冠心病二级预防课件

（优选）冠心病二级预防（优选）冠心病二级预防定义指对已经发生了冠心病的患者采取防治措施，目的是改善指对已经发生了冠心病的患者采取防治措施，目的是改善症状、降低病死病残率，同时防止冠心病复发。症状、降低病死病残率，同时防止冠心病复发。

是指对已经确诊的冠心病患者采取防治措施,从而延缓或逆转动脉粥样硬化进展,减少残疾并促使回归社会,降低心血管疾病发病率和病死率,延长寿命,提高生存质量。包括：。维持健康生活方式社会心理状态健康坚持循证药物治疗定义指对已经发生了冠心病的患者采取防治措施，目的是改善指对已目标范畴心肌梗死后患者冠心病、脑血管及外周血管证据患者冠心病高危因素患者（未来10年发生心血管事件危险>20%、糖尿病、动脉粥样硬化性血管疾病、先前有过心肌梗死）目标范畴心肌梗死后患者冠心病、脑血管及外周血管证据患者冠心病冠心病危险因素危险因素高血压高血脂糖尿病肥胖抽烟饮酒高盐高脂饮食摄入果蔬少压力大抑郁规律运动少冠心病危险因素危险因素高血压高血脂糖尿病肥胖抽烟高盐高脂饮食小标题标题2内容二级预防内涵非药物治疗生活方式改变心理、情绪健康循证药物治疗抗血小板药物β受体阻滞剂ACEI/ARB降脂药物小标题标题2内容二级预防内涵非药物治疗生活方式改变心理、情绪非药物治疗维持健康的生活方式戒烟控制体重、适当运动睡眠管理心理健康合理膳食非药物治疗维持健康的生活方式戒烟-----研究显示：戒烟1年后冠心病危险度降低50%，15年后冠心病危险度与不吸烟者相似吸烟增加冠心病危险性的可能机制HDL-C降低（吸烟者可降低12%）血小板聚集，血栓形成血管内皮功能紊乱冠状动脉痉挛冠状动脉和侧枝循坏量储备减少血浆纤维蛋白原浓度增高戒烟吸烟增加冠心病危险性的可能机制控制体重---研究发现肥胖与心血管疾病特别是高血压、冠心病及胰岛素抵抗关系密切肥胖者总病死率及冠心病病死率与体重指数(BMI)有关,更与脂肪的分布相关减肥目标：BMI维持在(18.5～23.9)kg/m2;腰围控制在男性＜90cm女性＜85cm控制体重肥胖者总病死率及冠心病病死率与体重指数(BMI)

运动耐量症状

心绞痛发作频率下降每增加一个Met,死亡风险下降34%自理越高，抑郁发生越低生活质量提高运动----研究显示：冠心病患者的运动耐量显著下降40%-60%，运动耐量低于5个Mets时，死亡风险增加3倍预后生活质量心理健康回归社会

运动产品C产品A运动---运动耐量每增加一个Met，总死亡风险下降12%运动减少冠心病事件的机制增高HDL-C减轻胰岛素抵抗降低血糖减轻体重降低血压产品C产品A运动产品C产品A运动---运动耐量每增加一个Met，总死亡风险下降12%运动康复通常于入院24h内开始，如病情不稳定，延迟3-7天开始运动参考标准：过去8h无新发或再发胸痛心肌损伤标志物水平（肌酸激酶和肌钙蛋白没有进一步升高）无明显心力衰竭失代偿征兆（静息时呼吸困难伴湿性罗音）过去8h内无新发严重心律失常或心电图改变方法：循序渐进，从被动运动开始，逐步过渡到坐位、坐位双脚悬吊在床边、床旁站立、床旁行走，病室内行走以及上1层楼梯产品C产品A运动运动康复通常于入院24h内开始，如病情不产品C产品A运动处方---遵循FITT原则FITT原则Frequency（频率）每周3-5次为最佳Intensity(强度）无氧阈值法：心肺运动找到无氧阈

Jungman法：靶心率=170-年龄

Karvonen法:靶心率=（170-年龄-静息心率）*（0.6～0.7）+静息心率目标靶心率=静息心率+（20～30）次／分Ｂorg指数：11～13级轻松-稍有疲劳感Time(时间）30～90分钟，包括准备、训练、放松运动时间Type(种类）有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动产品C产品A运动处方FITT原则产品C产品ABorg指数---是瑞典生物学家Borg首先提出的，用主观感觉来反映身体负荷强度的一种方法产品C产品ABorg指数产品C产品A运动处方---有氧运动是基础，阻抗运动、柔韧性运动是补充有氧运动热身运动持续5-10分钟，放松和伸展肌肉训练阶段：时间：20-40分钟频度：每周3-5次强度：中等强度达目标心率种类：快走、慢跑、骑单车、太极拳、游泳等产品C产品A运动处方有氧运动产品C产品A运动处方阻抗运动、柔韧性运动包括：阻抗运动：用力时呼气，放松是吸气，避免憋气运动时期选择：PCI术后至少3周，且应在连续2周有监护的有氧训练之后进行心肌梗死或CABG术后至少5周，且应在连续4周有监护的有氧运动训练之后进行频率：每次8-10个肌群，每周2次种类：哑铃或杠铃、运动器械或弹力带柔韧性运动：每一个部位拉伸时间6-15秒，逐渐增加到30-90秒，有拉伸感觉同时不感觉疼痛，每个动作重复3-5次，总时间10分钟左右，每周3-5次产品C产品A运动处方阻抗运动、柔韧性运动包括：阻抗运动：产品C产品A睡眠情绪管理---睡眠差加重心肌缺血；抑郁焦虑是冠心病病理生理进展的独立危险因素，超过50%冠心病患者会出现情绪障碍阻抗运动、柔韧性运动包括：

认知行为治疗

健康教育

心理支持

随访

苯二氮卓类氟哌噻吨美利曲辛曲唑酮支持性心理帮助药物治疗运动疗法

日常活动有氧运动抗阻训练产品C产品A睡眠情绪管理阻抗运动、柔韧性运动包括：请在此添加文字请在此添加文字合理膳食---《中国心血管疾病营养处方专家共识》食物多样化，粗细搭配，平衡膳食。总能量摄入与身体活动要平衡：BMI在18.5-23.9kg/m2低脂肪、低饱和脂肪膳食：每日烹调油用量控制在20-30g。减少反式脂肪酸的摄人，控制其不超过总能量的1%摄入充足的多不饱和脂肪酸（总能量的6%-10%）适量的单不饱和脂肪酸：占总能量的10%左右。低胆固醇：膳食胆固醇摄入量不应超过300mg/d。限盐：每天食盐不超过6g适当增加钾：每天钾摄入量为70-80mmol/L。足量摄入膳食纤维：每天摄入25-30g足量摄人新鲜蔬菜(400-500g/d)和水果(200-400g/d)请在此添加文字请在此添加文字合理膳食食物多样化，粗细搭配，平循证药物治疗---是冠心病预后的重要措施，是心脏康复的基石规范化的药物治疗意义：提高总体生存率改善生存质量降低心肌再梗死风险减少血运重建循抗血小板药物证β受体阻滞剂物降脂药物药ACEI/ARB循证药物治疗循抗血小板药物证β受体阻滞剂物降脂药物药ACEI循证药物治疗---抗血小板药物确诊冠心病的患者，若无特殊禁忌（如近期活动性消化道大出血、脑出血等），均应终身服用抗血小板药物。种类大出血发生率%适应症胃肠道反应发生率%MACE发生率%用法阿司匹林1.5-1.9UA/ACS351975-100mg/d氯吡格雷1.99（消化道）0.35（脑）UA/ACS3011.775mg/d西洛他唑0.75UA/ACS15/100mgbid替格雷洛1.92ACS(无论是否PCI)209.860-90mgbid普拉格雷2.62PCI的ACS患者209.48中国未上市循证药物治疗确诊冠心病的患者，若无特殊禁忌（如近期活动循证药物治疗---抗血小板药物双抗时间（根据植入支架及原发病的不同而不同）：类型双抗时间NSTEACS,未进行PCI治疗至少一月，最好一年STEAMI,进行PCI治疗推荐一年稳定性冠心病，植入药物涂层支架一年新型药物支架一个月到半年循证药物治疗双抗时间（根据植入支架及原发病的不同而不同）：类循证药物治疗---β受体阻滞剂β受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石，所有的冠心病患者均应长期应用，以控制心肌缺血、预防MI和改善生存率，不论既往是否有MI病史（I类推荐，证据水平B)临床首选β1受体阻滞剂，常用美托洛尔、阿替洛尔和比索洛尔，非β1受体阻滞剂不良反应多，基本不用β受体阻滞剂宜从小剂量开始（如1/4目标剂量）若能耐受，可逐渐加到目标剂量，原则上使静息心率降至55-60次/分用药后出现严重心动过缓（HR<50次/分），应减量或暂时停用，而非停药，以防心率反跳性增加加重缺血症状。循证药物治疗β受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石，所有的冠心循证药物治疗---β受体阻滞剂用药禁忌症：支气管痉挛性疾病低心排状态、心源性休克HF合并显著水钠潴留需要大量利尿剂血流动力学不稳定，需要静脉使用正性肌力药严重心动过缓，二、三度房室传导阻滞循证药物治疗用药禁忌症：循证药物治疗----ACEI/ARB冠心病高危因素患者推荐长期采用ACEI进行二级预防。

如不能耐受，可用ARB代替。ACEI作用：扩张血管，增加心排量改善内皮功能，逆转心脏肥厚及心室重构预防微量白蛋白尿进展成大量蛋白尿抗血栓，拮抗AngⅡ诱导的血小板凝集降低病残、死亡率及复发心梗的风险循证药物治疗冠心病高危因素患者推荐长期采用ACEI进行二级预循证药物治疗----降脂药物

冠心病及相关高危因素在进行调脂治疗应将降低LDL-C作为首要目标，首选他汀类药物。《2007中国成人血脂异常防治指南》危险等级治疗目标值低危：10年危险性＜5％TC＜6.22mmol/LLDL-C＜4.14mmol/L中危：10年危险性5～10％TC＜5.18mmol/LLDL-C＜3.37mmol/L高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10-15%TC＜4.14mmol/LLDL-C＜2.59mmol/L极高危：ACS或缺血性心血管病合并DMTC＜3.11mmol/LLDL-C＜2.07mmol/L循证药物治疗冠心病及相关高危因素在进行调脂治疗应将降低L冠心病二级预防新观点----三套ABCDEABCDEA1.

Aspirin（阿斯匹林），即使用抗凝抗血小板类药物

B⒈

Beta-Blocker（β受体阻滞剂）C1.

Cholesterol（调脂治疗，以降低密度胆固醇为主）

D1.

Diabetes

control（预防和控制糖尿病）

E1.

Education（健康教育）A2.

ACEI类药物：含普利（-pril）类药物，即血管紧张素转换酶抑制剂B⒉

Bp

Blood

Pressure

control（控制血压）C2.

Cigarettequitting（戒烟）

D2.

Diet（控制饮食）同B3

E2.

Exercise（运动）A3.

ARB：含沙坦（-sartan）类药物，即血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂B3.

BMI

control（体重指数控制）C3.

Chinese

Medicine（中医中药）

D3.

Decavitamin（补充复合维生素）

E3.

Emotion（调节情绪）冠心病二级预防新观点ABCDEA1.Aspirin（阿斯匹（优选）冠心病二级预防（优选）冠心病二级预防定义指对已经发生了冠心病的患者采取防治措施，目的是改善指对已经发生了冠心病的患者采取防治措施，目的是改善症状、降低病死病残率，同时防止冠心病复发。症状、降低病死病残率，同时防止冠心病复发。

是指对已经确诊的冠心病患者采取防治措施,从而延缓或逆转动脉粥样硬化进展,减少残疾并促使回归社会,降低心血管疾病发病率和病死率,延长寿命,提高生存质量。包括：。维持健康生活方式社会心理状态健康坚持循证药物治疗定义指对已经发生了冠心病的患者采取防治措施，目的是改善指对已目标范畴心肌梗死后患者冠心病、脑血管及外周血管证据患者冠心病高危因素患者（未来10年发生心血管事件危险>20%、糖尿病、动脉粥样硬化性血管疾病、先前有过心肌梗死）目标范畴心肌梗死后患者冠心病、脑血管及外周血管证据患者冠心病冠心病危险因素危险因素高血压高血脂糖尿病肥胖抽烟饮酒高盐高脂饮食摄入果蔬少压力大抑郁规律运动少冠心病危险因素危险因素高血压高血脂糖尿病肥胖抽烟高盐高脂饮食小标题标题2内容二级预防内涵非药物治疗生活方式改变心理、情绪健康循证药物治疗抗血小板药物β受体阻滞剂ACEI/ARB降脂药物小标题标题2内容二级预防内涵非药物治疗生活方式改变心理、情绪非药物治疗维持健康的生活方式戒烟控制体重、适当运动睡眠管理心理健康合理膳食非药物治疗维持健康的生活方式戒烟-----研究显示：戒烟1年后冠心病危险度降低50%，15年后冠心病危险度与不吸烟者相似吸烟增加冠心病危险性的可能机制HDL-C降低（吸烟者可降低12%）血小板聚集，血栓形成血管内皮功能紊乱冠状动脉痉挛冠状动脉和侧枝循坏量储备减少血浆纤维蛋白原浓度增高戒烟吸烟增加冠心病危险性的可能机制控制体重---研究发现肥胖与心血管疾病特别是高血压、冠心病及胰岛素抵抗关系密切肥胖者总病死率及冠心病病死率与体重指数(BMI)有关,更与脂肪的分布相关减肥目标：BMI维持在(18.5～23.9)kg/m2;腰围控制在男性＜90cm女性＜85cm控制体重肥胖者总病死率及冠心病病死率与体重指数(BMI)

运动耐量症状

心绞痛发作频率下降每增加一个Met,死亡风险下降34%自理越高，抑郁发生越低生活质量提高运动----研究显示：冠心病患者的运动耐量显著下降40%-60%，运动耐量低于5个Mets时，死亡风险增加3倍预后生活质量心理健康回归社会

运动产品C产品A运动---运动耐量每增加一个Met，总死亡风险下降12%运动减少冠心病事件的机制增高HDL-C减轻胰岛素抵抗降低血糖减轻体重降低血压产品C产品A运动产品C产品A运动---运动耐量每增加一个Met，总死亡风险下降12%运动康复通常于入院24h内开始，如病情不稳定，延迟3-7天开始运动参考标准：过去8h无新发或再发胸痛心肌损伤标志物水平（肌酸激酶和肌钙蛋白没有进一步升高）无明显心力衰竭失代偿征兆（静息时呼吸困难伴湿性罗音）过去8h内无新发严重心律失常或心电图改变方法：循序渐进，从被动运动开始，逐步过渡到坐位、坐位双脚悬吊在床边、床旁站立、床旁行走，病室内行走以及上1层楼梯产品C产品A运动运动康复通常于入院24h内开始，如病情不产品C产品A运动处方---遵循FITT原则FITT原则Frequency（频率）每周3-5次为最佳Intensity(强度）无氧阈值法：心肺运动找到无氧阈

Jungman法：靶心率=170-年龄

Karvonen法:靶心率=（170-年龄-静息心率）*（0.6～0.7）+静息心率目标靶心率=静息心率+（20～30）次／分Ｂorg指数：11～13级轻松-稍有疲劳感Time(时间）30～90分钟，包括准备、训练、放松运动时间Type(种类）有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动产品C产品A运动处方FITT原则产品C产品ABorg指数---是瑞典生物学家Borg首先提出的，用主观感觉来反映身体负荷强度的一种方法产品C产品ABorg指数产品C产品A运动处方---有氧运动是基础，阻抗运动、柔韧性运动是补充有氧运动热身运动持续5-10分钟，放松和伸展肌肉训练阶段：时间：20-40分钟频度：每周3-5次强度：中等强度达目标心率种类：快走、慢跑、骑单车、太极拳、游泳等产品C产品A运动处方有氧运动产品C产品A运动处方阻抗运动、柔韧性运动包括：阻抗运动：用力时呼气，放松是吸气，避免憋气运动时期选择：PCI术后至少3周，且应在连续2周有监护的有氧训练之后进行心肌梗死或CABG术后至少5周，且应在连续4周有监护的有氧运动训练之后进行频率：每次8-10个肌群，每周2次种类：哑铃或杠铃、运动器械或弹力带柔韧性运动：每一个部位拉伸时间6-15秒，逐渐增加到30-90秒，有拉伸感觉同时不感觉疼痛，每个动作重复3-5次，总时间10分钟左右，每周3-5次产品C产品A运动处方阻抗运动、柔韧性运动包括：阻抗运动：产品C产品A睡眠情绪管理---睡眠差加重心肌缺血；抑郁焦虑是冠心病病理生理进展的独立危险因素，超过50%冠心病患者会出现情绪障碍阻抗运动、柔韧性运动包括：

认知行为治疗

健康教育

心理支持

随访

苯二氮卓类氟哌噻吨美利曲辛曲唑酮支持性心理帮助药物治疗运动疗法

日常活动有氧运动抗阻训练产品C产品A睡眠情绪管理阻抗运动、柔韧性运动包括：请在此添加文字请在此添加文字合理膳食---《中国心血管疾病营养处方专家共识》食物多样化，粗细搭配，平衡膳食。总能量摄入与身体活动要平衡：BMI在18.5-23.9kg/m2低脂肪、低饱和脂肪膳食：每日烹调油用量控制在20-30g。减少反式脂肪酸的摄人，控制其不超过总能量的1%摄入充足的多不饱和脂肪酸（总能量的6%-10%）适量的单不饱和脂肪酸：占总能量的10%左右。低胆固醇：膳食胆固醇摄入量不应超过300mg/d。限盐：每天食盐不超过6g适当增加钾：每天钾摄入量为70-80mmol/L。足量摄入膳食纤维：每天摄入25-30g足量摄人新鲜蔬菜(400-500g/d)和水果(200-400g/d)请在此添加文字请在此添加文字合理膳食食物多样化，粗细搭配，平循证药物治疗---是冠心病预后的重要措施，是心脏康复的基石规范化的药物治疗意义：提高总体生存率改善生存质量降低心肌再梗死风险减少血运重建循抗血小板药物证β受体阻滞剂物降脂药物药ACEI/ARB循证药物治疗循抗血小板药物证β受体阻滞剂物降脂药物药ACEI循证药物治疗---抗血小板药物确诊冠心病的患者，若无特殊禁忌（如近期活动性消化道大出血、脑出血等），均应终身服用抗血小板药物。种类大出血发生率%适应症胃肠道反应发生率%MACE发生率%用法阿司匹林1.5-1.9UA/ACS351975-100mg/d氯吡格雷1.99（消化道）0.35（脑）UA/ACS3011.775mg/d西洛他唑0.75UA/ACS15/100mgbid替格雷洛1.92ACS(无论是否PCI)209.860-90mgbid普拉格雷2.62PCI的ACS患者209.48中国未上市循证药物治疗确诊冠心病的患者，若无特殊禁忌（如近期活动循证药物治疗---抗血小板药物双抗时间（根据植入支架及原发病的不同而不同）：类型双抗时间NSTEACS,未进行PCI治疗至少一月，最好一年STEAMI,进行PCI治疗推荐一年稳定性冠心病，植入药物涂层支架一年新型药物支架一个月到半年循证药物治疗双抗时间（根据植入支架及原发病的不同而不同）：类循证药物治疗---β受体阻滞剂β受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石，所有的冠心病患者均应长期应用，以控制心肌缺血、预防MI和改善生存率，不论既往是否有MI病史（I类推荐，证据水平B)临床首选β1受体阻滞剂，常用美托洛尔、阿替洛尔和比索洛尔，非β1受体阻滞剂不良反应多，基本不用β受体阻滞剂宜从小剂量开始（如1/4目标剂量）若能耐受，可逐渐加到目标剂量，原则上使静息心率降至55-60次/分用药后出现严重心动过缓（HR<50次/分），应减量或暂时停用，而非停药，以防心率反跳性增加加重缺血症状。循证药物治疗β受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石，所有的冠心循证药物治疗---β受体阻滞剂用药禁忌症：支气管痉挛性疾病低心排状态、心源性休克HF合并显著水钠潴留需要大量利尿剂血流动力学不稳定，需要静脉使用正性肌力药严重心动过缓，二、三度房室传导阻滞循证药物治疗用药禁忌症：循证药物治疗----ACEI/ARB冠心病高危因素患