教学查房(COPD)课件

教学查房----慢性阻塞性肺疾病伴急性加重

南昌市第三医院呼吸科第三医院呼吸科南昌市第十1教学查房----慢性阻塞性肺疾病伴急性加重南昌市第三Case一、一般情况患者，杨井根，男，77岁，未婚，青山湖区人，家住南昌市石桥村106号，住院号325753。床号02床。主诉：反复咳嗽、咳痰、气喘10年余，再发伴双下肢水肿1周。既往史：有冠状动脉粥样硬化性心脏病史，未用药，有脑梗塞病史、慢性支气管炎长期服用激素，对激素依赖。无外伤及手术史，无药物食物过敏史。家族史：无家族性遗传病。2Case一、一般情况2入院查体：体温：36.6℃脉搏：80次/分呼吸：21次/分血压142/92mmHg，神志清楚，表情烦躁，步入病房，急性病容。唇有发绀，桶状胸，肋间隙增宽，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及干湿性啰音。心前区无隆起，可见剑突下搏动，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢呈凹陷性水肿。生理放射存在，病理放射未引出。3入院查体：体温：36.6℃脉搏：80次/分呼吸：21次/实验室检查血液分析：WBC4.5×109/L，N%69.9%，Hb89g/L。CRP8.0ug/ml动脉血气：PH7.401PO284mmHg,PCO242.6mmHg,HCO3-26.4mmol/L，BE1.5mmol/L，sO296.2%肝肾功能正常电解质：钾3.25mmol/L4实验室检查血液分析：WBC4.5×109/L，N%69.肺功能检查5肺功能检查5肺部CT6肺部CT6入院诊断1.慢性阻塞性肺疾病伴急性加重期2.慢性肺源性心脏病3.冠状动脉粥样硬化性心脏病4.心功能II级5.腔隙性脑梗塞后遗症7入院诊断1.慢性阻塞性肺疾病伴急性加重期7诊治经过入院后给予低流量氧疗行抗感染（头孢美唑钠）、平喘（多索茶碱、甲强龙）、改善循环（丹参酮）、利尿（呋塞米）及清热解毒（喜炎平）等治疗现患者胸闷、气喘等症状较前改善，仍有咳嗽、咳白色粘痰，无畏寒、发热，夜间可平卧。8诊治经过入院后给予低流量氧疗8

讨论9讨论9慢性阻塞性肺疾病（COPD）现状慢性阻塞性肺疾病（COPD）目前居全球死亡原因的第4位，世界银行/世界卫生组织公布，至2020年COPD将位居世界疾病经济负担的第5位。

2002年进行的一项大型流行病学研究显示，我国40岁以上人群COPD患病率为8.2%，且每年COPD患者反复出现COPD急性加重即AECOPD者约有几百万，因COPD死亡者每年达100万以上

。10慢性阻塞性肺疾病（COPD）现状慢性阻塞性肺疾病（COPD）何谓慢性阻塞性肺疾病（COPD）慢性阻塞性肺疾病(COPD)，是以气道不完全可逆性气流受限为特征的疾病。气流受限呈进行性发展，伴有肺对有害颗粒或烟雾气体的异常炎症反应。11何谓慢性阻塞性肺疾病（COPD）慢性阻塞性肺疾病(COPD)COPD的临床表现有哪些？1212临床表现慢性咳嗽、咳痰晨间咳嗽咳痰明显，白色粘液痰或泡沫痰，急性发作期痰量增多。

气短或呼吸困难COPD的标志性症状。早起在劳累时出现，逐渐加重。

喘息和胸闷重度病人或急性加重期出现喘息。13临床表现慢性咳嗽、晨间咳嗽咳痰明显，白色粘液痰或泡沫痰，急性体征早期可无异常，随疾病进展出现以下体征：视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等；触诊：双侧语颤减弱。叩诊：肺部呈过清音，心浊音界变小，肺下界和肝浊音界下降。听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。14体征早期可无异常，随疾病进展出现以下体征：14COPD常见并发症有哪些？1515慢性呼吸衰竭

常在COPD急性加重时发生，其症状明显加重，发生低氧血症和（或）高碳酸血症，可具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。自发性气胸

如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患侧肺部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑自发性气胸，通过X线检查可确诊。慢性肺源性心脏病

由于COPD肺病变引起血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。

16慢性呼吸衰竭16诊断标准根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析。肺功能是诊断COPD的金标准。使用支气管扩张剂后，FEV1/FVC<0.70，确定存在持续性气流受限，诊断为COPD。17诊断标准根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料COPD严重程度分级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级FEV1/FVC%﹤70%FEV1%预计值≧80%FEV1/FVC%﹤70%50%≤FEV1%预计值﹤80%FEV1/FVC%﹤70%30%≤FEV1%预计值﹤50%FEV1/FVC%﹤70%FEV1%预计值﹤30%或FEV1%预计值﹤50%合并慢性呼吸衰竭18COPD严重程度分级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级FEV1/FVC%﹤70鉴别诊断支气管哮喘：早年发病，每日症状变化快，夜间和清晨症状明显，也可有过敏史、鼻炎和（或）湿疹，哮喘家族史，气流阻塞大部分可逆。充血性心力衰竭：听诊肺基底部可闻细湿啰音，胸部X线示心脏扩大、肺水肿，肺功能测定示限制性通气障碍。支气管扩张：大量脓痰，常伴有细菌感染，粗湿啰音、杵状指，胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚。其他：如肺结核、弥漫性泛细支气管炎等。19鉴别诊断支气管哮喘：早年发病，每日症状变化快，夜间和清晨症状2016年COPD的全球防治创议（GOLD），提出治疗的目标是：减少症状（缓解症状、改善运动耐量、改善身体状况）、降低风险（预防疾病进展、预防和治疗急性加重、降低病死率）、防治和治疗合并症，防止或尽量减少治疗的副作用。目前在我国临床针对慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）的药物治疗尚不规范，存在过度治疗、不合理用药等现象。COPD的治疗202016年COPD的全球防治创议（GOLD），提出治疗的目标COPD的治疗稳定期治疗一、教育与管理：二、控制职业性或环境污染，避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入三、药物治疗1.支气管舒张剂：β受体激动剂（短效有沙丁胺醇、长效有沙美特罗和福莫特罗）抗胆碱药：短效有异丙托溴铵、长效有塞托溴铵。茶碱类药物：2.糖皮质激素21COPD的治疗稳定期治疗213.其他药物：如祛痰药、抗氧化剂、免疫调节剂、疫苗及中医中药等。四、戒烟治疗五、氧疗六、康复治疗七、外科治疗：包括肺容量减容术、微创肺减容术、肺大疱切除术、肺移植术。COPD的治疗223.其他药物：如祛痰药、抗氧化剂、免疫调节剂、疫苗及中医中药1、COPD患者长期家庭氧疗的指征

★PO2≤55mmHg或SaO2＜88%,有或没有高碳酸血症★PO255～60mmHg或SaO2＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容>0.55）23232、COPD患者为什么需要低流量、低浓度给氧

COPD是导致呼吸衰竭常见的呼吸系统疾病，患者常伴有CO2潴留。CO2潴留是通气功能不良的结果。慢性高碳酸血症患者呼吸中枢的化学感受器对CO2反应性差，呼吸主要靠低氧血症对颈动脉体、主动脉体感受器的刺激来维持。若吸入高浓度氧，使血氧迅速提升，解除了低氧对外周化学感受器的刺激，便会抑制患者的呼吸，造成通气状况进一步恶化，CO2上升。2424急性加重期治疗一、控制性氧疗二、抗生素三、支气管舒张剂四、糖皮质激素五、无创性机械通气轻中度呼衰(PO2〈45FiO〈200)

六、有创性机械通气COPD的治疗25急性加重期治疗COPD的治疗25COPD急性加重住院指征：1.症状明显加重，如短期出现的静息状况下呼吸困难等；2.出现新的体征或原有体征加重，如发绀、外周水肿等；3.新近发生的心律失常；4.有严重的伴随疾病；5.初始治疗方案失败；6.高龄；7.诊断不明确；8.院外治疗效果欠佳。26COPD急性加重住院指征：1.症状明显加重，如短期出现的静息COPD急性加重收住ICU指征：1.严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳；2.出现精神障碍，如嗜睡、昏迷；3.经氧疗和无创正压通气治疗后，扔存在严重低氧血症（PO2＜50mmHg）和（或）严重的高碳酸血症（PCO2＞50mmHg）和（或）严重呼吸性酸中毒（PH＜7.30）无，或者恶化。27COPD急性加重收住ICU指征：27COPD患者如何进行呼吸功能锻炼？28COPD患者如何进行呼吸功能锻炼？28进行呼吸功能锻炼的目的是提高呼吸肌的肌力和耐力。缩唇呼吸：病人闭嘴经鼻吸气，呼气时将口唇缩成吹笛状，同时收缩腹部，将气体缓慢从口呼出，深吸缓呼，吸气与呼气时间比未1：2或1:3，每次10-20分钟，每天两次，争取成为自然习惯。膈式或腹式呼吸：经鼻腔缓慢吸气，腹部隆起，呼气时腹部下陷。29进行呼吸功能锻炼的目的是提高呼吸肌的肌力和耐力。29总结慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种重要的慢性呼吸系统疾病，其患病人数多，病死率高，严重影响患者的劳动能力和生活质量。对COPD患者进行规范化诊疗，可阻止病情发展，延缓急性加重，改善生活质量，降低致残率和病死率，减轻疾病负担。30总结慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种重要的慢性呼吸系统疾病1、ACOS

2、BCOSCOPD治疗新进展311、ACOS

2、BCOSCOPD治疗新进展31思考题COPD患者使用有创机械通气的指征？COPD急性加重是否应该使用全身糖皮质激素治疗？32思考题COPD患者使用有创机械通气的指征？32建议阅读书目《协和呼吸病学》（第二版）慢性阻塞性肺疾病诊疗规范2011版2016GLOD慢性阻塞性肺疾病指南2014慢阻肺全球策略33建议阅读书目《协和呼吸病学》（第二版）33ThankYou!欢迎各位指正！34ThankYou!欢迎各位指正！34教学查房----慢性阻塞性肺疾病伴急性加重

南昌市第三医院呼吸科第三医院呼吸科南昌市第十35教学查房----慢性阻塞性肺疾病伴急性加重南昌市第三Case一、一般情况患者，杨井根，男，77岁，未婚，青山湖区人，家住南昌市石桥村106号，住院号325753。床号02床。主诉：反复咳嗽、咳痰、气喘10年余，再发伴双下肢水肿1周。既往史：有冠状动脉粥样硬化性心脏病史，未用药，有脑梗塞病史、慢性支气管炎长期服用激素，对激素依赖。无外伤及手术史，无药物食物过敏史。家族史：无家族性遗传病。36Case一、一般情况2入院查体：体温：36.6℃脉搏：80次/分呼吸：21次/分血压142/92mmHg，神志清楚，表情烦躁，步入病房，急性病容。唇有发绀，桶状胸，肋间隙增宽，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及干湿性啰音。心前区无隆起，可见剑突下搏动，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢呈凹陷性水肿。生理放射存在，病理放射未引出。37入院查体：体温：36.6℃脉搏：80次/分呼吸：21次/实验室检查血液分析：WBC4.5×109/L，N%69.9%，Hb89g/L。CRP8.0ug/ml动脉血气：PH7.401PO284mmHg,PCO242.6mmHg,HCO3-26.4mmol/L，BE1.5mmol/L，sO296.2%肝肾功能正常电解质：钾3.25mmol/L38实验室检查血液分析：WBC4.5×109/L，N%69.肺功能检查39肺功能检查5肺部CT40肺部CT6入院诊断1.慢性阻塞性肺疾病伴急性加重期2.慢性肺源性心脏病3.冠状动脉粥样硬化性心脏病4.心功能II级5.腔隙性脑梗塞后遗症41入院诊断1.慢性阻塞性肺疾病伴急性加重期7诊治经过入院后给予低流量氧疗行抗感染（头孢美唑钠）、平喘（多索茶碱、甲强龙）、改善循环（丹参酮）、利尿（呋塞米）及清热解毒（喜炎平）等治疗现患者胸闷、气喘等症状较前改善，仍有咳嗽、咳白色粘痰，无畏寒、发热，夜间可平卧。42诊治经过入院后给予低流量氧疗8

讨论43讨论9慢性阻塞性肺疾病（COPD）现状慢性阻塞性肺疾病（COPD）目前居全球死亡原因的第4位，世界银行/世界卫生组织公布，至2020年COPD将位居世界疾病经济负担的第5位。

2002年进行的一项大型流行病学研究显示，我国40岁以上人群COPD患病率为8.2%，且每年COPD患者反复出现COPD急性加重即AECOPD者约有几百万，因COPD死亡者每年达100万以上

。44慢性阻塞性肺疾病（COPD）现状慢性阻塞性肺疾病（COPD）何谓慢性阻塞性肺疾病（COPD）慢性阻塞性肺疾病(COPD)，是以气道不完全可逆性气流受限为特征的疾病。气流受限呈进行性发展，伴有肺对有害颗粒或烟雾气体的异常炎症反应。45何谓慢性阻塞性肺疾病（COPD）慢性阻塞性肺疾病(COPD)COPD的临床表现有哪些？4612临床表现慢性咳嗽、咳痰晨间咳嗽咳痰明显，白色粘液痰或泡沫痰，急性发作期痰量增多。

气短或呼吸困难COPD的标志性症状。早起在劳累时出现，逐渐加重。

喘息和胸闷重度病人或急性加重期出现喘息。47临床表现慢性咳嗽、晨间咳嗽咳痰明显，白色粘液痰或泡沫痰，急性体征早期可无异常，随疾病进展出现以下体征：视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等；触诊：双侧语颤减弱。叩诊：肺部呈过清音，心浊音界变小，肺下界和肝浊音界下降。听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。48体征早期可无异常，随疾病进展出现以下体征：14COPD常见并发症有哪些？4915慢性呼吸衰竭

常在COPD急性加重时发生，其症状明显加重，发生低氧血症和（或）高碳酸血症，可具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。自发性气胸

如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患侧肺部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑自发性气胸，通过X线检查可确诊。慢性肺源性心脏病

由于COPD肺病变引起血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。

50慢性呼吸衰竭16诊断标准根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析。肺功能是诊断COPD的金标准。使用支气管扩张剂后，FEV1/FVC<0.70，确定存在持续性气流受限，诊断为COPD。51诊断标准根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料COPD严重程度分级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级FEV1/FVC%﹤70%FEV1%预计值≧80%FEV1/FVC%﹤70%50%≤FEV1%预计值﹤80%FEV1/FVC%﹤70%30%≤FEV1%预计值﹤50%FEV1/FVC%﹤70%FEV1%预计值﹤30%或FEV1%预计值﹤50%合并慢性呼吸衰竭52COPD严重程度分级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级FEV1/FVC%﹤70鉴别诊断支气管哮喘：早年发病，每日症状变化快，夜间和清晨症状明显，也可有过敏史、鼻炎和（或）湿疹，哮喘家族史，气流阻塞大部分可逆。充血性心力衰竭：听诊肺基底部可闻细湿啰音，胸部X线示心脏扩大、肺水肿，肺功能测定示限制性通气障碍。支气管扩张：大量脓痰，常伴有细菌感染，粗湿啰音、杵状指，胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚。其他：如肺结核、弥漫性泛细支气管炎等。53鉴别诊断支气管哮喘：早年发病，每日症状变化快，夜间和清晨症状2016年COPD的全球防治创议（GOLD），提出治疗的目标是：减少症状（缓解症状、改善运动耐量、改善身体状况）、降低风险（预防疾病进展、预防和治疗急性加重、降低病死率）、防治和治疗合并症，防止或尽量减少治疗的副作用。目前在我国临床针对慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）的药物治疗尚不规范，存在过度治疗、不合理用药等现象。COPD的治疗542016年COPD的全球防治创议（GOLD），提出治疗的目标COPD的治疗稳定期治疗一、教育与管理：二、控制职业性或环境污染，避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入三、药物治疗1.支气管舒张剂：β受体激动剂（短效有沙丁胺醇、长效有沙美特罗和福莫特罗）抗胆碱药：短效有异丙托溴铵、长效有塞托溴铵。茶碱类药物：2.糖皮质激素55COPD的治疗稳定期治疗213.其他药物：如祛痰药、抗氧化剂、免疫调节剂、疫苗及中医中药等。四、戒烟治疗五、氧疗六、康复治疗七、外科治疗：包括肺容量减容术、微创肺减容术、肺大疱切除术、肺移植术。COPD的治疗563.其他药物：如祛痰药、抗氧化剂、免疫调节剂、疫苗及中医中药1、COPD患者长期家庭氧疗的指征

★PO2≤55mmHg或SaO2＜88%,有或没有高碳酸血症★PO255～60mmHg或SaO2＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容>0.55）57232、COPD患者为什么需要低流量、低浓度给氧

COPD是导致呼吸衰竭常见的呼吸系统疾病，患者常伴有CO2潴留。CO2潴留是通气功能不良的结果。慢性高碳酸血症患者呼吸中枢的化学感受器对CO2反应性差，呼吸主要靠低氧血症对颈动脉体、主动脉体感受器的刺激来维持。若吸入高浓度氧，使血氧迅速提升，解除了低氧对外周化学感受器的刺激，便会抑制患者的呼吸，造成通气状况进一步恶化，CO2上升。5824急性加重期治疗一、控制性氧疗二、抗生素三、支气管舒张剂四、糖皮质激素五、无创性机械通气轻中度呼衰(PO2〈45FiO〈200)

六、有创性机械通气COPD的治疗59急性加重期治疗COPD的治疗25COPD急性加重住院指征：1.症状明显加重，如短期出现的静息状况下呼吸困难等；2.出现新的体征或原有体征加重，如发绀、外周水肿等；3.新近发生的心律失