亚低温治疗的护理教学讲义课件

亚低温治疗的护理教学讲义课件

定义亚低温治疗：

是使用冬眠药物和物理降温的方法，使患者体温降低，使中枢神经系统，特别是大脑皮层与自主神经系统受到全面良好的保护性阻滞，以减轻机体对外伤或其他病变所引起的不良反应，保护机体免受过多的消耗，以达到治疗目的。

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国际上将低温分为轻度：33--35℃中度：28--32℃深度：17--27℃；超深度：≦16℃；其中轻度和中度低温（28--35℃）统称亚低温。国际上3心肺复苏后A重型颅脑损伤及术后

B大面积脑梗死脑出血C新生儿缺血缺氧性脑病D

适应症--以脑保护为主心肺复苏后A重型颅脑损伤及B大面积C新生儿D4

亚低温实施时机研究，文献指出：越早越好*自主循环恢复后*CPR的同时（2min内，持续24h,自主呼吸和意识恢复优于上一点）罗明慧，颅脑降温仪在心肺脑复苏中的应用时机及护理，齐鲁护理杂志，2011，17（8）：3-4亚低温实施时机研究，文献指出：5

亚低温持续时间尚无标准，受个体化因素影响。国际复苏联络委员会（ILCOR)：恢复自主循环的心脏骤停患者，进行12-24小时持续亚低温治疗；中重型颅脑损伤，建议72小时。亚低温持续时间尚无标准，受个体6

降温方式1.全身体表降温：以前擦浴，冰袋等；现在常用降温毯（设定温度，4-12h达到亚低温的目标温度，但接触面积占体表30%，时间较长，易寒颤，快速诱导亚低温的疾病不能立即显效。）

降温方式7

降温方式2.体内降温：a.静脉注射低温液体：外周大静脉，4℃0.9%NS

或林格液，30-40ml/kg,目标剂量，250-300mmHg加压输注，快速诱导降温。b.血管内热交换降温技术：新型技术，采用介入方法，将闭合的水循环导管经股静脉插入到下腔静脉，使导管内的低温液体与周围血液发生热交换，达到降温目的。（有效维持和控温，价格，技术高而受限）

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降温方式2.体内降温：c.体腔降温：（不常用）

鼻咽部喷射法（颅底骨折的颅脑创伤禁忌）腹腔冷灌注法（诱发心律失常）

3.体外血液降温：（不常用）

血液经股静脉引出体外，冷却后回输（要求高，侵袭性强，价格贵）

降温9

降温方式4.药物降温：

常用冬眠І号，（氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，派替啶100mg）,作用在于消除低温引起的寒颤，血管痉挛，改善循环血流灌注。

李莉莉，亚低温治疗在心肺脑复苏中的实施及护理,齐鲁护理杂志,2013,19（5）：53-54

邵芹，CPR术后亚低温治疗的监测和护理,河北医学,2010,16(6):59-760

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复温缓慢进行，先停物理降温，再停药物降温；目前临床多采用：自然复温a.平均每4h，升温1℃，整个过程持续12小时以上；b.平均每5h，升温0.5℃,35-36℃时，停留12-24h；均复温至中心体温不超过37℃。（复温过快，颅内压反跳性增高---脑疝）若体温不能自然恢复，可调节室温，增加盖被等。有研究证明：控制复温优于自然复温。李莉莉，亚低温治疗在心肺脑复苏中的实施及护理,齐鲁护理杂志,2013,19（5）：53-54复温缓慢进行，先11

护理1.体温监测：a.肛温反应直肠温度，较脑温低0.33℃，临床广泛采用；（另鼻咽部，食管，膀胱等）。b.妥善安放体温探头，避免脱落移位（肛温探头插入直肠6-10cm)。c.降温速度1-1.5℃/h为宜，4h内肛温降至32--35℃，达到目标温度后，维持，禁忌忽高忽低。d.30min巡视记录，稳定后可改1h，根据降温效果调节预置温度。

杨薇，李莉娜，亚低温治疗心肺脑复苏的研究进展，中华现代护理杂志，2012，6（18），2223-2224护理1.体温监测：12

护理2.神经系统观察与护理：

密切观察患者体温，心率，呼吸，血压，血氧饱和度及神志，瞳孔的变化；进行GCS或RASS评分。观察有无抽搐情况发生；抽搐时，减少一切刺激，护理动作要轻；镇静药物，冬眠合剂药物使用控制。

黄红霞等，一例心跳呼吸骤停心肺复苏后压低温治疗的实施与护理，实用临床医药杂志，2013，17（22），214-215护理2.神经系统观察13

护理3.呼吸系统观察与护理：a.低温引起呼吸频率，潮气量下降，同时镇静，冬眠合剂的使用，呼吸受到抑制

---密切观察呼吸频率，深度，节律变化。b.低温使呼吸减慢，分泌物粘稠

---及时清除气道分泌物，保持气道通畅，加强气道湿化，吸痰注意无菌操作。c.肺部感染时，选用敏感抗生素。

黄红霞等，一例心跳呼吸骤停心肺复苏后压低温治疗的实施与护理，实用临床医药杂志，2013，17（22），214-215护理3.呼吸系14

护理4.循环系统观察与护理：

最常见并发症：窦性心动过缓，窦性心动过速；温度过低或复温过快，甚至导致室颤；

---严密观察心电图改变及血压，心率，心律变化，

备好抢救药物和仪器。

杨薇，李莉娜，亚低温治疗心肺脑复苏的研究进展，中华现代护理杂志，2012，6（18），2223-2224护理4.循环系15

护理5.消化系统观察与护理：

低温可使胃肠蠕动减慢，胃储留及腹胀；胃肠道应激性改变，易消化道出血。

---早期留置胃管，观察胃液性状，尽早肠内营养，但注意温度，速度等。韩玲玲,亚低温治疗重型颅脑损伤的护理新进展,中国医师杂志2014年增刊下册,351-352护理5.消化系16

护理6.泌尿系统观察与护理：

低温可增加感染的发生率。

---做好会阴护理；严密观察尿色，性状，尿常规送检；尽可能缩短留置导尿时间，保持通畅，防止泌尿系统感染。

韩玲玲,亚低温治疗重型颅脑损伤的护理新进展,中国医师杂志2014年增刊下册,351-352护理6.泌尿系17

并发症的观察与护理1.心律失常2.电解质紊乱：

低温期间，钾离子向细胞内转移，可发生低钾血症，复温后迅速回升易致高钾血症。---准确记录24h出入量，观察尿液性状，监测电解质及观察临床症状。并发症的观察与护理1.心律失常18

并发症的观察与护理3.监测凝血功能低温时，可使血小板减少，凝血因子的酶活性降低和血小板凝血功能减弱，导致凝血功能障碍。---监测凝血指标，血常规，皮肤黏膜有无出血表现。并发症的观察与护理3.监测凝血功能19

并发症的观察与护理4.血糖监测：

低温时，胰岛素分泌减少，组织对胰岛素敏感性降低，易出现高血糖；同时组织无氧代谢增加，使乳酸堆积发生代谢性酸中毒。---密切监测血糖，防止血糖过高。并发症的观察与护理4.血糖监测：20

并发症的观察与护理5.压疮和冻伤的预防：

低温使皮肤肌肉血管收缩，血液循环差；降温毯上垫中单，避免皮肤直接接触；

1-2h翻身拍背一次，观察肢体温度，颜色和末梢循环，避免冻伤。并发症的观察与护理5.压疮和冻伤的预防：21

并发症的观察与护理6.感染：

如肺部感染，预防VAP等。并发症的观察与护理6.感染：22感谢聆听!感谢聆听!23案例交流2015年12月内审交流案例交流2015年12月内审交流241—1。案例该校教学楼建设存在成本核算不实的问题

l．建设单位管理费总额控制数严重超标；违反了财政部《基本建设财务管理规定》（财建[2002]394号）第二十二条关于“建设单位管理费实行总额控制，分年度据实列支。建设单位管理费的总额控制数以项目审批部门批准的项目投资总概算为基数，并按投资总概算的不同规模分档计算”的规定，该校教学楼项目列入成本的建设管理费应为700万元×1.5％=10.5万元，多列成本23.5万元。

2．业务招待费远远超过规定比例；违反了财政部《基本建设财务管理规定》第二十一条关于“业务招待费支出不得超过建设单位管理费总额的lO%”的规定。该校教学楼项目列入成本的业务招待费应为10.5万元×10%=1.05万元，多列成本4.95万元。

3．工程完成并投入使用但未进行竣工财务决算，继续在工程项目资金中列支经费，挪用项目资金，造成建设成本增加。违反了财政部《基本建设财务管理规定》第三十六条关于“各编制单位要认真执行有关的财务核算办法，严肃财经纪律，实事求是地编制基本建设项目竣工财务决算，做到编报纪实，数字准确，内容完整”和第三十七条“建设单位应在项目竣工后3个月内完成竣工验收并投入使用，时隔两年多，直至2009年19月才办理竣工财务决算，按照以上规定，该校基建处在2008年期间支付的管理费7万元不应计入教学楼建设成本。1—1。案例该校教学楼建设存在成本核算不实的问题251—1.案例审计处理市审计局根据财政部《基本建设财务管理规定》相关规定，对该校出具了审计意见：调减该校教学楼固定资产账面价值35.45万元(23.5+4.95+7)，实际交付并新增房屋固定资产价值为731.55万元(767-35.45)。启示1．基建会计人员应加强对《基本建设财务管理规定》等制度的学习，严格执行基建财务制度。2．审计人员应加强建设项目费用性支出的审计和全过程监督。由于传统的工程项目审计重“建安”轻“费用”，资金流失的现象时有发生，导致建设项目费用性支出超标，挤占工程成本，虚增固定资产。因此，建设项目费用列支是否合理、合规、合法，应引起审计人员的足够重视，加大审计和全过程监督的力度。1—1.案例审计处理261—2.案例问题审计分析造价咨询公司接到施工方呈报的合同价款调整函后，根据湘建价(2007)402号文件，对施工单位原投标商务标书进行核查，发现施工单位原投标报价中建筑、安装、市政工程人工费用均按48元／工日，装饰工程按56元／工日进行报价，并没有低于湘建价(2007)402号文件中规定的最低人工工资单价。根据湘建价(2007)402号文件中第三一（四）条中的说明“已签订施工承包合同的工程仍按原施工承包合同的约定执行”的规定，不同意施工单位调整人工工资。审计处理造价咨询公司及建设方作出了对施工单位提出的调整人工工资的要求不予采纳的决定。启示建设单位应严格执行国家及地方的相关政策文件，工程质量及功能得到保障的前提下，严格控制工程造价，认真领会、执行国家政策，同时发生争议时应严格按合同款协商解决。1—2.案例问题审计分析271—3.案例建设单位造价工程师审查认为：1．甲方在合同签订前已将设计施工图、地质勘察报告资料提交给乙方。流沙和地下水属于作为有经验的专业承包商应该能预测到的施工风险，事实上乙方也意识到了这种风险并在图纸会审会议上提出了处理措施，但承包方并未提出工期和费用要求，因此可以认为乙方在合同单价中已充分考虑到了这种风险。2．乙方在处理地下水和流沙层的施工过程中未及时要求监理工程师到场核实计量并办理相关签证手续，因此没有合法有效的资料证明该事件的发生对工程造价和工期的影响程度。3．乙方拖延工期11天，按合同约定应承担违约金22000元。三、分析根据“谁主张，谁举证”的民法通则和《建设工程施工合同示范文本》第36.1条“当一方向另一方提出索赔时，要有正当索赔理由且有索赔事件发生时的有效证据”及第36.2条关于索赔程序的约定中也有“发出索赔意向通知后28天内，向工程师提出延长工期和（或）补偿经济损失的索赔报告及有关资料”的规定，可见提出索赔要求的乙方负有举证义务。索赔依据的充分性、真实性、完整性、关联性是成功索赔的基础。索赔的侬据包括监理工程师指令、口令（事后要及时整理成书面指令并由监理工程师签字确认）、往来信函文件、设计变更单、现场签证、补充协议、调价协议、会议记录、工程验收记录、原始采购凭证、招标文件、投标文件、施工日志等。本工程承包人因地质条件与甲方提供的地勘报告不相符，其索赔的理由是存在的，但承包方却没有积极主动地收集、整理和补充完善相关资料。其一，图纸会审纪要要体现出承包方预见到了施工过程中可能发生的风险，但承包方并未出具工期顺延和调价申请资料，反而使之成为承包方的合同风险。其二，承包方在事件过程中未及时通知监理工程师计量，监理工程师拒绝为其签证，即使索赔理由成立，承包方也因无法提供相关索赔依据而无法获得成功。1—3.案例建设单位造价工程师审查认为：281—3.案例审计处理1．因为承包方索赔依据不充分，未提供相关资料，其索赔要求不予接受，工程造价不予调增。2．承包方拖延工期11天，根据双方合同约定承担违约责任，承担违约金22000元。启示1．工程索赔的依据是索赔工作成败的关键。有了完整的资料，索赔工作才能进行。因此，在施工过程中，基础资料的收集积累和保管是很重要的，应分类、分时间进行保管。2．索赔意向书提交后，就应从索赔事件起算日起至索赔事件结束日止，要认真做好同期记录，每天均应有记录，并有现场监理工程人员的签字；索赔事件造成现场损失时，还应保证现场照片、录像资料的完整性，且粘贴打印说明后请监理工程师签字。否则在理赔时难以成为有力证据。1—3.案例审计处理291—4.案例审计问题该施工单位按照合同中标价628万元加上设计变更签证以及材料费和人工费调差458万元，提出的结算总金额为1086万元。工程造价咨询公司审核后，发现调增的458万元存在误差。审计分析

在施工期间，由于2007年以来受国内外多种因素影响，当地人工工资以及建材价格波动较大，尤其是钢材以及有色金属等材料价格持续大幅上涨，造成工程直接成本大幅提高，这是客观事实。在投标书及施工合同中已明确工程结算时主要材料价格变动在±5%以内的不予调整，结算时只对涨降幅度在5%以上的材料单价进行调整；人工工资调整按照湘建价[2007]402号《湖南省建设厅关于发布建设工程人工工资单价的通知》，招投标工程当分部分项工程量变更后调整绩大于原工程量10%以上部分才能按照发布的市场工资单价执行；湘建价[2007)236号文件和清单编制原则规定，结算时工程量必须按照实际竣工图数量调整结算造价。1—4.案例审计问题301—4.案例审计处理造价咨询公司经认真审核，对结算修正如下：

1．工程量变化在10%以内的，只调整材料涨幅超出5%部分的材料价差；2．工程量变化在lO%以上的，按市场价调整综合单价，据此扣除调整工程费用216万元。启示1．在合同中必须明确投标人承担的风险种类以及价格调整的因素和方法。2．编制结算时需要依照招标文件中相关结算方式条款的规定办理结算，原招标书条款可作为结算依据。1—4.案例审计处理311—5.案例审计方法应用采用审阅法审阅市财政局拨付各县区转移支付资金的账户，在掌握拨付情况后，审计人员延伸到一些县区财政局。发现县区收到市级转移支付资金后，未编入上级补助的收支预算中。在延伸审计县区时，通过审阅县区财政局及有关部门的相关账户，发现有些县区从不同部门分别得到补助资金，出现同一项目多头申请、多头下拨的现象。审阅市财政局安排转移支付资金项目的文件，发现都有要求各县、区安排相应的配套资金，但延伸审计部分县区时，发现配套资金不到位，影响了资金整体效益的发挥。审阅市财政局安排转移支付资金项目的文件，发现扶助项目安排过多，资金零散，难以发挥财政资金的规模效应，达不到所要实现的政策目标。采用抽查法检查部分县、区转移支付资金的情况，审阅相关账簿，发现有些项目的资金收到较迟，影响了项目的实施。在延伸审计有关县区时，采用审阅法审阅部门县级主管部门使用转移支付资金的情况，发现部分转移支付资金被挤占挪用。审阅市财政局安排转移支付资金项目的文件，采用抽查法抽查了一些县区、乡镇或项目单位，发现要求配套或自筹的资金到位率较低，配套或自筹的比例对基层来说负担过重，市级转移支付资金投入结构不尽合理。1—5.案例审计方法应用321—5.案例审计建议市级财政应细化预算编制，增强透明度。财政部门应规范转移支付资金管理办法，使资金的管理使用科学化、法制化、规范化，规范资金拨付渠道，减少中间流转过程，避免多头申请、多头下拨的现象出现。根据实际情况，解决地方配套资金困难。市级财政应依据各县区财政状况和经济承受能力，提出合理的配套资金要求。加强转移支付资金的监督，财政部门应实行专项管理，确保转移支付补助资金不被截留、挪用，做到专款专用；对拨付到有关主管部门的专项补助资金，也应对其再次分配的合理性、合规性进行跟踪检查，充分发挥转移支付资金的使用效益。1—5.案例审计建议332—1.案例

结算时经造价咨询公司清点，施工方提供结算资料仅包括施工合同、竣工图、签证单、结算书，缺少施工设计图、招标文件、投标文件、工程隐蔽验收录、材料报验单及合格证等。经一再催促，施工方补充提供了投标报价文件。审计人员查阅结算资料，资料上显示该项目共使用VV-1×50mm2单芯电缆约32500m，VV-1×25mm2单芯电缆约4200m，报审金额为893万元。查勘现场时，审计人员发现，竣工图与现场实际情况出入较大，施工方提供的竣工资料欠真实，如竣工图上标注的道路两边共计36根单芯电缆，其中32根VV-1x50mm2，4根VV-1×25mm2。经打开井盖核实，只有18根单芯电缆，其中16根VV-l×35mm2．2根W-1×16mm2。又如，竣工图上标注的PVC管材厚度为5mm，经核实，只有3.2mm，且由于PVC管已埋地敷没，施工方又没有提供材料报验单或合格证等，无法核实材料品牌，对材料询价造成了很大困难。审计分析根据《湖南省建设工程造价管理办法》第十六条规定，承包人应向发包人提供完整、真实的竣工结算资料。本案例主要是结算资料不齐（缺少投标报价文件、工程隐蔽验收记录、材料报验单及合格证）、不真实（电缆的大小、数量与实际有出入，PVC管材厚度不一致）,造成申报结算金额不准确。对于竣工资料不真实部分，只能以现场情况为准。各方对灯杆高度、中线长、电缆大小、长度、管材厚度等一系列数据进行一一核实，记录在案。2—1.案例结算时经造价咨询公司清点，施工方提供结算资料仅342—1.案例审计处理1．要求施工方补齐施工资料。2．经核实与对审，由建设单位组织，造价咨询公司与施工单位一起踏勘现场，落实准确的工程数星为w-l×50mm216100m，vv—l×25mm22050m，PVc管材为3.5mm厚，审定结算金额为571万元，核减322万元。启示审核人员在审核施工单位报审的结算资料时，应以事实为依据，在工程量审核阶段必须要深入工地现场核对，同时还要深入市场了解建筑材料的品种及价格，避免造成计算误差。熟悉掌握专业知识，讲究职业道德。审计人员不仅要全面熟悉工程量清单计价规范，掌握国家及省市各种造价文件，还要掌握一定的施工规范与建筑构造方面的知识。比如，本工程中双回路控制的路灯，如果不需要该单位增配交通设施或公交站台的电缆，那么根据常规的类似项目情况，是不需要36根电缆的。因此，发现了此种异常情况应立即引起警觉，并在查勘现场时重点注意。对于结算资料不齐的情况，一定要督促建设单位要求施工单位补齐，以免延误审计进度；对于无法补齐的资料，也只能以现场核实情况为准。2—1.案例审计处理352—2.案例审计处听取了双方的意见，在进行调查核实后发现：属于合同履行违约、违约处理不当。施工单位工期按计划延误18天属实，但当时工程并没有竣工，仍在施工过程中，并不一定会造成竣工日期的推迟，因为施工单位可以通过增加人力、物力的投入调整施工进度计划，加快施工进度，满足合同工期的要求。建设单位没有按合同规定按时支付工程预付款，属于违约行为。工程预付款的不到位，客观上造成了施工单位的资金紧张，不能按要求投放足够的人力、物力，最后导致实际施工进度滞后。建设单位对施工单位的按工期违约的处罚显然不妥。2—2.案例审计处听取了双方的意见，在进行调查核实后发现：属362—2.案例启示1．为了加强项目管理，防止出现责任不清，合同双方都应严格履行合同义务。2．在进行合同管理时，应具体问题具体分析，不应机械地执行相关条款，应找出问题的根源，才能达到合同管理的最终目的。2—2.案例启示372—3.案例审计发现的问题：施工单位仅调增了设计变更和材料上涨，而对清单报价中有而实际未做的项目（如取消地面砖、取消踏步镶铜条等）未作减项处理。违反了《建设工程工程量清单计价规范》（GB50500-2008）第4.5.3条关于“工程计量时，若发现工程量清单中出现漏项、工程量计算偏差，以及工程变更引起工程量的增减，应按承包人在履行合同义务过程中实际完成的工程量计算”的规定。未做的项目包括：1.基础采用人工挖孔桩后，人工挖运基坑土方变成了桩间挖土，土方量相应减少，基础垫层未做。2．设计变更中地面仅做水泥砂浆找平，未贴防潮砖；楼梯贴花岗岩石面，取消踏步镶铜条。审计处理：造价咨询公司按照《建设工程工程量清单计价规范》（GB50500-2008）的计价原则、施工合同、竣工资料以及当地关于建设工程计价办法的有关规定，经与施工单位对审后作如下处理：1．基础部分土方及垫层在原投标报价中的部分应扣减，减少造价26万元。2．地面部分按照投标清单扣减金额14万元；楼梯踏步取消镶铜条，减少金额l万元。合计扣减：26+14+1=41万元．经计算，该工程结算金额为：1721+(156+2+37)-41=1875万元。双方确认了1875万元的审定结果。2—3.案例审计发现的问题：施工单位仅调增了设计变更和材料上382—3.案例启示1.在编制和审核竣工结算时，不仅要对因工程变更而引起造价增加的项目进行计算，也要对清单报价中有而实际未做的项目进行减项处理，客观反映该工程的真实造价。2.对清单报价中有而实际未做的项目作减项处理要严格按照《建设工程工程量清单计价规范》(GB50500一2008)的计价原则及当地省级行政主管部门的规定进行处理，其综合单价应按照原投标报价的综合单价计价。2—3.案例启示392—4.案例审计发现的问题：施工单位虚列化粪池10座和虚报绿化改造提质面积4300m2，违反了《湖南省建设工程造价管理办法》第十六条“承包人应向发包人提交完整、真实的竣工结算文件”的规定。审计处理：造价咨询公司会同建设单位、施工单位，对该项目竣工图、签证单中各项目数据在现场逐一核实，以现场数据审核该项目工程量，核减新增化粪池10座，核减新增绿化面积4300m2，该项目变更部分核减造价143万元。2—4.案例审计发现的问题：施工单位虚列化粪池10座和虚报绿402—4.案例启示接到施工单位报送的结算资料后应及时审查报送资料是否齐全，结算方式是否正确，如不齐全应及时通知建设单位督促施工单位补齐结算资料，以免延长审计时间；在初步审核过程中应对各项资料的有效性进行审查，核查各项资料签名手续是否正确及完善，签证单是否有效；在工程量审核过程中，应认真核对各项变更、施工签证工程量是否与投标部分重复，必须查勘现场，对现场尤其是设计变更、施工签证项目进行核对、测量，才能确保竣工图、设计变更、施工签证的真实性。2—4.案例启示412—5.案例审计方法1.采用审阅法审阅项目的有关规划、设计文件，通过现场调查、观察，对有关财务、施工的资料进行分析、核对和计算，发现项目管理方面存在的主要问题：(l)规划设计、监理不合理，规划设计变更较多，个别项目工程监理资料不齐全。(2)个别项目招投标过程不规范。(3)竣工项目验收偏慢，一些项目竣工决算审计报告未能及时出具，个别项目未进行决算审计。(4)管护机制不到位，管护资金来源得不到解决。(5)个别项目实施工程量未按计划实施。(6)个别土地治理项目实施过程没有实行资金公示制。2.审阅项目有关账簿、凭证，发现项目资金到位率不足较为普遍。3.采用延伸法，审查一些县的资金使用情况，抽查账簿、凭证，核对有关文件、规定，发现一些项目县会计核算不规范，不能全面真实地反映项目执行情况；个别项目单位存在违纪违规现象；部分有偿资金放贷不规范，有的难以全额回收。4.采用抽查法抽查项目，审阅相关账簿、凭证，发现资金到位较迟、拨款次数多、部分项目工程进度偏慢。5.采用观察法到项目施工现场进行观察，发现工程监理不到位，监理人员只是间隔性地到工地检查、签字验收，工程监督上出现漏洞，工程验收资料也不完备。6.采用抽查法抽查部分项目，到现场检查材料的质量情况，发现项目管理不善，造成损失浪费。7.抽查有关项目，实地检查项目情况，延伸到有关单位进行调查，发现部分项目没有产生应有的经济效益。2—5.案例审计方法422—5.案例审计建议1．进一步完善资金管理制度。改进现有的拨款方式，尽可能减少中间环节，加快项目实施进度。制定相应的奖惩制度，简化项目管理工作程序，对评审环节和委托机构环节分类进行管理。2．完善项目建成后的管护制度，落实管护主体、管护责任、管护措施、管护人员和管护经费，保证项目长期发挥效益。3．省农业开发办公室应加强检查，加强监督。启示：2—5.案例审计建议433—1.案例审计发现的问题：建设单位将会议费28.50万元、办公费36.40万元等费用列入“其他待摊投资”，将利息收入42.10万元直接冲减建设单位管理费。违反了财政部《基本建设财务管理规定》(财建[2002]394号)第十九条“建设单位要严格按照规定的内容和标准控制待摊投资支出，不得将非法的收费、摊派等计人待摊投资支出”和第二十二条“建设单位管理费实行总额控制，分年度据实列支”的规定。3—1.案例审计发现的问题：建设单位将会议费28.50万元、443—1.案例审计处理将超过建设单位管理费总额的会议费28.50万元、办公费36.40万元共计64.90万元核减建设成本；将利息收入42.10万元从冲减建设单位管理费调账为冲减借款利息。启示建设单位管理费是一项待摊投资，它不直接形成资产，其发生额占全部完成投资的比重，会直接影响工程项目实际的投资成本。建设单位管理费的审核是基建财务管理规定控制较严的内容，通常只能在总额控制内列支，超过部分就应核减建设成本。建设单位应加强建设项目财务管理，认真执行会计核算制度，严守财经纪律，建立健全内部财务管理制度。3—1.案例审计处理453—2.案例实训基地工程教学楼项目实际投资超过原批复概算的18%，且未向主管部门以及国家发展改革委申请办理调整概算手续，违反了《国家发展改革委关于加强中央预算内投资项目概算调整管理的通知》（发改投资(2009)1550号）第一条“依现行规定由国家发展改革委核定批准初步设计概算的中央预算内投资项目，在建设过程中由于价格上涨、政策调整、地质条件发生重大变化等原因导致原批复概算不能满足工程实际需要的’应向国家发展改革委申请调整概算”和第三条“申请调整概算的项目，凡概算调增幅度超过原批复概算10%及以上的，国家发展改革委原则上先商请审计机关进行审计，待审计结束后，再视具体情况进行概算调整”的规定。3—2.案例实训基地工程教学楼项目实际投资超过原批复概算的1463—2.案例审计处理民航总局审计处责成该院基建部门及财务部门暂停办理该项目财务竣工决算，要求尽快向主管部门和国家发改革委办理申请调整概算的手续，按发改投资[2009]1550号要求准备材料，等待进一步的审计。启示

1．凡国有资金投资项目超概算的，应向发展改革委申请调整概算；

2．申请调整概算的项目，凡概算调增幅度超过原批复概算10%及以上的，国家发展改革委按“先审计、后调概”的原则处理。3—2.案例审计处理473—3.案例审计发现的问题：建设单位凭虚编的虚列“建安工程投资”500万元，挂“应付工程款”和“暂存款”，年终决算报表虚列基建投资完成额共计500万元。该中学的财务处理属于虚列投资完成额和操纵会计信息的行为。不符合《中华人民共和国会计法》第十三条“会计凭证、会计账簿、财务会计报告和其他会计资料，必须符合国家统一的会计制度的规定”“任何单位和个人不得伪造、变造会计凭证、会计账簿及其他会计资料，不得提供虚假的财务会计报告”和《会计基础工作规范》第四十二条“会计凭证、会计账簿、会计报表和其他会计资料的内容和要求必须符合国家统一会计制度的规定，不得伪造、变造会计凭证和会计账簿，不得设置账外账，不得报送虚假会计报表”，以及《基本建设财务管理规定》(财建[2002)394号）第十七条“建筑安装工程投资支出是指建设单位按项目概算内容发生的建筑工程和安装工程的实际成本，其中不包括被安装设备本身的价值以及按照合同规定支付给施工企业的预付备料款和预付工程款”的规定。3—3.案例审计发现的问题：建设单位凭虚编的虚列“建安工程投483—3.案例处理省财政厅按照《财政违法行为处罚处分条例》（中华人民共和国国务院令第427号）第六条“国家机关及其工作人员有下列违反规定使用、骗取财政资金的行为之一的，责令改正，调整有关会计账目，追回有关财政资金，限期退还违法所得。对单位给予警告或者通报批评。对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予记大过处分；情节较重的，给予降级或者撤职处分；情节严重的，给予开除处分：（一）以虚报、冒领等手段骗取财政资金；（二）截留、挪用财政资金；（三）滞留应当下拨的财政资金；（四）违反规定扩大开支范围，提高开支标准；（五）其他违反规定使用、骗取财政资金的行为”的规定，并结合省审计厅的意见，对该中学进行通报批评，并责成学校对项日主管领导和财务负责人给予适当处分。启示1．明确责任，增强法制观念。《中华人民共和国会计法》明确了单位负责人为本单位会计工作的责任主体，对本单位的会计工作和会计资料的真实性、完整性负责，对于弄虚作假和违反财经纪律的，应严肃处理，情况严重的给予经济处罚、行政处分直到追究刑事责任。因此，单位负责人应加强对《中华人民共和国会计法》的学习，提高对法规的认识和理解，增强法制观念。

2．加强会计基础工作，提高会计信息的质量。在基建财务管理和会计核算中，各单位应认真执行国家的规定'健全内控制度，杜绝虚假的情况。按照项目实际进度'如果预计当年确实存在超（未）完成投资的情况，可以于年底向主管部门申请投资计划的调整，正确地反映基建项目的实际投资完成情况，提高真实、准确、完整的报表。3—3.案例处理493—4.案例审计发现的问题：建设项目由“学生宿舍”改为“学术交流中心”，房屋功能改变，装修标准提高，房屋面积减少5000m2，投资总额增加1000万元。该校随意变更基建计划，超标准、投资规模超概算的做法，违反了《国务院关于控制固定资产投资规模的若干规定》(国发(1986)74号）第二条“要严格按照批准设计概算进行建设，不得超过”和《关于基本建设大中型项目开工条例的规定》(计建设(1997)352号）中“总投资超出原批概算10%以上的，须重新核定项目总概算”的规定。3—4.案例审计发现的问题：建设项目由“学生宿舍”改为“学术503—4.案例审计处理根据财政部《基本建设财务管理规定》(财建[2002)394号）、《财政部关于加强中央级教科文部门基建竣工财务决算审批的通知》（财教[2006]11号）和《关于进一步加强中央基本建设项目竣工财务决算工作的通知》（财办建[2008]91号）等的规定，要求该校必须办理以下手续后才能进行项目财务竣工决算工作：1．按规定的程序补办项目概算调整等批准文件；2．竣工财务决算说明书要单独说明“概算、项目执行情况及分析，主要分析决算与概算的差异及原因”。启示1．建设单位要维护预算的严肃性，强化预算的约束性，不得任意改变投资规模和投资项目，避免出现“超投资、超概算、超预算”现象。2．学校要处理好预算收支平衡与积极发展、贷款建设的关系，做到建设规模要适度，结构要合理，经费来源要可靠。3．主管部门应加强对建设单位基建财务的管理和监督，基本建设财务活动主要包括项目可行性研究、编制项目概算、工程预决算、实施项目建设，到项目实施竣工财务决算等全过程的财务活动。通过对基本建设财务活动的审核与分析，检查建设单位在基本建设过程中是否按照国家有关政策执行，是否有违规违法现象存在，同时可考核各单位领导的政策水平和工作业绩，对财务管理起到监督和管理的作用。3—4.案例审计处理513—5.案例审计方法

1．审阅市国土资源局年度土地利用计划的文件，询问相关人员，发现未将年度土地利用指标进行分解，也未制订招标、拍卖、挂牌出让国有土地使用权的年度计划和方案。

2．审阅市财政局土地出让金账户，查阅相关账簿、凭证，发现挤占挪用出让金；延伸审计市国土资源局，发现征地补偿费用于归还办公楼贷款。

3．采用审阅法审阅土地出让的相关文件、会议纪要，核对有关规定，询问相关人员，发现土地出让方式不规范。

4．审阅市国土资源局出让土地时的定价依据，查阅一系列文件、报告，分析定价的合规性、合理性，抽查有关档案资料，发现地价确定不合理。

5．采用审阅法审阅土地出让金有关账簿，核对有关资料，延伸有关单位调查，发现出让金欠缴严重。

6．审阅市国土资源局有关文件及市政府的有关指示，对照国家有关减免出让金的文件规定，发现违规减免出让金。

7．延伸检查市土地收储中心，审阅土地出让有关资料、档案，发现部分收储土地未实行“净地”出让。

8．审阅市国土资源局有关文件及市政府办公厅的信函，查询相关人员，发现存在未经批准使用土地问题。

9．审阅市国土资源局有关文件，延伸到部分土地出让项目的现场进行调查，发现土地闲置问题。10.审计人员延伸到一些乡、镇、村的集体经济组织，审阅有关资料，走访一些失地农民，了解征地补偿费的发放情况，发现部分征地补偿费未及时发放给农民。3—5.案例审计方法523—5.案例审计建议

1．认真执行国有土地政策，强化用地计划管理，增强政府管理土地资源的调控能力，更好地发挥土地资源在经济建设中的作用。

2．加强出让金财政财务管理和会计核算工作，合理安排土地出让金支出，确保专款专用。

3．严格执行土地出让程序，健全土地储备出让机制，全面推行国有土地使用权招标拍卖挂牌工作，切实做到“净地”出让，完善土地效益规则，规范委托评估地价管理，在专业评估的基础上确定协议出让的价格。

4．依法征收出让金，加大出让金的征收清缴力度。采取有效措施，及时收回，防止国有资产流失。

5．进一步加大闲置土地清查力度。对闲置土地要逐宗查清情况，分期分批处置，盘活土地资源，缓解土地供需矛盾。

6．对确定的征地补偿安置方案，应按规定予以公告并严格执行，有关部门应加强监督，维护被征地人的合法权益。3—5.案例审计建议534—1.案例审计发现问题施工单位履行合同不全面，没有按施工规范和环保要求对弃土区土石方进行平整和压实，不符合安全施工、文明施工的基本要求，存在水土流失的隐患。违反了合同约定及合同法的相关规定。不符合《中华人民共和国合同法》第一百零七条规定：“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。”审计处理：施工单化应严格履行合同后才能办理结算付款手续。4—1.案例审计发现问题544—1.案例处理建设单位根据审计部门的意思，由工程部对弃土区进行了检查，提出了整改要求。要求施工单位按规范和图纸要求进行处理，将随意堆放的弃土进行平整压实，对边坡进行加固处理、用原表土对弃土场进行覆盖。施工单位按以上要求进行了整改并经建设单位验收合格后，建设单位按合同约定及时办理了结算付款。启示在支付合同结算价款时，应根据招标文件和合同条款详细了解施工单位应承担的义务，除了审查实体工程量的完成情况外，还要对质量、工期、环保等进行全面审查，在确定施工单位全面履行合同义务后，才能予以付款。4—1.案例处理554—2.案例审计发现的问题全过程审计成果未得到利用。支付金额超过了“按实际完成工程量的70%支付进度款”的合同约定，造成多付工程款，导致资金安全风险，违反了《建设工程工程量清单计价规范》(GB50500--2008)中第4.5.2条“发包人支付工程进度款，应按照合同约定计量和支付，支付周期同计量周期”的规定、施工合同和全过程跟踪审计合同的约定。4—2.案例审计发现的问题564—2.案例处理鉴于多付工程款的情况已经发生，但未造成损失，建设方对财务部门当事人予以通报批评，并责成财务部门在下期的工程进度款中予以扣回。启示

1．全过程跟踪审计，是审计关口前移、建设过程全程监控，是对工程造价和投资做出的主动、动态的控制，要高度认识到审计成果运用的重要性。

2．建设单位和审计人员要注重加强观念的转变，不能只注重审计过程，而不注重审计结果的落实，要对审计提出意见的落实情况一一进行检查，充分发挥审计的效益性、实效性。4—2.案例处理574—3.案例审计方法1．以资金流向为主进行审前调查。首先，到财政局收集2008年至2009年排污费等环保专项资金预算安排资料，采集预算内、预算外排污费收支电子数据，并导人AO现场实施系统。其次，到环保局调查了解工程投入运行情况。2．环境绩效审计信息收集方法。一是运用AO现场实施系统进行审计，通过对导人的排污费支出数据分析，掌握环保专项资金使用情况。二是聘请环保局有关专业人员参与审计调查过程，为审计调查的实施寻求技术上的支持。三是采用问卷调查的方式，面向区域企业和群众发放问卷调查表。四是面谈，与有关人员进行面对面交流。五是实地观察了解，对入网企业整个工作现场情况进行观察，并拍照取证，对工程及周边所处环境进行实地调查。3．环境效益分析评价方法。一是运用机会成本法，计算入网企业实施该项目前由于环境污染严重而支付的赔款和入网后由于环境改善而少支付赔款的情况；二是运用对比分析法，通过对比分析工程实施前后入网企业污水排水口处各项环境指标，分析环境效益的高低。4—3.案例审计方法584—3.案例审计建议

1．工程建成后形成的资产应落实责任人进行管理，项目运行的后续费用应得到保障。

2．环境整治建设应同经济和社会发展同步，改变先污染后治理、边治理边破坏的环境治理现状。

3．环境治理需全方位筹划，整合项目资金、环境治理设施、环境监测力量等方面的资源，加大政府投入，重点解决污水管网和生活垃圾收运设施的配套和完善；落实污水和垃圾处理收费制度，多元投资建设污水处理厂和垃圾处理设施，提高污水处理和垃圾再生利用能力。

4．在环境工程和其他市政建设工程中，要更科学、严密地设计、论证，避免不必要的损失浪费。4—3.案例审计建议594—4.案例审计方法

1．审查市财政局、科技局、经贸委、信息产业局等部门，发现科技经费多头管理，每个部门都掌握着一部分的科技经费；审阅市科技局科技经费的相关账簿，核对有关规定，发现超范围使用科技经费；调查一些项目，发现存在项目实施缺乏管理、假借课题报领经费筹问题。

2．抽查部分项目，检查项目实施情况，审阅相关账簿、资料，核对有关规定，发现项目随意变更、项目选择不合理；还发现一些项目配套资金不到位、经营管理不善、项目管理与财务核算脱节；通过调查和查阅相关账簿、收据、协议，发现有些项目违规提取费用、违规转外等问题。

3．抽查部分项目，采用比较分析法、因素分析法，对一些项目的实施结果进行分析，发现项目实施未完成约定的经济指标、科技成果推广率不高等问题。

4．通过调查，了解目前专家库的情况，选择部分项目，分析了专家在评估论证中的作用、影响，发现由于专家人数少，专业受限制，影响了项目评审的公正性和科学性。5．通过问卷调查，搜集有关资料、数据，进行归纳、分析，发现项目合同约定的指标缺乏科学性、成果形式没有刚性指示、项目衔接工作不到位、经费支出缺乏真实性等问题。4—4.案例审计方法604—4.案例审计建议

1．科技三项经费要实行统筹管理。只有消除多单位、多部门分散、多头现象，统筹使用经费，才能避免重复申请、重复拨款的问题。

2．项目论证选择要严格把关。要减少对一般性领域的投入，加大投向基础研究和应用研究等企业不愿意或者没有能力进行投入的关键领域；加大投向受益面大的共性技术研究开发项目和提升整体科技创新级次项目。同时兼顾社会发展事业研究、自主创新和知识产权的保护。

3．科技项目立项要引入竞争机制。重大科技计划项目实行公开招标。分配情况实行公告制度。将科技事业融入社会，通过舆论监督，推动科技工作规范化、透明化，同时完善专家评审制度，使项目立项更科学、更公正。

4．各部门要加强科技资金管理。规范项目追踪、检查与报告制度，进一步完善项目结题和验收工作。逐步建立科学规范的绩效评价制度。强化项目合同中绩效指标考核和配套资金到位，规范提交成果的刚性管理，落实项目变动及时向主管部门申报制度。

5．加大科学成果的转化工作。立足重点发展领域，着力从资金、政策、人力上加大对成果的转化工作，形成产业化效益。尽快制定科技与经济结合的法律条文，建立科研、开发、生产一体化的管理体制，使科研、开发、生产有机结合起来，加速成果推广应用，发挥科技资源的作用。

6．根据项目具体情况，区分有偿或无偿使用科技经费。属技术成果转化为商品、开发周期短、直接经济效益显著、偿还能力强的项目，实行全部偿还；开发周期较长、有直接经济效益和一定偿还能力但有一定风险的项目，实行部分偿还；项目完成后没有直接经济效益、不具备偿还能力的实行无偿使用。

7．建立起以政府为龙头、企业为主体、银行为后盾，多形式、多渠道的科技投入体系，共同为高新技术注入资金；建立科技投入风险制度，每年按一定比例提取科技投入风险基金。4—4.案例审计建议614—5.案例审计方法1．审计人员在现场观察废弃物处置的情况，审阅可行性报告，比较分析设施实际利用率和预期利用率，发现医疗废弃物处置量不足，设施利用率仅为50%。延伸市环保局、卫生局，了解到纳入集中处置范围的医疗机构只占全市医疗机构的44%。设备难以满负荷运转，处置能力闲置，项目不能充分发挥效益。2．审阅相关账簿、凭证，审核项目投入运营后的收支情况，通过计算、分析等方法，发现由于经费不足，导致项目经营出现亏损，每处置1吨医疗废弃物就亏损158元，尚未获得直接经济效益。3．利用外部专家。审计机关聘请外部的环保专家，一起深入处置中心，观察运营情况，与技术人员进行座谈，查阅有关运营的记录、报表，发现处置中心运营不规范，如未建立自动连续监测装置、自动称重装置和规范的残渣填埋场，未能做到每季对污染物采样监测，废气排放烟筒不规范等。4．延伸到一些医院机构，调查废弃物的收集、清理、运输过程，向有关管理人员了解情况，并现场观察处置过程，发现部分医疗机构废弃物临时贮存点建设不规范，存在污染隐患，尤其是区级医院、民营医院、社区卫生院、各类门诊所等医疗机构，医疗废弃物的管理亟待加强和完善。4—5.案例审计方法624—5.案例审计建议1．继续加大医疗废弃物处置力度，要采取有效措部分还没纳入集中处置范围的医疗机构的废弃物纳入处置范围，严防废弃物的流失和疾病的传播，提高医疗废弃物设备的处置能力。2．政府有关部门要制定政策，强化废弃物处置费的征收手段，市财政也要增加投入，确保处置经费，使医疗蛮弃物处置工作能正常运行。3．要加快自动连续监测装置、医疗废弃物自动称重装置和规范的残渣填埋场等基础设施建设，以充分发挥市医疗废弃物处置系统工程的整体效应。4．要加强和完善区级医院、民营医院、社区卫生院、各类门诊所医疗废弃物的管理，适当新建一些临时贮存点，排除污染隐患。4—5.案例审计建议63亚低温治疗的护理教学讲义课件

定义亚低温治疗：

是使用冬眠药物和物理降温的方法，使患者体温降低，使中枢神经系统，特别是大脑皮层与自主神经系统受到全面良好的保护性阻滞，以减轻机体对外伤或其他病变所引起的不良反应，保护机体免受过多的消耗，以达到治疗目的。

65

国际上将低温分为轻度：33--35℃中度：28--32℃深度：17--27℃；超深度：≦16℃；其中轻度和中度低温（28--35℃）统称亚低温。国际上66心肺复苏后A重型颅脑损伤及术后

B大面积脑梗死脑出血C新生儿缺血缺氧性脑病D

适应症--以脑保护为主心肺复苏后A重型颅脑损伤及B大面积C新生儿D67

亚低温实施时机研究，文献指出：越早越好*自主循环恢复后*CPR的同时（2min内，持续24h,自主呼吸和意识恢复优于上一点）罗明慧，颅脑降温仪在心肺脑复苏中的应用时机及护理，齐鲁护理杂志，2011，17（8）：3-4亚低温实施时机研究，文献指出：68

亚低温持续时间尚无标准，受个体化因素影响。国际复苏联络委员会（ILCOR)：恢复自主循环的心脏骤停患者，进行12-24小时持续亚低温治疗；中重型颅脑损伤，建议72小时。亚低温持续时间尚无标准，受个体69

降温方式1.全身体表降温：以前擦浴，冰袋等；现在常用降温毯（设定温度，4-12h达到亚低温的目标温度，但接触面积占体表30%，时间较长，易寒颤，快速诱导亚低温的疾病不能立即显效。）

降温方式70

降温方式2.体内降温：a.静脉注射低温液体：外周大静脉，4℃0.9%NS

或林格液，30-40ml/kg,目标剂量，250-300mmHg加压输注，快速诱导降温。b.血管内热交换降温技术：新型技术，采用介入方法，将闭合的水循环导管经股静脉插入到下腔静脉，使导管内的低温液体与周围血液发生热交换，达到降温目的。（有效维持和控温，价格，技术高而受限）

71

降温方式2.体内降温：c.体腔降温：（不常用）

鼻咽部喷射法（颅底骨折的颅脑创伤禁忌）腹腔冷灌注法（诱发心律失常）

3.体外血液降温：（不常用）

血液经股静脉引出体外，冷却后回输（要求高，侵袭性强，价格贵）

降温72

降温方式4.药物降温：

常用冬眠І号，（氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，派替啶100mg）,作用在于消除低温引起的寒颤，血管痉挛，改善循环血流灌注。

李莉莉，亚低温治疗在心肺脑复苏中的实施及护理,齐鲁护理杂志,2013,19（5）：53-54

邵芹，CPR术后亚低温治疗的监测和护理,河北医学,2010,16(6):59-760

73

复温缓慢进行，先停物理降温，再停药物降温；目前临床多采用：自然复温a.平均每4h，升温1℃，整个过程持续12小时以上；b.平均每5h，升温0.5℃,35-36℃时，停留12-24h；均复温至中心体温不超过37℃。（复温过快，颅内压反跳性增高---脑疝）若体温不能自然恢复，可调节室温，增加盖被等。有研究证明：控制复温优于自然复温。李莉莉，亚低温治疗在心肺脑复苏中的实施及护理,齐鲁护理杂志,2013,19（5）：53-54复温缓慢进行，先74

护理1.体温监测：a.肛温反应直肠温度，较脑温低0.33℃，临床广泛采用；（另鼻咽部，食管，膀胱等）。b.妥善安放体温探头，避免脱落移位（肛温探头插入直肠6-10cm)。c.降温速度1-1.5℃/h为宜，4h内肛温降至32--35℃，达到目标温度后，维持，禁忌忽高忽低。d.30min巡视记录，稳定后可改1h，根据降温效果调节预置温度。

杨薇，李莉娜，亚低温治疗心肺脑复苏的研究进展，中华现代护理杂志，2012，6（18），2223-2224护理1.体温监测：75

护理2.神经系统观察与护理：

密切观察患者体温，心率，呼吸，血压，血氧饱和度及神志，瞳孔的变化；进行GCS或RASS评分。观察有无抽搐情况发生；抽搐时，减少一切刺激，护理动作要轻；镇静药物，冬眠合剂药物使用控制。

黄红霞等，一例心跳呼吸骤停心肺复苏后压低温治疗的实施与护理，实用临床医药杂志，2013，17（22），214-215护理2.神经系统观察76

护理3.呼吸系统观察与护理：a.低温引起呼吸频率，潮气量下降，同时镇静，冬眠合剂的使用，呼吸受到抑制

---密切观察呼吸频率，深度，节律变化。b.低温使呼吸减慢，分泌物粘稠

---及时清除气道分泌物，保持气道通畅，加强气道湿化，吸痰注意无菌操作。c.肺部感染时，选用敏感抗生素。

黄红霞等，一例心跳呼吸骤停心肺复苏后压低温治疗的实施与护理，实用临床医药杂志，2013，17（22），214-215护理3.呼吸系77

护理4.循环系统观察与护理：

最常见并发症：窦性心动过缓，窦性心动过速；温度过低或复温过快，甚至导致室颤；

---严密观察心电图改变及血压，心率，心律变化，

备好抢救药物和仪器。

杨薇，李莉娜，亚低温治疗心肺脑复苏的研究进展，中华现代护理杂志，2012，6（18），2223-2224护理4.循环系78

护理5.消化系统观察与护理：

低温可使胃肠蠕动减慢，胃储留及腹胀；胃肠道应激性改变，易消化道出血。

---早期留置胃管，观察胃液性状，尽早肠内营养，但注意温度，速度等。韩玲玲,亚低温治疗重型颅脑损伤的护理新进展,中国医师杂志2014年增刊下册,351-352护理5.消化系79

护理6.泌尿系统观察与护理：

低温可增加感染的发生率。

---做好会阴护理；严密观察尿色，性状，尿常规送检；尽可能缩短留置导尿时间，保持通畅，防止泌尿系统感染。

韩玲玲,亚低温治疗重型颅脑损伤的护理新进展,中国医师杂志2014年增刊下册,351-352护理6.泌尿系80

并发症的观察与护理1.心律失常2.电解质紊乱：

低温期间，钾离子向细胞内转移，可发生低钾血症，复温后迅速回升易致高钾血症。---准确记录24h出入量，观察尿液性状，监测电解质及观察临床症状。并发症的观察与护理1.心律失常81

并发症的观察与护理3.监测凝血功能低温时，可使血小板减少，凝血因子的酶活性降低和血小板凝血功能减弱，导致凝血功能障碍。---监测凝血指标，血常规，皮肤黏膜有无出血表现。并发症的观察与护理3.监测凝血功能82

并发症的观察与护理4.血糖监测：

低温时，胰岛素分泌减少，组织对胰岛素敏感性降低，易出现高血糖；同时组织无氧代谢增加，使乳酸堆积发生代谢性酸中毒。---密切监测血糖，防止血糖过高。并发症的观察与护理4.血糖监测：83

并发症的观察与护理5.压疮和冻伤的预防：

低温使皮肤肌肉血管收缩，血液循环差；降温毯上垫中单，避免皮肤直接接触；

1-2h翻身拍背一次，观察肢体温度，颜色和末梢循环，避免冻伤。并发症的观察与护理5.压疮和冻伤的预防：84

并发症的观察与护理6.感染：

如肺部感染，预防VAP等。并发症的观察与护理6.感染：85感谢聆听!感谢聆听!86案例交流2015年12月内审交流案例交流2015年12月内审交流871—1。案例该校教学楼建设存在成本核算不实的问题

l．建设单位管理费总额控制数严重超标；违反了财政部《基本建设财务管理规定》（财建[2002]394号）第二十二条关于“建设单位管理费实行总额控制，分年度据实列支。建设单位管理费的总额控制数以项目审批部门批准的项目投资总概算为基数，并按投资总概算的不同规模分档计算”的规定，该校教学楼项目列入成本的建设管理费应为700万元×1.5％=10.5万元，多列成本23.5万元。

2．业务招待费远远超过规定比例；违反了财政部《基本建设财务管理规定》第二十一条关于“业务招待费支出不得超过建设单位管理费总额的lO%”的规定。该校教学楼项目列入成本的业务招待费应为10.5万元×10%=1.05万元，多列成本4.95万元。

3．工程完成并投入使用但未进行竣工财务决算，继续在工程项目资金中列支经费，挪用项目资金，造成建设成本增加。违反了财政部《基本建设财务管理规定》第三十六条关于“各编制单位要认真执行有关的财务核算办法，严肃财经纪律，实事求是地编制基本建设项目竣工财务决算，做到编报纪实，数字准确，内容完整”和第三十七条“建设单位应在项目竣工后3个月内完成竣工验收并投入使用，时隔两年多，直至2009年19月才办理竣工财务决算，按照以上规定，该校基建处在2008年期间支付的管理费7万元不应计入教学楼建设成本。1—1。案例该校教学楼建设存在成本核算不实的问题881—1.案例审计处理市审计局根据财政部《基本建设财务管理规定》相关规定，对该校出具了审计意见：调减该校教学楼固定资产账面价值35.45万元(23.5+4.95+7)，实际交付并新增房屋固定资产价值为731.55万元(767-35.45)。启示1．基建会计人员应加强对《基本建设财务管理规定》等制度的学习，严格执行基建财务制度。2．审计人员应加强建设项目费用性支出的审计和全过程监督。由于传统的工程项目审计重“建安”轻“费用”，资金流失的现象时有发生，导致建设项目费用性支出超标，挤占工程成本，虚增固定资产。因此，建设项目费用列支是否合理、合规、合法，应引起审计人员的足够重视，加大审计和全过程监督的力度。1—1.案例审计处理891—2.案例问题审计分析造价咨询公司接到施工方呈报的合同价款调整函后，根据湘建价(2007)402号文件，对施工单位原投标商务标书进行核查，发现施工单位原投标报价中建筑、安装、市政工程人工费用均按48元／工日，装饰工程按56元／工日进行报价，并没有低于湘建价(2007)402号文件中规定的最低人工工资单价。根据湘建价(2007)402号文件中第三一（四）条中的说明“已签订施工承包合同的工程仍按原施工承包合同的约定执行”的规定，不同意施工单位调整人工工资。审计处理造价咨询公司及建设方作出了对施工单位提出的调整人工工资的要求不予采纳的决定。启示建设单位应严格执行国家及地方的相关政策文件，工程质量及功能得到保障的前提下，严格控制工程造价，认真领会、执行国家政策，同时发生争议时应严格按合同款协商解决。1—2.案例问题审计分析901—3.案例建设单位造价工程师审查认为：1．甲方在合同签订前已将设计施工图、地质勘察报告资料提交给乙方。流沙和地下水属于作为有经验的专业承包商应该能预测到的施工风险，事实上乙方也意识到了这种风险并在图纸会审会议上提出了处理措施，但承包方并未提出工期和费用要求，因此可以认为乙方在合同单价中已充分考虑到了这种风险。2．乙方在处理地下水和流沙层的施工过程中未及时要求监理工程师到场核实计量并办理相关签证手续，因此没有合法有效的资料证明该事件的发生对工程造价和工期的影响程度。3．乙方拖延工期11天，按合同约定应承担违约金22000元。三、分析根据“谁主张，谁举证”的民法通则和《建设工程施工合同示范文本》第36.1条“当一方向另一方提出索赔时，要有正当索赔理由且有索赔事件发生时的有效证据”及第36.2条关于索赔程序的约定中也有“发出索赔意向通知后28天内，向工程师提出延长工期和（或）补偿经济损失的索赔报告及有关资料”的规定，可见提出索赔要求的乙方负有举证义务。索赔依据的充分性、真实性、完整性、关联性是成功索赔的基础。索赔的侬据包括监理工程师指令、口令（事后要及时整理成书面指令并由监理工程师签字确认）、往来信函文件、设计变更单、现场签证、补充协议、调价协议、会议记录、工程验收记录、原始采购凭证、招标文件、投标文件、施工日志等。本工程承包人因地质条件与甲方提供的地勘报告不相符，其索赔的理由是存在的，但承包方却没有积极主动地收集、整理和补充完善相关资料。其一，图纸会审纪要要体现出承包方预见到了施工过程中可能发生的风险，但承包方并未出具工期顺延和调价申请资料，反而使之成为承包方的合同风险。其二，承包方在事件过程中未及时通知监理工程师计量，监理工程师拒绝为其签证，即使索赔理由成立，承包方也因无法提供相关索赔依据而无法获得成功。1—3.案例建设单位造价工程师审查认为：911—3.案例审计处理1