老年人手术麻醉特点

关于老年人手术麻醉特点第1页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉主要内容第2页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉第3页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉生理特点生理特点第4页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉WHO划分年龄标准中年

49-59岁较老年

60-74岁老年75－89岁长寿老年90岁以上第5页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉心血管和植物神经系统（一）心肌纤维化致弹性减退心肌肥厚、心室舒张和充盈减少、CO、SV、射血分数减少氧输送（DO2）等均减少第6页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉动脉硬化，SVR升高，血压升高静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足动脉硬化尤其是主动脉弓，压力感受器调节血压、心率功能减退第7页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉心血管和植物神经系统（二）窦房结功能减退副交感神经系统张力、β受体反应下降左房、肺血管充盈增加，引起肺充血心室舒张功能减退

第8页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉

呼吸系统（一）肋骨、胸骨、肋软骨变性胸廓弹性减少呼吸肌减弱肺泡气体交换面积减少第9页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉解剖和生理死腔增加，肺实质弹性组织减少，肺顺应性下降FEV1下降肺活量（VC）减小，残余气量增加第10页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉呼吸系统（二）肺泡弹性回缩

，通气/灌流×，肺血流，PaO2

缺氧性肺血管收缩（HPV）反射对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱75岁时下降至73±5mmHg第11页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉

神经系统（一）脑平均重量、神经原减少15%—50%神经原缩小，密度减少30%脑血流减少10%—20%第12页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉脑灌流减少，脑氧代谢下降神经递质、受体减少精神神经系统功能减退第13页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉神经系统（二）

自主神经兴奋性下降对循环系统调节减弱保护性喉反射迟钝对麻醉和手术应激的适应能力下降第14页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉

对麻醉药敏感性升高不易维持血流动力学稳定体位改变易引起收缩压明显下降第15页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉老年人身体成分改变肌肉减少脂肪增多体内含水量减少女性改变比男性大第16页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉骨质疏松，易骨折骨质增生，易钙化脊柱畸形或关节僵直挛缩椎间孔与椎管狭窄口腔牙齿脱落，易造成插管困难老年人解剖改变第17页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉消化系统

胃肠道血流量减低胃粘膜发生萎缩

胃酸分泌减少

胃排空时间延长

肠蠕动减弱第18页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉肝脏合成蛋白质的能力下降血浆蛋白减少白蛋白与球蛋白的比值降低血浆胆碱酯酶活性明显降低药效增强或作用时间延长第19页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉萎缩重量减轻肾单位进行性下降肾浓缩功能降低保留水的能力下降肾脏1肾脏2肾脏3肾脏4第20页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉肾脏1肾脏2肾脏3肾脏4高钠血症应激反应导致ADH过度分泌，易发生水中毒对电解质的调节能力下降第21页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉肾脏1肾脏2肾脏3肾脏4维持水、电解质、酸碱平衡的能力差监测要适当补充水、电解质计算要精确第22页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉肾脏1肾脏2肾脏3肾脏4经肾脏排泄的药物消除减慢、药物作用时间延长时刻调节剂量避免使用有肾毒性的药物第23页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉易并发糖尿病血浆醛固酮浓度降低，易出现高血钾甲状腺功能降低甲状旁腺素升高，降钙素降低，易发生骨质疏松应激能力有一定的减弱内分泌系统第24页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉甲状腺功能减低、交感系统活性下降基础代谢和体温调节基础代谢率降低注意体温监测注意保温第25页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉药理特点药理特点第26页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉脂溶性药物分布容积大，作用时间延长血浆白蛋白减少，血浆内游离型药物浓度增加肝脏酶水平下降，肝血流减少，影响药物代谢速度肾脏排泄功能减低，药物作用时间延长药代学特点第27页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉药代学特点对兴奋性药物不敏感对抑制性药物敏感对全麻药物敏感全麻药物药效增强第28页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉血浆蛋白结合减少药代和药效的差别白蛋白含量减少，蛋白质量下降，两种以上药物同时使用时，能影响麻醉药与蛋白结合与蛋白结合减少，导致游离药物水平上升，促进药物作用于脑老年人脑与血浆药物浓度差异比青年人小第29页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉药效增加半衰期延长血浆白蛋白减少血浆结合蛋白质能力减弱同时服用多种药物抢占了结合位置疾病使结合能力下降第30页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉身体组成改变骨骼肌减少，脂肪增加，血容量下降20%~30%麻醉药进入血浆浓度老年人比青年高，脂溶性高药物易潴留在脂肪内，排泄推迟，作用时间延长，半衰期明显延长第31页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉肝肾功能减退肝、肾功能减退，30岁开始每年1%肾血流下降伴肾小球功能减少，肾小球滤过率60%，排空延迟药物血浆浓度下降迟缓，半衰期延长第32页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉

药物

青年

老年

芬太尼

250min925min

阿芬太尼

90min130min

地西泮

24h72h

咪达唑仑

1.8h4.3h

维库溴胺

16min45min

老年和青年各药的半衰期第33页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉中枢神经系统神经原减少，脑血流和脑氧代谢下降对麻醉药需要量减少初始分布容量下降，镇痛药、巴比妥类用量仅为40~50岁的70%第34页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉局麻药用药量减少药物易于扩散：细胞膜通透性改变、脱水、局部血流减少和结缔组织疏松药液不易向椎间孔扩散，停留在硬膜外腔第35页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉肌肉松弛剂阿曲库铵Holfman消除，不影响琥珀胆碱胆碱酯酶水解，需要量少泮库溴铵经肾排除，需要量少维库溴铵经胆汁排除，有时需要量少第36页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉肌肉松弛剂的拮抗不减少拮抗药的剂量注意拮抗药的副作用第37页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉第38页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉麻醉前准备及评估1麻醉前用药2麻醉处理及选择3麻醉处理原则4第39页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉年龄相关性疾病心脏病、肾功不全、糖尿病和痴呆年龄引起的功能减退颅内、胸内和腹腔内手术比四肢和体表危险性大老年病人麻醉手术风险因素第40页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉老年病人麻醉前评估和准备了解全身情况各系统功能状态营养状态并存疾病精神状态

目前用药对围术期影响第41页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉老年病人麻醉前准备执行各项准备措施充分治疗并存疾病改善各系统功能力求达到最佳水平尽量减少并发症、提高成功率第42页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉心血管系统评估和准备充血性心衰、心肌梗死，行急诊手术冠心病应用药物治疗，术前不停药高血压力求控制，舒张压110mmHg应延期手术心动过缓应排除病窦综合症心律失常要警惕第43页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉呼吸系统评估和准备

找危险因素肺功和血气检查尽量改善肺功能控制呼吸道感染进行呼吸功能锻炼减少分泌物第44页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉肺功和血气检查适应症大量吸烟咳嗽合并呼吸困难70岁以上有肺部疾病有术后并发症史肥胖胸或腹腔手术严重神经肌肉或胸壁疾病第45页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉中枢神经系统评估和准备脑血管疾病及并存疾病帕金森病

限制性通气障碍、阵发性膈肌痉挛分泌物增多体位性低血压麻醉期间血压易波动不应停药第46页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉糖尿病病人评估和准备积极控制血糖空腹不易超过8小时术中监测血糖低血糖及时补充（1U：2~4g葡萄糖）血糖超过14mmol/L，胰岛素5~10U静注第47页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉骨关节病变困难插管药物影响凝血功能肾上腺皮质危象第48页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉麻醉前准备及评估1麻醉前用药2麻醉处理及选择3麻醉处理原则4第49页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉麻醉性镇痛药剂量应减少镇静催眠药剂量应减少抗胆碱类不作为常规第50页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉手术危险性评估高危中危低危急症大手术动脉内膜剥脱术内腔镜手术心脏瓣膜手术头颈部手术白内障手术大血管手术胸腔手术乳房手术长时间手术（＞3h）腹腔手术电休克治疗大量失液和失血大关节置换术体表手术前列腺活检第51页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉

心功能状态用代谢当量

（metabolicequivalent,MET)评估MET静息时无不适MET自行穿衣、进食、上厕所MET室内或室外散步MET4km/h步行200~500m平路，作轻便家务如揩灰、洗碗等MET能上1、2层或登小山坡第52页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉美国ACC/AHA（2002）决定可否手术的八项顺序第1步

心脏病人急症非心脏手术经必要准备可立即实施，但选择性手术应进入第2步评估第2步在5年内施行过CABG的病人，应判断其有否复发及心肌缺血症状，若无则可施行手术，否则进入第3步评估第3步最近冠心病病情评估，冠状动脉造影及应激试验证明无心肌缺血可施行手术。如有心肌缺血或未经上述检查则进入第4、5步评估

第53页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉第4步

高危病人已行冠脉造影及内科治疗，应进一步了解病情轻重程度及治疗情况，如未造影或内科治疗者，应推迟手术，并进行检查治疗，改善高危病人全身情况

第5步中危病人进入第6步，低危病人进入第7步第54页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉第6步

中危病人有心绞痛和心肌梗死、心衰病史、糖尿病或肾衰病史，则应根据全身耐受情况评定：①<4METs的全身情况较差的病人，应进一步检查，如ECG运动试验和同位素测定，阴性者可行手术，阳性者行冠脉造影和进一步内科治疗。②>4METs，全身情况较好的病人，中危和低危病人可施行手术，高危应进一步检查、评估和治疗第55页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉第7步

全身情况较好或低危病人（年龄<70岁，ECG正常，无心律失常，脑血管疾病及尚未控制的高血压）：①<4METs：对高危手术病人需进一步检查，无心肌缺血者可施行手术，反之，则作冠脉造影及内科治疗。②>4METs，可施行手术第8步

符合条件进入第8条，可以施行手术第56页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉手术选择时机决定手术的因素:①

急症或择期手术；②

心脏危险因素；③

内科治疗或CABG史，需进一步检查或治疗；④

全身耐受情况（METs）；⑤

手术危险性（范围大小，时间长短及出血多少）第57页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉推迟手术的因素：①高危因素或伴有全身耐受力差的中危因素的病人②低危因素+全身耐受力较差的病人③中危因素+全身耐受力中等+重危手术的病人

第58页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉麻醉前准备及评估1麻醉前用药2麻醉处理及选择3麻醉处理原则4第59页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉维

持麻醉和手术中的生理状态细胞供养/需氧平衡液体平衡血流动力学稳定第60页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉麻醉方法选择局麻或神经阻滞

——体表、颈、上肢手术脊麻和硬膜外麻醉

——下肢、下腹及外阴手术全身麻醉——上腹、胸内、颅内手术及全身情况差第61页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉麻醉中监测BP,HR,RR,SpO2，尿量麻醉药浓度监测麻醉气体监测体温监测有创血压、CVP肌松监测第62页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉麻醉前准备及评估1麻醉前用药2麻醉处理及选择3麻醉处理原则4第63页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉做好术前评估，正确了解重要脏器功能积极术前准备，最大限度改善病理状态选择对生理功能扰乱小的麻醉选择对呼吸、循环干扰小的药物注意药物的半衰期及排泄时间第64页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉麻醉诱导期诱导药缓慢静推，少量递增注意松动牙齿减少插管应激反应注意骨质疏松，避免骨折注意体位性低血压第65页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉维持麻醉和手术中的生理状态注意重要脏器功能满足手术需要抑制手术引起的有害反射做好充分镇痛麻醉不宜过深但避免术中知晓麻醉维持期第66页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉恢复呼吸注意通气、呼吸道梗阻、缺氧肌松剂拮抗阿片类药物拮抗注意镇痛术毕苏醒期第67页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉第68页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉死亡率①避免急症手术②改善营养，术前及早治疗并存病，改善全身状况，做好术前准备③术后继续进行评估和治疗

危险因素①急症手术②胸腹部③并存病④白蛋白的水平降低死亡率第69页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉呼吸道梗阻返流误吸感染呼吸衰竭呼吸抑制呼吸功能障碍第70页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉呼吸系统并发症1、>80岁发生率为16.7%，<50岁仅2.6%2、术前有心脏病者，发生率达40%3、>80岁非心脏手术中，发生率为12.5%，与麻醉方式关系不大，维持血流动力学平稳，术前心血管的治疗和准备第71页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五老年病人手术的麻醉中枢神经系统功能障碍脑血管意外清醒延迟反射亢进、兴奋和谵妄定向力障碍第72页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五神经系统并发症发生率：术后认知障碍发生率术后一周为25.8%，术后3个月为9.9%，但非手术者一周为3.4%，而3个月为2.8%危险因素：

①年龄②麻醉时间③文化程度④二次手术⑤术后感染⑥肺部并发症⑦术前神经系统疾病第73页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五神经系统并发症预防措施①手术要求选择麻醉方式无特殊麻醉方式选用②选用短效药物，减少用量，减少用药种③防止低氧血症和高碳酸血症④维持血流动力学稳定⑤良好的术后镇痛，加强术后护理和治疗第74页，共83页，2022年，5月20日，20点25分，星期五神经系统并发症—术后谵妄1.术后谵妄发生率为1%~61.3%，为短暂的精神障碍，术后第一、二天，夜晚症状加重2.危险因素：①心脏手术中低灌流、气栓或血块栓子形成。②骨科手术时的脂肪栓子。③抗胆碱能药。④巴比妥类和苯二氮卓类药。⑤围术期发生低氧血症、低碳酸血症和败血症第75页，共83页，2022年，5月20日，