高血压规范化管理课件

高血压规范化管理宁远县卫生局宁远县疾病预防控制中心

1内容提要基本概念健康管理服务内容服务流程工作要求评估指标2（一）为何要对高血压进行管理一、基本概念31.高血压已成为威胁人群健康的重要公共卫生问题从死亡率、患病率来看从危险因素暴露水平来看从疾病负担来看中国高血压的流行特点存在“三高”、“三低”、“三个误区”患病率高，致残率高，死亡率高知晓率低，治疗率低，控制率低

不愿服药，不难受不服药，不按医嘱服药5

高血压患病率持续增长

6湖南省人群高血压流行趋势标化后,高血压患病率10年上升了73%，其中城市上升了90.4%，农村上升了55.5%。

标化率（%）7高血压流行一般规律高血压患病率与年龄成正比；女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关；与饮食习惯有关，人均盐与饱和脂肪摄入越高，平均血压水平越高，经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者；有地理分布差异，一般规律是高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区，高海拔地区高于低海拔地区；8高血压控制现状

中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较（％）美国中国1976－19801988－199119912002知晓率51732730治疗率31551224控制率1029361012疾病负担重全国活动开始（二）高血压诊断标准高血压是指在未服抗高血压药物的情况下，经过至少3次不同日血压测量，均达到收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。根据病因明确与否，高血压可分为原发性高血压和继发性高血压。14

1、高血压分级

按表1血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。类别收缩压舒张压正常血压＜120和＜80正常高值120～139或80～89高血压≥140或≥901级高血压(轻度)140～159或90～992级高血压(中度)160～179或l00～1093级高血压(重度)≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90

若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。15表1血压水平的定义和分类(mmHg)

2、高血压分层分层依据：血压分级：1、2、3级；危险因素：年龄≥55岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、肥胖、缺乏体力活动、C－反应蛋白；靶器官损害：左心室肥厚，颈动脉内膜增厚、斑块，肾功能受损

（血清肌酐轻度升高、微量白蛋白）；并存的临床疾患：脑血管病，心脏病，肾脏病，周围血管病，视网膜病变，糖尿病）；根据上述影响预后的因素，将危险量化为低危、中危、高危、很高危四层（表2）。16并存的临床情况

脑血管病缺血性卒中史、脑出血史、TIA史心脏疾病心梗史、心绞痛、冠状动脉血运重建、CHF肾脏疾病肾功能受损（血清肌酐）：男性>1.5mg/dl，女性>1.4mg/dl蛋白尿（>300mg/24h）肾功能衰竭：血肌肝浓度>2.0mg/dl糖尿病外周血管疾病视网膜病变（出血或渗出、视乳头水肿）靶器官的损害左心室肥厚超声显示有动脉壁增厚血清肌酐轻度升高男性115-133μmol/L（1.3-1.5mg/dL）女性107-124μmol/L（1.2-1.4mg/dL）微量白蛋白尿30-300mg/24h白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g(2.5mg/mmol)女性≥31mg/g(3.5mg/mmol)

表2高血压危险分层其他危险因素和病史血压（mmHg）1级SBP140～159或DBP90～992级SBP160～179或DBP100～1093级SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其他危险因素Ⅱ1～2个危险因素Ⅲ≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病Ⅳ并存临床情况低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危20全国活动开始芬兰（三）高血压干预重在三级预防一级预防：健康教育，识别、评价、控制慢病危害因素；二级预防：早发现、早诊断、早治疗，防止靶器官损害；三级预防：防止发生病残，促进康复。21（一）筛查高危人群筛查高血压的早期发现及途径231.筛查对象辖区内35岁及以上常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。242.筛查途径与发现渠道高血压高危人群与患者其它发现渠道机会性筛查：就医血压测量与社区血压测量点血压测量。重点人群筛查：医疗机构35岁及以上首诊测压制度的实施。健康体检：从业人员健康体检、职工健康检查。居民健康建档收集社区内已确诊患者信息：利用家庭访视等机会收集不在社区确诊的患者信息。26具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：正常高值血压：收缩压130～139mmHg或舒张压85～89mmHg；超重且中心性肥胖：BMI≥24kg/m2和腰围男性≥90cm，女性≥85cm；血脂异常：TC≥5.18或TG≥2.26mmol/L；空腹血糖受损：6.1mmol/L≤FBG＜7.0mmol/L。3.高危人群筛查标准274.高血压患者的早期发现与处理28对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民，在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果。对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。1.高危人群的随访管理登记造册，建立信息库，进行定期随访和管理；针对危险因素，进行个体化生活方式指导；每半年至少测量1次血压。30测量血压。询问症状和生活方式（上次随访到此次随访期间）：包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、心理状态等。评估是否存在危急症状：如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。2.患者随访管理内容31身体测量：测量身高、体重、心率、腰围。计算体重指数（BMI）。了解患者服药情况。开展有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。323.随访管理要求

按照危险分层，分别进行一、二、三级管理334.随访管理形式门诊随访管理：适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写高血压患者管理随访卡。社区随访管理：有条件的社区，对于行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者，社区医生可通过在社区设点或上门服务开展患者管理,并按要求填写高血压患者管理随访卡。34（三）分类干预根据患者血压控制情况和临床表现，进行评估和分类干预。血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重者，预约进行下一次随访时间。对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应者，结合其服药依从性，增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重者，转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。35(四)高血压的治疗

1、非药物治疗2、药物治疗（四）高血压的治疗1.高血压治疗的总体原则高血压的非药物治疗应终身进行，除高血压急症和并发症以及继发性高血压外，均应在开始药物治疗前首先应用或与药物治疗同时应用。非药物治疗要与日常生活相结合，要具体化、个体化。针对不健康的生活方式进行干预，顺序渐进、逐步改善、持之以恒。37（四）高血压的治疗2、治疗目标通过降压治疗，减少靶器官损害，最大限度地降低心脑血管病发病和死亡的危险。目标血压：1.普通高血压患者，BP<140/90mmHg2.糖尿病、肾病等高危病人，BP<130/80mmHg3.老年高血压病人，SBP<150mmHg(如能耐受，还可进一步降低))降压治疗的血压低限值尚未确定，但冠心病或高龄患者舒张压低于60mmHg时应予以关注。降压治疗达标时间：一般情况下，1～2级高血压治疗争取在4～

12周内血压逐渐达标，并坚持长期达标。若患者治疗耐受性差或老年人达标时间可适当延长。38（四）高血压的治疗

3、高血压的非药物治疗非药物治疗是高血压的基础治疗，主要通过改善不合理的生活方式，降低危险因素水平，进而使血压水平下降。对于1级高血压患者，仅通过非药物治疗就有可能使血压降至正常水平；对于必须接受药物治疗的2、3级高血压患者，非药物治疗可以提高药物疗效，减少药物用量，从而降低药物的副作用，减少治疗费用。39（四）高血压的治疗非药物治疗重点内容包括：膳食指导：重点有三方面，一是要特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每人每日6克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标；二要控制总热量的摄入，减少饱和脂肪的摄入量（＜总热量10％），鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果；三是注意平衡膳食，食物多样化。三大营养素的供能比达到WHO推荐的合理膳食模式要求（碳水化合物占每日总热量的55%～65%、脂肪占20%～30%、蛋白质占11%～15%）。40（四）高血压的治疗身体活动指导：要结合患者血压分层结果，确定身体活动的指导原则，特别是对运动项目的种类、活动时间和强度等的确定，要让患者掌握运动禁忌，量力而行，循序渐进，防止发生意外。没有严重心血管病患者可选择中等强度的活动，每周3－5次，每次持续时间30分钟左右，运动强度可通过心率来反映，中等强度运动心率一般应达到150－年龄（次/分钟），除了体质较好者，运动心率不宜超过170－年龄（次/分钟）。需在医生指导下进行。41（四）高血压的治疗身体活动指导：身体活动后自我感觉良好、且保持理想体重，表明活动量与方式合适。可用千步为尺进行测量，每天各次活动量可累计。千步为尺是指以中等速度步行1千步为一把尺子度量每天的活动量，日常生活中的中等速度步行，走1千步大约需要10分钟，每小时大约能走6km，能量消耗增加2倍。各种活动都可以换算为1千步的活动量。不同活动完成1千步活动量的时间不同，如保龄球、照顾孩子生活的千步时间均为10分钟，拖地板8.6分钟，手洗衣服9.1分钟，太极、爬山、乒乓球、骑自行车均为7.5分钟，集体舞5.5分钟等。应选择适合自身的活动强度与活动量，锻炼才会更加安全有效。42（四）高血压的治疗限酒指导：对于高血压患者，应告诫饮酒的危害，帮助其建立戒酒的决心并逐步采取行动。戒烟指导：对高血压病情越严重者，越应加强对吸烟者的劝阻和戒烟指导力度。43生活方式改变对血压的影响措施目标收缩压下降范围减重减少热量，膳食平衡，增加运动，BMI保持20-24kg/m25-20mmHg/减重10kg膳食限盐每人每日平均食盐量控制在6g以下。2-8mmHg减少膳食脂肪总脂肪<总热量的30%，饱和脂肪<10%，增加新鲜蔬菜每日400-500g，水果100g，肉类50-100g，鱼虾类50g蛋类每周3-4个，奶类每日250g，每日食油20-25g，少吃糖类和甜食。8-14mmHg增加及保持适当体力活动一般每周运动3-5次，每次持续20-60分钟。如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合适。4-9mmHg保持乐观心态，提高应激能力通过宣教和咨询，提高人群自我防病能力。提倡选择适合个体的体育，绘画等文化活动，增加老年人社交机会，提高生活质量。——戒烟、限酒不吸烟，不提倡饮酒。如饮酒，男性每日饮酒精量不超过25克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3两），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1两）；女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。高血压及心脑血管病患者应戒酒。2-4mmHg据中国高血压防治指南（2005）44抗高血压药作用部位及机制中枢性降压药减少交感神经放电活动（减少心排出量、降低外周阻力）去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药β受体阻断药减慢心率和减弱收缩力（减少心排出量）α受体阻断药钙拮抗药血管扩张药肾素-血管紧张素系统抑制药钾通道开放药舒张血管平滑肌（降低外周阻力）利尿药抑制药β受体阻断药降低血容量（减少心排出量）（四）高血压的治疗4.药物治疗治疗原则采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小，逐步增加剂量或联合用药，争取3个月内血压达标。为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时血压稳定于目标范围内，积极推荐使用长效药物（每天服药1次，药效持续24小时），若使用中效或短效药物，每天需用药2－3次。为使降压效果增大而不增加不良反应，可采取两种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。实际治疗过程中2级以上高血压或高危患者要达到目标血压，常需要降压药联合治疗。个体化治疗：根据患者具体情况选用更适合该患者的降压药。46常用降压药物选择（一）利尿剂（氢氯噻嗪、螺内酯、氨苯蝶啶、速尿）寿比山（吲达帕胺）是一种具有钙离子拮抗作用的类噻嗪口服长效利尿降压药。对糖、脂代谢无不良影响.【适应症】主要用于治疗轻度、中度高血压，对肾性高血压、糖尿病性高血压有较好的疗效。【用量用法】口服：每日早饭后服２．５ｍｇ阻滞剂（普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔）倍他乐克（酒石酸美托洛尔片）心脏选择性β-受体阻断药【适应症】作为降压首选药单独或合用于：1、年轻高血压患者、心排出量及肾素活性偏高的高血压、高血压伴有心绞痛、心肌梗死患者2、伴糖尿病患者（血糖与β2有关）【用量用法】口服：25mg\片。根据病人情况从小剂量开始（1/4-1/2片），具体用法请遵医嘱。常用降压药物选择（二）血管紧张素转换酶抑制剂—ACEI（卡托普利、依那普利、雅施达、洛汀新、蒙诺）临床应用：肾型高血压和原发性高血压、伴有其他疾病的高血压患者（慢性心功能不全、缺血性心脏病、糖尿病、肾病）不良反应与注意事项：咳嗽、皮疹、低血压、高血钾、急性肾功能损伤、血管神经性水肿、其它（消化道症状、神经系统症状、致畸）血管紧张素II受体拮抗剂—ARB（科素亚、海捷亚、代文、安博维）-R阻滞剂（哌唑嗪、可乐定、肼苯哒嗪）硝普钠：（直接舒张血管）用于：１.高血压危象２.急慢性心功能不全【作用特点】１.起效快，维持时间短；２.口服不吸收，需静脉给药低剂量复方制剂（复方降压胶囊）常用降压药物选择（三）钙拮抗剂—CCB降压特点：1、选择性扩张小动脉平滑肌，主要降低外周血管阻力和后负荷，而不减少心输出量；2、能扩张重要器官如心、脑、肾的血管，故在降低血压的同时，并不降低这些部位的血流量，反而增加组织血流量，改善器官功能；3、第3代钙通道阻滞药可预防和逆转心肌、血管平滑肌肥厚；4、对血脂、血糖、尿酸及电解质等无不良影响（硝苯地平可用于高血压急诊-舌下含服）。临床应用：1、降压疗效显著：各型高血压有效，尤其对低肾素性高血压疗效好2、对心率偏慢的高血压用二氢吡啶类；对心率快、有快速型心律失常的，如无心功能障碍和传导阻滞的高血压可用地尔硫卓或维拉帕米3、对合并脑血管病的高血压多用尼莫地平4、高血压合并肾脏疾病/糖尿病5、合并心绞痛：（变异型选二氢吡啶类、稳定型均可、不稳定型-地尔硫卓或维拉帕米）

选择性钙通道阻滞药的分类

药物第一代第二代第三代（作用选择性）新制剂新结构二氢吡啶类硝苯地平硝苯地平SR伊拉地平氨氯地平（络活喜）

血管》心脏尼群地平硝苯地平GITS马尼地平拉西地平非洛地平ER尼挖地平乐卡地平尼卡地平SR尼莫地平尼索地平尼群地平苯烷胺类维拉帕米维拉帕米SR

血管《心脏地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓SR

A=心脏SR：持续释放；ER：延缓释放；GITS：控制释放（四）高血压的治疗4.药物治疗降压药的联合应用，推荐以下前4种组合方案，必要时或慎用后2种组合方案。钙拮抗剂和ACEI或ARB；ACEI或ARB和小剂量利尿剂；钙拮抗剂（二氢吡啶类）和小剂量β受体阻滞剂；钙拮抗剂和小剂量利尿剂；小剂量利尿剂和小剂量β受体阻滞剂；α受体阻滞剂和β受体阻滞剂（心功能不全者慎用α受体阻滞剂）。51抗高血压药的适应证和禁忌证

适应症 禁忌症

明确禁忌 可能禁忌利尿剂（噻嗪） CHF，老年高血压痛风 妊娠（袢）肾功能不全,CHF（抗醛）CHF，心梗后 肾衰，高血钾

阻滞剂 心绞痛，心梗后慢阻肺哮喘周围血管病CHF,心动过速,妊娠 2/3°A-VB 糖耐量异常,运动员钙拮抗剂（二氢）老年人，收缩期高血压 心动过速心绞痛，外周血管病 CHF妊娠，颈动脉硬化

(非二氢)心绞痛,室上速2/3°A-VB,CHF颈动脉硬化抗高血压药的适应证和禁忌证

适应症 禁忌症

明确禁忌可能禁忌ACEICHF，左室功能不全妊娠 心梗后,非糖尿病肾病高血钾 1型糖尿病肾病,蛋白尿双肾动脉狭窄ARB2型糖尿病肾病 妊娠 微量蛋白尿 高血钾 左室肥厚,ACEI致咳嗽双肾动脉狭窄阻滞剂前列腺增生 体位低血压CHF 高脂血症（五）高血压患者的双向转诊1.社区初诊转出条件：合并严重临床情况或靶器官的损害；患者年轻且血压水平达3级；怀疑继发性高血压患者；妊娠和哺乳期妇女；可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者；因诊断需要到上级医院进一步检查。54（五）高血压患者的双向转诊2.社区随诊高血压转出条件：按治疗方案用药2－3个月，血压