总部GSP质量记录表格

广西鸿运好心人医药连锁有限击仟公司广西鸿运好心人医药连锁有限击仟公司GSP质量管理记录药品采购记录药品通用名称剂型规格生产厂商供货单位数量价格购货日期备注编号：HXR-QR-001-2015采购员（签字）：日期：年月日

中药饮片采购记录品名规格批号产地供货单位数量价格购货日期备注编号：HXR-RQ-002-2015采购员（签字）：日期：年月日

药品验收记录药品通用名称剂型规格批准文号批号生产日期有效期生产厂商供货单位到货数量到货日期验收合格数量验收结果编号：HXR-QR-003-2015验收人员：验收日期：年月日

中药饮片质量验收记录品名规格批号批准文号产地生产日期生产厂商供货单位到货数量验收合格数量备注编号：HXR-QR-004-2015验收人（签名）：验收日期：年月日

进口药品质量验收记录编号：HXR-QR-005-2015序药品通用名称规格剂型生产厂家单位数量批号有效期注册证号报告书编号供货单位质量状况验收结论验收日期验收员广西鸿运好心人医药连锁有限击仟公司广西鸿运好心人医药连锁有限击仟公司GSP质量管理记录广西鸿运好心人医药连锁有限击仟公司广西鸿运好心人医药连锁有限击仟公司GSP质量管理记录（含麻黄碱类复方制剂）药品验收记录药品通用名称剂型规格批准文号批号生产日期有效期生产厂商供货单位到货数量到货日期验收合格数量验收结果编号：HXR-QR-006-2015验收人（签名）：验收日期：年月日

销后退回药品验收记录编号：HXR-QR-007-2015序号退回日期品名剂型规格批号有效期生产企业供货单位退回原因退回数量验收员备注

药品购进退出（退回供货商）记录编号：HXR-QR-008-2015序退货日期品名规格批号生产企业供货单位退货原因/处理措施退货数量退货员

药品出库复核记录编号：HXR-QR-009-2015购货单位品名剂型规格数量批号有效期生产厂商出库日期质量状况发货人复核人

药品销售记录编号：HXR-QR-010-2015药品通用名称剂型规格数量批准文号批号生产日期有效期销售日期广西鸿运好心人医药连锁有限击仟公司GSP广西鸿运好心人医药连锁有限击仟公司GSP质量管理记录广西鸿运好心人医药连锁有限击仟公司GSP广西鸿运好心人医药连锁有限击仟公司GSP质量管理记录环境卫生检查记录编号：HXR-QR-011-2015项目检查内容检查结果处理措施备注营业场所橱窗及玻璃是否宽敞明亮口是口否是否无烟蒂、痰迹口是口否药品陈列是否整洁口是口否经营场所内是否无其他物品口是口否仓库内外药品堆放是否整齐、牢固、货架整齐□是口否场地是否整洁□是口否库外地面是否无积水、无杂物口是口否是否有避光、通风、防潮、防尘、防霉、防污染、防虫、防鼠、防鸟等设备□是口否库房药品是否按照药品分类进行摆放，摆放是否合理规范口是口否库房温湿度是否适宜口是口否个人卫生员工着装是否整洁、仪表大方口是口否员工是否不随便吐痰、不乱扔杂物口是口否生活后勤设备办公室整洁、卫生间整洁是否无积灰口是口否综合结论□符合GSP规定□基本符合口不符合签收人：检查员：检查日期：年月日注：检查后在相应的“□”内打“J”或“义”，结论不符合规定时，应注明处理措施及结果。广西鸿运好心人医药连锁有限击仟公司广西鸿运好心人医药连锁有限击仟公司GSP质量管理记录广西鸿运好心人医药连锁有限击仟公司广西鸿运好心人医药连锁有限击仟公司GSP质量管理记录药品养护记录序品名规格单位数量生产批号有效期生产厂家质量状况处理结果预防措施编号：HXR-QR-012-2015养护员：养护日期：年月日

中药饮片养护记录品名规格单位数量批号产地质量状况处理结果预防措施编号：HXR-QR-013-2015养护员（签字）：养护日期：年月日GSP质量管理记录GSP质量管理记录广西鸿运好心人医药连锁有限击仟公司GSP广西鸿运好心人医药连锁有限击仟公司GSP质量管理记录广西鸿运好心人医药连锁有限击仟公司GSP广西鸿运好心人医药连锁有限击仟公司GSP质量管理记录编号：HXR-QR-014-2015温湿度监测记录记录月份开始日期仓库名称常温区负责人上午日期气候温度℃相对湿度％RH超标养护措施养护温度℃养护相对湿度%区口12345678910111213141516171819202122232425262728293031适宜温度范围10℃~30℃适宜相对湿度范£B35%RH-75%RH下午气候温度℃相对湿度％区口超标养护措施养护温度℃养护相对湿度%RH记录人注：1、记录时间：上午9:30〜10:30,下午3:30〜4:302、气候符号：晴O阴X雨〜3、适宜温度范围：常温区：10℃—30℃；阴凉区：不超过20℃；冷处2℃—10℃.广西鸿运好心人医药连锁有限击仟公司GSP广西鸿运好心人医药连锁有限击仟公司GSP质量管理记录不合格药品处理记录编号：HXR-QR-015-2015药品通用名规格生产厂家数量批号有效期购进单位不合格原因：质量确认及处理意见：质管部负责人签名：年月日企业负责人意见：签名：年月日备注：注：如有多个不合格药品一起处理，表格不够填可附清单，清单上写明品名、规格、数量、批号、有效期、生产厂家、不合格原因，处理意见。广西鸿运好心人医药连锁有限击仟公司GSP质量管理记录不合格药品处理明细清单品名规格数量批号有效期生产厂家不合格原因处理意见编号：HXR-QR-016-2015填表人签名：日期：年月日不合格药品报废、销毁记录编号：HXR-QR-017-2015药品通用名规格生产厂家数量批号有效期购进单位销毁原因：质管部负责人意见：签名：年月日企业负责人意见：签名：年月日销毁时间：年月日时分销毁方式：销毁地点：销毁人员：监督人员：备注：注：如果有多个不合格药品一起报废、销毁，表格不够填可附清单，清单上写明品名、规格、数量、批号、有效期、生产厂家、不合格原因。销毁人员和监督人员姓名。广西鸿运好心人医药连锁有限击仟公司广西鸿运好心人医药连锁有限击仟公司GSP质量管理记录广西鸿运好心人医药连锁有限击仟公司广西鸿运好心人医药连锁有限击仟公司GSP质量管理记录不合格药品报废、销毁明细清单日期：年月日日期：日期：年月日广西鸿运好心人医药连锁有限击仟公司GSP广西鸿运好心人医药连锁有限击仟公司GSP质量管理记录广西鸿运好心人医药连锁有限击仟公司GSP广西鸿运好心人医药连锁有限击仟公司GSP质量管理记录药品质量查询、投诉记录编号：HXR-QR-019-2015顾客姓名性别年龄家庭住址联系电话质量查询及投诉内容：受理人：受理时间：年月日处理情况相关责任人员意见：签字：年月日质量管理员意见：负责人：年月日企业负责人意见：企业负责人签字：年月日

编号：HXR-QR-020-2015药品通用名称（商品名）剂型规格生产厂家数量供货单位产品批号质量事故情况受理人：受理日期：年月日质量管理员意见：签字：日期：年月日负责人意见：签字：日期：年月日处理情况：签字：日期：年月日广西鸿运好心人医药连锁有限击仟公司广西鸿运好心人医药连锁有限击仟公司GSP质量管理记录广西鸿运好心人医药连锁有限击仟公司广西鸿运好心人医药连锁有限击仟公司GSP质量管理记录药品不良反应报告表企业名称：电话：报告日期：年月日患者姓名性别出生日期民族体重（kg）国家药品不良反应有无不详病历号/门诊号工作单位或住址电话既往工期不良反应情况原患疾病不良反应名称不良反应发生时间不良反应的表现（包括临床检验）不良反应处理情况不良反应的结果治愈好转有后遗症表现死亡直接死因死亡时间对原患疾病的影响不明显病程延长病情加重导致后遗症表现关联性评价省级ADR监测机构肯定很可能可能不大可能未评价无法评价签名国家ADR监测中心肯定很可能可能不大可能未评价无法评价签名曾在国内、外发生的不良反应情况（包括报刊杂志报道情况）国内国外其它不良反应药品主/次商品名称国际非专利名批号剂型年销售量年产量报告人（签字）：职务：广西鸿运好心人医药连锁有限击仟公司GSP广西鸿运好心人医药连锁有限击仟公司GSP质量管理记录广西鸿运好心人医药连锁有限击仟公司GSP广西鸿运好心人医药连锁有限击仟公司GSP质量管理记录药品不良反应报告记录编号：HXR-QR-013-2015顾客姓名性别年龄发生日期联系地址联系电话药品名称规格生产批号有效期生产企业服药数量不良反应症状签字：年月日调查记录签字：年月日处理结果签字：年月日备注签字：年月日广西鸿运好心人医药连锁有限击仟公司广西鸿运好心人医药连锁有限击仟公司GSP质量管理记录广西鸿运好心人医药连锁有限击仟公司广西鸿运好心人医药连锁有限击仟公司GSP质量管理记录近效期药品催销表编号：HXR-QR-023-2015填报人：填报日期：年月日^号药品通用名称规格齐型单位数量生产厂家批号有效期催销（销售）日期

药品召回记录编号：HXR-QR-024-2015药品名称规格批号生产企业召回数量被召回单位召回时间召回理由召回人

设施设备档案编号：HXR-QR-025-2015设备编设备名称规格/型号制造商购置价格购置日期启用日期配置地点用途维护人

设施设备检修维护保养记录编号：HXR-QR-026-2015检修/维护日期设备名称检修/维护内容工作状况处理结果检修/维护人备注

设施设备校准/检定记录编号：HXR-QR-027-2015设备名称型号/规格制造商供货商周期检定记录检定/校准日期检定单位检定/校准结论凭证号检定/校准员备注

计量器具管理档案编号：HXR-QR-028-2015序号设备名称规格型号生产厂家购置价格购置日期启用日期配置地点用途责任人广西鸿运好心人医药连锁有限击仟公司GSP广西鸿运好心人医药连锁有限击仟公司GSP质量管理记录广西鸿运好心人医药连锁有限击仟公司GSP广西鸿运好心人医药连锁有限击仟公司GSP质量管理记录计量器具检定记录表编号：HXR-QR-029-2015名称型号/规格制造商检定周期分度值测量范围计量行政部门检定结论检定日期检定结论检定员周期检定记录检定日期送检人检定单位结论凭证号

合格供货方档案表编号：HXR-QR-030-2015建档日期：年月日企业名称地址邮编法定代表人质量负责人电话营业执照编号许可证编号生产/经营范围经营方式年销售额GMP/GSP证编号业务联系人电话传真E-mail主要产品依法经营状况综合评价经审核符合规定，可以列为合格供货方。质量负责人：日期：年月日备注

药品质量档案表编号：HXR-QR-031-2015建档日期：年月日药品通用名称品种类型商品名称规格剂型有效期储存条件批准文号GMP证书号生产企业电话传真E-mail质量状况综合评价经审核符合规定，可以列为合格经营品种。质量负责人：日期：年月日备注

供货单位质量评审表企业名称地址企业法定资格和质量保证能力供货企业生产（经营）许可证、营业执照及变更情况优（）良（）一般（）质量体系认证和运行情况优（）良（）一般（）合同及质量保证协议的完善性和承诺性优（）良（）一般（）变更信息资料和质量的可靠性和及时性优（）良（）一般（）按照《规范》标准要求的其他材料优（）良（）一般（）供货企业销售人员的合法资格材料的真实性和有效性优（）良（）一般（）销售人员授权到期及时变更及其他情况优（）良（）一般（）供货企业的供货能力（到货的准确率）优（）良（）一般（）供货企业的配送能力（到货的及时性）优（）良（）一般（）价格的合理性及其他情况