心房颤动进展课件

心房颤动进展心房颤动进展1最新房颤管理指南2012欧洲ESC心房颤动指南2014美国AHA/ACC/HRS房颤指南2015中国：心房颤动：目前的认识和治疗建议2015中国心房颤动患者卒中预防规范2016年7月7～10日，第四届心房颤动国际论坛（CAFS2016）十最新房颤管理指南2012欧洲ESC心房颤动指南2心房颤动进展课件3心房颤动进展课件4心房颤动进展课件5心房颤动进展课件6心房颤动进展课件7心房颤动进展课件8病理生理学机制

心房重构肾素-血管紧张素-醛固酮（RASS）系统的作用。炎症因子和氧化应激自主神经系统的作用病理生理学机制9房颤健康心脏房颤的机制-微小折返激动房颤健康心脏房颤的机制-微小折返激动10临床评估-症状和病史1.心排血量可减少25%以上。2.少数无明显症状，或仅有胸闷、心悸；初发房颤中21％无症状。3.头晕、心绞痛、心衰。临床评估-症状和病史1.心排血量可减少25%以上。11临床评估-症状和病史4.动脉栓塞，体循环以脑栓塞最常见。

风心病房颤患者中60％、非瓣膜病房颤患者中90％以上心源性血栓来自左心耳。5.房颤的临床类型（阵发，持续，永久）

—有无基础心脏病和可逆因素—药物疗效临床评估-症状和病史4.动脉栓塞，体循环以脑栓塞最常见。12临床评估-体格检查心律绝对不齐第一心音强弱不等脉搏短绌，颈静脉搏动不规则注意：心室律突然规整应该考虑1）：恢复窦性心律2）：演变为房速或者房扑3）：完全性房室传导阻滞或者交界性心动过速。如使用洋地黄，考虑洋地黄中毒。临床评估-体格检查心律绝对不齐13心电图特征心电图特征14临床评估-心电图心电图：

——心律（证实房颤）

——有无左室肥厚，既往心梗

——有无预激，束支阻滞

——测量各心电图参数，判断有无药物作用

——有无其他心律失常临床评估-心电图心电图：15临床评估-实验室检查血清电解质肝功能肾功能血常规甲状腺功能BNP、TNI、D-二聚体临床评估-实验室检查血清电解质16临床评估-影像学检查二维超声经食道心脏超声（TEE）X线胸片多排CT心脏MRI临床评估-影像学检查二维超声17临床评估-心脏彩超超声心动图：

——瓣膜情况

——左右心房大小

——左室大小和功能

——右室峰压

——左室肥厚

——左房血栓

——心包疾病临床评估-心脏彩超超声心动图：18临床评估-其他检查动态心电图心电事件记录仪心脏电生理检查运动实验睡眠呼吸检测仪临床评估-其他检查动态心电图19临床评估-其他检查动态心电图：

——诊断未明确的心律失常

——评价心室率控制情况运动试验：

——心室率是否满意控制

——运动诱发房颤

——选择Ⅰc类药物时除外心肌缺血食管超声：

——检测有无左房血栓

——指导转复电生理检查：

——了解宽QRS心动过速的机制

——了解起始心律失常

——是否可进行消融治疗临床评估-其他检查动态心电图：20房颤治疗新策略：2010ESC1.抗凝治疗：升为第一位

2.率律治疗：控制心室率，复律并维持窦律3.上游治疗：纠正病因和诱因房颤的治疗目标及策略房颤治疗新策略：2010ESC房颤的治疗目标及策略21治疗方法1、药物治疗目前仍属最常用的治疗方法2、非药物治疗外科手术：如迷宫手术介入治疗：导管射频消融起搏治疗：心房除颤、双房同步起搏、心房多部位起搏等治疗方法1、药物治疗22抗凝（抗栓）治疗房颤所致脑卒中占所有脑卒中的20%。在非瓣膜性房颤患者中，缺血性脑卒中的年发生率约5%，是无房颤患者的5.6倍；瓣膜性房颤脑卒中发生率是无房颤患者的17倍。抗凝（抗栓）治疗房颤所致脑卒中占所有脑卒中的20%。232010年ESC《心房颤动治疗指南》卒中风险评估危险因素评分充血性心衰/左室功能不全（C）

1高血压（H）

1年龄≥75岁（A）

1糖尿病（D）

1卒中/TIA/血栓栓塞（S）

2总分

6危险因素评分充血性心衰/左室功能不全（C）

1高血压（H）

1年龄≥75岁（A）

2糖尿病（D）

1卒中/TIA/血栓栓塞（S）

2血管疾病（V）

1年龄65－74岁（A）

1性别（女性）（Sc）

1总分

9CHADS2评分CHA2DS2-VASc评分

根据CHA2DS2VASc积分，新指南提出了选择抗栓治疗策略的方案（图1）。积分≥2分需要抗凝药物治疗。1分可阿司匹林或者抗凝治疗。0分不需抗栓。

2010年ESC《心房颤动治疗指南》卒中风险评估危险因素评分24HAS-BLED出血风险评分系统字母临床特点计分H高血压（收缩压>160mmHg）1A肝、肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年龄＞65岁）1D药物（抗血小板药物联用或非甾体抗炎药）或嗜酒（各1分）1或2最高值9分积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查；积分0-2分，出血低风险HAS-BLED出血风险评分系统字母临床特点计分H高血压（收25HAS-BLED评分用于出血风险的评估时，应避免将出血危险因素等同于抗凝治疗的禁忌证。不能仅依靠这些评分就将患者排除在抗凝治疗之外。出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治疗对多数患者仍增加净获益。出血风险评估解读HAS-BLED评分用于出血风险的评估时，应避免将出血危险26抗凝药种类凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制剂：Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定维生素K拮抗剂：华法林X因子抑制剂：

Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班

）抗凝药种类凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素27依据风险进行的抗凝治疗既往卒中、短暂脑缺血发作（TIA）或CHA2DS2-VASc评分≥2的非瓣膜病房颤患者，推荐口服抗凝剂，选择药物包括：华法林（INR2.0-3.0）IA达比加群酯IB利伐沙班IB阿哌沙班IB依据风险进行的抗凝治疗既往卒中、短暂脑缺血发作（TIA）或C28

如果接受华法林的患者，INR控制不稳定，应考虑换用新型口服抗凝药物。而ESC指南根据临床研究显示新型口服抗凝药物的抗栓疗效不劣于或优于华法林和颅内出血风险减少，建议优先选择新型口服抗凝药物。华法林与新型口服抗凝药解读如果接受华法林的患者，INR控制不稳定，应考虑换29抗血小板治疗抗血小板治疗在抗凝策略中的重要性降低患者拒绝接受任何一种OAC

(口服抗凝药)，可考虑抗血小板治疗阿司匹林单一治疗只限于因过高的出血风险而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷联合治疗者抗血小板治疗抗血小板治疗在抗凝策略中的重要性降低30华法林最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。开始治疗给予1.5-3.0mg/d，至少每周测量1次INR，使INR2.0-3.0。INR值持续稳定，每月监测1次。华法林最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗319058名房颤患者食管超声发现174例(1.9%)左房血栓患者左心耳血栓151例，左房腔23例华法林抗凝48±18天，80.1%经TEE检查血栓溶解未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很少溶解抗凝治疗使血栓溶解Jaber.AmHeartJ2000;1509058名房颤患者抗凝治疗使血栓溶解Jaber.AmHea32华法林禁忌围手术期或外伤明显肝肾功能损害中重度高血压（血压≥160/100mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡妊娠其他出血性疾病华法林禁忌围手术期或外伤33影响INR的因素VitK、利福平、泻药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等药物水肿、华法林耐药、甲低等肝脏疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR因素影响INR的因素VitK、利福平、泻药、苯妥英钠、苯巴比妥34INR增高或发生出血性并发症的处理分类需采取的措施INR>3.0，但≤5.0，无出血并发症减量或停服一次INR>5.0，但＜9.0，无出血并发症停华法林；肌注VitK1（1-2.5mg），6-12小时后复查INR，INR＜3后重新以小剂量华法林开始治疗INR>9.0，无出血并发症停华法林；肌注VitK1（5mg），6-12小时后复查INR，INR＜3后重新以小剂量华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子严重出血（无论INR水平如何）停华法林；肌注VitK1（5mg），输注凝血因子，随时监测INR，稳定后重新评估华法林治疗的必要性INR增高或发生出血性并发症的处理分类需采取的措施INR>335房颤抗凝治疗的建议

（ACC/AHA/ESC）

临床背景：风湿性心脏病高危因素,年龄<75岁高危因素,年龄>75岁年龄<60岁的孤立性房颤华法林治疗有禁忌症的患者

治疗：华法林(INR2.0-3.0)华法林(INR2.0-3.0)华法林(INR1.5-2.6)阿司匹林325mg/day阿司匹林325mg/day房颤抗凝治疗的建议

（ACC/AHA/ESC）临36房颤特殊人群的抗凝治疗稳定型心绞痛与外周动脉疾病：建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。房颤特殊人群的抗凝治疗稳定型心绞痛与外周动脉疾病：37房颤特殊人群的抗凝治疗房颤合并急性冠状动脉综合症和/或冠脉介入术：1、急性期需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗2、置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行三联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（建议氯吡格雷）治疗。12个月后若患者病情稳定，则仅使用华法林抗凝治疗。房颤特殊人群的抗凝治疗房颤合并急性冠状动脉综合症和/或冠脉介38房颤特殊人群的抗凝治疗

3、尽可能避免使用药物洗脱支架,以减少三联抗栓治疗的疗程。置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（3-6个月），之后给予华法林加氯吡格雷或阿司匹林治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。12个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。房颤特殊人群的抗凝治疗3、尽可能避免使用药物洗脱支架,以减39房颤特殊人群的抗凝治疗急性缺血性卒中1、在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗凝治疗。2、房颤患者脑卒中急性期推荐使用抗血小板药物，阿司匹林每日150—300mg。3、发病2周以后若无禁忌证应开始抗凝治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。房颤特殊人群的抗凝治疗急性缺血性卒中40房颤特殊人群的抗凝治疗心房扑动回顾性研究显示，心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此应遵循房颤患者的抗栓治疗原则对此类患者进行处理。房颤特殊人群的抗凝治疗心房扑动41复律的抗凝原则房颤持续时间不明或≥48h华法令(INR2.0-3.0)食管超声（3W）心房无血栓药物转复为窦律后静注肝素华法令（4W）药物转复为窦律后肝素或华法令直到INR为2.0，停用肝素紧急转复复律的抗凝原则房颤持续时间不明或≥48h华法令(INR2.042“率与律”之争

人们曾对复律和维持窦性心律寄有“美好”的期望，推测只要维持窦性心律就能更好改善症状，提高生活质量，就能更好保护心功能，就能减少血栓栓塞并发症的危险，从而省去使用华法林，监测国际标准化比率（INR）的麻烦。

“率与律”之争人们曾对复律和维持窦性心43“率与律”之争

但在医疗实践中，一是永久性房颤很少可能复律，持续性房颤中即使复律成功，长期用现存的抗心律失常药物（包括胺碘酮），一年可维持窦性心律者，仅一半左右，并且在这一半中，也有些患者会房颤复发，但因为用药后（尤其用胺碘酮）没有症状而未引起医生与患者的关注。“率与律”之争但在医疗实践中，一是永久44控制心室率目前对于反复发作、窦律难于维持、不能正规服用抗心律失常药或不能随访者，采用室率控制同样是AF的一线治疗。室率控制加之合适的抗凝治疗，患者的远期预后与维持窦律效果相仿。45控制心室率目前对于反复发作、窦律难于维持、不能正规服用抗心律控制心室率的标准症状性房颤患者，应严格控制心室率（静息时心室率＜80bpm）；左室功能正常的无症状性房颤患者，宽松心室率控制策略（静息时心室率＜110bpm）46控制心室率的标准症状性房颤患者，应严格控制心室率（静息时心室1.β受体阻滞剂2.非二氢吡啶钙拮抗剂3.洋地黄4.上述药物无效时：胺碘酮5.决奈达隆控制心室率药物1.β受体阻滞剂控制心室率药物47控制心室率的药物静脉注射常规口服β受体阻滞剂（有心衰或低血压者不用或慎用，可联用其他药物包括洋地黄）美托洛尔（CR/XL）2.5-5mg100-200mgqd比索洛尔N/A2.5-10mgqd艾司洛尔10mgN/A卡维地洛N/A3.125-25mgtid非二氢吡啶类钙拮抗剂（有心衰或低血压者慎用或不用）维拉帕米5mg40mgbid-360mg（ER）qd地尔硫唑N/A60mgtid-360mg（ER）qd洋地黄类（非一线药，尤适用于有心衰者，可联用β－RB或非二氢吡啶CCB）地高辛0.5-1mg0.125mg-0.5mgqd洋地黄毒甙0.4-0.6mg0.05mg-0.1mgqd其他胺碘酮：地位明显降低0.5mg/kg1h50mg/h维持100-200mgqd决奈达隆N/A400mgbid控制心室率的药物静脉注射常规口服β受体阻滞剂（有心衰或低血压48胺碘酮2014美国指南：

1、静脉应用胺碘酮可用于无预激房颤重症患者控制心室率（I，A降至IIa，B）2、当其他药物治疗不成功或禁忌时，口服胺碘酮可用于控制房颤患者心室率（IIa，C降至IIb，C）3、合并预激的房颤患者，不能静脉应用胺碘酮控制心室率（IIb，B降至III，B）4、胺碘酮控制房颤患者心室率的地位降低胺碘酮2014美国指南：

49控制心室率

预激综合征（WPW）伴房颤：用普罗帕酮或（口服）胺碘酮，禁用洋地黄类，维拉帕米，地尔硫卓，β阻滞剂β-阻滞剂、胺碘酮具有一定争议控制心室率预激综合征（WPW）伴房颤：50推荐推荐等级证据水平阵发、持续、永久性房颤患者，推荐使用β-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂控制心室率IB无预激的急性期房颤患者，推荐静脉使用β-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，以减慢心室率；血流动力学不稳定的患者需要电复律治疗IB心率控制推荐推荐等级证据水平阵发、持续、永久性房颤患者，推荐使用β-51节律控制直流电复律药物复律维持窦律52节律控制直流电复律52推荐推荐等级证据水平节律控制策略中，房扑或房颤患者推荐心脏电复律为转复窦性心律的一种方法；如果复律未成功，调整电极位置或对电极加压后，或使用抗心律失常药物后，可以进行再次直流电复律尝试IB快速心室率的房扑或房颤，药物治疗不能即刻起效以及导致心肌缺血、低血压或心力衰竭，推荐心脏电复律IC房扑或房颤合并预激的患者，当心动过速导致血流动力学不稳定时，推荐电复律IC直流电复律推荐推荐等级证据水平节律控制策略中，房扑或房颤患者推荐心脏电53直流电同步转复优先考虑1、成功率80％—88％，加上药物几乎达到100％2、术前用奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔、或普罗帕酮3、能量与房颤颤动波周期的长度和有效不应期均呈反比，与V1导联f波振幅呈负相关，100J～200J4、停用洋地黄2天，纠正低血钾（使血钾>4mmol/L）5、及时处理心律失常、心衰、低血压等并发症措施：直流电同步转复优先考虑措施：54推荐推荐等级证据水平氟卡尼、多非利特、普罗帕酮、以及静脉用伊布利特对房扑或房颤复律有用，只要无药物禁忌证IA口服胺碘酮是房颤药物复律的一种合理选择IIaA除β-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂外，普罗帕酮、氟卡尼对某些有选择性的患者安全IIaB药物复律推荐推荐等级证据水平氟卡尼、多非利特、普罗帕酮、以及静脉用伊55转复窦性心律的药物药物转复剂量维持剂量副作用胺碘酮5mg/kg静脉超过1小时50mg/h低血压、心动过缓延迟复律、角膜色素炎氟卡胺2mg/kgiv超过10min或200-300mgpoN/A对器质性心脏病不稳定，QRS增宽，延长QT间期，因转为房扑或1:1传导增加心室率伊布利特1mg静脉10min以上10min后重复前述剂量QT间期延长和Tdp普罗帕酮2mg/kg静脉10min以上或450-600mg口服对器质性心脏病不稳定，QRS增宽，轻度减慢心室率，也可因转为房扑或1:1传导增加心室率维纳卡兰3mg/kgiv10min以上15min后给2mg/kgiv10min以上转复窦性心律的药物药物转复剂量维持剂量副作用胺碘酮5mg/k56维持窦律的药物药物剂量禁忌症与预防心电图减慢房室结双异丙吡胺100-250mgtid心衰同用QT延长药QT>500ms无氟卡胺氟卡胺XL100-200mgtid200mgqdCCr<50mg/ml，冠心病，LVEF↓传导疾病无普罗帕酮普罗帕酮SR150-300mgtid225-425mgbid冠心病、LVEF↓传导疾病、肾功不全轻索他洛尔80-160mgbidLV肥大、心衰、QT延长、低血钾、CCr<50mg/mlQT>500ms与高剂量b-blocher同胺碘酮600mgqd×4w400mgqd×4w200mgqd同用QT延长药心衰慎用、用VKA、地高辛时减量QT>500ms房颤时，10-12bpm决奈达隆400mgbidIII-IV级心衰，同用QT延长药、CYP3A4抑制剂、CCr<30mg/ml，洋地黄减量QT>500ms房颤时，10-12bpm维持窦律的药物药物剂量禁忌症与预防心电图减慢房室结双异丙吡胺57房颤的非药物治疗阵发性房颤的经导管射频消融根治治疗起搏治疗房颤体内心房转复除颤器（IAD）

外科迷宫术新的预防心房颤动患者栓塞的方法――经皮左心耳封堵术58房颤的非药物治疗阵发性房颤的经导管射频消融根治治疗58房颤的非药物治疗——导管射频消融2015年中国房颤指南中写到：对于症状明显，药物治疗无效的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗（Ⅰ，A）房颤的非药物治疗——导管射频消融2015年中国房颤指南中写到59房颤的非药物治疗——导管射频消融房颤的非药物治疗——导管射频消融60房颤的非药物治疗——导管射频消融房颤的非药物治疗——导管射频消融61房颤的非药物治疗——导管射频消融2014年美国房管理指南中导管消融的适应证：1、至少一种抗心律失常药物（AAD）无效或不能耐受，有症状的阵发性房颤（Ⅰ，A），对阵发性房颤的限制减少；2、至少一种AAD无效或不能耐受，有症状的持续性房颤（Ⅱa，A），证据等级由B变为A；3、症状反复发作的阵发性房颤，权衡利弊及药物和消融治疗临床转归后，可在AAD之前行导管消融治疗（Ⅱa，B），进入一线治疗；房颤的非药物治疗——导管射频消融2014年美国房管理指南中导62上游治疗1.定义通常将针对房颤发生的病因、基质治疗称为房颤的“上游治疗”2.药物：ACEIARB他汀类降脂药Ω3多不饱和脂肪酸醛固酮受体拮抗剂上游治疗1.定义63推荐推荐等级证据水平LVEF减低的心衰患者，对预防新发房颤的一级预防，使用一种ACEI或ARB药物治疗是合理的IIaB高血压患者，预防新发房颤，可以考虑用ACEI或ARBIIbB冠脉移植术后，预防新发房颤，他汀治疗是合理的IIbA无心血管疾病的患者，房颤的一级预防，ACEI、ARB、或他汀治疗无益III：无益B上游治疗推荐推荐等级证据水平LVEF减低的心衰患者，对预防新发房颤的64特殊人群的房颤患者特殊人群的房颤患者65推荐推荐等级证据水平抗凝治疗适应于合并房颤的HCM患者，与CHA2DS2-VASc评分无关IB预防房颤复发，胺碘酮或双异丙吡胺可联合一种β-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂IIaC使用抗心律失常药物控制节律无效或不能耐受时，房颤导管消融治疗可能有益IIaB可考虑索他洛尔、多非利特和决奈达隆用于节律控制IIbC肥厚型心肌病（HCM）推荐推荐等级证据水平抗凝治疗适应于合并房颤的HCM患者，与C66推荐推荐等级证据水平血流动力学障碍、持续缺血、或心室率控制不佳患者，推荐ACS临床背景下紧急直流电除颤转复新发房颤IC无心衰、血流动力学障碍、或支气管痉挛表现的ACS患者，推荐静脉使用β-阻滞剂ICACS合并CHA2DS2-VASc评分≥2的房颤患者，除非禁忌，否则推荐华法林IC出现严重左室功能障碍和心衰或血流动力学不稳定，可以考虑使用胺碘酮或地高辛，以减慢心率IIbC仅仅在无明显心衰或血流动力学不稳定时，才可能考虑使用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂IIbC合并急性冠状动脉综合征（ACS）的房颤患者推荐推荐等级证据水平血流动力学障碍、持续缺血、或心室率控制不67推荐推荐等级证据水平除非禁忌，推荐使用β-阻滞剂IC不能使用β-阻滞剂时，推荐非二氢吡啶类钙通道拮抗剂控制心室率IC甲状腺功能亢进症推荐推荐等级证据水平慢性阻塞性肺病合并房颤，推荐非二氢吡啶类钙通道拮抗剂IC肺病患者由于新发房颤出现血流动力学不稳定，应该尝试直流电心脏电复律IC肺疾病推荐推荐等级证据水平除非禁忌，推荐使用β-阻滞剂IC不能使用68推荐推荐等级证据水平房颤合并WPW患者，出现快速心室率导致血流动力学障碍时，推荐立即直流电复律IC发作快速的心室率但无血流动力学障碍，推荐静脉用普鲁卡因胺或伊布利特以恢复窦律或减慢心室率，也可选普罗帕酮或口服胺碘酮IC有症状的患者，尤其旁路不应期短可导致快速的前向传导时，推荐导管消融旁路IC腺苷、洋地黄类、非二氢吡啶类钙通道拮抗剂可能有害，因为这些治疗可使心室率加快，β阻滞剂、静脉胺碘酮有争议。III：有害B预激综合征（WPW）推荐推荐等级证据水平房颤合并WPW患者，出现快速心室率导致血69推荐推荐等级证据水平射血分数保留的代偿性心衰患者合并持续性或永久性房颤，推荐使用β-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂控制静息心率IB房颤不合并预激时，急性期推荐静脉用β-阻滞剂，但低血压或左室射血分数减低的心衰患者需谨慎IB心衰患者不合并预激时，推荐静推地高辛或胺碘酮快速控制心室率IB运动时评价心率的控制情况并调整药物治疗，保持心率在生理范围IC射血分数减低的心衰患者，对控制静息心室率地高辛有效IC心力衰竭推荐推荐等级证据水平射血分数保留的代偿性心衰患者合并持续性或70推荐推荐等级证据水平房颤患者，地高辛联合β-阻滞剂（射血分数保留的心衰患者联合非二氢吡啶类钙通道拮抗剂），对控制静息和运动心率是合理的IIaB当药物治疗不理想或不能耐受时，房室结消融联合心室起搏对控制心率是合理的IIaB房颤患者，其他治疗措施不成功或禁忌时，静脉用胺碘酮对控制心率可能有用IIaC使用β-阻滞剂或地高辛，单用或联合不能满意控制静息和运动心率时，可以考虑口服胺碘酮IIbC心力衰竭推荐推荐等级证据水平房颤患者，地高辛联合β-阻滞剂（射血分数71推荐推荐等级证据水平除非禁忌，推荐用β-阻滞剂治疗心脏术后发生的房颤IA手术后房颤患者，当β-阻滞剂不能满意控制心率时，推荐使用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂IB心脏手术前使用胺碘酮减低患者房颤的发生率，以及对术后房颤高危的患者作为预防性治疗是合理的IIaA心脏手术后有发生房颤风险的患者，可以考虑预防性使用索他洛尔IIbB心脏和胸外手术后推荐推荐等级证据水平除非禁忌，推荐用β-阻滞剂治疗心脏术后发72总结--四大关键变化CHA2DS2-VASc取代CHADS2阿司匹林地位下降新型抗凝药成为治疗新选择导管消融的地位更加突出

我国患者评估和治疗不充分。总结--四大关键变化CHA2DS2-VASc取代CHADS273心房颤动进展课件74心房颤动进展心房颤动进展75最新房颤管理指南2012欧洲ESC心房颤动指南2014美国AHA/ACC/HRS房颤指南2015中国：心房颤动：目前的认识和治疗建议2015中国心房颤动患者卒中预防规范2016年7月7～10日，第四届心房颤动国际论坛（CAFS2016）十最新房颤管理指南2012欧洲ESC心房颤动指南76心房颤动进展课件77心房颤动进展课件78心房颤动进展课件79心房颤动进展课件80心房颤动进展课件81心房颤动进展课件82病理生理学机制

心房重构肾素-血管紧张素-醛固酮（RASS）系统的作用。炎症因子和氧化应激自主神经系统的作用病理生理学机制83房颤健康心脏房颤的机制-微小折返激动房颤健康心脏房颤的机制-微小折返激动84临床评估-症状和病史1.心排血量可减少25%以上。2.少数无明显症状，或仅有胸闷、心悸；初发房颤中21％无症状。3.头晕、心绞痛、心衰。临床评估-症状和病史1.心排血量可减少25%以上。85临床评估-症状和病史4.动脉栓塞，体循环以脑栓塞最常见。

风心病房颤患者中60％、非瓣膜病房颤患者中90％以上心源性血栓来自左心耳。5.房颤的临床类型（阵发，持续，永久）

—有无基础心脏病和可逆因素—药物疗效临床评估-症状和病史4.动脉栓塞，体循环以脑栓塞最常见。86临床评估-体格检查心律绝对不齐第一心音强弱不等脉搏短绌，颈静脉搏动不规则注意：心室律突然规整应该考虑1）：恢复窦性心律2）：演变为房速或者房扑3）：完全性房室传导阻滞或者交界性心动过速。如使用洋地黄，考虑洋地黄中毒。临床评估-体格检查心律绝对不齐87心电图特征心电图特征88临床评估-心电图心电图：

——心律（证实房颤）

——有无左室肥厚，既往心梗

——有无预激，束支阻滞

——测量各心电图参数，判断有无药物作用

——有无其他心律失常临床评估-心电图心电图：89临床评估-实验室检查血清电解质肝功能肾功能血常规甲状腺功能BNP、TNI、D-二聚体临床评估-实验室检查血清电解质90临床评估-影像学检查二维超声经食道心脏超声（TEE）X线胸片多排CT心脏MRI临床评估-影像学检查二维超声91临床评估-心脏彩超超声心动图：

——瓣膜情况

——左右心房大小

——左室大小和功能

——右室峰压

——左室肥厚

——左房血栓

——心包疾病临床评估-心脏彩超超声心动图：92临床评估-其他检查动态心电图心电事件记录仪心脏电生理检查运动实验睡眠呼吸检测仪临床评估-其他检查动态心电图93临床评估-其他检查动态心电图：

——诊断未明确的心律失常

——评价心室率控制情况运动试验：

——心室率是否满意控制

——运动诱发房颤

——选择Ⅰc类药物时除外心肌缺血食管超声：

——检测有无左房血栓

——指导转复电生理检查：

——了解宽QRS心动过速的机制

——了解起始心律失常

——是否可进行消融治疗临床评估-其他检查动态心电图：94房颤治疗新策略：2010ESC1.抗凝治疗：升为第一位

2.率律治疗：控制心室率，复律并维持窦律3.上游治疗：纠正病因和诱因房颤的治疗目标及策略房颤治疗新策略：2010ESC房颤的治疗目标及策略95治疗方法1、药物治疗目前仍属最常用的治疗方法2、非药物治疗外科手术：如迷宫手术介入治疗：导管射频消融起搏治疗：心房除颤、双房同步起搏、心房多部位起搏等治疗方法1、药物治疗96抗凝（抗栓）治疗房颤所致脑卒中占所有脑卒中的20%。在非瓣膜性房颤患者中，缺血性脑卒中的年发生率约5%，是无房颤患者的5.6倍；瓣膜性房颤脑卒中发生率是无房颤患者的17倍。抗凝（抗栓）治疗房颤所致脑卒中占所有脑卒中的20%。972010年ESC《心房颤动治疗指南》卒中风险评估危险因素评分充血性心衰/左室功能不全（C）

1高血压（H）

1年龄≥75岁（A）

1糖尿病（D）

1卒中/TIA/血栓栓塞（S）

2总分

6危险因素评分充血性心衰/左室功能不全（C）

1高血压（H）

1年龄≥75岁（A）

2糖尿病（D）

1卒中/TIA/血栓栓塞（S）

2血管疾病（V）

1年龄65－74岁（A）

1性别（女性）（Sc）

1总分

9CHADS2评分CHA2DS2-VASc评分

根据CHA2DS2VASc积分，新指南提出了选择抗栓治疗策略的方案（图1）。积分≥2分需要抗凝药物治疗。1分可阿司匹林或者抗凝治疗。0分不需抗栓。

2010年ESC《心房颤动治疗指南》卒中风险评估危险因素评分98HAS-BLED出血风险评分系统字母临床特点计分H高血压（收缩压>160mmHg）1A肝、肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年龄＞65岁）1D药物（抗血小板药物联用或非甾体抗炎药）或嗜酒（各1分）1或2最高值9分积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查；积分0-2分，出血低风险HAS-BLED出血风险评分系统字母临床特点计分H高血压（收99HAS-BLED评分用于出血风险的评估时，应避免将出血危险因素等同于抗凝治疗的禁忌证。不能仅依靠这些评分就将患者排除在抗凝治疗之外。出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治疗对多数患者仍增加净获益。出血风险评估解读HAS-BLED评分用于出血风险的评估时，应避免将出血危险100抗凝药种类凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制剂：Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定维生素K拮抗剂：华法林X因子抑制剂：

Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班

）抗凝药种类凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素101依据风险进行的抗凝治疗既往卒中、短暂脑缺血发作（TIA）或CHA2DS2-VASc评分≥2的非瓣膜病房颤患者，推荐口服抗凝剂，选择药物包括：华法林（INR2.0-3.0）IA达比加群酯IB利伐沙班IB阿哌沙班IB依据风险进行的抗凝治疗既往卒中、短暂脑缺血发作（TIA）或C102

如果接受华法林的患者，INR控制不稳定，应考虑换用新型口服抗凝药物。而ESC指南根据临床研究显示新型口服抗凝药物的抗栓疗效不劣于或优于华法林和颅内出血风险减少，建议优先选择新型口服抗凝药物。华法林与新型口服抗凝药解读如果接受华法林的患者，INR控制不稳定，应考虑换103抗血小板治疗抗血小板治疗在抗凝策略中的重要性降低患者拒绝接受任何一种OAC

(口服抗凝药)，可考虑抗血小板治疗阿司匹林单一治疗只限于因过高的出血风险而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷联合治疗者抗血小板治疗抗血小板治疗在抗凝策略中的重要性降低104华法林最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。开始治疗给予1.5-3.0mg/d，至少每周测量1次INR，使INR2.0-3.0。INR值持续稳定，每月监测1次。华法林最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗1059058名房颤患者食管超声发现174例(1.9%)左房血栓患者左心耳血栓151例，左房腔23例华法林抗凝48±18天，80.1%经TEE检查血栓溶解未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很少溶解抗凝治疗使血栓溶解Jaber.AmHeartJ2000;1509058名房颤患者抗凝治疗使血栓溶解Jaber.AmHea106华法林禁忌围手术期或外伤明显肝肾功能损害中重度高血压（血压≥160/100mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡妊娠其他出血性疾病华法林禁忌围手术期或外伤107影响INR的因素VitK、利福平、泻药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等药物水肿、华法林耐药、甲低等肝脏疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR因素影响INR的因素VitK、利福平、泻药、苯妥英钠、苯巴比妥108INR增高或发生出血性并发症的处理分类需采取的措施INR>3.0，但≤5.0，无出血并发症减量或停服一次INR>5.0，但＜9.0，无出血并发症停华法林；肌注VitK1（1-2.5mg），6-12小时后复查INR，INR＜3后重新以小剂量华法林开始治疗INR>9.0，无出血并发症停华法林；肌注VitK1（5mg），6-12小时后复查INR，INR＜3后重新以小剂量华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子严重出血（无论INR水平如何）停华法林；肌注VitK1（5mg），输注凝血因子，随时监测INR，稳定后重新评估华法林治疗的必要性INR增高或发生出血性并发症的处理分类需采取的措施INR>3109房颤抗凝治疗的建议

（ACC/AHA/ESC）

临床背景：风湿性心脏病高危因素,年龄<75岁高危因素,年龄>75岁年龄<60岁的孤立性房颤华法林治疗有禁忌症的患者

治疗：华法林(INR2.0-3.0)华法林(INR2.0-3.0)华法林(INR1.5-2.6)阿司匹林325mg/day阿司匹林325mg/day房颤抗凝治疗的建议

（ACC/AHA/ESC）临110房颤特殊人群的抗凝治疗稳定型心绞痛与外周动脉疾病：建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。房颤特殊人群的抗凝治疗稳定型心绞痛与外周动脉疾病：111房颤特殊人群的抗凝治疗房颤合并急性冠状动脉综合症和/或冠脉介入术：1、急性期需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗2、置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行三联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（建议氯吡格雷）治疗。12个月后若患者病情稳定，则仅使用华法林抗凝治疗。房颤特殊人群的抗凝治疗房颤合并急性冠状动脉综合症和/或冠脉介112房颤特殊人群的抗凝治疗

3、尽可能避免使用药物洗脱支架,以减少三联抗栓治疗的疗程。置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（3-6个月），之后给予华法林加氯吡格雷或阿司匹林治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。12个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。房颤特殊人群的抗凝治疗3、尽可能避免使用药物洗脱支架,以减113房颤特殊人群的抗凝治疗急性缺血性卒中1、在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗凝治疗。2、房颤患者脑卒中急性期推荐使用抗血小板药物，阿司匹林每日150—300mg。3、发病2周以后若无禁忌证应开始抗凝治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。房颤特殊人群的抗凝治疗急性缺血性卒中114房颤特殊人群的抗凝治疗心房扑动回顾性研究显示，心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此应遵循房颤患者的抗栓治疗原则对此类患者进行处理。房颤特殊人群的抗凝治疗心房扑动115复律的抗凝原则房颤持续时间不明或≥48h华法令(INR2.0-3.0)食管超声（3W）心房无血栓药物转复为窦律后静注肝素华法令（4W）药物转复为窦律后肝素或华法令直到INR为2.0，停用肝素紧急转复复律的抗凝原则房颤持续时间不明或≥48h华法令(INR2.0116“率与律”之争

人们曾对复律和维持窦性心律寄有“美好”的期望，推测只要维持窦性心律就能更好改善症状，提高生活质量，就能更好保护心功能，就能减少血栓栓塞并发症的危险，从而省去使用华法林，监测国际标准化比率（INR）的麻烦。

“率与律”之争人们曾对复律和维持窦性心117“率与律”之争

但在医疗实践中，一是永久性房颤很少可能复律，持续性房颤中即使复律成功，长期用现存的抗心律失常药物（包括胺碘酮），一年可维持窦性心律者，仅一半左右，并且在这一半中，也有些患者会房颤复发，但因为用药后（尤其用胺碘酮）没有症状而未引起医生与患者的关注。“率与律”之争但在医疗实践中，一是永久118控制心室率目前对于反复发作、窦律难于维持、不能正规服用抗心律失常药或不能随访者，采用室率控制同样是AF的一线治疗。室率控制加之合适的抗凝治疗，患者的远期预后与维持窦律效果相仿。119控制心室率目前对于反复发作、窦律难于维持、不能正规服用抗心律控制心室率的标准症状性房颤患者，应严格控制心室率（静息时心室率＜80bpm）；左室功能正常的无症状性房颤患者，宽松心室率控制策略（静息时心室率＜110bpm）120控制心室率的标准症状性房颤患者，应严格控制心室率（静息时心室1.β受体阻滞剂2.非二氢吡啶钙拮抗剂3.洋地黄4.上述药物无效时：胺碘酮5.决奈达隆控制心室率药物1.β受体阻滞剂控制心室率药物121控制心室率的药物静脉注射常规口服β受体阻滞剂（有心衰或低血压者不用或慎用，可联用其他药物包括洋地黄）美托洛尔（CR/XL）2.5-5mg100-200mgqd比索洛尔N/A2.5-10mgqd艾司洛尔10mgN/A卡维地洛N/A3.125-25mgtid非二氢吡啶类钙拮抗剂（有心衰或低血压者慎用或不用）维拉帕米5mg40mgbid-360mg（ER）qd地尔硫唑N/A60mgtid-360mg（ER）qd洋地黄类（非一线药，尤适用于有心衰者，可联用β－RB或非二氢吡啶CCB）地高辛0.5-1mg0.125mg-0.5mgqd洋地黄毒甙0.4-0.6mg0.05mg-0.1mgqd其他胺碘酮：地位明显降低0.5mg/kg1h50mg/h维持100-200mgqd决奈达隆N/A400mgbid控制心室率的药物静脉注射常规口服β受体阻滞剂（有心衰或低血压122胺碘酮2014美国指南：

1、静脉应用胺碘酮可用于无预激房颤重症患者控制心室率（I，A降至IIa，B）2、当其他药物治疗不成功或禁忌时，口服胺碘酮可用于控制房颤患者心室率（IIa，C降至IIb，C）3、合并预激的房颤患者，不能静脉应用胺碘酮控制心室率（IIb，B降至III，B）4、胺碘酮控制房颤患者心室率的地位降低胺碘酮2014美国指南：

123控制心室率

预激综合征（WPW）伴房颤：用普罗帕酮或（口服）胺碘酮，禁用洋地黄类，维拉帕米，地尔硫卓，β阻滞剂β-阻滞剂、胺碘酮具有一定争议控制心室率预激综合征（WPW）伴房颤：124推荐推荐等级证据水平阵发、持续、永久性房颤患者，推荐使用β-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂控制心室率IB无预激的急性期房颤患者，推荐静脉使用β-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，以减慢心室率；血流动力学不稳定的患者需要电复律治疗IB心率控制推荐推荐等级证据水平阵发、持续、永久性房颤患者，推荐使用β-125节律控制直流电复律药物复律维持窦律126节律控制直流电复律52推荐推荐等级证据水平节律控制策略中，房扑或房颤患者推荐心脏电复律为转复窦性心律的一种方法；如果复律未成功，调整电极位置或对电极加压后，或使用抗心律失常药物后，可以进行再次直流电复律尝试IB快速心室率的房扑或房颤，药物治疗不能即刻起效以及导致心肌缺血、低血压或心力衰竭，推荐心脏电复律IC房扑或房颤合并预激的患者，当心动过速导致血流动力学不稳定时，推荐电复律IC直流电复律推荐推荐等级证据水平节律控制策略中，房扑或房颤患者推荐心脏电127直流电同步转复优先考虑1、成功率80％—88％，加上药物几乎达到100％2、术前用奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔、或普罗帕酮3、能量与房颤颤动波周期的长度和有效不应期均呈反比，与V1导联f波振幅呈负相关，100J～200J4、停用洋地黄2天，纠正低血钾（使血钾>4mmol/L）5、及时处理心律失常、心衰、低血压等并发症措施：直流电同步转复优先考虑措施：128推荐推荐等级证据水平氟卡尼、多非利特、普罗帕酮、以及静脉用伊布利特对房扑或房颤复律有用，只要无药物禁忌证IA口服胺碘酮是房颤药物复律的一种合理选择IIaA除β-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂外，普罗帕酮、氟卡尼对某些有选择性的患者安全IIaB药物复律推荐推荐等级证据水平氟卡尼、多非利特、普罗帕酮、以及静脉用伊129转复窦性心律的药物药物转复剂量维持剂量副作用胺碘酮5mg/kg静脉超过1小时50mg/h低血压、心动过缓延迟复律、角膜色素炎氟卡胺2mg/kgiv超过10min或200-300mgpoN/A对器质性心脏病不稳定，QRS增宽，延长QT间期，因转为房扑或1:1传导增加心室率伊布利特1mg静脉10min以上10min后重复前述剂量QT间期延长和Tdp普罗帕酮2mg/kg静脉10min以上或450-600mg口服对器质性心脏病不稳定，QRS增宽，轻度减慢心室率，也可因转为房扑或1:1传导增加心室率维纳卡兰3mg/kgiv10min以上15min后给2mg/kgiv10min以上转复窦性心律的药物药物转复剂量维持剂量副作用胺碘酮5mg/k130维持窦律的药物药物剂量禁忌症与预防心电图减慢房室结双异丙吡胺100-250mgtid心衰同用QT延长药QT>500ms无氟卡胺氟卡胺XL100-200mgtid200mgqdCCr<50mg/ml，冠心病，LVEF↓传导疾病无普罗帕酮普罗帕酮SR150-300mgtid225-425mgbid冠心病、LVEF↓传导疾病、肾功不全轻索他洛尔80-160mgbidLV肥大、心衰、QT延长、低血钾、CCr<50mg/mlQT>500ms与高剂量b-blocher同胺碘酮600mgqd×4w400mgqd×4w200mgqd同用QT延长药心衰慎用、用VKA、地高辛时减量QT>500ms房颤时，10-12bpm决奈达隆400mgbidIII-IV级心衰，同用QT延长药、CYP3A4抑制剂、CCr<30mg/ml，洋地黄减量QT>500ms房颤时，10-12bpm维持窦律的药物药物剂量禁忌症与预防心电图减慢房室结双异丙吡胺131房颤的非药物治疗阵发性房颤的经导管射频消融根治治疗起搏治疗房颤体内心房转复除颤器（IAD）

外科迷宫术新的预防心房颤动患者栓塞的方法――经皮左心耳封堵术132房颤的非药物治疗阵发性房颤的经导管射频消融根治治疗58房颤的非药物治疗——导管射频消融2015年中国房颤指南中写到：对于症状明显，药物治疗无效的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗（Ⅰ，A）房颤的非药物治疗——导管射频消融2015年中国房颤指南中写到133房颤的非药物治疗——导管射频消融房颤的非药物治疗——导管射频消融134房颤的非药物治疗——导管射频消融房颤的非药物治疗——导管射频消融135房颤的非药物治疗——导管射频消融2014年美国房管理指南中导管消融的适应证：1、至少一种抗心律失常药物（AAD）无效或不能耐受，有症状的阵发性房颤（Ⅰ，A），对阵发性房颤的限制减少；2、至少一种AAD无效或不能耐受，有症状的持续性房颤（Ⅱa，A），证据等级由B变为A；3、症状反复发作的阵发性房颤，权衡利弊及药物和消融治疗临床转归后，可在AAD之前