外科学绪论与无菌术及手术基本技术课件

外科学外科学外科学绪论与无菌术及手术基本技术课件外科疾病都需要手术治疗吗外科疾病都需要手术治疗吗绪论绪论外科学(surgery):是研究外科疾病的发生发展规律、诊断、预防和治疗的一门重要临床医学学科。外科学(surgery):是研究外科疾病的发生发展规律、诊断6

/85外科疾病:以手术或手法为主要治疗手段的疾病。★损伤:肝脾破裂、骨折、烧伤★外科感染:急性阑尾炎、急性胆囊炎★肿瘤:肝癌、结直肠癌、骨肉瘤★畸形:先天性如先心病，后天性如烧伤瘢痕★其他性质:器官梗阻如肠梗阻、胆结石、尿结石，内分泌功能失调如甲状腺功能亢进6/85外科疾病:以手术或手法为主要治疗手段的疾病。7

/85外科医师分工外科学广度和深度发展，一个外科医师不可能掌握全部的知识和技能，分工将会更细。外科妇产科、五官科、皮肤科外科麻醉科、烧伤科、普通外科、胸外科、泌尿外科、骨科普通外科腹部外科、颈部外科、乳腺、血管腹部外科肝胆外科、胰十二指肠、胃肠、肛肠年龄小儿外科、老年外科手术方式整形外科、显微外科、移植外科、创伤外科、肿瘤外科、微创外科7/85外科医师分工外科学广度和深度发展，一个外科医师不可8

/85古代外科学古代外科仅仅限于体表疾病和外伤。公元14世纪有“疥、疮”的记载。公元前1066~249年华陀擅长外科技术，使用麻沸汤为病人剔除死骨、剖腹。中医:骨折、脱臼和复位—传统正骨疗法。8/85古代外科学古代外科仅仅限于体表疾病和外伤。9

/85近代外科学近代外科学的兴起和发展始于17世纪文艺复兴时代。近代外科学发展的五个里程碑20世纪我国外科的成就新世纪外科发展的方向与道路手术的地位和重新评价外科伴随医学的整体发展而发展外科医师的基本功9/85近代外科学近代外科学的兴起和发展始于17世纪文艺复10

/85近代外科学发展的五个里程碑

1.止血1872年，英国Wells发明止血钳。1873年德国Ismarch使用止血带截肢。瑞士Kocher(1841～1917)设计血管钳，成功而安全地施行甲状腺手术4000余例，为此获诺贝尔奖。美国Halsted(1852～1922)创蚊式血管钳及细丝线结扎技术。10/85近代外科学发展的五个里程碑1.止血11

/852.止痛

1799年，Davy发现氧化亚氮可起麻醉作用。1846年美国牙医Morton开创乙醚吸入麻醉。1847年苏格兰Simpson采用氯仿吸入麻醉。1884年Koller首先用Cocaine行局部麻醉。1892年德国医师首先采用普鲁卡因做局麻。1896年Bier采用腰椎麻醉成功。11/852.止痛1799年，Davy发现氧化亚氮可起麻12

/853.消毒19世纪前认为化脓是伤口正常的愈合过程，称感染为医院病(Hospitalism)。外科医师面临最大的问题是伤口化脓，死亡率高。1846年匈牙利医师检查产妇用漂白粉洗手，产妇死亡率从10%下降到1%。1863年Pasteur发现微生物。12/853.消毒19世纪前认为化脓是伤口正常的愈合过程，13

/85消毒1867年美国医师Lister用石碳酸冲洗器械，奠定了抗菌术的基础。1877年德国Bergmann发明高压蒸汽灭菌器。1889年Furbringer创用刷手消毒。1890年Halsted倡用戴橡皮手套做手术。1929年英国Flemming发现青霉素。1935年德国Domagk发现磺胺。13/85消毒1867年美国医师Lister用石碳酸冲洗器14

/854.输血美国Landsteiner1901年发现血型。1907年由JamJansky首次完成人类异体输血。1915年Morriott及德国Lewisolhn发明枸橼酸间接输血。14/854.输血美国Landsteiner1901年发15

/855.器官移植法国Carrel首创血管吻合技术，并完成心脏移植动物试验，1912年获诺贝尔奖。从此外科由切除(Resection)，修复(Repair)走向置换(Replacement)时代。Murray于1990年因肾移植获诺贝尔奖。各器官移植成功的年份:肾1936，肝1963，心脏1964，肺1967，胰1967。15/855.器官移植法国Carrel首创血管吻合技术，并16

/8520世纪我国外科的成就先进诊断治疗技术的广泛应用；各种复杂疑难手术的成功开展；术前准备和术后处理的加强和完善；新一代医疗设备、医用材料的问世和更新；有效抗菌，支持，调理等药物的开发和使用；基础医学理论与临床实践的深入结合。16/8520世纪我国外科的成就先进诊断治疗技术的广泛应17

/85新世纪外科发展的方向与道路前提—外科学是一门应用科学，既要注意理论依据，又要想到可行性，安全和效果。目的—提高治愈率，改善患者的生存质量。途径—密切结合临床，把治疗痛苦和风险降低到最小。中心—让患者受益。矛盾—在探索和前进过程中必然会遇到很多矛盾:疗效与质量，安全与风险，手术与非手术，大手术和小手术，外科医生与先进设备、器械，等等。17/85新世纪外科发展的方向与道路前提—外科学是一门应18

/85手术的地位和重新评价至20世纪末手术基本上已无禁区。外科手术技术不可能被取代，但也必然会发生质的变化。医生和患者对待手术观念的变化:手术的发展史是由小到大，由简单到复杂，外科医生的拜物倾向是为无法进行手术而遗憾，为能施行手术而深受鼓舞，一旦做手术就要做的彻底，漂亮。患者的看法多数和医生相反，能做小手术就不做大手术，能不采用手术治疗就不采用，这种分歧可以取得一致，但又会不断产生新的矛盾，基本原则是实事求是，根据需要和可能，特别是患者所能得到的最佳疗效来考虑。18/85手术的地位和重新评价至20世纪末手术基本上已无19

/85手术的地位和重新评价新世纪，手术技术更加先进，更多地使用自动化和半自动化操作，更多地使用对人体无害的新型天然材料或人工合成的材料进行止血、再造、修复和作为组织代替物，动用智能机器人参与手术。19/85手术的地位和重新评价新世纪，手术技术更加先进，更20

/85手术的地位和重新评价手术适应证将有许多变化，一些内科病变为外科病，一些外科病变为内科病。一些传统手术将被淘汰，手术将向几个方向发展，扩大，如联合器官移植；缩小，如微创外科；消亡，如介入技术，高能物理化学等非手术治疗取代部分手术。一些新的专科将陆续建立，如胎儿外科，信息外科，人工智能外科。20/85手术的地位和重新评价手术适应证将有许多变化，一些21

/85外科伴随医学的整体发展而发展普查:各种简易，经济，无创，高灵敏度的检测方法和手段被开发和应用。诊断:各种高分辨影像显示技术，直视技术，基因检测技术，基因外的分子生物学检测技术，使外科疾病的诊断和病情估计更加准确。救治:健全的社区医疗服务，广泛分布的医疗保健网点，高效急救转运系统的建立。综合围手术措施:病情评估，术前准备，安全麻醉，术后加强监护，有效抗菌药物，符合代谢需求的营养支持，针对性的调理药物，使手术安全得到保证，质量必然提高，疗效肯定更好。21/85外科伴随医学的整体发展而发展普查:各种简易，经22

/85外科医师基本功

裘法祖.三多三会:多听、多看、多做会做、会讲、会写22/85外科医师基本功裘法祖.三多三会:23

/85外科医师基本功询问病史有学问体检要细致手术中要仔细探查以免漏诊解剖病理知识要经常复习…

23/85外科医师基本功询问病史有学问24

/85怎样学习外科学充分认识医生的基础职责:解决医疗、预防工作的实际问题，为人民的健康服务。外科医生由“3个三分之一”组成:术前的诊断和术前准备手术操作术后的处理24/85怎样学习外科学充分认识医生的基础职责:解决医疗、25

/85理论和实践相结合书本知识要扎实积极参加临床实践感性知识和理性认识紧密结合发现问题→分析问题→解决问题25/85理论和实践相结合书本知识要扎实26

/85重视三基基本知识—

基础医学知识和其他学科的知识。基本技能—

医疗文书的书写、无菌观念、消毒方法、外科切开、分离、止血、结扎、缝合、引流、换药等操作。基本理论—运用前期所学的知识帮助在临床实践中加深理解，加深认识，决不能只“知其然，不知所以然”。26/85重视三基基本知识—基础医学知识和其他学科的知识27

/85学好外科→好医师→名医要想学好外科:必须勤奋学习，刻苦钻研，努力实践。要想成为一名好医师:必须具有扎实的基础知识，基础理论和熟练操作技能。要想成为一位名医:除了具备一名好医师的条件外，还应具有高尚的医德。27/85学好外科→好医师→名医要想学好外科:必须勤奋学习28

/85世界卫生组织医学日内瓦宣言在我吸收为医学事业中的一员时，我严肃地保证将我的一生献于为人类服务。我对我的老师给予他们应该受到的尊敬感恩。我将用我的良心和尊严来行使我的职业。我的病人的健康是我首先考虑的。将尊重病人所交给我的秘密。我将极尽所能来保持医学职业的荣誉和可贵的传统。我的同道均是我的兄弟。我不允许宗教、国籍、政治或社会地位来干扰我的职责和我与病人之间关系。我对人的生命，从其孕育之始，就保持最高的尊重。即使在威胁下，我决不将我的医学知识用于违反人道主义规范的事。我出自内心和以我的荣誉，庄严地作此保证。28/85世界卫生组织医学日内瓦宣言在我吸收为医学事业中的无菌术和

手术基本技术无菌术和

手术基本技术30

/85第一节无菌术aspsis在手术、穿刺、注射、插管、换药等过程中，如不采取一定措施，微生物即可通过直接接触、飞沫和空气进入伤口，引起感染。外科无菌术:运用灭菌和消毒的方法，制定严格的操作规则及管理制度，以保证外科手术和各种诊疗操作不受外源性感染的措施。灭菌指杀灭附着在物品上的一切微生物，包括芽胞。消毒指消灭附着在皮肤、伤口、空气和某些器械物品上的致病微生物，一般不能杀灭芽胞。灭菌法一般是指用物理方法，消毒法又称抗菌法，常应用化学方法来消灭微生物。30/85第一节无菌术aspsis在手术、穿31

/85无菌术的发展简史

时间研究者贡献19世纪中叶外科医生

化脓、丹毒、脓血症、败血症与手术环境有关，称之为“医院病”1947Simpon(苏格)强调在厨房桌上动手术发生感染的机会就减少1809-1894Holmes(美)提出产褥热是经医生的手带给产妇的

1846Semneolweis(匈)证明产褥热是一种感染，最先在产科提倡用抗菌法，接生前用石灰水洗手1822-1895Pasteur(法)提出疾病的细菌学理论31/85无菌术的发展简史时间研究者贡献时间研究者贡献1864Wells(英)发表“外科手术后死亡过多的某些原因”；介绍Psteur的研究，提出细菌与致命性疾病有联系。1867Lister(英)抗菌外科的创始人，首先将石炭酸试用于伤口，提出抗菌法的论文及基本原则。应用抗菌法，使截肢手术的病死率由45%降至15%1878Koch(德）发现伤口感染的病原菌1878Bergmann(德)创用蒸气灭菌法1890Halsted(美)创用灭菌橡皮手套，达到了无菌术的要求时间研究者贡献1864Wells(英)发表“外科手术后33

/85一.手术器械、物品、敷料的灭菌法和消毒法1.高压蒸气灭菌法应用最普遍，效果可靠。用蒸气压力104.0～137.3kPa(15～20lbf/in2)时，温度可达121～126℃，维持30分钟，即能杀死包括具有顽强抵抗力的细菌芽胞在内的一切细菌。物品灭菌后，一般可保留2周。多用于一般能耐受高温的物品，如金属器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶类、药物等灭菌。33/85一.手术器械、物品、敷料的灭菌法和消毒法1.高34

/85下排气式高压蒸气灭菌器由一个具有2层壁的耐高压的锅炉构成。清毒室内、蒸气产生高压高温而发挥灭菌作用。34/85下排气式高压蒸气灭菌器由一个具有2层壁的耐高压的35

/85下排气式高压蒸气灭菌器原理图35/85下排气式高压蒸气灭菌器原理图36

/85预真空式蒸气~170kPa。132℃。4~6分钟达到灭菌效果。先抽吸灭菌器内的空气使其呈真空状态，然后由真空供气室将蒸气直接输入。36/85预真空式蒸气~170kPa。132℃。4~6分钟37

/85高压蒸气灭菌注意事项需要灭菌的各种包裹不应过大、过紧，一般应小于55cm×33cm×22cm(60cm×35cm×25cm)；放入灭菌器内的包裹，不要排得太密；包内和包外各贴一条灭菌指示带；易燃和易爆炸物品如碘仿、苯类等，禁用高压蒸气灭菌法；锐利器械如刀、剪不宜用此法灭菌，以免变钝；瓶装液体灭菌时，要用玻璃纸和纱布包扎瓶口，如用橡皮塞的，应插入针头排气；已灭菌的物品应做记号，以便识别，并需与未灭菌的物品分开放置，以免弄错；要有专人负责。37/85高压蒸气灭菌注意事项需要灭菌的各种包裹不应过大、38

/85灭菌包裹大小38/85灭菌包裹大小瓶装液体灭菌应用纱布包扎瓶口瓶装液体灭菌应用纱布包扎瓶口包内灭菌指示纸带包内灭菌指示纸带包外指示纸带包外指示纸带42

/852.煮沸灭菌法设备:用煮沸灭菌器、铝锡或不锈钢锅。适用于金属器械、玻璃及橡胶类等物品在水中煮沸至100℃后，持续15～20分钟，一般细菌可被杀灭，但芽胞至少需要煮沸1小时才能杀灭。如在水中加碳酸氢钠，使成2％硷性溶液，沸点可提高到时候105℃，灭菌时间缩短至10分钟，并可防止金属物品生锈。高原地区气压低、沸点低，故海拔高度每增高300m，一般应延长灭菌时间2分钟。在高原地区，可应用压力锅来煮沸灭菌。压力锅的蒸气压力一般为127.5kPa，锅内最高温度能达124℃左右，10分钟即可灭菌。42/852.煮沸灭菌法设备:用煮沸灭菌器、铝锡或不锈钢43

/85煮沸灭菌法注意事项物品必须完全浸没在水中；橡胶和丝线类应于水煮沸后放入，持续煮沸15分钟即可，以免煮沸过久影响质量；玻璃类物品要用纱布包好，放入冷水中煮，以免骤热而破裂；如为注射器，应拔出其内芯，用纱布包好针筒、内芯；灭菌时间应从水煮沸后算起，如果中途加入其他物品，应重新计算时间；煮沸器的锅盖应严密关闭，以保持沸水温度。43/85煮沸灭菌法注意事项物品必须完全浸没在水中；44

/853.火烧法容器内倒入95%酒精少许，点火直接燃烧，用于金属器械。44/853.火烧法容器内倒入95%酒精少许，点火直接燃烧45

/854.消毒法药液浸泡消毒法

锐利器械、内腔镜等不适于热力灭菌的器械，可用化学药液浸泡消毒。常用的化学消毒剂：1:1000新洁尔灭溶液:浸泡时间为30分钟，常用于刀片、剪刀、缝针的消毒。1000ml中加医用亚硝酸钠5g，配成"防锈新洁尔灭溶液"，有防止金属器械生锈的作用。药液宜每周更换1次。70％酒精:浸泡30分钟，用途与新洁尔灭溶液相同。酒精应每周过滤，并核对浓度1次。45/854.消毒法药液浸泡消毒法46

/85常用的化学消毒剂10％甲醛溶液:浸泡时间为30分钟，适用于输尿管导管、塑料类、有机玻璃的消毒。2％戊二醛水溶液:浸泡10～30分钟，用途与新洁尔灭溶液相同，但灭菌效果更好。1:1000洗必泰溶液:抗菌作用较新洁尔强。浸泡时间为30分钟。2~2.5%碘酊:用于皮肤消毒，涂抹后自干用70％酒精脱碘2次，以免刺激性皮炎。面部、会阴部、供皮区、小儿皮肤以及粘膜等部位禁用。46/85常用的化学消毒剂10％甲醛溶液:浸泡时间为30分47

/85浸泡消毒注意事项浸泡前，要擦净器械上的油脂；要消毒的物品必须全部浸入溶液中；有轴节的器械(如剪刀)，轴节应张开；管瓶类物品的内外均应浸泡在消毒液中；使用前，需用灭菌盐水将药液冲洗干净，以免组织受到药液的损害。47/85浸泡消毒注意事项浸泡前，要擦净器械上的油脂；48

/855.甲醛蒸气熏蒸法用24cm有蒸格的铝锅，蒸格下放一量杯，加入高锰酸钾2.5g，再加入40％甲醛(福尔马林)溶液5ml，蒸格上放丝线，熏蒸1小时，即可达消毒目的，丝线不会变脆。甲醛蒸气熏蒸法48/855.甲醛蒸气熏蒸法用24cm有蒸格的铝锅，蒸格49

/85清洁、保管和处理：凡器械使用后都需清洗，金属擦油防锈；橡胶管需冲洗内腔，然后擦干。特殊感染手术后，应另作处理。手术种类敷料手套的处理器械的处理化脓性感染手术后1:1000新洁尔灭浸泡1～2小时1:1000新洁尔灭溶液清洗后，煮沸10分钟。锐利器械可浸泡1～2小时绿脓杆菌感染手术后1:1000新洁尔灭浸泡2～3小时1:1000新洁尔灭浸泡1～2小时，煮沸10分钟。锐利器械可浸泡2小时破伤风气性坏疽手术后1:1000新洁尔灭浸泡4小时1:1000新洁尔灭浸泡2小时，煮沸20分钟。锐利器械可浸泡4小时HbsAg阳性病人手术后2％戊二醛或0.2%过氧乙酸浸泡1小时2％戊二醛水溶液或0.2%过氧乙酸溶液浸泡1小时49/85清洁、保管和处理：凡器械使用后都需清洗，金属擦50

/85二.手术人员和病人手术区域的准备手术人员术前准备一般准备:换穿手术室准备的洗手衣裤和鞋，戴好口罩及帽子。剪短指甲。皮肤破损有化脓感染时，不能参加手术。50/85二.手术人员和病人手术区域的准备手术人员术前准51

/85肥皂洗手法洗:用肥皂水一般清洗手、臂至肘上10cm。刷:用无菌刷蘸肥皂水刷洗双手及臂，先刷指甲、手掌、手背、臂至肘上约10cm，后用清水冲净，冲洗时保持肘关节于最低位，刷洗3遍共10分钟。擦:用无菌巾揩干双手及臂，或用烘干器吹干。泡:双手泡于70%酒精或新洁尔灭内5分钟，至肘上约6cm。双手上举至干后穿手术衣、戴手套。51/85肥皂洗手法洗:用肥皂水一般清洗手、臂至肘上10c52

/85一般洗手刷手52/85一般洗手刷手53

/85冲手53/85冲手54

/85泡手前的擦手54/85泡手前的擦手55

/85手臂消毒法如果手套未破，连续施行另一手术时，不用重新刷手，仅需浸泡酒精或新洁尔灭溶液5分钟，也可用碘伏涂擦手和前臂，再穿无菌手术衣和戴手套。若前一手术为污染手术，则连接施行手术前应重新洗手。55/85手臂消毒法如果手套未破，连续施行另一手术时，不用56

/85碘尔康刷手法肥皂水刷洗手，前臂至肘上10cm，3分钟，清水冲净，用无菌巾擦干。用浸递0.5%碘尔康的纱布涂擦手及前臂1遍，稍干后穿手术衣和戴手套。56/85碘尔康刷手法肥皂水刷洗手，前臂至肘上10cm，357

/85灭菌王刷手法灭菌王是不含碘的高效复合型消毒液。清水冲洗双手，前臂至肘上10cm后。用无菌刷蘸灭菌王溶液3～5ml，刷手和前臂3分钟，流水冲净，用无菌纱布擦干。再用含灭菌王的纱布涂擦手及前臂。57/85灭菌王刷手法灭菌王是不含碘的高效复合型消毒液。58

/85碘伏刷手法肥皂水刷洗双手、前壁至肘上10cm2遍，共5分钟，清水冲洗，用无菌纱布擦干。用含0.5%碘伏的纱布涂擦手和前臂2遍。58/85碘伏刷手法肥皂水刷洗双手、前壁至肘上10cm259

/85穿无菌手术衣步骤⑴打开手术衣，注意正反⑵提起衣领两角⑶两臂前伸、勿过度外展⑷由护士协助穿手术衣，注意协助者只能站在术者身后协助穿衣⑸双手交叉提起腰带向后递，注意协助系腰带的护士不可触到术者的双手⑹系好腰带和袖口，注意不可过紧/松59/85穿无菌手术衣步骤⑴打开手术衣，注意正反⑵提起60

/85穿无菌手术衣提住两领角\展开手术衣巡回护士协助穿衣60/85穿无菌手术衣提住两领角\展开手术衣巡回护士协助穿61

/85戴手套步骤如用干手套，应先穿手术衣，后戴手套；如用湿手套，则相反。61/85戴手套步骤如用干手套，应先穿手术衣，后戴手套；如62

/85戴无菌干手套的步骤62/85戴无菌干手套的步骤63

/85戴无菌湿手套的步骤63/85戴无菌湿手套的步骤64

/85戴无菌手套64/85戴无菌手套65

/85病人手术区的准备:消毒与铺巾可先用汽油或乙醚拭去皮肤上的油脂或胶布残迹，然后用2.5％～3％碘酊涂擦皮肤，待碘酊干后，以70％酒精将碘酊擦净两次。对婴儿、面部皮肤，口腔、肛门、外生殖器，一般用1:1000新洁尔或碘伏消毒。在植皮时，供皮区的消毒只可用酒精涂擦。65/85病人手术区的准备:消毒与铺巾可先用汽油或乙醚拭66

/85消毒注意事项涂擦药物时，应由手术区中心部向四周涂擦。如为感染伤口或肛门等处手术，则应自手术区外周涂向感染伤口或会阴肛门处。已经接触污染部位的药液纱布，不应再返擦清洁处。消毒范围要包括手术切口周围15cm的区域。66/85消毒注意事项涂擦药物时，应由手术区中心部向四周涂67

/85颅脑手术皮肤消毒范围

颈部手术皮肤消毒范围67/85颅脑手术皮肤消毒范围颈部手术皮肤消毒范围68

/85胸部手术皮肤消毒范围腹部手术皮肤消毒范围68/85胸部手术皮肤消毒范围腹部手术皮肤消毒范围69

/85肾部手术皮肤消毒范围

腹股沟和阴囊部手术皮肤消毒范围69/85肾部手术皮肤消毒范围腹股沟和阴囊部手术皮肤消毒70

/85四肢手术皮肤消毒范围

会阴部和肛门部手术皮肤消毒范围70/85四肢手术皮肤消毒范围会阴部和肛门部手术皮肤消毒71

/85铺无菌单目的是显露较小的皮肤区域，其它部位均应遮盖，以避免手术中的污染。常用的方法是粘贴无菌塑料薄膜。小手术仅盖一小孔巾。如为大手术，除铺盖无菌巾外还要盖其它必要的布单。原则是除手术野外，至少要有2层无菌布单遮盖。71/85铺无菌单目的是显露较小的皮肤区域，其它部位均应遮72

/85铺无菌巾的方法用4块无菌中，每块的一边双折少许，在切口四周各铺一块。通常先铺对侧或铺相对不洁区(如下腹部、会阴部)，最后铺靠近操作者的一侧。用布中钳在交角处夹住，以防移动。大单头端应盖过麻醉架，两侧及足端应垂下超过手术台边缘30cm。肢体近端手术要用双层无菌巾将远端包裹，反之亦然。72/85铺无菌巾的方法用4块无菌中，每块的一边双折少许，73

/85三.手术进行中的无菌原则穿无菌手术衣和戴无菌手套后，背部、腰部以下和肩部以上都应认为是有菌地带，不能接触；同样，手术台边缘以下的布单，也不要接触。不可在手术人员的背后传递器械及手术用品。坠落到无菌巾或手术台边以外的器械物品，不准拾回再用。手术中如手套破损或接触到有菌地方，应另换无菌手套。前臂或肘部碰触有菌地方，应更换无菌手术衣或加套无菌袖套。无菌巾、布单等物，如已被湿透，其无菌隔离作用不再完整，应加盖干的无菌单。73/85三.手术进行中的无菌原则穿无菌手术衣和戴无菌手74

/85手术进行中的无菌原则在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置时，应先退后一步，转过身，背对背地转到另一位置。手术开始前要清点器械、敷料，手术结束时，检查胸、腹等体腔，核对器械、敷料数无误后，才能关闭切口，以免异物遗留腔内，产和严重后果。切口边缘应以大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳或缝线固定，仅显露手术切口。74/85手术进行中的无菌原则在手术过程中，同侧手术人员如75

/85手术进行中的无菌原则作皮肤切口以及缝合皮肤之前，需用70％酒精或0.1％新洁尔灭溶液，再涂擦消毒皮肤一次。切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护周围组织，或贴无菌薄膜

。参观手术人员不可太靠近手术人员或站得太高，也不可经常在室内走动，以减少污染的机会。术中不应开窗或用电扇吹向手术台。75/85手术进行中的无菌原则作皮肤切口以及缝合皮肤之前，外科学绪论与无菌术及手术基本技术课件外科学绪论与无菌术及手术基本技术课件手术过程中调换位置手术过程中调换位置手术中手套破损应更换手术中手套破损应更换80

/85手术室的管理先作无菌手术，后作污染或感染手术；手术完毕后，应彻底擦拭地面，消除污物，敷料和杂物；每周大扫除1次；定期进行空气消毒。常用乳酸消毒法:100m3空间用80%乳酸12ml，加热蒸发后，紧闭门窗30分钟后再打开通风。或用40%甲醛每m3空间2ml加高锰酸钾2g薰蒸，封闭12h后通风。绿脓杆菌感染手术后，先用乳酸空气消毒，扫除后，用1:1000苯扎溴铵揩洗室内物品，开窗通风1小时。80/85手术室的管理先作无菌手术，后作污染或感染手术；81

/85手术室的管理破伤风、气性坏疸术后，用40%甲醛薰蒸手术室空气，12h后通风。HbsAg阳性，尤其是HbeAg阳性病人术后，地面或手术台可撒布0.1%次氧酸钠水溶液，30分钟后清扫和清拭，或用5%碘伏清拭。紫外线消毒手术室空气。患急性感染性疾病者不得进入手术室。凡进入手术室人员，须换上手术室清洁鞋帽，衣裤和口罩。参观人员不得超过2人。81/85手术室的管理破伤风、气性坏疸术后，用40%甲醛薰82

/85第二节手术基本技术切开:理想切口、手术刀执法分离:锐性与钝性，微创与小切口止血:结扎、电凝、填塞打结:方、外科结，单、双手与持针钳打结缝合:内翻、外翻，注意事项82/85第二节手术基本技术切开:理想切口、手术刀执外科学绪论与无菌术及手术基本技术课件外科学绪论与无菌术及手术基本技术课件学好外科是我们共同的愿!!学好外科是我们共同的愿!!外科学外科学外科学绪论与无菌术及手术基本技术课件外科疾病都需要手术治疗吗外科疾病都需要手术治疗吗绪论绪论外科学(surgery):是研究外科疾病的发生发展规律、诊断、预防和治疗的一门重要临床医学学科。外科学(surgery):是研究外科疾病的发生发展规律、诊断91

/85外科疾病:以手术或手法为主要治疗手段的疾病。★损伤:肝脾破裂、骨折、烧伤★外科感染:急性阑尾炎、急性胆囊炎★肿瘤:肝癌、结直肠癌、骨肉瘤★畸形:先天性如先心病，后天性如烧伤瘢痕★其他性质:器官梗阻如肠梗阻、胆结石、尿结石，内分泌功能失调如甲状腺功能亢进6/85外科疾病:以手术或手法为主要治疗手段的疾病。92

/85外科医师分工外科学广度和深度发展，一个外科医师不可能掌握全部的知识和技能，分工将会更细。外科妇产科、五官科、皮肤科外科麻醉科、烧伤科、普通外科、胸外科、泌尿外科、骨科普通外科腹部外科、颈部外科、乳腺、血管腹部外科肝胆外科、胰十二指肠、胃肠、肛肠年龄小儿外科、老年外科手术方式整形外科、显微外科、移植外科、创伤外科、肿瘤外科、微创外科7/85外科医师分工外科学广度和深度发展，一个外科医师不可93

/85古代外科学古代外科仅仅限于体表疾病和外伤。公元14世纪有“疥、疮”的记载。公元前1066~249年华陀擅长外科技术，使用麻沸汤为病人剔除死骨、剖腹。中医:骨折、脱臼和复位—传统正骨疗法。8/85古代外科学古代外科仅仅限于体表疾病和外伤。94

/85近代外科学近代外科学的兴起和发展始于17世纪文艺复兴时代。近代外科学发展的五个里程碑20世纪我国外科的成就新世纪外科发展的方向与道路手术的地位和重新评价外科伴随医学的整体发展而发展外科医师的基本功9/85近代外科学近代外科学的兴起和发展始于17世纪文艺复95

/85近代外科学发展的五个里程碑

1.止血1872年，英国Wells发明止血钳。1873年德国Ismarch使用止血带截肢。瑞士Kocher(1841～1917)设计血管钳，成功而安全地施行甲状腺手术4000余例，为此获诺贝尔奖。美国Halsted(1852～1922)创蚊式血管钳及细丝线结扎技术。10/85近代外科学发展的五个里程碑1.止血96

/852.止痛

1799年，Davy发现氧化亚氮可起麻醉作用。1846年美国牙医Morton开创乙醚吸入麻醉。1847年苏格兰Simpson采用氯仿吸入麻醉。1884年Koller首先用Cocaine行局部麻醉。1892年德国医师首先采用普鲁卡因做局麻。1896年Bier采用腰椎麻醉成功。11/852.止痛1799年，Davy发现氧化亚氮可起麻97

/853.消毒19世纪前认为化脓是伤口正常的愈合过程，称感染为医院病(Hospitalism)。外科医师面临最大的问题是伤口化脓，死亡率高。1846年匈牙利医师检查产妇用漂白粉洗手，产妇死亡率从10%下降到1%。1863年Pasteur发现微生物。12/853.消毒19世纪前认为化脓是伤口正常的愈合过程，98

/85消毒1867年美国医师Lister用石碳酸冲洗器械，奠定了抗菌术的基础。1877年德国Bergmann发明高压蒸汽灭菌器。1889年Furbringer创用刷手消毒。1890年Halsted倡用戴橡皮手套做手术。1929年英国Flemming发现青霉素。1935年德国Domagk发现磺胺。13/85消毒1867年美国医师Lister用石碳酸冲洗器99

/854.输血美国Landsteiner1901年发现血型。1907年由JamJansky首次完成人类异体输血。1915年Morriott及德国Lewisolhn发明枸橼酸间接输血。14/854.输血美国Landsteiner1901年发100

/855.器官移植法国Carrel首创血管吻合技术，并完成心脏移植动物试验，1912年获诺贝尔奖。从此外科由切除(Resection)，修复(Repair)走向置换(Replacement)时代。Murray于1990年因肾移植获诺贝尔奖。各器官移植成功的年份:肾1936，肝1963，心脏1964，肺1967，胰1967。15/855.器官移植法国Carrel首创血管吻合技术，并101

/8520世纪我国外科的成就先进诊断治疗技术的广泛应用；各种复杂疑难手术的成功开展；术前准备和术后处理的加强和完善；新一代医疗设备、医用材料的问世和更新；有效抗菌，支持，调理等药物的开发和使用；基础医学理论与临床实践的深入结合。16/8520世纪我国外科的成就先进诊断治疗技术的广泛应102

/85新世纪外科发展的方向与道路前提—外科学是一门应用科学，既要注意理论依据，又要想到可行性，安全和效果。目的—提高治愈率，改善患者的生存质量。途径—密切结合临床，把治疗痛苦和风险降低到最小。中心—让患者受益。矛盾—在探索和前进过程中必然会遇到很多矛盾:疗效与质量，安全与风险，手术与非手术，大手术和小手术，外科医生与先进设备、器械，等等。17/85新世纪外科发展的方向与道路前提—外科学是一门应103

/85手术的地位和重新评价至20世纪末手术基本上已无禁区。外科手术技术不可能被取代，但也必然会发生质的变化。医生和患者对待手术观念的变化:手术的发展史是由小到大，由简单到复杂，外科医生的拜物倾向是为无法进行手术而遗憾，为能施行手术而深受鼓舞，一旦做手术就要做的彻底，漂亮。患者的看法多数和医生相反，能做小手术就不做大手术，能不采用手术治疗就不采用，这种分歧可以取得一致，但又会不断产生新的矛盾，基本原则是实事求是，根据需要和可能，特别是患者所能得到的最佳疗效来考虑。18/85手术的地位和重新评价至20世纪末手术基本上已无104

/85手术的地位和重新评价新世纪，手术技术更加先进，更多地使用自动化和半自动化操作，更多地使用对人体无害的新型天然材料或人工合成的材料进行止血、再造、修复和作为组织代替物，动用智能机器人参与手术。19/85手术的地位和重新评价新世纪，手术技术更加先进，更105

/85手术的地位和重新评价手术适应证将有许多变化，一些内科病变为外科病，一些外科病变为内科病。一些传统手术将被淘汰，手术将向几个方向发展，扩大，如联合器官移植；缩小，如微创外科；消亡，如介入技术，高能物理化学等非手术治疗取代部分手术。一些新的专科将陆续建立，如胎儿外科，信息外科，人工智能外科。20/85手术的地位和重新评价手术适应证将有许多变化，一些106

/85外科伴随医学的整体发展而发展普查:各种简易，经济，无创，高灵敏度的检测方法和手段被开发和应用。诊断:各种高分辨影像显示技术，直视技术，基因检测技术，基因外的分子生物学检测技术，使外科疾病的诊断和病情估计更加准确。救治:健全的社区医疗服务，广泛分布的医疗保健网点，高效急救转运系统的建立。综合围手术措施:病情评估，术前准备，安全麻醉，术后加强监护，有效抗菌药物，符合代谢需求的营养支持，针对性的调理药物，使手术安全得到保证，质量必然提高，疗效肯定更好。21/85外科伴随医学的整体发展而发展普查:各种简易，经107

/85外科医师基本功

裘法祖.三多三会:多听、多看、多做会做、会讲、会写22/85外科医师基本功裘法祖.三多三会:108

/85外科医师基本功询问病史有学问体检要细致手术中要仔细探查以免漏诊解剖病理知识要经常复习…

23/85外科医师基本功询问病史有学问109

/85怎样学习外科学充分认识医生的基础职责:解决医疗、预防工作的实际问题，为人民的健康服务。外科医生由“3个三分之一”组成:术前的诊断和术前准备手术操作术后的处理24/85怎样学习外科学充分认识医生的基础职责:解决医疗、110

/85理论和实践相结合书本知识要扎实积极参加临床实践感性知识和理性认识紧密结合发现问题→分析问题→解决问题25/85理论和实践相结合书本知识要扎实111

/85重视三基基本知识—

基础医学知识和其他学科的知识。基本技能—

医疗文书的书写、无菌观念、消毒方法、外科切开、分离、止血、结扎、缝合、引流、换药等操作。基本理论—运用前期所学的知识帮助在临床实践中加深理解，加深认识，决不能只“知其然，不知所以然”。26/85重视三基基本知识—基础医学知识和其他学科的知识112

/85学好外科→好医师→名医要想学好外科:必须勤奋学习，刻苦钻研，努力实践。要想成为一名好医师:必须具有扎实的基础知识，基础理论和熟练操作技能。要想成为一位名医:除了具备一名好医师的条件外，还应具有高尚的医德。27/85学好外科→好医师→名医要想学好外科:必须勤奋学习113

/85世界卫生组织医学日内瓦宣言在我吸收为医学事业中的一员时，我严肃地保证将我的一生献于为人类服务。我对我的老师给予他们应该受到的尊敬感恩。我将用我的良心和尊严来行使我的职业。我的病人的健康是我首先考虑的。将尊重病人所交给我的秘密。我将极尽所能来保持医学职业的荣誉和可贵的传统。我的同道均是我的兄弟。我不允许宗教、国籍、政治或社会地位来干扰我的职责和我与病人之间关系。我对人的生命，从其孕育之始，就保持最高的尊重。即使在威胁下，我决不将我的医学知识用于违反人道主义规范的事。我出自内心和以我的荣誉，庄严地作此保证。28/85世界卫生组织医学日内瓦宣言在我吸收为医学事业中的无菌术和

手术基本技术无菌术和

手术基本技术115

/85第一节无菌术aspsis在手术、穿刺、注射、插管、换药等过程中，如不采取一定措施，微生物即可通过直接接触、飞沫和空气进入伤口，引起感染。外科无菌术:运用灭菌和消毒的方法，制定严格的操作规则及管理制度，以保证外科手术和各种诊疗操作不受外源性感染的措施。灭菌指杀灭附着在物品上的一切微生物，包括芽胞。消毒指消灭附着在皮肤、伤口、空气和某些器械物品上的致病微生物，一般不能杀灭芽胞。灭菌法一般是指用物理方法，消毒法又称抗菌法，常应用化学方法来消灭微生物。30/85第一节无菌术aspsis在手术、穿116

/85无菌术的发展简史

时间研究者贡献19世纪中叶外科医生

化脓、丹毒、脓血症、败血症与手术环境有关，称之为“医院病”1947Simpon(苏格)强调在厨房桌上动手术发生感染的机会就减少1809-1894Holmes(美)提出产褥热是经医生的手带给产妇的

1846Semneolweis(匈)证明产褥热是一种感染，最先在产科提倡用抗菌法，接生前用石灰水洗手1822-1895Pasteur(法)提出疾病的细菌学理论31/85无菌术的发展简史时间研究者贡献时间研究者贡献1864Wells(英)发表“外科手术后死亡过多的某些原因”；介绍Psteur的研究，提出细菌与致命性疾病有联系。1867Lister(英)抗菌外科的创始人，首先将石炭酸试用于伤口，提出抗菌法的论文及基本原则。应用抗菌法，使截肢手术的病死率由45%降至15%1878Koch(德）发现伤口感染的病原菌1878Bergmann(德)创用蒸气灭菌法1890Halsted(美)创用灭菌橡皮手套，达到了无菌术的要求时间研究者贡献1864Wells(英)发表“外科手术后118

/85一.手术器械、物品、敷料的灭菌法和消毒法1.高压蒸气灭菌法应用最普遍，效果可靠。用蒸气压力104.0～137.3kPa(15～20lbf/in2)时，温度可达121～126℃，维持30分钟，即能杀死包括具有顽强抵抗力的细菌芽胞在内的一切细菌。物品灭菌后，一般可保留2周。多用于一般能耐受高温的物品，如金属器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶类、药物等灭菌。33/85一.手术器械、物品、敷料的灭菌法和消毒法1.高119

/85下排气式高压蒸气灭菌器由一个具有2层壁的耐高压的锅炉构成。清毒室内、蒸气产生高压高温而发挥灭菌作用。34/85下排气式高压蒸气灭菌器由一个具有2层壁的耐高压的120

/85下排气式高压蒸气灭菌器原理图35/85下排气式高压蒸气灭菌器原理图121

/85预真空式蒸气~170kPa。132℃。4~6分钟达到灭菌效果。先抽吸灭菌器内的空气使其呈真空状态，然后由真空供气室将蒸气直接输入。36/85预真空式蒸气~170kPa。132℃。4~6分钟122

/85高压蒸气灭菌注意事项需要灭菌的各种包裹不应过大、过紧，一般应小于55cm×33cm×22cm(60cm×35cm×25cm)；放入灭菌器内的包裹，不要排得太密；包内和包外各贴一条灭菌指示带；易燃和易爆炸物品如碘仿、苯类等，禁用高压蒸气灭菌法；锐利器械如刀、剪不宜用此法灭菌，以免变钝；瓶装液体灭菌时，要用玻璃纸和纱布包扎瓶口，如用橡皮塞的，应插入针头排气；已灭菌的物品应做记号，以便识别，并需与未灭菌的物品分开放置，以免弄错；要有专人负责。37/85高压蒸气灭菌注意事项需要灭菌的各种包裹不应过大、123

/85灭菌包裹大小38/85灭菌包裹大小瓶装液体灭菌应用纱布包扎瓶口瓶装液体灭菌应用纱布包扎瓶口包内灭菌指示纸带包内灭菌指示纸带包外指示纸带包外指示纸带127

/852.煮沸灭菌法设备:用煮沸灭菌器、铝锡或不锈钢锅。适用于金属器械、玻璃及橡胶类等物品在水中煮沸至100℃后，持续15～20分钟，一般细菌可被杀灭，但芽胞至少需要煮沸1小时才能杀灭。如在水中加碳酸氢钠，使成2％硷性溶液，沸点可提高到时候105℃，灭菌时间缩短至10分钟，并可防止金属物品生锈。高原地区气压低、沸点低，故海拔高度每增高300m，一般应延长灭菌时间2分钟。在高原地区，可应用压力锅来煮沸灭菌。压力锅的蒸气压力一般为127.5kPa，锅内最高温度能达124℃左右，10分钟即可灭菌。42/852.煮沸灭菌法设备:用煮沸灭菌器、铝锡或不锈钢128

/85煮沸灭菌法注意事项物品必须完全浸没在水中；橡胶和丝线类应于水煮沸后放入，持续煮沸15分钟即可，以免煮沸过久影响质量；玻璃类物品要用纱布包好，放入冷水中煮，以免骤热而破裂；如为注射器，应拔出其内芯，用纱布包好针筒、内芯；灭菌时间应从水煮沸后算起，如果中途加入其他物品，应重新计算时间；煮沸器的锅盖应严密关闭，以保持沸水温度。43/85煮沸灭菌法注意事项物品必须完全浸没在水中；129

/853.火烧法容器内倒入95%酒精少许，点火直接燃烧，用于金属器械。44/853.火烧法容器内倒入95%酒精少许，点火直接燃烧130

/854.消毒法药液浸泡消毒法

锐利器械、内腔镜等不适于热力灭菌的器械，可用化学药液浸泡消毒。常用的化学消毒剂：1:1000新洁尔灭溶液:浸泡时间为30分钟，常用于刀片、剪刀、缝针的消毒。1000ml中加医用亚硝酸钠5g，配成"防锈新洁尔灭溶液"，有防止金属器械生锈的作用。药液宜每周更换1次。70％酒精:浸泡30分钟，用途与新洁尔灭溶液相同。酒精应每周过滤，并核对浓度1次。45/854.消毒法药液浸泡消毒法131

/85常用的化学消毒剂10％甲醛溶液:浸泡时间为30分钟，适用于输尿管导管、塑料类、有机玻璃的消毒。2％戊二醛水溶液:浸泡10～30分钟，用途与新洁尔灭溶液相同，但灭菌效果更好。1:1000洗必泰溶液:抗菌作用较新洁尔强。浸泡时间为30分钟。2~2.5%碘酊:用于皮肤消毒，涂抹后自干用70％酒精脱碘2次，以免刺激性皮炎。面部、会阴部、供皮区、小儿皮肤以及粘膜等部位禁用。46/85常用的化学消毒剂10％甲醛溶液:浸泡时间为30分132

/85浸泡消毒注意事项浸泡前，要擦净器械上的油脂；要消毒的物品必须全部浸入溶液中；有轴节的器械(如剪刀)，轴节应张开；管瓶类物品的内外均应浸泡在消毒液中；使用前，需用灭菌盐水将药液冲洗干净，以免组织受到药液的损害。47/85浸泡消毒注意事项浸泡前，要擦净器械上的油脂；133

/855.甲醛蒸气熏蒸法用24cm有蒸格的铝锅，蒸格下放一量杯，加入高锰酸钾2.5g，再加入40％甲醛(福尔马林)溶液5ml，蒸格上放丝线，熏蒸1小时，即可达消毒目的，丝线不会变脆。甲醛蒸气熏蒸法48/855.甲醛蒸气熏蒸法用24cm有蒸格的铝锅，蒸格134

/85清洁、保管和处理：凡器械使用后都需清洗，金属擦油防锈；橡胶管需冲洗内腔，然后擦干。特殊感染手术后，应另作处理。手术种类敷料手套的处理器械的处理化脓性感染手术后1:1000新洁尔灭浸泡1～2小时1:1000新洁尔灭溶液清洗后，煮沸10分钟。锐利器械可浸泡1～2小时绿脓杆菌感染手术后1:1000新洁尔灭浸泡2～3小时1:1000新洁尔灭浸泡1～2小时，煮沸10分钟。锐利器械可浸泡2小时破伤风气性坏疽手术后1:1000新洁尔灭浸泡4小时1:1000新洁尔灭浸泡2小时，煮沸20分钟。锐利器械可浸泡4小时HbsAg阳性病人手术后2％戊二醛或0.2%过氧乙酸浸泡1小时2％戊二醛水溶液或0.2%过氧乙酸溶液浸泡1小时49/85清洁、保管和处理：凡器械使用后都需清洗，金属擦135

/85二.手术人员和病人手术区域的准备手术人员术前准备一般准备:换穿手术室准备的洗手衣裤和鞋，戴好口罩及帽子。剪短指甲。皮肤破损有化脓感染时，不能参加手术。50/85二.手术人员和病人手术区域的准备手术人员术前准136

/85肥皂洗手法洗:用肥皂水一般清洗手、臂至肘上10cm。刷:用无菌刷蘸肥皂水刷洗双手及臂，先刷指甲、手掌、手背、臂至肘上约10cm，后用清水冲净，冲洗时保持肘关节于最低位，刷洗3遍共10分钟。擦:用无菌巾揩干双手及臂，或用烘干器吹干。泡:双手泡于70%酒精或新洁尔灭内5分钟，至肘上约6cm。双手上举至干后穿手术衣、戴手套。51/85肥皂洗手法洗:用肥皂水一般清洗手、臂至肘上10c137

/85一般洗手刷手52/85一般洗手刷手138

/85冲手53/85冲手139

/85泡手前的擦手54/85泡手前的擦手140

/85手臂消毒法如果手套未破，连续施行另一手术时，不用重新刷手，仅需浸泡酒精或新洁尔灭溶液5分钟，也可用碘伏涂擦手和前臂，再穿无菌手术衣和戴手套。若前一手术为污染手术，则连接施行手术前应重新洗手。55/85手臂消毒法如果手套未破，连续施行另一手术时，不用141

/85碘尔康刷手法肥皂水刷洗手，前臂至肘上10cm，3分钟，清水冲净，用无菌巾擦干。用浸递0.5%碘尔康的纱布涂擦手及前臂1遍，稍干后穿手术衣和戴手套。56/85碘尔康刷手法肥皂水刷洗手，前臂至肘上10cm，3142

/85灭菌王刷手法灭菌王是不含碘的高效复合型消毒液。清水冲洗双手，前臂至肘上10cm后。用无菌刷蘸灭菌王溶液3～5ml，刷手和前臂3分钟，流水冲净，用无菌纱布擦干。再用含灭菌王的纱布涂擦手及前臂。57/85灭菌王刷手法灭菌王是不含碘的高效复合型消毒液。143

/85碘伏刷手法肥皂水刷洗双手、前壁至肘上10cm2遍，共5分钟，清水冲洗，用无菌纱布擦干。用含0.5%碘伏的纱布涂擦手和前臂2遍。58/85碘伏刷手法肥皂水刷洗双手、前壁至肘上10cm2144

/85穿无菌手术衣步骤⑴打开手术衣，注意正反⑵提起衣领两角⑶两臂前伸、勿过度外展⑷由护士协助穿手术衣，注意协助者只能站在术者身后协助穿衣⑸双手交叉提起腰带向后递，注意协助系腰带的护士不可触到术者的双手⑹系好腰带和袖口，注意不可过紧/松59/85穿无菌手术衣步骤⑴打开手术衣，注意正反⑵提起145

/85穿无菌手术衣提住两领角\展开手术衣巡回护士协助穿衣60/85穿无菌手术衣提住两领角\展开手术衣巡回护士协助穿146

/85戴手套步骤如用干手套，应先穿手术衣，后戴手套；如用湿手套，则相反。61/85戴手套步骤如用干手套，应先穿手术衣，后戴手套；如147

/85戴无菌干手套的步骤62/85戴无菌干手套的步骤148

/85戴无菌湿手套的步骤63/85戴无菌湿手套的步骤149

/85戴无菌手套64/85戴无菌手套150

/85病人手术区的准备:消毒与铺巾可先用汽油或乙醚拭去皮肤上的油脂或胶布