医院心血管科心悸（心律失常-室性早搏）中医诊疗方案

医院心血管科心悸（心律失常——室性早搏）中医诊疗方案一、诊断（一）、疾病诊断1、中医诊断：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T19-2008)与《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002。）自觉心中跳动、惊慌不安、不能自主。可见结脉、代脉、促脉等脉象常有情志刺激、惊恐、紧张。老倦、烟酒等诱发因素。2、西医诊断：参照《室性心律失常的治疗指南》（ACC/AHA/ESC制定，2006）。临床症状症状：最常见的症状时心悸不适，部分患者还可以出现心前区重击感、头晕、乏力、胸闷，甚至晕厥：较轻的室性期前收缩常无临床症状。体征：心脏听诊有提前出现的心搏，其后有较长的间歇，提前出现的室性期前搏动的第一心音增强，第二心音减弱或消失，有时仅能听到第一心音。桡动脉搏动有漏搏现象。心电图特征1、提前出现的宽大的QRS波群，时限>0.12s，其前无P波，其后常有完全性代偿间期，T波方向与QRS主波方向相反2、室性早搏的类型：室性早搏可孤立或规律出现。每个窦性搏动跟随一个室性早搏，并有规律出现两次以上称室性早搏二联律：每2个窦性搏动后出现一个室性早搏，并有规律出现两次以上室性早搏者称为室性早搏三联律：联系发生2个室性早搏称为成对室性早搏：连续3个以上室性早搏称短阵室性心动过速。位于两个窦性心律之间的室性早搏称为间位性室性早搏。若室性早搏在同一导联内形态相同，并且偶联间期固定者，称为单形性室性早搏。如裹同一导联中室性早搏形态不同，但配对间期相等者称多形性室性早搏。若室性早搏在同一导联内出现两种或两种以上形态，并偶联间期存在差异者，称为多源性室性早搏。（3）病情分类1、按发作频率分类偶发室性期前收缩：ECG＜5次/min,DCG示﹤30次/H频发室性期前收缩：BCG示﹥5次/min，DCG示﹥30次/H按形态分类单源（单灶）：同一导联中室性早搏的形态及配对间期均相同多源（多灶）：同一导联中室性早搏的形态及配对间期均不相同多形（l联律间期相同，形态迥异）：同一导联中室性早搏的形态不同，但配对间期相等。病情分级Myerbuig室性早搏危险程度分级室性早搏的频率分级

0无

1少见（≦1次/h）

2偶发(1-9次/h)

3常见（10-29次/h）

4频发（≥30次/h）室性早搏的形态分级

A单形、单源

B多形、多源

C连发。成对（2次连发）

成串或连发（3-5次连发）

D非持续性室速（6-30次连发）

E持续性室速（≧30次）(二)证侯诊断1、气阴两虚证：心悸、气短、体倦乏力、少寐多梦、心烦、自汗盗汗、口干、舌质少苔、脉细数无力。2、心脾两虚证：心悸气短、头晕乏力、面色不华、腹胀纳呆、舌淡苔薄白、脉细弱结代。3、阴阳两虚证：心悸，怔忡，胸闷气短，面色苍白，头晕乏力，自汗或盗汗，，舌质谈红或嫩红，舌苔薄白，脉结代。4、痰瘀互阻证：心悸怔忡，胸闷痛，形体肥胖，痰多气短，伴有倦怠乏力，纳呆，便溏，口黏，恶心，咯吐痰涎，舌质淡紫或紫暗，苔白腻，脉弦滑或结代。5、气滞血瘀：心悸，胸闷，胸痛阵发，疼无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘腹胀闷，的嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻脉细弦。6、痰火扰心证：心悸，呕恶，口苦尿赤，痰多气短，舌暗红苔黄腻，脉弦滑。7、气虚气滞证：心悸，气短、乏力。心烦，口干，善太息，胸胁胀滿。舌质淡，苔薄白或微腻，脉弱或结或代。8、阴虚气滞证：心悸，心烦，少寐，胸闷，善太息，易怒，手足心热，腰膝酸软，舌质红，苔薄白或薄腻，脉弦细或结或代。二、治疗方案（一）辨选择口服中药汤剂，中成药1、气阴两虚证治法：益气养阴，安神定悸推荐方药：生脉散加味。生晒参、麦冬、五味子、黄精、百合、天门冬、生地、茯神、远志、石菖蒲、龙齿（先煎）、炙甘草。中成药：稳心颗粒、参松养心胶囊、参龙宁心胶囊、黄杨宁片等。2、心脾两虚证治法：健脾益气，养心安神。推荐方药：归脾汤加减。党参，黄芪，当归，龙眼肉，白术，茯神，远志，木香，炒酸枣仁，石菖蒲，浮小麦，炙甘草。中成药：归脾丸、补心气口服液、安神补心胶囊等。3、阴阳两虚证治法：滋阴补血，通阳复脉。推荐方药：炙甘草汤加减。炙甘草、西洋参、麦冬、五味子、生地、阿胶（烊化）、桂枝、当归、黄芪、元胡、甘松、炒酸枣仁。4、痰瘀互阻证治法：化痰泄浊，活血化瘀。推荐方药：二陈汤合桃红四物汤加减。陈皮、半夏、茯苓、桃仁、红花、川芎、枳壳、酸枣仁、鸡血藤、丹参。5、痰火扰心证治法：清热化痰，宁心定悸。推荐方药：黄连温胆汤加味。黄连，半夏，陈皮，茯苓，枳实，竹茹，牡丹皮，郁金，远志，石菖蒲，焦山楂，全瓜蒌，胆南星。6、气虚气滞证治法：益气疏肝，安神止悸方药：黄芪，茯苓，党参，二术，半夏，白附子，全蜕，僵蚕，青皮，枳壳。7、阴虚气滞证治法：养阴疏肝，安神止悸方药：百合，合欢，节菖蒲，紫石英，磁石，白芍，枳壳，青皮。（二）、辨证选择静脉滴注中药注射液根据病情，可辨证选择参附注射液，生脉注射液，参麦注射液，红花注射液，刺五加注射液，复方丹参注射液，丹红注射液，丹参多酚酸注射液等。（三）、针灸治疗1、体针治疗主穴：内关，神门，心输，膻中，厥阴俞，每次选用2～3个穴位。配穴：气虚加脾俞、足三里、气海、阴虚加三阴交、肾俞：心脉痹阻加膈俞、列缺：阳虚加关元、大椎、痰湿内蕴加丰隆、脾俞：阴虚火旺加厥阴俞、太冲、太溪。患者取卧位，平补平泻法，得气为度，留针20～30分钟。2、耳针疗法选穴：心，交感，皮质下，肝，内分泌，三焦，肾。方法：每次选3～4穴。中度刺激，留针30～40分钟。留针期间捻针3～4次，每日1次。（四）、护理1、起居：居室环境安静，生活起居规律，适当休息，避免过劳。2、饮食：应适当的饮食调养，可辨证选用红枣、莲子、银耳、黑木耳、牛奶等食品。水肿者，低盐或无盐饮食，适当限制水的摄入量。戒烟酒，限制茶、咖啡的饮入量，忌食辛辣刺激食品，体胖者应清淡饮食，忌肥甘厚腻多形之品。3、调整心态：减轻紧张情绪，避免精神刺激。当病人心悸发作时，患者常心情恐惧，最好有人陪护，使病人心情放松，情绪稳定。二、疗效评价评价标准中医证侯疗效评价标准：参照2002年《中药新药临床研究指导原则》。显效：临床症状、体征明显改善、证侯积分减少≥70%。有效：临床症状、体征均有好转，证侯积分减少≥30%。无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证侯积分减少<30%：西医疗效判断标准：参照1979年全国中西医结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会修改的《常见心律失常病因、严重程度及疗效判断标准》制定显效：室早完全不发作或偶有发作（ECG<5次/分。DCG示<30次/小时）。有效：室早发作减少60%以上（时间和次数）无效：达不到显效或有效标准者。评价方法中医证侯评价：按照中医证侯积分量表进行积分评价西医疗效评价：按照西医疗效评价标准以自身症状积分及DCG的结果评价。生活质量评价：基于病人结局报告的PRO量表及生活治疗量表（SF-36健康简表）评分进行评价。怔忡（心脏神经官能症）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T9-2008）。主症：心悸，胸闷或胸痛；兼症：头晕，气短，疲倦乏力，心烦易怒，不寐，多汗，手足心热，或健忘，善太息，食少，腹胀，便溏；舌脉：舌质黯红，或隐青，或瘀斑、瘀点，苔厚腻，或黄腻；脉沉涩或沉弦滑，或数。2、西医诊断标准：参照人民卫生出版社《实用内科学》（2009年，第13版）进行（1）心血管症状与神经功能紊乱合并出现。患者主观感觉复杂多样的心血管症状，包括心悸、心前区痛、气短等，但临床无任何与其具有因果关系的器质性心脏病或对心脏有影响的其他躯体疾病的证据。（2）患者通常合并明显的焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病或神经衰弱等心理障碍。（3）严格排除心脏或身体其他部位的器质性疾病以后方能成立。（二）证候诊断参照“国家中医重点专科协作组制定的怔忡（心脏神经官能症）（试行）诊疗方案”。1、气血两虚证：心中悸动，气短，头晕目眩，面色无华，神疲乏力，自汗，失眠健忘，纳呆腹胀，舌质淡，苔薄白，脉细弱或弦细。2、心虚胆怯证：心中悸动，善惊易恐，遇惊则心悸怵惕，坐卧不安，失眠多梦易醒，恶闻声响，舌质淡红，苔薄白，脉动数或弦细。3、肝肾阴虚证：心中悸动，惊恐不安，胸膺憋闷疼痛，背酸痛，善太息，心烦易怒，不寐，手足心热或潮热，腰膝酸软，舌尖红质暗，苔薄白或薄腻，脉沉弦细或弦细数。4、痰热扰心证：心中悸动，胸膺憋闷疼痛，心烦，不寐，痰多，胸闷，头晕目眩，发热气粗，面红目赤，舌红苔黄腻，脉滑数。5、气滞血瘀证：心中悸动，胸闷、胸痛，呈走窜痛或两胁胀痛、心烦不安、情志抑郁、善太息、或失眠、多梦，头晕、头胀，舌质暗红或紫暗，有瘀斑、瘀点，脉弦或弦涩或细涩。二、治疗方案（一）辨证治疗1、气血两虚证治法：益气养血，宁心安神。

推荐方药：归脾汤或养心汤加减。人参、黄芪、白术、炙甘草、当归、茯神、远志、半夏、石菖莆、肉桂、酸枣仁、木香、龙眼肉、生姜、大枣等。中成药选用：可辨证选择归脾丸、柏子养心片、安神补心胶囊等。2、心虚胆怯证治法：镇惊定志，养心安神。推荐方药：安神定志丸加减。茯苓、茯神、远志、人参、石菖蒲、龙齿、琥珀、五味子等。中成药选用：可辨证选择补心气口服液。3、肝肾阴虚证治法：滋补肝肾，养心安神。推荐方药：一贯煎合酸枣仁汤加减。生地、沙参、麦冬、当归、枸杞子、川楝子、酸枣仁、茯苓、知母、甘草、川芎等。中成药选用：阴虚明显的可选择养阴镇静丸，六味地黄丸；偏于火旺的可选择天王补心丹或朱砂安神丸。4、痰热扰心证治法：化痰清热推荐方药：黄连温胆汤加减。黄连，茯苓，清半夏，枳实，竹茹，陈皮，甘草，生姜，栝蒌，胆星。中成药选用：可辨证选择牛黄清心丸、滚痰丸等。5、气滞血瘀证治法：疏肝理气，活血通络推荐方药：血府逐瘀汤加减。当归、生地黄、桃仁、红花、赤芍、枳壳、川芎、香附、郁金。中成药选用：可辨证选择利脑心片、复方丹参滴丸等；兼气虚可选择养心氏片等。（二）辨证选择静脉滴注中药注射液。1、气阴两虚的可选择参麦注射液；气阳虚的可选择参附注射液；2、肝肾阴虚的可选择刺五加注射液；3、兼有血瘀的可选择丹红注射液、红花黄色素氯化钠注射液、苦碟子注射液、舒血宁注射液、丹参注射液等活血化瘀药物。（三）特色疗法1、针刺治疗：（1）体针疗法①主穴：郄门、神门、心俞、巨阙。方义：本方治疗以宁心安神定悸为主，取心包经郄门，心经原穴神门，两穴合用宁心定惊，心俞可益心气，宁心神，配心之募穴巨阙，俞募相配，补益心气，调理气机，以收镇惊宁神之效。②配穴：心气虚可配合内关、足三里；气阴两虚可配厥阴俞、脾俞、三阴交；心肾不交配肾俞，太溪；瘀血阻络配血海，内关、膻中、夹脊穴；痰热扰心可配列缺、丰隆。③操作：按虚补实泻法操作，每次留针30分钟，每日1次，10次为1个疗程。④禁忌证：患者在过度饥饿、暴饮暴食、醉酒后及精神过度紧张时；月经期禁止针刺；严重的过敏性、感染性皮肤病者，以及患有出血性疾病(如血小板减少性紫癜、血友病等)。（2）耳针疗法：①取穴：神门、心、交感、皮质下、小肠。②操作：用胶布固定王不留行籽贴压于耳穴上，每天按压2-3次，每次5分钟，10次为1个疗程。③禁忌证：外耳有明显炎症或病变，如冻疮破溃、感染、溃疡及湿疹等；精神过度紧张者，不宜用较强烈的毫针手法；妇女怀孕期间宜慎用耳针疗法，有习惯性流产史者则禁用耳针。2、足浴（1）操作规范：血瘀者加入丹参、当归、大黄、赤芍、川芎、牛膝；气血不足者加入党参、黄芪、茯苓、陈皮、白术、当归，水温在40-50℃，浸泡几分钟后，再在逐渐加水至踝关节以上，水温保持在50-60℃，水温不宜过高，以免烫伤皮肤。（2）禁忌症：渗出性皮肤病者禁用；血压过低者慎用。3、穴位敷贴（1）心悸、失眠者，将黄连、肉桂、吴茱萸、酸枣仁按1:0.5:0.5:1.5的比例制成2cm药膏，睡前贴敷于涌泉穴和神阙穴，晨起取下，每日1次。（2）胸闷或胸痛者，将川芎、冰片、乳香按1:0.5:1的比例制成2cm药膏，贴于膻中或痛点，每日1次，每次8小时。（3）禁忌症：局部皮肤破溃者禁用。（四）护理调摄1、按中医内科一般护理常规进行，保证病人充分休息，消除诱因如忧虑紧张烦恼；纠正失眠；避免过度劳累和环境嘈杂不良因素的影响。2、病情观察，做好护理记录（1）观察患者心率、心律、血压、呼吸、神志、汗出等情况。（2）观察患者心悸发作与情志、进食、体力活动等关系，做好记录。（3）观察患者睡眠情况并做好记录。3、给药护理实证者中药汤剂宜偏凉服，虚证者宜热服。观察服药后的效果和反应。4、饮食护理饮食宜清淡可口，忌辛辣、肥腻等品。晚餐不宜过饱，睡前不宜进食浓茶、咖啡等饮品，可于睡前饮适量牛奶。5、情志护理多与患者沟通，使其明确焦虑、恐惧、紧张等不良情绪对疾病的影响，帮助患者树立战胜疾病的信心，提高疗效。同时多巡视病房，了解患者需要，帮助其解决问题。6、临证（症）施护（1）气血虚滞，痰瘀伤神者，给予酸枣仁粉10-15克睡前冲服。（2）肝肾阴虚、痰热扰心者，饮食忌食助热生火之品，忌食肥甘厚味、辛辣之品。（3）气血两虚、肝气郁结者给予补气养血食疗，如山药粥、当归粥等。7、健康宣教（1）经常参加力所能及的体育活动，如打太极拳等，锻炼身体增强体质。（2）生活有规律合理安排生活，尽量做到劳逸结合。（3）避免过度紧张，不宜从事持续时间过长，注意力高度集中的工作。（4）指导患者注意精神调摄，喜怒有节，保持心情舒畅。（5）指导患者养成良好的睡眠习惯，如就寝前不做剧烈活动，不久看电视、小说，避免过度兴奋等。三、疗效评价（一）疾病疗效评定标准中医证候量化评分标准：参照《中药新药临床研究指导原则（试行）2002》制定。疗效评定标准：参照《中药新药临床