小肠疾病本科

小肠疾病第一节解剖生理概要[解剖]成人小肠全长约3~5m,包括十二指肠、空肠和回肠。空肠与回肠之间没有明显的界线，一般上段2/5为空肠，下段3/5为空肠。手术中可以根据肠管的粗细、小肠系膜血管弓的分布来判断。十二指肠和空肠交界处位于横结肠系膜根部，十二指肠悬韧带（Treitz韧带）为其标志空肠和回肠的血液供应来源于肠系膜上动脉。肠系膜上动脉从腹主动脉分出后，沿途分出胰十二指下动脉、结肠中动脉、右结肠动脉、回结肠动脉和12~16支小肠动脉。各小肠动脉支间相互吻合成血管弓，再分出直支供应肠壁。小肠的静脉回流与同名动脉伴行，回流入肠系膜上静脉，与脾静脉汇合成为门静脉。[生理]小肠是消化和吸收食物的主要部位.消化道分天的分泌量可达8000ml第二节肠梗阻概念:肠内容物不能正常运行或通过发生障碍.[病因与分类](一)按肠梗阻发生的基本原因分类机械性肠梗阻1、肠腔内因素：粪石、异物、蛔虫、结石2、肠壁本身因素：肿瘤、炎性疾病、先天性肠道闭锁3、肠腔外因素：粘连带压迫、肿瘤外压、肠扭转动力性肠梗阻1、麻痹性肠梗阻2、痉挛性肠梗阻血运性肠梗阻(二)按肠壁血运有无障碍分类1、单纯性肠梗阻2、绞窄性肠梗阻(三）其他分类方法[病理生理]（一）局部的生理变化1、肠蠕动增加2、肠膨胀——液体和气体积贮而膨胀，气体主要来自咽下的空气，部分为血液弥散和肠内容物经细菌分解发酵产生，机械性肠梗阻其近端肠管膨胀，远端肠管瘪陷，二者交界处及为梗阻所在；

3、由于肠腔压力上升，小静脉淤血，血栓形成，随着压力增加，导致动脉血栓形成，组织缺血坏死呈紫黑色，最终肠管破裂、穿孔；（二）全身性病理生理变化1、体液丢失和水电解质、酸碱平衡失调2、休克3、全身性感染和毒血症4、呼吸和循环功能障碍1、体液丧失：重要的病理生理改变，原因①不能进食；②频繁呕吐（胃肠道每天约分泌8000ml液体不被正常吸收）；③肠腔膨胀，静脉回流障碍，血浆向肠腔、腹腔渗出增加（第三间隙）。一般的小肠梗阻，丧失的液体以碱性或中性为主，钠、钾离子的丧失较氯离子多，以及在低血容量和缺氧状态下酸性产物剧增，加之缺水、少尿。2、感染和中毒：①肠道运行障碍，大量血浆渗出，细菌大量繁殖而产生多种强烈的毒素；②肠膨胀、肠黏膜缺血，黏膜屏障破坏，细菌和毒素进入血循环及腹腔。3、休克：严重缺水、血液浓缩而致血容量减少，电解质紊乱、细菌感染、中毒等，引起多源性休克。4、呼吸和循环功能障碍[临床表现]（一）症状痛、吐、胀、闭。（二）体征1、腹部2、全身体征腹部体征1、望诊：肠型和蠕动波，注意腹胀是否对称，有无腹股沟区包块；2、扪诊：腹部压痛，注意有无腹膜刺激征，有无腹部及腹股沟区包块；3、叩诊：多为鼓音，注意有无移动性浊音，肝浊音界是否缩小；4、听诊：肠鸣音亢进，有气过水音、金属音，麻痹性肠梗阻则肠鸣音消失。直肠指检：有无肿块，指套上有无血迹。[辅助检查]（一）实验室检查（二）X线检查：4∽6小时后即可检出肠内积气，表现为气-液平面，空肠有“鱼肋骨”征，注意有无孤立胀大的肠管。低位肠梗阻可行钡灌肠检查立位卧位[诊断要点]1、临床症状（四主症）2、腹部体征，直肠指检3、影象学检查关键要区别单纯性和绞窄性肠梗阻1、腹痛发作急骤，起始即为持续性剧痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛2、病情发展迅速，早期出现休克3、有明显腹膜刺激征，体温上升，脉率增快，WBC增高4、腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块5、呕吐物、胃管引流物、大便为血性或腹腔抽出血性腹水6、积极非手术治疗症状体征无明显改善7、腹部X线检查见孤立、突出肠袢诊断中需明确的问题：1、

是否肠梗阻2、

是机械性还是动力性肠梗阻3、

是单纯性还是绞窄性肠梗阻4、

是高位还是低位肠梗阻5、

是完全性还是不完全性肠梗阻是什么原因引起梗阻[处理原则]:矫正全身生理紊乱，解除梗阻，恢复肠道功能（一）基础治疗1、禁食2、胃肠减压（作用、观察指标、3、纠正水、电解质及酸碱平衡失调4、防治感染（二）解除梗阻1、非手术治疗2、手术治疗:适应于①非手术治疗无效的机械性肠梗阻；②畸形所致肠梗阻；③绞窄性肠梗阻；④肿瘤所致肠梗阻。原则：以最简单的方式解除梗阻，恢复肠道通畅。

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术中判断肠管已发生坏死的依据：1、肠壁已呈黑色并塌陷2、肠壁已失去动力和蠕动能力，肠管麻痹、扩大、对刺激无收缩反应3、相应的肠系膜终末小动脉已失去搏动怀疑肠管有坏死可能时，用等渗盐水纱布热敷，或用0.5%普鲁卡因于系膜根部封闭，30分钟后无好转则说明肠管已坏死一、粘连性肠梗阻概念：由于肠管或其他组织粘连致肠管成角或腹腔内粘连带压迫肠管引起的肠梗阻*发病率逐年上升，居各种肠梗阻的首位病因先天性因素后天性因素*1、腹腔内炎症（包括手术）2、腹腔内异物3、腹部创伤、出血4、腹部放疗、化疗5、肿瘤腹腔粘连不等于肠梗阻，只有粘连使肠管形成锐角或纤维粘连带压迫肠管，肠内容物明显增多、肠壁炎性水肿、蠕动加强、体位急剧变化等才能导致肠梗阻治疗基本原则是解除梗阻、恢复肠管通畅，纠正水、电解质、酸碱平衡失调，防治感染。关键是掌握手术时机，避免肠管绞窄非手术治疗大多数患者可经非手术治疗缓解1、有效胃肠减压作用：减轻腹胀和中毒症状经胃管给药术前准备2、液体疗法3、纠正酸碱平衡失调4、抗生素在非手术治疗的同时应积极作好术前准备，严密观察病情变化，若治疗无效或病情加重，应及时手术。一般非手术治疗24~48小时后患者无自主排气、排便，腹胀无减轻，仍有腹部阵发性绞痛，肠鸣音活跃和气过水音，即为无效。手术指征有绞窄性肠梗阻表现时或经积极正规非手术治疗24~48小时无好转时应急诊手术治疗，避免延误手术时机而造成肠管绞窄坏死三、肠扭转游离肠管以其系膜为中心，顺（逆）时针方向扭转一圈或数圈，造成肠管扭曲、血液循环障碍而出现肠梗阻症状者肠扭转属于闭袢性肠梗阻和绞窄性肠梗阻诱因暴饮暴食体位突然改变合并其他病理改变，如粘连、憩室、肠系膜淋巴结炎、蛔虫等病理生理肠扭转不单指肠管扭转，也包括系膜扭转，因此容易绞窄首先是静脉受压，静脉回流受阻，组织水肿，继而发生动脉血供障碍，产生坏死。肠管内细菌大量繁殖，产生大量毒素，造成毒血症。小肠扭转临床表现：突发性剧烈腹痛，持续性，呕吐后无缓解，可有不对称性腹胀，弥漫性腹膜炎体征（同绞窄性肠梗阻）部分病因发病前有暴饮暴食、餐后剧烈活动、体位突然改变等诱因有些患者发病初期表现为腹泻，数天后突然出现腹痛、腹胀、停止排气排便，容易误诊为急性胃肠炎治疗诊断明确或不能排除时，均要急诊剖腹探查如肠管无坏死，应行复位及系膜固定如肠管已发生坏死，应先阻断两侧肠管及系膜血管，再行肠管切除，防止毒素吸收系膜根部常规封闭乙状结肠扭转老年患者常见，男性好发诱因：便秘、肿瘤、体位改变临床表现：三联症：腹痛、腹胀、便秘X线：除典型肠梗阻特征外，大多数患者可见扩大的、无结肠袋形的乙状结肠（马蹄征），钡灌肠可见鸟嘴征治疗肛管排气：成功后排出大量气体和粪便，腹痛、腹胀消失结肠镜复位法手术治疗：非手术治疗失败或损伤肠管者应急诊手术治疗三、肠蛔虫堵塞[病因、临床表现与诊断][处理原则]四、肠套叠一段肠管套入邻近的肠管内病因肠管蠕动不协调，远端肠管过于松弛，而近端肠管收缩加强，使近端肠管连同其系膜突入远端肠腔内，形成套叠分型小肠型：小肠套入小肠回结型：回肠套入结肠结肠型：结肠套入结肠空肠胃型：胃手术后（多为B-II式）空肠逆蠕动进入胃内小儿肠套叠小儿外科最常见的急腹症之一，是小儿肠梗阻的主要原因临床表现：三大典型症状腹痛：突发剧烈、阵发性腹痛，哭闹果酱样大便腹部包块：腊肠样包块，疼痛发作时包块较硬，间歇期变软诊断典型症状及体征直肠指诊空气灌肠或钡灌肠检查可见“杯口征”治疗空气灌肠疗法：首选适应症：发病48小时内，全身情况好，无腹膜炎体征禁忌症：明显腹胀，高热，有腹膜炎体征，腹部包块位于中上腹或左侧腹方法：透视下气囊肛管插入肛门，气囊充气40ml，空气压力从6