2020年03月护理查房-镇痛分娩

硬膜外镇痛分娩护理查房南京市江宁医院产房祁蓉

主要内容：1、护士长主持2、病例汇报3、护理计划4、床边查看5、互动讨论6、护士长总结病例介绍：一般情况：产妇909床杨晓燕女30岁住院号202007825入院时间2020年02月28日06时59分主诉：停经39+周，不规则腹痛2+小时现病史：孕次1产次0孕周39+周末次月经：2019-05-27预产期：2010-03-05孕妇平素月经规则，现停经39+周，02-2804：00左右出现不规则腹痛，伴少量阴道见红，无阴道流水，自数胎动正常。门诊拟“G1P1孕39+周待产LOA”收住院。孕早期早孕反应不剧，孕早期无保胎史。否认孕期病毒及放射性物质接触史，孕4+月首感胎动至今。孕晚期无头昏、眼花等症状，无皮肤瘙痒，无下肢水肿。孕期建卡，定期产检，唐氏筛查及本院三维B超无明显异常。既往史：

既往体健，无药物过敏史、无手术、无传染病史个人史：无烟酒毒麻药嗜好，无冶游、疫水史无近2周否认湖北省、浙江省，河南等地接触游居住疫区接触史，否认接触湖北省、浙江，河南等地发热或呼吸道症状的患者，否认个人及家庭其他成员有发热咳嗽等症状。14岁月经初潮周期7/30量中无痛经白带正常29岁结婚否近亲婚配丈夫体检家族史：无家族高血压唐尿病肿瘤遗传病史入院体格检查：T:36.7℃P:78次/分呼吸18次/分血压118/60mmHg身高158cm体重60kg体格发育正常皮肤无黄染胸廓对称乳头双凸乳房丰满腹隆与孕周相符扪及不规则宫缩脊柱生理弯曲存四肢活动可外阴无疤痕无水肿无静脉曲张肛门无痔核专科检查：宫高：31cm，腹围103cm，LOA胎心：142次/分估计胎儿体重3300g先露：头，位置：-2胎膜存，宫颈质地软宫口未开骨盆外测量：髂前上棘间径24cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm。B超：单胎头位、双顶径93mm，腹围325mm，羊水89mm。胎盘Ⅱ+级，S/D:1.96脐带绕颈一圈血型：B型、RH阳性。高危因素评估：黄色，疼痛评分1分。初步诊断：G1P1孕39+周待产LOA第一产程情况：产妇于02-2813：00规律宫缩，于17：00分在家属陪同下步入产房，协助更换拖鞋，搀扶入室，入室后介绍产房环境、负责医生和助产士及产房相关规章制度及自然分娩过程，示理解。完善相关入室检查：胎心监测动态血压监测产程监测（各监测值均在正常范围）鼓励并协助产妇进食饮水，自由体位。18：00产妇自诉宫缩疼痛渐加强，宫缩：30“/3`，指检：宫口2CM，疼痛评分8分，产妇要求镇痛分娩。指导产妇使用拉玛泽呼吸减痛法缓解疼痛，并汇报医生，18:12遵医嘱予心电监护，鼻导管氧气吸入，平衡液500ML静脉滴注，呼叫麻醉师。18:45，麻醉师行椎管内药物镇痛，硬膜外置管连接镇痛泵，行镇痛分娩术。胎心胎动正常范围，生命体征平稳，镇痛泵运行良好。19:15产妇疼痛评分3分，主诉宫缩痛较前缓解，嘱产妇继续休息，肌力评估4级。19:45生命体征平稳，胎心正常范围内，镇痛泵运行良好，肌力评估5级。20:00阴道检查：宫口开大3cm先露-2胎膜存，产妇休息之中。22:00阴道检查：宫口开大5cm先露0胎膜存，协助产妇适量饮水。23:00阴道检查：宫口开大6cm先露0胎膜存，协助产妇排尿一次。产妇生命体征平稳，心电监护持续中，无不适主诉，未出现下肢麻木感，00:00阴道检查：宫口开大10cm先露+2胎膜破，胎心正常范围，生命体征平稳，遵医嘱关闭镇痛泵，指导产正确使用腹压。第一产程历时11小时。第一产程护理问题1、疼痛：与规律且逐渐加强的宫缩有关。2、焦虑：与胎儿安危及分娩结局有关。3、导管滑脱的风险：与硬膜外置管及静脉输液留置针有关。4、尿潴留的风险：与硬膜外麻醉后，末梢神经感受度下降有关。护理措施：1、疼痛

护理目标：患者疼痛明显缓解。护理措施：1、教会产妇运用拉马泽呼吸法减轻疼痛；2、自由体位，协助产妇取舒适体位如侧卧位；3、行椎管内药物镇痛，硬膜外镇痛术；评价：产妇自诉疼痛有所缓解，对产程进展有信心并积极配合护理计划护理措施：2、焦虑护理目标：患者焦虑程度减轻。护理措施：1、全程陪伴，向孕妇讲解产程的相关概念。2、耐心解答孕妇的问题，鼓励并安抚情绪，增强信心。3、教会孕妇自我监测宫内胎儿情况的方法和技

4、胎心监测。护理评价：患者自诉胎动正常，焦虑程度减轻，有信心接受自然分娩。护理措施：3、导管滑脱的风险

护理目标：产妇未发导管滑脱。护理措施：1、全程陪伴，协助麻醉师固定好硬膜外导管。2、做好宣教，嘱产妇翻侧身，幅度不宜过大。3、固定好静脉留置针贴膜，必要时使用自粘绷带固定。

护理评价：产妇能够配合，理解，未发导管滑脱。护理措施：4、尿潴留的风险

护理目标：产妇未发尿潴留。护理措施：1、全程陪伴，认真听取产妇的主诉。2、观察膀胱充盈度情况，协助产妇适量饮水。3、协助产妇自行排尿，必要时遵医嘱予一次性导尿

4、观察产妇的下肢是否有麻木感，肌力功是否能正常，若有，汇报医生，减少镇痛药物的量。护理评价：产妇下肢末梢神经感受良好，镇痛泵运行良好，协助产妇排尿一次，未发生尿潴留。第二产程经过：

00:00产妇宫口开全，遵医嘱停镇痛分娩术，关闭镇痛泵，于00:26在会阴保护下助娩一女婴，Apgar评分10分，后羊水清羊水总量约450ml遵医嘱立即予平衡液50ml+缩宫素10u静脉滴注、缩宫素10u肌肉注射，查看会阴处Ⅰ度裂伤。新生儿脐带搏动消失后予断脐、包扎，示性别处告知产妇新生儿性别并恭喜产妇。测新生儿体重2950g身长49cm血氧饱和度及心率均处于正常范围，查体无异常，包裹保暖，行母婴皮肤早接触。第二产程历时26分钟。第二产程护理问题：

1、有母体受伤的危险：与分娩中可能会阴裂伤有关。2、潜在并发症：有产后出血的可能。护理措施：1、有母体受伤的危险护理目标：产妇积极配合正确使用腹压且会阴组织损伤小。护理措施：1、适时适度保护会阴，让胎头以最小径线娩出。2、在宫缩间歇时控制胎头娩出的速度，宫缩时指导产妇呼吸方式，胎肩娩出时亦注意保护会阴。护理评价：检查宫颈无裂伤，会阴Ⅰ裂伤，常规缝合。护理计划护理措施：2、潜在并发症

护理目标：产妇未发生产后出血。护理措施：1、胎儿前肩娩出后立即遵医用缩宫素。2、胎盘免出后立即按摩子宫，了解宫缩情况、子宫质地，如发现宫缩欠佳立即汇报医生遵医嘱用其他缩宫药物。3、仔细检查胎盘、宫颈及软产道，如有裂伤快速缝合、不留死腔彻底止血。护理评价：该产妇宫收缩好，产时出血100ml，未发生产后出血。第三产程经过：

于00:30产妇胎盘娩出，按摩子宫子宫质地硬，宫缩良好，阴道出血200ml，检查胎盘胎膜完整，查宫颈无裂伤，会阴Ⅰ°裂伤，常规缝合。测血压122/77mmhg、心率82次/分、呼吸18次/分。第三产程历时4分钟总产程11小时30分钟。第三产程护理问题：

1、母乳喂养无效：与产后子宫生理性收缩痛会阴伤口疼痛有关。2、有感染的危险：会阴伤口与肛门相近、恶露污染有关。3、有皮下血肿的风险：与硬膜外只管穿刺点处渗血有关。护理措施：1、母乳喂养无效护理目标：产妇积极配合母乳喂养，新生儿获得早吸吮、早接触。护理措施：1、讲解母乳喂养优点，协助产妇进食，产后健康宣教。

2、教会产妇母乳喂养方法和技巧，促进母乳喂养的有效性。

护理评价：产妇了解母乳喂养的好处，有坚持母乳喂养的信心，新生儿得到有效早吸吮、吃奶好。护理计划护理措施：2、有感染的危险

护理目标：产妇未发生全身或局部的感染，会阴伤口恢复好护理措施：1、产后健康宣教：指导产妇保持会阴部的清洁，大小便后清洗会阴部，勤换会阴垫，产后多食清淡、易消化的食物，保持大便通畅。2、产后及时落实有效访视，观察会阴伤口愈合情况。护理评价：产妇掌握产后注意事项，会阴伤口恢复好，未发生全身或局部的感染。护理措施：3、有皮下血肿的风险

护理目标：产妇未皮下血肿，硬膜外导管穿刺点无渗血，敷料外观清洁，干燥。护理措施：1、麻醉师拔除导管时，更换清洁干净敷料2、产后及时落实有效访视，及时听取产妇的主诉

护理评价：产妇掌握产后注意事项，未发生皮下血肿，无不主诉。第四产程的观察：

请麻醉师拔除硬膜外导管，穿刺点观察无渗血，敷料外观清洁干燥。经过第四产程的2小时的观察后，于02：30行阴查肛查无特殊称量产妇计量垫巾，共出血40ml，宫底脐下两横指、质地硬，测血压118/74mmhg、心率76次/分、呼吸18次/分。新生儿脐带无渗血，核对母亲姓名、新生儿性别无误后平车送回，安返病房并与病房护士详细交接。

床边查看1、分娩镇痛的概念2、4、硬膜外镇痛后产程管理互动：理想的分娩镇痛要求及禁忌症

3、硬膜外镇痛的用法及优点互动：

4、分娩镇痛的意义5、疼痛评分及方法6、肌力分级

通常所说的“无痛分娩”，在医学上称为“分娩镇痛”，是使用各种方法使分娩时的疼痛减轻甚至消失。硬膜外分娩镇痛是维护产妇及胎儿安全的原则下，通过正确用药，不影响子宫规律宫缩，即可阻断宫缩时的痛觉神经传递，从而达到避免或减轻分娩疼痛的目前。可以让准妈妈们不再经历疼痛的折磨，减少分娩时的恐惧和产后的疲倦，让她们在时间最长的第一产程得到休息，当宫口开全时，因积攒了体力而有足够力量完成分娩。分娩镇痛的概念理想的分娩镇痛要求：

对母婴影响小，易于给药，作用可靠；不影响宫缩和产妇运动；产妇清醒，能参与生产过程；必要时可满足手术要求。分娩镇痛禁忌症：凝血功能障碍（血小板，凝血因子）孕妇容量不足穿刺部位感染颅内压增高不能或不宜经阴道分娩者对镇痛用药过敏硬膜外镇痛分娩方法：硬膜外镇痛，L2～3间隙置管，药物：布比卡因或罗哌卡因，加入芬太尼或舒芬太尼，持续硬膜外泵入硬膜外镇痛分娩优点：对母亲无影响药避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动药物起效快，作用可靠便于给药产妇清醒可参与分娩全过程产程管理

持续的人文关怀子宫收缩的观察胎心的监测宫口扩张及胎头下降产妇生命体征的监测饮食与活动排尿与排便产程管理

新产程标准及处理第一产程潜伏期潜伏期延长，不作为剖宫产指征活跃期以宫口扩张6CM作为活跃期的标志。活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张6CM≧后，如宫缩正常，而宫口停止扩张≧4h可诊断活跃期停滞；如宫缩欠佳，宫口停止扩张≧6h可诊断活跃期停滞；活跃期停滞可作为剖宫产指征产程管理

潜伏期延长的干预：1.分娩镇痛帮助产妇休息2.治疗性休息，支持性护理，良好的精神支持，饮食指导，做好入量管理。3.改变体位：鼓励产妇取舒适的体位，可取蹲位、跪位、手膝俯卧位等，有助于纠正胎方位和胎头不均倾，使相对性头盆不称或倾斜度不均等情况得到纠正，而纠正难产、恢复正常子宫收缩力，是促进产程顺利进展的有力措施4.经评估后行人工破膜5.经评估后静脉点滴缩宫素产程管理

新产程标准及处理第二产程第二产程延长的诊断标准：（1）对于初产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过4h,产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过3h,产程无进展可诊断。（2）对于经产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过3h,产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过2h,产程无进展可诊断。产程管理第二产程异常的干预

原因：胎位不正，头盆不称，宫缩乏力，产妇疲劳处理原则:医生行阴道检查，查明头盆关系

双顶径过坐骨棘—阴道分娩

双顶径未过坐骨棘—剖宫产1.支持性护理和指导2.改变产妇体位3.徒手旋转胎头4.行分娩镇痛帮助产妇休息5.应用缩宫素6.晚用力7.胎儿窘迫的预防8.考虑是否应用阴道助产或剖宫产分娩镇痛的意义减少产妇在分娩时的疼痛与恐惧，避免疼痛带来的不良影响