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文档简介
-21-附件1周村区学生校外托管场所备案表编号：名称地址负责人姓名联系电话房屋性质从业人员数托管人数托管场所面积(㎡)托管类别□午休□就餐□接送□其他：硬件设施设备情况□冰箱（冰柜）（个）□餐具消毒柜（个）□食品留样盒（个）□消毒用品（个）□干粉灭火器（个）□监控设备（个）□其它：应提供材料（附后）1、开办者身份证复印件一份；2、房产证或《建设工程竣工验收备案登记表》、租赁协议复印件一份；3、居委会或村委会证明原件一份；4、布局平面图一份；5、从业人员健康合格证明复印件一份；6、水质证明（或自来水缴费单）复印件一份；7、其他有关材料。工商行政管理部门意见：签字（公章）：年月日食品药品监管部门意见：签字（公章）：年月日公安部门意见：签字（公章）：年月日消防部门意见：签字（公章）：年月日卫生部门意见：签字（公章）：年月日住建部门意见：签字（公章）：年月日房管部门意见：签字（公章）：年月日教育部门意见：签字（公章）：年月日镇政府（街道办事处）部门意见：签字（公章）：年月日附件2周村区学生校外托管场所安全检查隐患整改通知单开办单位：检查日期：年月日现场检查整改意见：检查单位（盖章）：检查人员签字：整改情况：开办单位意见：
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