甲状腺疾病的诊断治疗

甲状腺疾病甲状腺结构与位置

甲状腺位于甲状软骨下方，气管两侧；上极平甲状软骨中点，下极平第六气管软骨；正常甲状腺重量约30g；甲状腺由内、外两层被膜包裹：外层被膜为甲状腺外科被膜，属气管前筋膜；内层被膜：甲状腺固有被膜，紧贴腺体。

甲状腺激素

—[基本特征]环Ⅰ有带羧基的侧链、3和5位上碘参与受体结合，5位脱碘可变为无活性的反向T3。环Ⅱ有酚羟基、5′位上碘妨碍受体结合，该位脱碘使T4在外周组织变为T3。甲状腺激素

甲状腺激素

—[合成、贮存和释放]甲状腺激素的调节生理功能

甲状腺激素

—[生理功能]维持正常生长发育促进蛋白质合成及骨骼、中枢神经系统、胎肺生长发育。促进代谢和产热促物质氧化及氧耗，提高基础代谢率。提高机体交感-肾上腺系统的感受性：增加β肾上腺素受体数目。甲状腺疾病实验室及辅助检查一、血清甲状腺激素测定（TT4TT3FT3FT4)二、血清促甲状腺激素（TSH）测定三、甲状腺自身抗体测定（TPOAbTgAbTRAb）四、甲状腺球蛋白测定五、降钙素（calcitonin,CT）测定六、尿碘测定七、TRH刺激试验八、甲状腺细针穿刺和细胞学检查（FNAC)九、甲状腺超声十、甲状腺核素检查甲状腺摄131I功能检查；甲状腺核素静态显像；

甲状腺肿瘤核素显像；甲状腺正电子发射断层显像（PET）十一、CT和MRI血清甲状腺激素测定

（TT4TT3FT3FT4)甲状腺素（T4）全部由甲状腺合成三碘甲状腺原氨酸(T3)20%直接来自甲状腺，80%在外周组织中由T4而来。T3是甲状腺激素在组织实现生物作用的活性形式。循环中的T4仅有0.02%为游离状态（FT4)循环中的T3约0.3%为游离状态（FT3)结合型甲状腺激素是激素的储存和运输形式，游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分，直接反应甲状腺的功能状态。正常成人血清TT460-160nmol/L正常成人血清TT31.0-3.1nmol/L正常成人血清FT49.5-24.5pmol/L正常成人血清FT32.1-6.3pmol/L血清TT4、TT3测定是反映甲状腺功能状态的最佳指标。凡能影响TBG水平变化的因素均可影响TT4和TT3的测定结果。

不同方法及实验室测定结果差异较大，各地、各实验室应建立自己的参考值范围。目前大多数临床实验室测定的FT4和FT3所采用的方法并非直接测定游离激素，测定结果在某种程度上仍受甲状腺激素结合蛋白浓度的影响，称为“游离激素估计值”。

血清甲状腺激素测定

（TT4TT3FT3FT4)血清促甲状腺激素（TSH）测定TSH的正常参考值范围

0.3-5.0mU/L转换为对数后呈正态分布经严格筛选的甲状腺功能正常志愿者

0.4-2.5mU/L我国大样本、前瞻性研究

1.0-1.9mU/L是TSH的最安全范围TSH测定的临床应用①诊断甲亢和甲减：TSH是首选指标②诊断亚临床甲状腺功能异常

(亚临床甲亢、亚临床甲减）③监测原发性甲减L-T4替代治疗

TSH目标值0.2-2.0mU/L老年人TSH目标值0.5-3.0mU/L④监测分化型甲状腺癌L-T4抑制治疗抑制肿瘤复发的TSH目标值低危患者0.1-0.5mU/L高危患者<0.1mU/L血清促甲状腺激素（TSH）测定⑤对甲状腺功能正常的病态综合征(ESS)0.02-10mU/L⑥中枢性甲减（垂体性和下丘脑性）

FT4低TSH正常或轻度增高，应怀疑中枢性甲减⑦不适当TSH分泌综合征（垂体TSH瘤和甲状腺激素抵抗综合征）的诊断甲状腺激素水平升高，TSH正常或增高血清促甲状腺激素（TSH）测定甲状腺自身抗体测定甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）TPOAb是以前的甲状腺微粒体抗体（TMAb）的主要成分，是一组针对不同抗原决定簇的多克隆抗体，以IgG为主。主要用于诊断自身免疫性甲状腺疾病。TPOAb对于甲状腺细胞具有细胞毒性作用，引起甲状腺功能低下。传统的不敏感的、半定量的TMAb测定已被淘汰。甲状腺自身抗体测定甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）TPOAb的临床应用①诊断自身免疫性甲状腺疾病（自身免疫性甲状腺炎、Graves病）②TPOAb阳性是干扰素α、IL-2或锂治疗期间出现甲减的危险因素③TPOAb阳性是胺碘酮治疗期间出现甲功异常的危险因素④TPOAb阳性是Down综合征患者出现甲减的危险因素⑤TPOAb阳性是妊娠期间出现甲功异常或产后甲状腺炎的危险因素⑥TPOAb阳性是流产和体外受精失败的危险因素甲状腺自身抗体测定甲状腺球蛋白抗体（TgAb）

TgAb是一组针对甲状腺球蛋白（Tg）不同抗原决定簇的多克隆抗体，以IgG为主，也有IgA和IgM抗体。一般认为TgAb对甲状腺无损伤作用。甲状腺球蛋白抗体（TgAb）TgAb测定的临床作用：①自身免疫性甲状腺疾病的诊断②分化型甲状腺癌：血清TgAb测定主要作用为血清Tg测定的辅助检查。血清中存在低水平的TgAb可干扰Tg的测定。

Tg测定要同时测定TgAb甲状腺自身抗体测定TSH受体抗体（TRAb）TRAb测定的临床应用：①初发Graves病60-90%阳性，甲功正常的Graves眼病可以阳性②预测抗甲状腺药物治疗后复发

TRAb阳性预测复发的特异性和敏感性约为50%③对于有Graves病或病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿或新生儿甲亢发生的可能性甲状腺球蛋白测定甲状腺球蛋白（Tg）由甲状腺滤泡上皮细胞分泌，是甲状腺激素合成和储存的载体。Tg水平升高与以下三个因素有关：①甲状腺肿②甲状腺组织炎症和损伤③TSH、HCG、TRAb对甲状腺刺激甲状腺球蛋白测定血清Tg测定的临床应用：（1）非肿瘤性疾病①评估甲状腺炎的活动性，炎症活动期血清Tg增高②诊断口服外源甲状腺激素所致的甲状腺毒症，血清Tg不增高（2）分化型甲状腺癌作为DTC的肿瘤标志物，监测其复发，具有很高的敏感性和特异性，前提是TgAb阴性。甲状腺球蛋白测定Tg不能作为DTC的诊断指标DTC患者接受甲状腺近全切和131I治疗后，血清Tg应当不能测到。如果在随访中Tg增高，说明原肿瘤治疗不彻底或者复发。手术后有三种情况说明肿瘤切除不彻底或肿瘤复发：①在基础状态下可测到Tg，或原为阴性变成阳性②停用甲状腺激素替代后Tg增高③外源性TSH刺激后Tg升高达到2ug/L以上降钙素（calcitonin,CT）测定CT是甲状腺髓样癌（MTC）最重要的肿瘤标志物，与肿瘤大小呈阳性相关。RET原癌基因突变与本病有关，也是MTC的标志物正常基础血清CT值<10ng/L激发试验（五肽胃泌素激发试验或钙激发试验）降钙素（calcitonin,CT）测定激发试验的意义：①当基础CT仅轻度增高（<100ng/L)时，术前证实MTC诊断②在RET重排突变体阳性携带者发现C细胞病③术前监测RET阳性儿童④术后监测肿瘤复发⑤无法进行遗传学检查时降钙素（calcitonin,CT）测定血清CT测定的临床应用：①主要作为MTC的肿瘤标志物，诊断MTC及进行MTC术后随访监测。如果基础和激发后CT水平均测不出，才能排除存在残留肿瘤组织或复发的可能性。②鉴于多发性内分泌腺瘤病（MEN）II型90%以上合并MTC,且为主要死亡原因，主张对所有嗜铬细胞瘤患者常规监测血清CT,以排除MTC和MENII型的可能性。降钙素（calcitonin,CT）测定MTC以外疾病也可以引起CT增高，包括：①小细胞肺癌、支气管和肠道类癌和所有神经内分泌肿瘤②良性C细胞增生，见于自身免疫性甲状腺疾病，分化型甲状腺癌③其它疾病：肾病（严重肾功能不全）、高胃酸血症、高钙血症、急性肺炎、局部或全身性脓毒血症尿碘（UI）测定碘是甲状腺合成甲状腺激素的主要原料之一。甲状腺池8-10mg细胞外液池150ug动态平衡过量的碘经肾脏排出，测定UI水平可评估机体碘的摄入量。国际上规定采用学龄儿童的尿碘反映地区的碘营养状态。TRH刺激试验原理：基于下丘脑-垂体-甲状腺轴的负反馈调节机制。主要用于中枢性甲减病变位置（下丘脑或垂体）的确定。试验方法：

TRH200-400ug5分钟内静脉注射。分别于注射前和注射后15min、30、60、120min采血进行TSH测定。正常情况：TSH在注射后20-30ｍin达到高峰，达到10-30mU/L，平均增加12mU/L，2-3小时返回基线水平。TRH刺激试验结果：①甲亢时，TSH无分泌，呈现一条低平曲线②原发性甲减，呈现高平曲线③中枢性甲减：下丘脑性甲减TSH分泌曲线呈现高峰延缓出现（出现在注射后的60-90min)，并持续高分泌状态至120min。垂体性甲减TSH反应迟钝，呈现一条低平曲线（增高小于2倍或者增加<=4.0mU/L）④垂体TSH肿瘤，TSH分泌不增加甲状腺细针穿刺和细胞学检查（FNAC）FNAC检查是一种简单、易行、准确性高的检查方法。主要用于甲状腺结节的鉴别诊断，分辨良恶性。另外，对诊断慢性淋巴细胞性甲状腺炎和亚急性甲状腺炎也有很高的特异性。FNAC细胞学检查的关键在于穿刺取材和阅片。22-25#针头10-20ml注射器FNAC涂片的质量要求：在2个不同的涂片上，至少含6组以上质量好的滤泡细胞群，每群至少有10-20个细胞。甲状腺细针穿刺和细胞学检查（FNAC）FNAC的检查结果：①良性病变70%②恶性病变5-10%③疑似恶性病变④因为标本取材不满意而不能诊断5-15%

操作者经验不足、抽吸物太少、肿物太小、存在囊变重复操作，超声引导甲状腺细针穿刺和细胞学检查（FNAC）超声检查指导下FNAC的指征：①触诊不满意的小结节②对囊性和实体性的混合性结节，为确保在实质性部分取样FNAC的并发症：①局部疼痛、出血、感染②误入气管或血管③暂时性喉返神经麻痹和晕厥甲状腺超声检查临床应用：①测量甲状腺的体积②结节的数量、大小和分布，甲状腺结节的物理性状（囊、实性？包膜）；发现一些临床不易触摸到的小结节，实体性结节有微小钙化、低回声和丰富血管，则可能为恶性结节③甲状腺癌患者术前、术后复查，颈淋巴结有无肿大④眼球后超声检查早期发现眼外肌肥大，协助诊断Graves眼病和观察其病程进展甲状腺核素检查

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甲状腺吸131碘试验原理和方法：碘是甲状腺合成甲状腺激素的主要原料之一，碘能被甲状腺摄取和浓聚，被摄取的量和摄取速度直接与甲状腺功能状态有关。受检者空腹口服131I-碘化钠2-5μCi，利用131I能发射γ光子的特点，用甲功仪测量服用131I后3、6、24h时的甲状腺部位的计数率，并按公式计算不同时间点的甲状腺摄131I率，将结果与参考值比较，即可得知甲状腺的功能状态。甲状腺核素检查

—甲状腺吸131碘试验影响甲状腺摄131I的因素：甲状腺功能状态抑制摄131I的因素：含碘的药物和食物、含溴的药物、甲状腺激素、抗甲状腺药物、过氯酸盐、肾上腺皮质激素、避孕药等。增加摄131I的因素：机体缺碘状态、抗甲状腺药物停药后反跳、甲状腺激素停药后甲状腺功能反跳。试验前停服上述食物和药物1-6周。甲状腺核素检查

—甲状腺吸131碘试验参考值：各地区摄131I率的参考值差异较大，主要是水、土壤、空气中的含碘量以及测量仪器和具体测量方法不同直接影响测量结果。参考值：

3h6h24h5%-20%10%-30%15%-40%甲状腺核素检查

—甲状腺吸131碘试验临床应用价值：1、甲亢131I治疗前，测定最高摄131I率和有效半减期，估算131I治疗剂量。2、鉴别甲状腺功能亢进和破坏性甲状腺毒症（如亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎等）所致的高甲状腺激素血症。“分离现象”3、非毒性甲状腺肿与Graves病鉴别甲状腺核素检查

—甲状腺核素静态显像原理：

131I（131碘）123I（123碘）99mTc（99m锝）方法：显像前停服高碘食物、必要时停用甲状腺激素及抗甲状腺药。99TcmO4常规用量74-185MBq（2-5mCi）静脉注射30分钟后显像；131I常规用量1.85-3.7MBq即0.05-0.1mCi（寻找甲状腺癌转移灶74-148MBq即2-4mCi）口服24小时后显像；123I常规用量7.4-14.8MBq即0.2-0.4mCi口服3-24小时后显像；甲状腺核素检查

—甲状腺核素静态显像临床应用：1、诊断异位甲状腺及确定颈部结节与甲状腺的关系2、甲状腺结节功能的判断和良、恶性鉴别热结节温结节冷结节3、功能性甲状腺癌转移灶的诊断和定位4、亚急性甲状腺炎的辅助诊断5、甲状腺估重6、甲状腺缺如或发育不良的诊断甲状腺核素静态显像（正常图像）

正常甲状腺图像：甲状腺双叶呈蝴蝶状，叶内放射性分布均匀，双叶上极因甲状腺组织较薄，放射性分布略有些稀疏，峡部一般不显像或其浓集程度明显低于双侧甲状腺叶，偶尔可见到锥状叶。由于涎腺也可摄取示踪剂，部分患者口腔中示踪剂咽下过程中停留在食道，形成类似锥状叶的图像。鉴别方法：患者进食或饮水后再次显像，食道示踪剂残留消失。

甲状腺核素静态显像（应用）“热结节”是结节组织摄取核素的能力高于周围正常组织，在结节部位出现放射性浓集，常见于自主功能性甲状腺结节（或腺瘤）。其显像特点：甲状腺失去正常形态，在甲状腺解剖部位见到一个放射性浓集区（一般为圆形或类圆形），对侧叶未见显像或显像模糊。临床上可以有甲亢表现，也可以没有甲亢表现，因此，需要与甲状腺一叶缺如相鉴别。可以注射99Tcm-MIBI后再行甲状腺显像，如对侧甲状腺显像清晰，则可确诊为自主功能性腺瘤。“温结节”是结节组织摄取核素的能力与周围正常甲状腺组织相近，使得结节的放射性分布与周围正常甲状腺组织无明显差异。其显像特点：双侧叶内放射性分布均匀，未见到明显的放射性分布稀疏区或浓集区。“温结节”常见于甲状腺腺瘤；也可见于甲状腺癌，多为分化好的甲状腺癌。甲状腺核素静态显像（应用）

“冷结节”是由于结节部位对核素的摄取能力低于周围正常组织，因此该部位出现放射性分布稀疏区或缺损区。显像特点为甲状腺肿大，形态不完整，其中一叶内可见单一放射性分布稀疏区或缺损区，对侧叶放射性分布均匀。“冷结节”是甲状腺腺瘤较常见的显像类型，还见于囊性变、出血、钙化、甲状腺囊肿、结节性甲状腺肿、甲状腺炎、甲状腺癌等