内科学 第六章胃癌

胃癌（gastriccarcinoma）

医院消化内科1讲授目的和要求

1.掌握本病的诊断要点2.熟悉本病的临床表现3.了解本病的病因、发病机制2讲授主要内容病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗3定义和流行病学胃癌是源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，主要是胃腺癌约占胃恶性肿瘤的95％以上每年新诊断的癌症病例数中，胃癌位居第4位，在癌症病死率中排列第2位4流行病学2／3胃癌病例分布在发展中国家尤以日本、中国及其他东亚国家高发在我国仍是最常见的恶性肿瘤之一，死亡率下降并不明显男性发病率和死亡率高于女性，约为2：15流行病学发病年龄：以中老年居多，55～70岁为高发年龄段，35岁以下较低我国胃癌的发病率在不同地区之间有很大差异。北方地区的甘肃、宁夏、青海及东北等地高发，湖南、广西、广东以及云南、贵州、四川发病率较低。全国平均年死亡率约为16／10万(男性21／10万，女性10／10万)6病因和发病机制胃癌的发生是一个多因素、多步骤进行性发展的过程癌基因、抑癌基因及一些生长因子的共同调控

癌基因:ras、bcl-2抑癌基因:p53、APC、DCC、MCC生长因子:EGF、TGF-7肠型胃癌的发生顺序：慢性胃炎萎缩性胃炎萎缩性胃炎伴肠上皮化生异型增生胃癌8环境因素：火山岩地带、微量元素比例失调、化学污染、水、土含硝酸盐过多、高泥炭土壤居住地环境：第一代到美国的日本移民胃癌发病率下降约25%，第二代下降约50%，至第三代危险性与当地居民相当环境和饮食因素9饮食因素：霉粮、霉制食品、腌制鱼肉、咸菜、烟熏食物，增加胃癌发生危险性硝酸盐亚硝酸盐亚硝胺（致癌）牛奶、新鲜蔬菜、水果、VitC降低其发病率幽门螺杆菌感染10幽门螺杆菌感染1893年，意大利病理学家Bizzozero首次报告在哺乳动物胃内发现螺旋形微生物1982年，澳大利亚病理科医生Warren发现135例曲形和S形细菌，结果以书信形式发表在著名杂志《柳叶刀》上1982年，澳大利亚学者马歇尔观察到胃黏膜中有一种叫幽门螺杆菌（简称HP）的细菌与慢性胃病发病有关。1989年，Goodwin等人将其命名，得到学术界的承认11幽门螺杆菌感染1994年世界卫生组织/国际癌症研究机构（WHO/IARC）将幽门螺杆菌定为Ⅰ类致癌原2005年BarryJ.Marshall和J.RobinWarren）因关于它的研究获得了2005年诺贝尔生理学和医学奖12幽门螺杆菌感染

HP与胃癌有共同的流行病学特点,胃癌高发区HP感染率高;动物实验示HP可诱发胃癌，可能机制:1、HP导致的慢性炎症→内源性致突变原，胃黏膜萎缩、肠化及不典型增生→癌变2、HP还原亚硝酸盐，N亚硝基化合物是公认的致癌物3、HP代谢产物促进上皮细胞变异13遗传因素胃癌有明显的家族聚集现象，家族发病率高于人群2-3倍浸润性胃癌有更高的家族发病倾向遗传素质使致癌物质对易感者更易致癌14癌前变化癌前疾病—指与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危险性癌前病变—指易转变成癌组织的病理组织学变化，主要指异型增生

15癌前疾病1、慢性萎缩性胃炎：CSG→CAG→肠上皮化生、异型增生→癌变2、胃息肉：炎性息肉：多<2cm,癌变率低腺瘤性息肉：癌变率高,>2cm的广基息肉3、残胃炎：毕Ⅱ式胃大部切除术后10～15年发生，残胃癌发生率约0.6%～2.5%4、胃溃疡：多因溃疡边缘的炎症、糜烂、再生及异型增生所致，发生率约0.5%～2%16癌前病变肠型化生：分小肠型和大肠型两种。大肠型化生又称不完全肠化，其肠化细胞不含亮氨酸氨基肽酶和碱性磷酸酶，被吸收的致癌物质易于在细胞内积聚，导致细胞异型增生而发生癌变异型增生：胃黏膜腺管结构及上皮细胞失去正常的状态出现异型性改变，组织学上介于良恶性之间1718病理好发部位：胃窦(58%)、贲门(20%)、胃体(15%)、全胃或大部分胃(7%)早期胃癌：指病灶局限且深度不超过黏膜下层的胃癌，而不论有无淋巴结转移进展期胃癌：胃癌深度超过黏膜下层，侵及肌层者称中期胃癌；侵及浆膜或浆膜外者称晚期胃癌19组织病理学按分化程度：高分化、中度分化和低分化按腺体的形成及粘液分泌能力又可分为：管状腺癌：分化良好粘液腺癌：又称印戒细胞癌髓样癌：分化较差弥散型癌：分化极差20组织病理学

根据肿瘤起源将胃癌分为肠型胃癌：源于肠腺化生，肿瘤含管状腺体，多发生于胃的远端并伴有溃疡弥漫型胃癌：弥漫型胃癌波及范围较广，与肠腺化生无关，无腺体结构，多见于年轻患者21组织病理学

根据肿瘤生长方式将胃癌分为：膨胀型：癌细胞间有黏附分子，以团块形生长，预后较好，相当于上述肠型浸润型：细胞以分散方式向纵深扩散，预后较差，相当于上述弥漫型同一肿瘤中两种生长方式可以同时存在

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①直接蔓延：直接侵入邻近器官（食管，肝）②淋巴转移：最常见，Virchow淋巴结③血行播散：以累及肝脏多见，其次肺、骨、肾上腺、肾脏、脑、骨髓④腹腔内种植：癌细胞脱落入腹腔种植于肠壁和盆腔，如种植于卵巢称Krukenberg瘤侵袭与转移23临床表现早期胃癌：多无症状，非特异性消化不良症状进展期胃癌：上腹痛，伴纳差、腹胀、上腹部不适，体重下降腹痛可急可缓，开始仅为上腹饱胀不适，餐后更甚，继之有隐痛不适，偶呈节律性溃疡样疼痛，但这种疼痛不能被进食或服用制酸剂缓解24进展期胃癌患者常有早饱感及软弱无力早饱感是指患者虽感饥饿，但稍一进食即感饱胀不适早饱感或呕吐是胃壁受累的表现，皮革胃或部分梗阻时这种症状尤为突出25咽下困难：病变累及食管下段幽门梗阻：恶心、呕吐上消化道出血：呕血、黑便、贫血转移受累器官症状(肝、肺、腹腔、胰腺)：右上腹痛、腹水、黄疸和发热、咳嗽、咯血、胸腔积液、呼吸困难、背部放射性疼痛并发症或转移症状26体征早期：无明显体征进展期：上腹部包块，上腹压痛，淋巴结肿大，腹水，移动性浊音阳性。侵犯门静脉或脾静脉时有脾脏增大。有远处淋巴结转移时可扪及Virchow淋巴结，质硬不活动。肛门指检在直肠膀胱凹陷可扪及一板样肿块（Blumer’sshelf)。27

伴癌综合征反复发作表浅性血栓性静脉炎(Trousseau征)黑棘皮病皮肌炎膜性肾病

28并发症出血：呕血或黑便，5%可发生难治性大出血贲门或幽门梗阻：进食困难、呕吐、腹胀及营养不良穿孔：多见于幽门前区的溃疡型癌29实验室和其他检查实验室检查：Hb下降(缺铁性，巨幼细胞性，溶血性）粪OB持续阳性，胃液分析示胃酸↓，CEA↑X线检查：局部胃壁僵硬、皱襞中断，蠕动波消失，凸入胃腔内的充盈缺损，恶性溃疡直径多大于2.5cm，边缘不整齐，可示半月征，环堤征

30胃镜检查：胃镜结合黏膜活检是诊断胃癌最可靠的手段。确诊率达95％～99%以上，是早期胃癌的最佳诊断方法31早期胃癌好发于胃窦部及胃体部，特别是小弯侧表现为小息肉样隆起或凹陷，可呈平坦样，斑片状充血及糜烂，黏膜粗糙，触之易出血疑诊者胃镜下美兰染色，癌性病变处着色放大胃镜、NBI内镜、激光共聚焦内镜可提高早期胃癌的诊断率易漏诊，应仔细观察，可疑处多取活检32早期胃癌内镜分类法：

Ⅰ型（息肉样型）：广基无蒂，常>2cm,占15%Ⅱ型（浅表型）：本型最常见，又分三个亚型，占75%Ⅱa型（浅表隆起型）：病变稍高出黏膜，<0.5cmⅡb型（浅表平坦型）：病变表面粗糙呈颗粒状Ⅱc型（浅表凹陷型）：凹陷<0.5cm，底面粗糙Ⅲ型（溃疡型）：黏膜糜烂比Ⅱc型深，但不超过黏膜下层3334早期胃癌（Ⅰ型）：胃角上息肉样隆起，表面充血、糜烂、伴有少许出血，活检示低分化腺癌，手术证实为黏膜内癌胃癌35早期胃癌（Ⅱa型）：胃窦后壁丘样隆起，类圆形、表面少许糜烂，活检示印戒细胞癌胃癌36早期胃癌（Ⅲ型）：胃窦前壁溃疡，形不规则、边不整、基底覆以黄白苔，活检示黏膜内黏液细胞癌胃癌37

进展期胃癌

肿瘤表面常凹凸不平，糜烂，污秽苔，活检易出血可呈深大溃疡，底部覆有污秽灰白苔，溃疡边缘呈结节状隆起，无聚合皱襞，病变处无蠕动病变累及胃窦时，可造成胃流出道狭窄累及全胃，整个胃壁增厚、变硬，成为皮革胃临床疑诊时，可行大块黏膜活检，提供诊断率超声内镜（EUS)可较准确的判断肿瘤侵犯深度，区分早期和进展期，了解局部淋巴结转移情况38

进展期胃癌

仍用Bormann分型法：Ⅰ型：息肉型，肿瘤向胃腔内生长隆起Ⅱ型：溃疡型，单个或多个溃疡，边缘隆起，与黏膜分界清楚Ⅲ型：又称溃疡浸润型，隆起而有结节状的边缘向四周浸润，与正常黏膜分界不清，最常见Ⅳ型：又称弥漫浸润型，癌发生于黏膜表层之下，向四周浸润扩散，伴纤维组织增生，少见。如累及全胃，则胃变成一固定而不能扩张的小胃，称为皮革胃(linitisplastica)39进展期胃癌Bormann分型40进展期胃癌（Ⅰ型）：胃体后壁球形隆起，表面糜烂不平、伴出血胃癌41进展期胃癌（Ⅱ型）：胃角巨大癌性溃疡，基底不平、厚苔，周边环堤样隆起胃癌42进展期胃癌（Ⅲ型）：胃角类圆形溃疡，基底不平结节状，病变向周边浸润胃癌43主要依据胃镜检查加活检以及X线钡餐对下列情况应及早和定期胃镜检查：1、男性40岁以上，近期出现消化不良症状、呕吐或黑粪者2、良性溃疡但胃酸缺乏者3、慢性萎缩性胃炎伴肠化生或异型增生者诊断444、胃溃疡经正规治疗2月无效，X线示溃疡增大者5、大于2cm的胃息肉6、胃大部切除术后10年以上者45治疗

内镜下治疗：早期胃癌内镜下做内镜下黏膜切除术（EMR)，或做内镜下黏膜剥离术（ESD)适用于中或高分化、无溃疡、直径小于2cm且无淋巴结转移者对切除的癌变组织进行病理学检查，如发现切缘有癌变或病变侵袭到黏膜下层，需追加手术治疗

464748内镜治疗中晚期不能手术者，亦可作内镜下激光、微波治疗或向瘤实体注射抗癌药物、无水乙醇等贲门、幽门梗阻者可放置内支架49是目前唯一可能根治胃癌的治疗手段，早期胃癌手术更佳，5年存活率达95%以上切除病变+区域淋巴结清扫近端胃切除、远端胃切除及全胃切除BillrothI，BillrothII及Roux-en-Y式重建消化道手术治疗50

化学治疗1、手术治疗的补充：术前、术中和术后2、姑息治疗作用3、常用化疗药物：5-氟脲嘧啶（5-FU)、丝裂霉素(MMC)、阿霉素(ADM)、顺铂(DDP)、依