肠内外营养的集束化管理

关于肠内外营养的集束化管理第1页，共34页，2022年，5月20日，21点31分，星期五集束化护理是指一系列有循证基础经临床证实能提高患者预后的护理干预措施的集合，它们的共同实施比单独执行更能有效提高患者结局。它是由美国健康研究所首先提出来的，目的在于帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务，是有效实践“循证实践指南”的一种方法。第2页，共34页，2022年，5月20日，21点31分，星期五集束化护理一个集束化护理单元应该包括3-6个元素，每个元素都应该是具体的、可操作的、并被广泛认可的。但在临床中却没有被完全贯彻执行。为了提高实施的完整性，这些措施可被捆绑成一个集束，该集束可在同一环境、相关事件内被实施。其中每一项措施或整体集束的完成与否要有非常具体的标准，可以明确地用是或否回答达标情况，同时，这些措施的实施过程应具有明确的时间性、目的性和序贯性。第3页，共34页，2022年，5月20日，21点31分，星期五代谢性并发症机械性并发症并发症胃肠道并发症

感染性并发症精神肠内营养的并发症第4页，共34页，2022年，5月20日，21点31分，星期五胃肠道并发症腹泻(1)营养制剂选择不当

(2)营养液高渗且滴速过快(3)营养液温度过低(4)严重营养不良、低蛋白血症(5)乳糖酶缺乏(6)医院内发生菌群失调(7)胰腺疾病、胃肠道疾病第5页，共34页，2022年，5月20日，21点31分，星期五对策处理肠内营养的量、速度、低蛋白血症、糖尿病4个因素与腹泻有相关性避免食物中太多短链碳水化合物待血浆蛋白升至35g/L时再开始管饲观察患者的肠鸣音、排便次数、粪便量及粘稠度腹泻严重者做好肛周皮肤护理第6页，共34页，2022年，5月20日，21点31分，星期五胃肠道并发症恶心呕吐要素制剂中的氨基酸和短肽多有异味，即使增加调味剂仍有10%～20%病人会引起恶心或呕吐第7页，共34页，2022年，5月20日，21点31分，星期五对策处理检查是否胃潴留降低渗透压对症处理，如给予止吐剂等第8页，共34页，2022年，5月20日，21点31分，星期五胃肠道并发症便秘(1)脱水(2)粪块干结(3)肠麻痹、梗阻第9页，共34页，2022年，5月20日，21点31分，星期五对策处理加强补充水分，选用含有不可溶性膳食纤维营养配方检查是否肠梗阻、肠麻痹必要时予以通便药物、低压灌肠或其他排便措施第10页，共34页，2022年，5月20日，21点31分，星期五肠内营养应注意四度速度浓度温度角度匀速泵入（密切观察注意病人情况）由低到高使用加热器床头抬高30~45度第11页，共34页，2022年，5月20日，21点31分，星期五代谢并发症营养液渗透压高可引起高血糖，其发生率可达10%～30%。如以上情况未予纠正，则发生较严重的高血糖性高渗性非酮症脱水，甚至继续恶化导致昏迷。高血糖第12页，共34页，2022年，5月20日，21点31分，星期五对策处理使用肠道输注泵应该减慢营养液输注速度或降低浓度，可应用胰岛素使血糖接近正常。严格监测血糖，危重症患者血糖控制目标:7.8-10.0mmol/L第13页，共34页，2022年，5月20日，21点31分，星期五感染并发症营养液配制过程中未严格执行无菌操作可造成污染，营养液配制后保存不当（如在室温下放置时间过长，长时间阳光照射、储液器封口不严等），可致细菌繁殖，导致细菌随输注途径进入体内。营养液被污染第14页，共34页，2022年，5月20日，21点31分，星期五感染并发症营养液配制过程中未严格执行无菌操作可造成污染，输液管道不是无菌管道系统。输注容器或管道污染第15页，共34页，2022年，5月20日，21点31分，星期五对策处理营养液应现用现配，如未用完可在室温下密封、避光保存12小时。未开封的营养液如需长期保存，应放入4℃冰箱中，在保质期内使用要求配液时严格无菌操作，输液管道应是无菌管道系统，每日更换一次，定期进行细菌培养监测第16页，共34页，2022年，5月20日，21点31分，星期五感染并发症主要是幼儿和老人、呼吸困难者、吞咽反应迟钝、昏迷病人胃排空不良，胃潴留物过多导致胃液连同胃内营养液呃逆反流，引起误吸误吸、吸入性肺炎第17页，共34页，2022年，5月20日，21点31分，星期五误吸的预防及处理床头抬高30-45oC确认鼻胃管的位置检查是否胃潴留停止肠内营养排出/吸出营养液重新置管或改道第18页，共34页，2022年，5月20日，21点31分，星期五置管并发症经鼻置管经鼻长期置管放置后可引起鼻翼部糜烂，咽喉部溃疡，声音嘶哑，鼻窦炎，中耳炎等并发症，必须注意护理，对需长期置管者，应改做胃或空肠造口第19页，共34页，2022年，5月20日，21点31分，星期五喂养管的维护妥善固定保持通畅注意无菌观察记录第20页，共34页，2022年，5月20日，21点31分，星期五精神心理因素

各种不适感饥饿感限制感悲观感第21页，共34页，2022年，5月20日，21点31分，星期五对策处理评估患者年龄、精神、文化、配合度采取患者能接受的方式沟通取得家属配合举成功案例，加强信心第22页，共34页，2022年，5月20日，21点31分，星期五肠内营养管饲途径-推荐意见

1鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于2w~3w的患者；管饲时，头部抬高30°~45°可以减少吸入性肺炎的发生。（C）

2接受腹部手术，并且术后需要较长时间肠内营养的患者，建议术中放置空肠造瘘管。（C）

3当施行了近端胃肠道的吻合后，通过放置在吻合口远端的空肠营养管进行肠内营养。（B）

4非腹部手术患者，若需要接受大于2w~3w的肠内营养，如严重的头部外伤患者，经皮内镜下胃造瘘（PEG）是首选的管饲途径。（C）

第23页，共34页，2022年，5月20日，21点31分，星期五肠内营养输注泵-推荐意见1对危重症患者（如短肠综合征、IBD、部分肠梗阻、肠瘘、急性胰腺炎等）、重大手术后患者在刚开始接受肠内营养时，推荐使用肠内营养输注泵。（C）

2对接受2~3周及以上肠内营养支持、或长期（6个月或更长）采用PEG进行肠内营养的患者推荐使用输注泵输注优于重力滴注。（A）

3血糖波动较大的患者（高渗非酮症性昏迷或低血糖反应及其他严重的代谢性并发症）推荐使用肠内营养输注泵。（A）

4对老年卧床患者进行肠内营养时，推荐使用肠内营养输注泵。（D）

5对输入肠内营养液的“速度”较为敏感的患者。（D）

6下述情况均推荐使用肠内营养输注泵：肠内营养液粘度较高（如高能量密度的肠内营养液），进行直接的十二指肠或空肠喂养时，需要严格控制输注速度时，输注大剂量、高渗透压的营养液时，家庭肠内营养支持。（D）

第24页，共34页，2022年，5月20日，21点31分，星期五静脉营养并发症（一）静脉穿刺和置管有关的并发症（二）代谢并发症（三）感染性并发症第25页，共34页，2022年，5月20日，21点31分，星期五静脉穿刺和置管有关的并发症气胸血管损伤胸导管损伤空气栓塞导管移位静脉炎第26页，共34页，2022年，5月20日，21点31分，星期五代谢并发症

高血糖低血糖酮性高渗性昏迷代谢异常脂肪肝高氯性代谢性酸中毒肝功能异常和胆囊瘀胆肠粘膜萎缩和肠细菌移位等第27页，共34页，2022年，5月20日，21点31分，星期五感染性并发症

包括穿刺部位感染和导管性感染第28页，共34页，2022年，5月20日，21点31分，星期五静脉营养支持护理

（一）心理护理（二）输液的护理第29页，共34页，2022年，5月20日，21点31分，星期五输液的护理1.维持血糖稳定和电解质平衡2.控制输液速度3.加强导管护理4.并发症的护理5.输液管道系统护理6.体位舒适的护理第30页，共34页，2022年，5月20日，21点31分，星期五肠外营养输注途径-推荐意见1经周围静脉缓慢均匀输注能够耐受常规能量与蛋白质密度的肠外营养配方全合一溶液，但不建议连续输注时间超过10~14天。（C）

2如果经周围静脉输入出现三次以上静脉炎，考虑系药物所致，应采用CVC或PICC置管。（D）

3PN支持时间预计>10~14天，建议采用CVC或PICC置管。（B）

4成人患者中，需要综合考虑患者的病情、血管条件、可能需要的营养液输注天数、操作者资质与技术熟练程度，谨慎决定置管方式。（C）

5儿科患者长期输液推荐选用PICC置管。（A）

6若单纯以肠外营养输注为目的，通常不采用输液港输注。（D）

7成人患者周围静脉穿刺常规首选上肢远端部位。（C）

8PICC穿刺常规首选肘窝区，对接受乳房切除术和/或掖窝淋巴结清扫、接受放射治疗的患侧上肢，应尽可能避免。（C）

第31页，共34页，2022年，5月20日，21点31分，星期五肠外营养输注途径-推荐意见9CVC穿刺部位首选锁骨下静脉。（B）

10超声引导颈内静脉置管成功率显著高于体表标志法，而行锁骨下静脉置管体表标志法成功率高于超声引导置管法。（A）

11中心静脉置管后（包括PICC）应常规行影象学检查，确定导管尖端部位，并排除气胸。超声导引穿刺例外。（A）

12PICC导管尖端必须位于腔静脉内。（A）

13中心静脉置管须严格按无菌操作规范进行。（B）

14穿刺局部消毒2%洗必泰优于10%聚维酮碘。（A）

15纱布敷料和亚聚氨酯透明敷料均可用于穿刺部位。（A）

16如果穿刺部位有出血或渗出，纱布敷料较亚聚氨酯敷料为佳。（C）

17敷料一旦发生潮湿、松脱，需要及时更换。（C）

第32页，共34页，2022年，5月20日，21点31分，星期五肠外营养输注途径-推荐意见18不推荐穿刺部位使用抗菌素药膏，这样做反而增加真菌感染和耐药的发生，并可能破坏亚聚氨酯敷料。（B）

19小剂量肝素可能有效预防导管堵塞。（A）20头端剪口与侧向瓣膜PICC导管相比，对预防血栓发生无影响。（A