素合成增多。肾素血管紧张素系统

缓激肽

+B2-R+PLC+NO合酶NO

产生IP3

释放细胞内Ca2++PLA2PGI2

舒张血管、降血压、抗血小板聚集和抗心血管重构危险因素－多因素共同作用长时间体外循环、深低温停循环、二次手术和大量使用血制品。GomesWJ，CarvalhoAC，PalmaJH，eta1．Vasoplegicsyndromeafteropenheartsurgery．JCardiovascSurg(Torino)，1998，39(5)：619）

术前使用长时间使用肝素。Armand在一组心功能正常者发现术前长期使用肝素和ACEI是发生CPB后血管麻痹（2.5%）的独立危险因素。（ArmandMD，RemiH，CelineS．eta1．Riskfactorsforpost—cardiopulmonarybypassvasoplegiainpatientswithpreservedleftventricularfunction．AnnThoracSurg，2001，71：1428）近期有全身感染者。严重紫绀性先天性心脏病。危险因素－多因素共同作用Carrel等的一项前瞻性研究包括了连续800例CABG和瓣膜手术，观察发现术后早期有21.8％的病人伴有血管麻痹其中7.5％的病人出现了严重的血管麻痹综合症。回归分析发现在选定的25个参数中：温度、CBP时间、停跳液总量、左心功能和术前服用ACEI是术后早期血管麻痹的危险因素。CarrelT,EnglbergerL,MohacsiP,etal:Lowsystemicvascularresistanceaftercardiopulmonarybypass:Incidence,etiology,andclinicalimportance.JCardSurg2000;15:347–353发病机制－多因素发病体内炎症介质的大量产生。凝血系统和激肽释放酶链系统、纤溶系统和补体系统激活。白细胞介素、心钠素、腺苷等使血管平滑肌cGMP升高，血管扩张。iNOS大量激活导致NO释放增加是最主要的原因之一。缓激肽——强效的扩血管多肽。肺旷置、肺血管内皮细胞受损和ACE抑制剂可减少其降解。KATP通道的持续开放组织低氧、酸中毒、ATP减少及降钙素基因相关肽、腺苷、心房利钠因子、iNOS。体外循环围术期内源性腺苷水平变化

FrançoisKerbaul,MD,PhD;Roleofendogenousadenosineasapredictivemarkerofvasoplegiaduringcardiopulmonarybypassandpostoperativeseveresystemicinflammatoryresponse.CritCareMed2006;34:640–645

whitebars

：normaloperativecourse

graybarsperoperativevasoplegiaandpostoperativeSIRS;发病机制－多因素发病高儿茶酚胺血浆浓度导致的肾上腺素能受体脱敏感和表达下调。加压素的相对不足和加压素受体功能下调。JochbergerS.等发现CPB术后有15％的病人其血浆AVP浓度小于10pg/ml并伴有MAP小于70mmHg。JochbergerS,MayrVD,LucknerG,etal.Serumvasopressinconcentrationsincriticallyillpatients.CritCareMed2006;34:293–299.加压素浓度下降和V1受体功能下调的原因过度释放导致的储存耗竭，合成、释放减少。正常人体血浆浓度为0－5pg/ml，LevineFH等发现在CPB中血浆AVP升高可达100pg/ml。ArgenzianoM.等发现在CPB术后发生血管扩张性休克的病人，其血浆AVP小于10pg/ml。ArgenzianoM,ChoudhriAF,OzMC,RoseEA,SmithCR,LandryDW:Aprospectiverandomizedtrialofargininevasopressininthetreatmentofvasodilatoryshockafterleftventricularassistdeviceplacement.Circulation1997;96:II-286–90）垂体后叶NO增加可导致自主神经功能不全，对加压素的分泌有直接抑制作用，在橇除iNOS的鼠，内毒素可引起加压素持续释放。Giusti-Paiva,AlexandreMSc.Induciblenitricoxidesynthasepathwayinthecentralnervoussystemandvasopressinreleaseduringexperimentalsepticshock*CritCareMed2002;30:1306-1310血浆高浓度去甲肾上腺素可抑制AVP释放。加压素浓度下降和V1受体功能下调的原因促炎介质（IL-1β、TNF-α、IL-6、IL-8）内毒素等，一方面刺激AVP释放，导致储存耗竭，还可导致V1受体功能下调。（SchmidtC,HöcherlK,KurtB,etal:Roleofnuclearfactor-[kappa]B-dependentinductionofcytokinesintheregulationofvasopressinV1A-receptorsduringcecalligationandpuncture-inducedcirculatoryfailure.CritCareMed2008;36:2363–2372）治疗α1受体激动剂。仍然是治疗的一线药物，NE剂量0.05-0.1ug/kg/min针对NO增多的治疗。鸟苷酸环环化酶（sGC）抑制剂－美兰:SchneiderF等首先在人体应用美兰治疗感染性休克。以后有了大量的报道，但治疗结果还有争议，认为与治疗时机有关。目前认为在休克的晚期，体内sGC活性增强时应用疗效较好，负作用少。

DanielFernandesandJamilAssreuy.NITRICOXIDEANDVASCULARREACTIVITYINSEPSIS.SHOCK,Vol.30,Supplement1,pp.10Y13,2008治疗NO合酶抑制剂一项大样本，多中心研究表明