孙教授 人工授精new课件

夫精人工授精郑州大学第一附属医院生殖医学中心

孙莹璞1内容定义适应证、禁忌证操作方法术前准备精子制备操作程序诱导排卵的并发症及处理注意事项相关因素分析2定义

夫精人工授精（artificialinsemination,AI）是通过非性交方式将丈夫精液置于女性生殖道内，使精卵自然结合达到妊娠生育的一种辅助生殖技术，是不孕症治疗方法之一。3禁忌证女方因输卵管因素造成的精子和卵子结合障碍男女一方患有生殖泌尿系统急性感染或性传播疾病一方患有严重的遗传、躯体疾病或精神心理疾病一方接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期一方具有酗酒、吸毒等严重不良嗜好5术前准备HSG或腹腔镜确认输卵管通畅及伞端正常；其它常规检查排除不能耐受促排卵及妊娠的内、外科疾病及肿瘤等，确认病人具备恰当的适应证而无禁忌证。书写人类辅助生殖技术病历。收集患者夫妇身份证、结婚证和计划生育证明。向患者夫妇交待手术的成功率及可能的并发症，签署知情同意书。6操作方法根据授精部位不同分为阴道内人工授精（IVI）宫颈管内人工授精（ICI）子宫腔内人工授精（IUI）输卵管内人工授精（ITI)7阴道内人工授精(IVI)主要适用于女方正常，男方精液正常，但因某种原因如：阳萎、早泄、特殊体型不能性交者。8宫颈管内人工授精(ICI)

主要用于宫腔内人工授精困难者。10子宫腔内人工授精(IUI)

是目前常用的且成功率较高的人工授精方法。12输卵管内人工授精(ITI)

适用于输卵管一侧或双侧通畅或常规人工授精失败，无条件行IVF的情况。该方法易造成输卵管粘膜的损伤和感染，异位妊娠的发生率较高，其使用价值尚存在争议。14ITI操作方法一般在排卵前进行，自然周期或刺激周期，卵泡直径≥18mm时为受精时机。体位、外阴阴道准备同ICI。精液优化洗涤。操作方法15ITI操作方法

主要通过以下方法进行：阴道超声监测下或腹腔镜监测下行输卵管插管法：采用输卵管导管经宫腔插入输卵管壶腹部和峡部交界处，注入处理后的精液100ul,内含3×105条获能精子。腹腔镜监测下行输卵管插管术需行全身麻醉。16ITI操作方法输卵管灌注法：先将一根装满洗涤处理后的精液的双腔气囊导管放入宫腔，在导管气囊内注入2ml生理盐水膨胀后向外封闭宫颈内口。缓慢注入优化处理过的3～4ml精液，宫腔压力增高使输卵管口张开，精液可进入输卵管。17ITI操作方法徒手行输卵管插管法：操作凭经验、凭感觉，准确性差。采用输卵管导管经宫腔插入输卵管壶腹部和峡部交界处，插入时在子宫输卵管交界处、输卵管壶腹部和峡部交界处可感到有阻力，在第二个阻力处注入处理后的精子悬液100ul,内含3×105条获能精子。18精液标本收集核对夫妇证件（结婚证、身份证），确认丈夫身份后，丈夫手淫方式取精，将精液射入无菌、无毒的取精杯内。如不成功可通过性交将精液收集于特制的无毒无菌避孕套内。精液不液化、液化时间长或有精子抗体的精液，需收集在含5%血清代用品的HEPES-HTF液的取精杯内。20精液标本收集若精液量少于1ml，最好分次收集精液标本。尽可能在精液射出后30min内送进实验室，待处理分析。盛装精液标本的容器上注明患者夫妇姓名，避免同名同姓患者精液混淆。逆行射精者，先用碳酸氢钠碱化尿液，然后排空膀胱，通过性交或手淫法射精，再排尿入一容器中，尿中可见精子，离心后用密度梯度法收集精子。21精液标本收集在射精前才排空膀胱（即排尿后立即射精）。射精后，立即将尿液排入一含有5%血清代用品的HEPES-HTF液的取精杯内。尿液内的精子需立即检查和处理。23精液处理精子上游法精子下游法密度梯度离心法24标准上游法上游法有多种变通的方法。常用的标准上游法具体步骤如下离心管内加入液化精液及适量培养液混匀。离心300gx10min，弃上清。加入2ml培养液混匀。离心300gx10min，弃上清。26标准上游法沿管壁小心加入0.5～2ml培养液。试管向上或以45°～60°角斜放，在37℃培养30～60min。轻轻吸出上层云雾状液体，转移至另一只无菌试管中待用。27精子下游法

适用于精液常规分析正常的精液标本，有较高的回收率。28密度梯度离心法适用于冷冻精液、精液常规分析正常的精液标本，密度低或精子活动力低的精液标本以及逆行射精精液的制备。常用的有二层密度梯度离心法、三层密度梯度离心法、微量密度梯度离心法等。30标准二层密度梯度离心法是目前采用较多的方法，具体步骤如下制备梯度：取一支尖底离心试管，加1.5～2ml45%密度梯度，再用细长吸管插入试管底部置入1.5ml～2ml90%密度梯度，两层梯度之间形成一界面，注意不要破坏此界面。将液化后的精液缓缓加到备好的密度梯度上。31标准二层密度梯度离心法离心300g×20min。去上清，将沉淀吸到另一支含5ml培养液的试管中混匀，离心200g×10min。重复上步，再洗一次。得到沉淀待下一步处理。32标准三层密度梯度离心法

操作过程与二层密度梯度法基本一样，不同之处在于其密度梯度为三层：40%、70%、90%。多用于精液中含有大量的圆形细胞及处理冻融后的精液标本。33微量密度梯度离心法

操作过程与二层梯度法基本一样，不同之处在于用0.5ml45%和0.5ml90%制备梯度。多用于精子密度或活动力很低时。34操作程序自然周期或药物诱导排卵周期黄体支持随访35自然周期适用于有规律的月经周期，基础体温双相型，性交后试验阳性患者。自然周期排卵的确定可根据患者的月经周期、基础体温的测定、宫颈粘液评分、结合血或尿LH水平及阴道B超监测卵泡发育来判定。36自然周期月经周期月经周期规律的妇女，排卵通常发生在下次月经来潮前14±2d，人工授精可选择在此时进行。据此推测排卵不准确。37自然周期基础体温的测定在一个月经周期所测得的BBT曲线中，排卵后基础体温较排卵前上升0.3～0.5℃，持续12～14d，呈双相型。双相型体温是排卵的佐证。基础体温测定法主要是回顾性的，可能会错过人工授精的最佳时机。38自然周期宫颈粘液评分常用Insler评分法，根据粘液量、拉丝度、结晶及宫口关闭和开张情况客观地评价宫颈粘液，宫颈粘液评分≥8分者表示卵泡即将成熟，评分越高卵泡越接近成熟，人工授精的成功率也越高。39自然周期血或尿LH水平的测定血LH峰出现后24～36h排卵，尿LH峰后12～24h排卵。临床常测定尿LH峰来预测排卵，方法简单、价格低廉、可自行监测。40自然周期超声监测可动态直观的监测卵泡的生长发育和排卵情况。当卵泡直径达18～20㎜时提示卵泡成熟,已排卵的超声波表现:①成熟卵泡骤然消失。②成熟卵泡明显缩小且卵泡内透声减弱。③子宫直肠窝出现液体积聚。41药物诱导排卵周期适用于排卵障碍如PCOS、低促性腺激素性排卵障碍；月经不规律，周期延长≥35d；卵泡发育异常史患者。42CC诱导排卵氯米芬(Clomiphene

citrate,CC)诱导排卵适用于体内有一定内源性雌激素水平的无排卵患者。43CC诱导排卵

月经第3～5d或黄体酮撤退出血后第3～5d给氯米芬50-100mg/d，连续5～7d用药。小剂量开始，最大剂量为150mg/d，择期进行卵泡监测。理想情况是1～2个优势卵泡生长。44Gn诱导排卵促性腺激素(Gonadotropin,Gn)诱导排卵适用于低促性腺激素性闭经或使用氯米芬诱导排卵失败者。45Gn诱导排卵月经周期规则者：月经第3～5d或停用氯米芬后开始，75U/d，肌注，至卵泡成熟。月经周期不规则者：撤药出血第3～5d或测定血清激素水平，如果E2＜50pg/ml，子宫内膜厚度＜5mm，基础卵泡直径＜5mm，可开始给予促性腺激素，37.5～75U/d，肌注，至卵泡成熟。46

PCOS患者常用方案氯米芬＋促性腺激素联合方案：月经第3～5d开始氯米芬50～100mg，5～7d后改用促性腺激素37.5～75U/d。47PCOS患者常用方案促性腺激素低剂量递增方案：月经第3～5dFSH37.5～75U/d起始持续7～14d，然后根据卵巢反应增加37.5～75U/d。这种方案的OHSS发生率、多胎妊娠发生率低。48PCOS患者常用方案低剂量促性腺激素递减方案：起始剂量一般为150U/d（2支），然后根据超声监测的结果每2～3d递减37.5U。49B超监测及授精时机

自然周期月经的第5～6d或诱导排卵周期用药日B超观察基础卵泡的数目及大小。自然周期月经第10d或服药后5～7d开始B超监测卵泡生长和发育、子宫内膜同步增长情况。50B超监测及授精时机若卵泡直径≥12mm则2～3d监测1次，每天留晨尿测LH，嘱男方手淫法排精1次。卵泡直径≥14mm时，每日B超监测，早晚两次测尿LH，直至排卵。若卵泡直径达18～20mm，尿LH阳性者，可注射或不注射HCG10000U，当天下午或次日行AIH；若尿LH阴性者，当天晚上10pm注射HCG10000U，次日上午行IUI。51B超监测及授精时机AIH后第一天，B超检查排卵情况，若仍未排卵可以考虑第二次AIH。在诱导排卵周期中，若有5个以上成熟卵泡，可取消周期或取卵改行IVF-ET，避免OHSS发生；若卵巢无反应或卵泡生长缓慢，可取消周期或改行IVM。52黄体支持

HCGHCG2000U/次，从AIH日开始每3d肌注1次，共3次。妊娠后继续使用至孕85d左右。黄体酮黄体功能不足者，AIH后可肌注黄体酮20mg～40mg/d，从AIH日开始×16d验血或尿HCG。妊娠后继续使用至孕１０周左右逐渐减量停药。53黄体支持天然雌激素对于自然周期排卵前雌激素水平较低或子宫内膜厚度不足8mm可适量补充天然雌激素（如补佳乐）1～2mg/d，至AIH后16d验血或尿HCG。妊娠后继续使用至孕１０w左右逐渐减量停药。54黄体支持雌孕激素联合若卵泡直径较小（≤14mm）即排卵、雌激素水平较低、黄体功能不全的患者，AIH后给予天然雌激素（如补佳乐）1～2mg/d和黄体酮20mg/d。连续应用16d验血或尿HCG。妊娠后继续使用至孕１０w左右逐渐减量停药。55随访AIH后第16d，测尿或血HCG诊断生化妊娠，继续黄体支持。AIH后35～37dB超确定临床妊娠，黄体支持至妊娠１０w左右。孕18～20wB超了解胎儿情况。3胎妊娠尽早减胎。56诱导排卵的并发症及处理卵巢过度刺激综合征（OHSS）：轻度OHSS可院外观察，中重度OHSS需住院治疗。多胎妊娠：双胎妊娠可建议减胎，三胎以上妊娠必须减胎。感染：应注意无菌操作。卵巢扭转：一旦确诊应立即住院治疗，必要时手术。若妊娠后发生卵巢扭转，手术后应注意保胎。57注意事项药物诱导排卵时应根据患者年龄、体重、病史及卵巢储备状况，选择个体化用药方案，避免OHSS及多胎妊娠的发生。在精液采集、精液处理及人工授精过程中均要求严格核对患者夫妇身份。严格无菌无毒操作，以免感染。58注意事项操作稳、准、轻，减少插管次数，避免出血和损伤。人工授精时应控制注入精液量和速度，注入宫腔的量一般不超过0.5ml。注入宫腔的精液必须经过洗涤处理，未经洗涤的精液严禁注入宫腔。术后警惕宫外孕等并发症的发生。59影响人工授精成功相关因素分析每周期授精次数授精时机方案输卵管因素60每周期授精次数与人工授精妊娠率的关系61国外资料每周期授精次数与AIH-IUI妊娠率的关系授精次数（次/周期）周期数周期妊娠率(%)18711(10/87)2659(6/65)Karlstrom,etal.Additionofgonadotrophin-releasinghormoneagonistand/ortwoinseminationswithhusband'sspermdonotimprovethepregnancyrateinsuperovulatedcycles.ActaObstetriciaetGynecologicaScandinavica.2000,79(1).37-42P>0.0562国内资料每周期授精次数与AIH-IUI妊娠率的关系

授精次数（次/周期）周期数周期妊娠率（%）1236390419.05(12/63)15.56(14/90)25.00(1/4)郭忠伟等.夫精人工授精的成败因素分析.中国男科学杂志.2006,20(7):59-60P>0.0563我中心资料每周期授精次数与AIH-IUI妊娠率的关系

(2004.1-2007.9)授精次数周期数周期妊娠率(%)1103911.93(124/1039)223511.91(28/235)P>0.0564结果提示我中心资料与国内外大多数报道一致，AIH中单次授精与双次授精周期妊娠率无显著差异。授精次数的增加并未增加相应的妊娠率。65不同授精时机与人工授精妊娠率的关系66国内资料不同授精时机与AID-ICI妊娠率的关系(2004.11-2006.6)授精时机周期数妊娠率(%)单次排卵前单次排卵后双次受89(37/186)14.46(134/927)25.51(50/196)王海燕,乔杰,等.供精人工授精与供精体外受精胚胎移植的临床结局.中国优生与遗传杂志,2007,15(3):87-89P<0.0567不同授精时机与IUI妊娠率的关系

(2004.1-2007.9)助孕方式授精时机周期数周期妊娠率(%)AIHAIH单次排卵前单次排卵后44859111.83(53/448)12.01(71/591)AIDAID单次排卵前单次排卵后28830027.78*(80/288)22.67*(68/300)*与AIH组相比,P<0.05;组内比较,P>0.05我中心资料68结果提示授精时间在排卵前至排卵后12小时内最容易成功。我中心资料表明单次排卵前，单次排卵后人工授精的临床妊娠率无统计学差异。提示应密切监测LH峰，准确掌握时机，适时进行人工授精。69

自然周期与诱导排卵周期人工授精妊娠率70国外资料自然周期与诱导排卵周期AIH-IUI妊娠率的比较方案周期数周期妊娠率(%)自然周期793.4(3/79)CC诱导排卵1956.1(12/195)HMG诱导排卵5313.0*(7/53)DiMarzoSJ,etal.Effectofcontrolledovarianhyperstimulationonpregnancyratesafterintrauterineinsemination.AmJObstetGynecol.1992Jun;166(6Pt1):1607-12;discussion1612-3*与其它两组比较，P<0.0571国外资料自然周期与诱导排卵周期AID-IUI妊娠率的比较方案周期数周期妊娠率(%)自然周期44513(58/445)CC诱导排卵3607.2(26/360)HMG诱导排卵25111.2(28/251)I.Ferrara,etal.Intrauterineinseminationwithfrozendonorsperm.Pregnancyoutcomeinrelationtoageandovarianstimulationregime.HumanReproduction.2002,17(9).2320-2324P>0.0572自然周期与诱导排卵周期IUI妊娠率的比较

(2004.1-2007.9)助孕方式方案周期数周期妊娠率(%)AIHAIH自然周期诱导排卵8284448.33*(69/828)18.47(82/444)AIDAID自然周期诱导排卵5018725.15(126/501)26.44(23/87)*AIH组内、两自然周期组比较:P<0.05;AID组内、两诱导排卵组比较:P>0.05.我中心资料73结果提示AIH诱导排卵的妊娠率高于自然周期，说明排卵障碍的患者接受促排卵治疗可提高其妊娠率。AID诱导排卵的妊娠率与自然周期无显著差异。74不同输卵管因素AIH妊娠率的比较75不同输卵管因素AIH-IUI妊娠率的比较

(2004.1-2007.9)输卵管周期数周期妊娠率(%)单侧通畅18210.99(20/182)双侧通畅108813.42(146/1088)P>0.05我中心资料76结果提示在排卵侧输卵管通畅的前提下，单侧、双侧输卵管通畅对妊娠率的影响无显著差异。77AIH-IUI与AID-IUI妊娠率的比较78我中心资料AIH-IUI与AID-IUI妊娠率的比较

(2004.1-2007.9)助孕方式周期数周期妊娠率(%)AIH126211.17*(141/1262)AID58825.34(149/588)*与AID相比，P<0.0579结果提示

AID的临床妊娠率高于AIH，可能由于大多数AID女方具有正常生育能力，且供精者精液正常；原因不明不孕症，免疫性不孕及男性精液异常导致AIH妊娠率降