河北医大口腔内科学讲义04-2牙周病临床表现

第四篇牙周组织疾病(二)：牙周病临床表现第七章

牙周病的主要症状和临床病理组织病理改变已在组织病理学中进过，我们这里主要结合组织病理在临床的表现来讲。第一节牙龈出血和炎症牙周病是感染性疾病牙龈炎：病变局限于牙龈上皮和结缔组织内牙周炎：病变扩展到深部牙周组织内，引起牙槽骨吸收和牙周膜溶解、破坏牙龈炎―――――――→牙周炎

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机制不明了

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↓

牙龈组织病理变化及临床表现十分相似

有人一辈子

仅为牙龈炎一临床病理健康牙龈―→牙周炎的发展过程分为四个阶段，但它们之间并无明确界限，而是移行过程。由于时间关系，这一段大家结合组织病理进过的自己自学。初期、早期、确立期为牙龈炎病损，晚期为牙周炎病损。二临床表现我们大家都知道炎症的实质是小动脉、小静脉、毛细血管扩张，渗透压↑，炎细胞浸润，继而发生上皮增生、角化，随微生物毒性的增加，还会出现溃疡、坏死。故在临床上表现（一)牙龈出血：早期轻探即可出现，充血\t"/kecheng/2013/_blank"水肿使表皮变薄（二)牙龈颜色：鲜红→暗红→变浅或苍白（三)牙龈外形：龈缘变厚，牙间乳头园钝，与牙面不再紧贴渗出为主：牙龈松软肥大、发亮，糜烂渗出增生为主：坚韧肥大（四)牙龈质地：松软脆弱，缺乏弹性慢性炎症→坚韧肥厚（五)龈沟深度及附着水平：龈袋形成：又叫假性牙周袋，由于牙龈的炎性肥大，使龈缘向冠方移位，结合上皮仅向根方增殖，未发生移位→无附着丧失（attachmentlossAL)龈袋正常组织学深度0.5～2mm，平均1.8mm，此时≤3mm牙周袋形成：结合上皮根方移位还有一种情况：牙龈退缩（①长期小量刺激②原有牙周炎已治疗③全身或局部用药后)见图7－27－3（六)龈沟液：增多第二节牙周袋的形成一、形成机制牙龈结缔组织中的炎症→胶原纤维破坏→结合上皮的根方增殖、移位→牙槽骨吸收

↓↓牙周袋形成二、牙周袋的病理

软组织壁

根面壁

袋内容物牙周袋的临床表现与组织病理学改变临床表现组织病理学1.牙龈呈暗红色1.慢性炎症期局部血循环阻滞2.牙龈质地松软2.结缔组织和血管周围的胶原破坏3.牙龈表面发亮，点彩消失3.牙龈表面上皮萎缩，组织水肿4.有时龈色粉红且致密4.袋的外侧壁有明显的纤维性修复，但袋内壁仍存在炎性改变5.探诊后出血及有时疼痛5.袋内壁上皮变性、变薄，并有溃疡。上皮下方毛细血管增生、充血。探痛是由于袋壁溃疡6.有时袋内溢脓6.袋内壁有化脓性炎症三、牙周袋的类型（一)据袋的形态以及袋底位置，与相邻组织的关系可分为：见图7－4（1)骨上袋：骨的水平吸收袋底位于釉牙骨质界的根方，牙槽骨嵴的冠方（2)骨下袋：骨的垂直吸收袋底位于牙槽嵴顶的根方，袋壁软组织位于牙根面和牙槽骨之间→又称骨内袋（二)牙周袋按其累及牙面情况分为三种：（1)单壁袋：只累及一个牙面（2)复合袋：累及两个以上牙面（3)复杂袋：螺旋形袋

见图7－5第三节牙槽骨吸收牙槽骨吸收→牙齿的支持组织丧失→松动、移位、脱落机制及病理自己看三、牙槽骨破坏的形式：（一)水平型吸收horizontalresorption：最常见

牙槽嵴高度↓→骨上袋（二)垂直型吸收verticalresorption：垂直或斜形，与牙根面成一定角度骨上袋和骨下袋的区别骨上袋骨下袋袋底位置牙槽嵴顶的冠方牙槽嵴顶的根方骨破坏方式水平式垂直型（角形)邻面越隔纤维水平排列在相邻两牙袋底根方的牙槽骨嵴顶斜形排列。从袋底的牙骨质沿骨面斜行越过嵴顶，附着到邻牙的牙骨质颊舌面纤维从袋底根方的牙根面向着牙槽嵴顶走行从袋底的牙骨质沿骨斜面走向冠方，越过嵴顶与骨外膜会合根据骨质破坏后剩余的骨壁数目，可分为（针对一个牙而言)：一壁二壁三壁预后最好

见图7－6四壁预后最差混合壁（三)凹坑状吸收：牙槽间隔的骨嵴顶吸收见图7－7（四)弧形破坏：连续

见图（五)其它形式的骨破坏：反波浪形骨吸收

见图7－8四、牙槽骨吸收的临床表现：颊舌侧骨板因与骨组织重叠而显示不清晰故表现为牙槽嵴顶的硬骨板消失，嵴顶模糊呈虫蚀状牙槽嵴顶距釉牙骨质界正常距离为1～2mm记录：牙槽骨吸收为根长的1/3、1/2、2/3第四节牙松动和移位一牙松动原因：（一)牙槽骨吸收（二)牙合创伤：发生垂直吸收，牙周膜楔形增宽

加重、加快骨吸收（三)牙周膜的急性炎症：牙周膜充血水肿（四)牙周翻瓣手术后：暂时性（五)女性激素水平变化二牙的病理性移位（一)牙周支持组织的破坏：发生继发性牙合创伤（二)牙合力的改变：侧向的异常牙合力第六章

牙周病的检查和诊断通过这段时间的学习，我们了解了牙周病和以前学的\t"/kecheng/2013/_blank"龋病、\t"/kecheng/2013/_blank"牙髓病、根尖病有很大的不同。从病因学上，牙周病是多因素疾病；从病理和临床表现上，牙周病是慢性疾病，故病史一般较长，且在早期常常由于症状不明显而被病人忽视。某些全身疾病可能影响或加快牙周病的发生和发展，或成为其诱发因素，不象龋病、牙髓病、根尖病那样比较单纯，治疗简单，所以在牙周病的检查和诊断上一定要重视，没有准确的诊断就不能选择合理的治疗，而诊断的依据是客观、全面的问诊和检查。第一节病史收集问诊：特点与要求牙周病与全身关系密切，故问诊一定全面一系统病史白血病：早期牙龈脓肿、牙龈出血糖尿病：ⅠⅡ型，发病早，程度重，不易治愈药物性牙龈增生免疫缺陷：AIDS、龈缘红线、坏死性溃疡性牙龈炎、坏死性溃疡性牙周炎另外还有青春期龈炎、妊娠期龈炎二口腔病史同时发生于口腔及牙周组织：白斑、\t"/kecheng/2013/_blank"扁平苔藓、\t"/kecheng/2013/_blank"天疱疮、\t"/kecheng/2013/_blank"类天疱疮牙周脓肿与牙槽脓肿牙松动：牙周病外伤、肿瘤正畸患者三牙周病史主诉现病史：诱因、发展过程、治疗经过、疗效过去的发病情况、发展规律、口腔卫生措施病史收集方面突出与牙周病有关的全身性局部性疾病如血液病、糖尿病、扁平苔藓、天疱疮等三家族史（新)询问父母、兄弟姐妹或其他直系亲属的牙周健康第二节牙周组织检查视诊、探诊、触诊（主要)

再加上一些新方法二口腔卫生状况自己看二牙龈状况（一)炎症状况色、形、质的变化↓

↓↓

鲜红园钝

松软

紫红肥大无弹性

暗红肿胀1.牙龈指数（gingivalindex

GI)

见图8-42.出血指数（BleedingIndex

BI)(新)图8-53.龈沟出血指数（SulcusBleedingIndex

SBI)4.探诊出血（bleedingonprobing

BOP)

+

-（二)牙龈缘的位置1.病理性退缩：过去认为是生理性2.牙周炎治疗后（三)色泽变化1.吸烟2.金属线：铋线、\t"/kecheng/2013/_blank"铅线3.牙龈黑色素沉着4.白色病损：白斑、扁平苔藓（四)牙龈的剥脱性变化过去称\t"/kecheng/2013/_blank"剥脱性龈炎牙龈乳头、龈缘、附着龈的上皮剥脱合并炎症需排除糜烂型扁平苔藓、寻常型天疱疮、类天疱疮三牙周探诊主要指牙周袋及\t"/kecheng/2013/_blank"牙石的探查刻度探针：10mm见图8－6牙周袋六点探查：工作端紧贴牙面，探针与牙长轴平行，但邻面龈谷处，可略倾斜见图8－7牙石的量、分布、记录（+、++、+++)探诊力量训练：轻插入指甲内而不引起疼痛和不适附着丧失（attachmentloss,AL)

见图8－8牙周附着水平（attachmentlevel)探诊深度（probingdepth,PD)第三节牙合与咬合功能的检查（实验室)在以前的口腔一般检查及治疗龋病、牙髓病、根尖病中不用或不常用一、牙合的检查：牙合（或咬合)：下颌在各种功能运动中，上下颌牙的接触现象称之为～。这种接触关系称为牙合关系或咬合关系。1.牙列的完整2.正中牙合：中线位置，覆牙合、覆盖关系，牙排列3.牙合磨耗程度：是否均匀4.有无牙松动、移位，缺失，倾斜二、颌位的检查下颌姿势位肌位三、早接触的检查下颌姿势位→肌位：少数牙或个别牙接触四、牙合干扰前伸牙合时：前牙切刃接触，后牙无接触，若有称之～侧方牙合时：工作侧接触，非工作侧一般无接触，若有称之～五、方法及步骤教会患者做各种咬合运动1.视诊：看牙合关系2.扪诊：3.咬诊：咬合纸、蜡片4.牙线：5.牙合力计：最大牙合力6.研究模型：转移到牙合架上六、牙合创伤的指征早接触和牙合干扰均可以造成牙周组织损伤→牙合创伤：松动与骨吸收程度、探诊深度不成比例，牙周膜间隙增宽，硬骨板消失，牙槽骨可出现垂直吸收七、\t"/kecheng/2013/_blank"食物嵌塞的接触查病因：牙合面及边缘嵴有无\t"/kecheng/2013/_blank"磨损接触区增宽

颊、舌外展隙位置

对牙合充填式牙尖或尖边缘嵴

牙松动、移位

悬挂式牙尖牙线检查：第四节X线片检查一、正常影像二、牙周炎时的X线影像牙槽骨破坏导致硬骨板不完整或消失

牙周膜（0.18～0.25mm)间隙增宽牙槽嵴顶→釉牙骨质界的距离＞2mm

(正常1～1.5mm)

X线的检查仅作参考，或发现早期病损

骨吸收程度：

Ⅰ度：牙根长的颈1/3Ⅱ度：牙根长的颈2/3Ⅲ度：牙根长＞2/3第五节牙周病历的特点及要求第六节牙周炎的辅助诊断方法其中八、危险因素的评估（新)询问、检出危险因素有利于制订治疗计划、预测治疗反应、判断预后第七章牙龈病牙周病的病种较多，表现复杂。各病间有交叉即可以有部分相同的病因、病理及检查方法，以及基本一致的治疗原则。所以我们要求总的是从①病因②病理③检查与诊断④临床表现⑤治疗分别来讲。但在本书中对各个病的病因、病理、临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗、预防都有涉及，所以不可避免的有许多重复之处，我们讲课时这一部分重点主要放在临床表现。

牙龈炎：慢性、急性牙龈增生白血病的牙龈病损第一节

慢性牙龈炎

常见，尤其是慢性龈缘炎，发病率可达80%以上，人的一生中某一时期即有发病可能。（一)慢性龈炎：又称\t"/kecheng/2013/_blank"边缘性龈炎、单纯性龈炎可以是局部或全口的我们前面讲的病因中菌斑、牙石、食物嵌塞、不良修复体等局部刺激所致。[临床表现]1、自觉症状：不明显，有的病人出现牙龈发痒。2、牙龈外观：主要从色、形、质来看其变化。色：龈炎及龈乳头发红，淡红→鲜红→暗红形：龈缘：刃状→园钝→明显肿大、突出龈乳头突出、龈体积增加、点彩消失质：柔软，轻凹陷性水肿，弹性↓→松软3、龈沟加深或龈袋形成：无结合上皮的位置改变，又称假性牙周袋，即探诊龈沟底位于釉牙骨质界，此时预后好，只要消除病因即可恢复正常。4、龈出血：易→不易轻探龈沟易出血，在牙龈的色、形、质均未变化时的初期即可有5、龈沟液↑：炎性炎性渗出物↑6、口腔卫生差：可见软垢、牙石、菌斑堆积，大牙石压迫龈缘，除去后常见龈缘鲜红出血面及溃疡[诊断与鉴别诊断]诊断：临床表现+病因鉴别诊断：早期牙周炎、血液病引起的牙龈出血、坏死性溃疡性龈炎、HIV相关性龈炎以龈炎增生为主的慢性龈炎：药物性牙龈增生、\t"/kecheng/2013/_blank"牙龈纤维瘤病、白血病引起的牙龈肥大、浆细胞性龈炎（病理上皮不全角化、结缔组织浆细胞集聚)[治疗]消除病因后，预后良好1、洁治术：彻底去除菌斑、牙石2、药物：3%H2O2冲洗，上碘制剂于龈沟

口腔卫生宣教（二)青春期龈炎特点：

①青春期少年，女性多见②病因除局部因素外，有人认为与内分泌有关，有时与月经周期有关，青春后期可↓。③口腔卫生与局部炎症状况不符，牙龈肿胀发生的程度常超过局部刺激程度。[病因]1、局部因素：乳恒牙更替、牙列不齐、口呼吸、戴矫治器2、全身因素：牙龈组织对局部刺激的反应性增强[临床表现]1、自觉症状不明显，牙龈发胀，多发于唇侧牙龈。2、龈外观：色：红，发亮形：龈乳头呈球形突出质：松软3、龈出血：非常明显，触之极易出血4、口腔卫生比较好，炎症程度与其口腔卫生不相符[诊断]牙龈肿胀发生的程度常超过局部刺激程度+青春期少年[治疗]洁治术药物治疗：龈袋冲洗、袋内上药、含漱剂含漱个别患者：牙龈切除术（三)妊娠期龈炎：[病因]

妊娠本身不会引起龈炎，由于妊娠期内分泌改变引起，有以下说法：（牙龈是女性激素的靶器官之一)1、\t"/kecheng/2013/_blank"黄体酮↑→龈毛细血管扩张→炎症及渗出↑2、肥大细胞受性激素的刺激→释放组织胺及蛋白水解酶→细胞壁通透性↑3、内分泌改变→影响组织新陈代谢→改变牙龈对菌斑的反应4、龈沟内的Ba也发生变化，中间普氏菌↑，16～20周达高峰，分娩后降至原水平以上情况加上局部原有的刺激因素才发生牙龈炎[病理]非特异性的多血管的，有大量炎症细胞浸润牙龈上皮增生水肿，钉突增长，上皮内有炎细胞移出，表面可有溃疡，结缔组织内有大量新生的毛细血管，扩张充血，并有炎细胞浸润若病变局限在个别牙间乳头→妊娠瘤：明显的毛细血管增生[临床表现]1、个别或全口牙龈普遍肿大，特别是牙间乳头明显肿大，龈缘和牙间乳头鲜红或暗红，发亮松软，妊娠2～3个月开始，8个月达高峰2、轻触极易出血，有时可有自发性出血3、妊娠期龈瘤：又叫妊娠期肉芽肿，发生率1.8～5%，常发生于单个龈乳头，明显肿大，生长迅速，质软，可有蒂，鲜红或暗紫色，表面发亮，有的可见分叶状于肥大的牙龈处，大时可妨碍进食，需手术切除[诊断]

妊娠妇女+临床表现[鉴别]

\t"/kecheng/2013/_blank"化脓性肉芽肿：非妊娠，多可找到局部创伤或刺激物[治疗]1、去除局部刺激因素：避免使用抗生素2、牙龈肥大、龈袋溢脓：1%H2O2冲洗、含漱3、妊娠瘤：妊娠4～6周，手术或分娩后4、妊娠初期：及时治疗原有龈缘炎5、口腔卫生宣教第二节

急性牙龈炎这类疾病不常见到，因牙周病本身就是慢性疾病，但在某些特殊情况下可以有急性发作，如机体抵抗力降低、合并某些全身疾病、特殊病原微生物感染等引起。（一)急性龈乳头炎局限于个别牙间乳头的急性非特异性炎症[病因]

食物嵌塞，不恰当的剔牙，及医源性因素（化学药物、充填悬突、不良修复体)等理化刺激引起[临床表现]1、局部剧烈疼痛：常自发痛，有时可似\t"/kecheng/2013/_blank"牙髓炎疼痛（遇冷热刺激疼)2、龈乳头红肿、突出，触痛明显，易出血3、有叩痛：急性炎症引起牙周深层组织（牙周膜纤维)炎症4、有明显病因[治疗]首先消除局部刺激因素1～3%H2O2冲洗，上药炎症缓解后彻底去除病因（二)急性坏死性溃疡性龈炎

acutenecrotizingulcerativegingivitis

ANUGVincent

1898年首次报告，故又称文森氏龈炎[病因]过去一致认为本病是由于梭状杆菌和螺旋体的混合感染，但是这两种微生物在正常口腔菌斑中也能见到。所以认为并不是特异的致病菌所致，只有在某些因素作用下，如全身抵抗力↓→局部抵抗力↓，口腔正常菌群紊乱或+原有牙龈炎、牙周炎为基础，使其大量繁殖、致病力增强时才引起疾病，所以书上说这是一种机会性感染。书上列举了几条相关因素：心身因素、\t"/kecheng/2013/_blank"营养不良、消耗性疾病、大量吸烟等[病理]牙龈上皮及结缔组织浅层的非特异性急性坏死性炎症分层：自己看，见P109[临床表现]1、常见于全身健康状况较差的病人（营养不良或患某些急性传染病后：\t"/kecheng/2013/_blank"麻疹、\t"/kecheng/2013/_blank"疟疾、\t"/kecheng/2013/_blank"猩红热等)2、发病急、进展快：1～2天即可波及多个牙齿3、自发性出血、唾液量增加及腐败性口臭（口腔奇臭)常是病人就诊的主诉症状，常致夜间血、唾液混合液流出→粘湿枕头4、龈缘及龈乳头的顶部坏死→溃疡，表面覆以灰黄色假膜，去除后有新鲜出血创面，一般不波及附着龈在乳头区造成凹陷（火山口状)，牙龈失去波浪型而变的较平5、一般全身症状较轻，可有颌下淋巴结肿大、低热等6、如果未受到控制→附近的口腔粘膜溃疡→急性坏死性龈口炎→咽颊部→急性坏死性咽颊炎同时出现全身不适、发烧、寒战7、治疗不彻底→慢性\t"/kecheng/2013/_blank"坏死性龈炎：牙龈乳头消失→反波浪型龈缘，易出血[诊断和鉴别诊断]

自己看1、慢性龈缘炎和牙周炎：病程长，无疼痛，无自发性出血，一般口臭（非腐败性)，无坏死牙龈2、疱疹性龈口炎：高热，波及全部牙龈，多发于幼儿3、\t"/kecheng/2013/_blank"急性白血病：累及附着龈，贫血，衰弱，血象变化[治疗]1、除去局部刺激因素2、3%H2O2冲洗，1～1.5%H2O2含漱，病程一般1～2天即可控制3、全身支持疗法：VitC，大量

灭滴灵

0.2

3/日

2～3天可控制病情4、口腔卫生指导：矫正全身因素如营养等

慢性者常需牙龈成形术（三)急性多发性龈脓肿常发生于青少年，由于某些原因使抵抗力突然下降[临床表现]1、起病急，有前驱症状：疲倦，\t"/kecheng/2013/_blank"发热、口干等，以及\t"/kecheng/2013/_blank"感冒、扁\t"/kecheng/2013/_blank"桃体炎等。2、局部有明显的疼痛或跳痛3、全口或多数龈乳头呈鲜红色，极度肿大。唾液量↑，且粘稠4、龈乳头内形成小脓肿，有波动感，有时可在颊舌侧分别形成两个小脓肿，并且此起彼伏5、压时or自行破溃，有脓溢出→口臭，牙可叩痛6、有明显的全身症状：WBC↑，体温↑，全身不适，乏力，食欲不振，\t"/kecheng/2013/_blank"便秘，颌下淋巴结肿大[治疗]局部治疗：去除局部大块牙石，1～3%H2O2冲洗、0.12～0.2%\t"/kecheng/2013/_blank"氯己定冲洗，上抗菌消炎药全身治疗（中西医结合)症状缓解后再进行彻底的局部治疗第三节牙龈增生增生是组织或器官内的主要细胞成分的数目增多，从而使该组织或器官的体积增大（与肥大不同)常非局部因素所致，发病率低（一)药物性牙龈增生[病因]

常见于\t"/kecheng/2013/_blank"苯妥英钠治疗\t"/kecheng/2013/_blank"癫痫的患者若无菌斑刺激引起的炎症，可大大避免或减轻之另环孢菌素A：免疫抑制剂\t"/kecheng/2013/_blank"心痛定（\t"/kecheng/2013/_blank"硝苯地平)、\t"/kecheng/2013/_blank"维拉帕米、硫氮卓酮：钙通道阻滞剂[病理]

上皮棘层显著增厚，钉突伸入结缔组织深部，结缔组织内有致密的胶原纤维束，成纤维细胞和新生毛细血管↑。炎细胞不多[临床表现]1、自觉症状：一般无明显的自觉症状，仅觉因牙龈的肥厚而影响唇舌运动及咀嚼1、龈外观：色：淡粉红色，一般正常形：龈缘肥厚，龈乳头呈球形突出，并且相邻乳头可相互连接将牙面覆盖，呈分叶状或桑葚状，重者波及附着龈，增生牙龈与正常牙龈间有深沟为界限质：坚实，略有弹性3、牙齿移位：牙龈增生挤压4、继发感染（菌斑)后：出现局部症状，龈发红、易出血[诊断]

临床表现+服药史[鉴别诊断]

自己看，见P113[治疗]1、停药或换药2、继发感染：彻底清除菌斑等局部刺激因素3、牙龈成形4、弱智者：辅以洗必泰

含漱

10ml

3/日（二)牙龈纤维瘤病又名家族性或特发性牙龈纤维瘤病，罕见[病因]不明，具家族倾向，可能与遗传有关[临床表现]1、自觉症状：增生牙龈覆盖牙冠，影响美观、进食，恒牙萌出后及发生，也可发生于乳牙期2、龈外观：色：淡，发白或正常形：普遍增生，甚至到膜龈联合（龈与牙槽粘膜)表面光滑或呈结节状，点彩明显质：坚硬，有弹性（似橡皮)3、牙齿移位：挤压4、不易出血：上皮钉突增生之故[诊断]

临床+阳性家族史[治疗]

手术+口腔卫生（三)牙龈瘤发生在牙龈乳头部位的炎症反应性瘤样增生物[病因]1、局部刺激：反应性增生物2、内分泌改变：妊娠瘤[病理]1、纤维型牙龈瘤：2、肉芽肿型牙龈瘤：3、血管型牙龈瘤：[临床表现]1、中、青年女性多见2、多单个牙唇、颊侧牙龈乳头3、肿块呈球形，有时呈分叶状，有或无蒂4、生长慢5、继发感染6、牙槽骨壁破坏[诊断]

临床+病理可定型[治疗]

手术：彻底第四节白血病的牙龈病损白血病患者早期就可出现牙龈肿胀出血，就诊于口腔科时一定要做到正确鉴别、早期诊断、避免误诊[病因、病理]末梢血中存在大量不成熟的、无功能的白细胞，浸润于牙龈组织内→牙龈肿大[临床表现]1、牙间乳头、边缘、附着龈肿大，全口性2、色苍白或暗红、发绀3、质松软而脆弱，表面光滑4、龈缘组织坏死、溃疡和假膜覆盖，口臭5、出血倾向，不易止住6、发热，局部淋巴结肿大，疲乏，贫血[诊断]

临床+血常规[治疗]1、保守为主，切忌手术（洁治是指，尤急性期)2、局部用药2、口腔卫生指导第十章牙周炎

牙周炎是侵犯牙龈和牙周支持组织（牙槽骨、牙周韧带、牙骨质)的慢性破坏性炎症性疾病主要特征为：牙周袋的形成P155新增牙周炎与牙龈炎的根本区别：1、牙周炎是牙齿丧失的首位原因2、35岁以后随年龄增长失牙数增多3、牙周炎可控制，但牙周组织不会恢复正常4、牙周炎是全身多种疾病的危险因素，双向关系第一节慢性牙周炎

约占牙周炎的95%又称边缘性牙周炎、单纯性牙周炎，由慢性龈缘炎发展而来，其破坏是从龈缘开始，逐渐向深部组织发展，形成牙周炎。有人调查，年龄越大本病的发病率越高，其严重程度也与年龄的增长有关。[病因]长期的局部刺激（菌斑、牙石、食物嵌塞等)和机体抵抗力的下降，但后者主要是影响牙周组织对局部刺激的反应，现在还没有人报导全身性疾病或功能紊乱能引起牙周袋者，说明其不能单独造成牙周病。牙周炎与龈炎致病因素的不同：①龈上或龈下菌斑②龈上或龈下牙石当然龈上、下是相互交通和联系的。牙周炎与龈炎在病理上有明确的划分，及牙槽骨的吸收和牙周袋的形成，但在临床上却很难划分，是逐渐过渡的。

牙槽骨吸收、牙周袋形成龈炎————————————→牙周炎龈上向龈下扩展、加重↓

牙周致病菌（毒力大)[临床表现]一、自觉症状：1、牙龈出血：一般有多年刺激性出血史，主要是袋内龈下牙石的刺激2、口臭：牙周溢脓、牙松动及脓肿形成3、疼痛：

牙颈部及牙根暴露→敏感、刺激痛→易患

根面龋

萎缩→

根分叉暴露→牙髓病、疼痛

深牙周袋、牙周溢脓→跳痛4、\t"/kecheng/2013/_blank"牙齿松动、移位食物嵌塞这些是病人的这些自觉症状，当然检查时也可发现二、临床检查：可以是一颗牙、一组牙或全口牙发生，一般前牙区及后磨牙区较多见，主要看刺激因素分布情况。临床主要特征：牙龈炎症、牙周袋形成、附着丧失、牙槽骨吸收、牙齿松动1、龈外观：比龈缘炎重，范围更广泛，可到附着龈临床上可有以下几种情况：①龈缘、龈乳头红肿、肥大，龈缘变厚，乳头园钝，其范围比龈炎广泛并严重，探诊时易出血，质地松软，点彩消失②因处于慢性炎症状态，龈缘、龈乳头可无明显的水肿、肥大，而龈表面出现组织松软和点彩消失的深红区域③少数情况是在牙龈表面几乎看不出有任何炎症表现，甚至为正常的形态，但却在龈内壁存在着易出血的炎性肉芽区，甚至有脓2、牙周袋形成：是牙周病最主要的临床表现之一，进行性的牙周袋形成可导致牙周支持组织的不断破坏和牙齿的松动、脱落①牙周袋与骨关系：由于萎缩，牙周袋深浅与骨破坏多少不成正比②牙周袋与溢脓关系：有牙周袋的存在即可有渗出物，这是一种炎症反应，炎性渗出物从袋口溢出为牙周溢脓▲渗出物的多少、性质只反应袋内壁的炎症状况一般认为

炎症渗出物↑且易出血，表明炎症处于活动状态如果无出血或渗出物，且组织较紧，提示处于静止期牙周袋深且窄或复杂袋不易引流，可表现为牙周脓肿3、牙槽骨的吸收破坏：牙槽骨的变化在慢性牙周炎的变化发展中起重要作用，骨的破坏造成了牙齿的丧失牙周炎扩散的途径决定了牙槽骨破坏的形式，这方面多年来有分歧，但最终人们还是接受了这样的观点即：牙龈的炎症沿血管，穿过血管周围疏松的组织而进入牙槽骨▲牙槽骨破坏的形式主要是：①水平型骨吸收：骨嵴的高度普遍降低，骨缘呈水平或微斜，即骨缘变厚，唇舌面及邻面牙槽骨均遭到破坏②垂直型骨吸收：③凹坑状骨吸收：发生率35.2～62.0%，较多见，主要位于牙间的牙槽嵴顶4、牙齿松动：因为早期牙槽骨的吸收呈水平式且病理进展较缓慢，所以一般无松动，发展到一定时期才有松动引起牙松动的因素：①支持骨吸收较多，且各牙面的牙槽骨均有不同程度的丧失→冠根比失调→松动（注意：有时一个牙面的骨吸收很重，可能牙松动并不明显)②继发性牙合创伤：晚期牙松动移位，与牙合创伤互为因果，并使病情迅速加剧③急性或亚急性炎症期：当牙周韧带处于急性或亚急性炎症期时，组织水肿、充血→松动明显5、牙龈退缩：炎症发生在牙周袋的表面，顶部龈上皮变性坏死，袋壁结缔组织的炎症浸润与变薄的牙龈表面上皮之间可以发生炎性吻合→病损区的龈坏死脱落→牙龈退缩+牙槽骨水平吸收（骨退缩)→牙周组织全层萎缩→骨暴露易引起：继发龋、\t"/kecheng/2013/_blank"楔状缺损、食物嵌塞→疼痛，加重牙周组织的破坏6、口腔卫生差还有书上P120所提到的其他伴发症状：逆行性牙髓炎、食物嵌塞、口臭另外可以参照书上P127对牙周炎的程度划分：轻度：牙龈有炎症和探诊出血，牙周袋≤4mm，附着丧失1～2mm，X线片显示牙槽骨吸收不超过根长的1/3。可有口臭。中度：牙周袋≤6mm，附着丧失3～4mm，X线片显示牙槽骨吸收超过根长的1/3，但不超过根长的1/2。牙齿可有轻度松动，多根牙的根分叉区可有轻度病变，牙龈有炎症和探诊出血，也可有脓。重度：牙周袋＞6mm，附着丧失≥5mm，X线片显示牙槽骨吸收超过根长的1/2，多根牙有根分叉区病变，牙多有松动。炎症明显或已发生牙周脓肿。[诊断]中度以上诊断并不困难，但早期牙周炎与牙龈炎的区别不明显，须仔细检查。表8-1

牙龈炎和早期牙周炎的区别牙龈炎早期牙周炎牙龈炎症有有牙周袋假性牙周袋真性牙周袋附着丧失无有，能探到釉牙骨质界牙槽骨吸收无嵴顶吸收，或硬骨板消失治疗结果病变可逆，组织恢复正常炎症消退，病变静止，但已破坏的支持组织难以完全

恢复正常[治疗]（一)局部治疗：1、控制菌斑2、彻底清除牙石，平整根面：洁、刮治是基础治疗3、牙周袋及根面的药物处理4、牙周手术5、松牙固定术、牙周夹板等建立平衡的牙合关系6、尽早拔除不能保留的患牙：利于邻牙的治疗和组织修复（二)全身治疗：重症：

灭滴灵

0.2

3/日

7天螺旋霉素

0.2

4/日

5～7天同时控制全身病：糖尿病、贫血、消化道疾病（三)维护期的牙周支持疗法：定期复查、控制菌斑第二节侵袭性牙周炎

侵袭性牙周炎（aggressiveperiodontitis，AgP)包含了旧分类中的三个类型，即青少年牙周炎（JuvenilePeriodontitis，JP)、快速进展型牙周炎（RPP)和青春前期牙周炎（PPP)。1999年的国际研讨会上建议更名为侵袭性牙周炎，按其患牙的分布可分为局限型和广泛型。局限型侵袭性牙周炎（LAgP)相当于过去的局限型青少年牙周炎（LJP)；广泛型侵袭性牙周炎（GAgP)相当于过去的广泛型青少年牙周炎（GJP)和快速进展型牙周炎（RPP)。一局限型侵袭性牙周炎此病是近年来研究的热门话题，认为单纯用炎症不好解释，所以从各方面如细菌、遗传、免疫等角度对其发病的因素的研究报导非常多，各方面均得出一些结论，如伴放线放线杆菌（Aa)和\t"/kecheng/2013/_blank"二氧化碳噬纤维菌被认为与JP关系密切。但白细胞功能↓及其它免疫缺陷的研究及遗传的研究报告结果不一，研究如此多的原因在于此病的特点：牙周结缔组织及牙槽骨的迅速丧失▲早期即可有牙的松动移位，发展快→牙丧失[\t"/kecheng/2013/_blank"流行病学]诊断标准不一，结果差异很大[病因]微生物：主要致病菌Aa的检出。（新)在亚洲地区Aa的检出率低且为低毒性株，而Pg（牙龈卟啉单胞菌)相对较多见机体防御能力全身背景：周缘血中的中性粒细胞和（或)单核细胞趋化功能异常，这种缺陷带有家族性，（新)但不同地区和人种可能具有吞噬细胞功能的差异[病理]慢性炎症，与成人牙周炎区别不明显[临床表现]1、年龄与性别：发生于青春期～25岁，也可发生于35岁以上的成年人

可在11～13岁开始发病

因早期无症状，就诊时常已20岁

女性＞男性2、自觉症状：早期不明显，一旦发现较为严重，咀嚼功能↓，咬合无力3、口腔卫生：局部刺激与牙周组织破坏程度不符，尤其是早期一般卫生较好牙龈表面虽无明显炎症，实际上在深袋部位是有龈下菌斑的4、好发牙位：全口患牙一般不超过14个1999年新分类法规定，局限型侵袭性牙周炎的特征是“局限于第一恒磨牙或切牙的邻面有附着丧失，至少波及两个恒牙，其中一个为第一磨牙。其它患牙不超过两个”。也就是典型的患牙局限于第一恒磨牙和上下切牙，多左右对称。5、X线：第一磨牙弧形吸收，近、远中均有垂直吸收

切牙区水平吸收

牙周膜间隙增宽、硬骨板模糊、骨小梁疏松6、炎症：一般牙龈炎症不明显，进展时炎症明显，牙间隙增大，出血、溢脓、口臭等7、病程：进展很快，牙周破坏速度比慢性牙周炎快3～4倍，

4～5年内，牙周附着受损可达50～70%

20岁左右，须拔牙或自行脱落8、早期出现牙齿松动和移位：牙龈无明显炎症时即可见牙松动度↑，以后逐渐明显切牙伸长且向唇侧远中移位→扇形展开后牙出现间隙→食物嵌塞9、牙周袋：早期→晚期

窄、深→宽牙石：少→较多10、家族史：同胞50%患病机会

白细胞功能缺陷

X连锁性遗传或常染色体显/隐性遗传

牙骨质发育不全：牙周组织易于遭受破坏二广泛型侵袭性牙周炎广泛型侵袭性牙周炎，新分类法规定其特征为“广泛的邻面附着丧失，侵犯第一磨牙和切牙以外的牙数在三颗以上”。主要为30岁以下的年轻人，也可见于35岁以上者。不少研究结果支持二者为同一疾病的不同阶段。[临床表现]牙周破坏程度与年龄不符1、常见于30岁以下2、广泛的邻面附着丧失，累及除第一磨牙和切牙以外的至少三颗非第一磨牙和切牙3、严重而快速的附着丧失和牙槽骨破坏，明显的阵发性4、活动期

牙龈炎症明显，鲜红色，龈缘区肉芽增生，易出血，可有溢脓

静止期

牙龈表面炎症不明显，但有深牙周袋5、多数患者有大量菌斑、牙石6、部分患者有中性粒细胞和单核细胞的功能缺陷7、有时伴全身症状：不适、抑郁、体重减轻8、一般患者对常规治疗敏感，但有少数疗效不佳[诊断]35岁以下+全口大多数牙的重度牙周破坏（应先排除一些明显的局部和全身因素)早期诊断：少数牙松动、移位或邻面深袋，但局部刺激物少，口腔卫生状况与炎症不符重点检查第一磨牙和切牙，拍X线片，牙合翼片有助于发现早期病变微生物学检查

伴放线放线杆菌中性粒细胞有无趋化和吞噬功能异常[治疗]1、早期治疗、防止复发，一般2～3个月复查一次2、基本的治疗方法同慢性牙周炎，有的还需用翻瓣术清除入侵的微生物3、全身抗菌疗法：

\t"/kecheng/2013/_blank"四环素

0.25

4/日

2～3周

小剂量\t"/kecheng/2013/_blank"多西环素

50mg2/日

\t"/kecheng/2013/_blank"甲硝唑和\t"/kecheng/2013/_blank"阿莫西林联合4、调整机体防御机能：中医中药5、矫治和移植6、疗效维护第三节反映全身疾病的牙周炎

一组以牙周炎作为其突出表征之一的全身疾病。（血液性疾病和遗传性疾病)一掌跖角化－牙周破坏综合征Papillon-Lefèvre综合征\t"/kecheng/2013/_blank"手掌和足跖部的皮肤过度角化、皲裂和脱屑，牙周组织严重破坏[病因]1、常染色体隐性遗传组织蛋白酶基因的突变可能是致病基础2、龈下菌斑中菌群类似于慢性牙周炎[临床症状]1、皮肤过度角化：手掌、足底、膝部、肘部2、皮肤角化与口腔损害同时发生：2～4岁发病，早可11月3、严重的牙周组织破坏：深牙周袋形成，溢脓、口臭、牙齿脱落4、乳牙脱落后，症状完全消失。恒牙萌出后，症状再现，直至脱落[病理]似慢性牙周炎但患者根部牙骨质发育不佳[治疗]恒牙萌出时口服抗生素，10～14天造成不利于致病菌生存的环境二Down综合征先天愚型家族性：常染色体异常[病因]可能：产黑色素拟杆菌群增多、细胞介导和体液免疫缺陷、吞噬系统缺陷[临床症状]1、发育迟缓，智能低下，体小2、面部：扁平，眶距宽3、上颌发育不足→开牙合，牙体解剖外形异常，错牙合畸形4、牙龈高度水肿，全口牙深牙周袋及炎症：牙体松动、溢脓、口臭龈下菌斑中菌群与一般牙周炎无明显区别治疗无特殊性，彻底的常规牙周治疗三糖尿病型牙周病糖尿病本身不引起牙周炎本病降低了机体对牙周局部刺激因子的抵抗力，使牙槽骨加速吸收，组织愈合缓慢，并经常出现牙周脓肿糖尿病患者的牙周炎范围和程度均高于无糖尿病者Ⅱ型糖尿病是仅次于年龄、牙结石的第三位牙周炎危险因素[临床症状]主要影响牙周炎的发病和进程牙周组织炎症重，龈缘红肿呈肉芽状增生，易出血和发生牙周脓肿。龈下菌斑不同于慢性牙周炎嗜CO2噬纤维菌、厌氧弧菌、放线菌为主[治疗]控制糖尿病，彻底牙周治疗四艾滋病获得性免疫缺陷综合征

acquired

immunodeficiency

syndromeAIDS人类免疫缺陷病毒human

immunodeficiency

virus

HIV30%的艾滋病患者首先在口腔出现症状[病因]全身免疫功能↓+机会性感染龈下白色念珠菌的检出率高于非HIV感染者[临床症状]快速进展性牙周炎+急性坏死溃疡性龈炎1、线形牙龈红斑（LGE)：宽2～3mm，见书后彩图，在附着龈上可呈淤斑状，极易出血，对常规治疗不敏感2、坏死性溃疡性龈炎：与非HIV感染者相似，但病情较重，病势较凶3、坏死性溃疡性牙周炎（NUP)：HIV感染者中发生率4～10%，骨吸收和附着丧失重，甚至有死骨形成另外毛状白斑、白色念珠菌感染、复发溃疡、卡波西氏肉瘤[治疗]1、常规牙周治疗2、全身抗菌药：甲硝唑

0.2

3/日

5～7日

0.12～2%的氯乙定含漱五白细胞功能异常微生物感染+机体抵抗力↓→牙周炎↓中性多形核白细胞（PMN)：机体抵御细菌感染的第一道防线1、白细胞黏附缺陷病2、白细胞功能异常六家族性和周期性白细胞缺乏症

七粒细胞缺乏症第十一章牙周炎的伴发病变牙周炎随着骨吸收加重和牙周袋加深，出现伴随病变：牙龈退缩扩延至后牙根分叉区：治疗难度大深牙周袋脓液引流不畅→牙周脓肿深达根尖的牙周袋→牙周－牙髓联合病变这是一组非独立疾病，伴发于任何类型的牙周炎第一节牙周－牙髓联合病变

同病源（厌氧菌)牙周组织与牙髓组织在解剖、生理及病理互相影响和扩散

方面有极为密切的关系，因此在同一牙上

先后或同时发生牙周组织及牙髓组织的病变，称之～。[解剖因素]1、侧支根管：根尖1/3占17%，深牙周袋→牙髓受感染

多根牙的根分叉区也20%～60%的牙有侧支根管2、牙本质小管：牙颈部的牙骨质很薄→易被刮除或磨除，甚至10%的牙齿在牙颈部无牙骨质，药物、细菌毒物可双向渗透3、根尖孔：通道4、血循环：进入根尖孔（牙髓血管)之前有分支与牙周膜血管分支相吻合[临床类型]1、牙髓根尖病引起牙周病变：

根尖孔\t"/kecheng/2013/_blank"根尖周病变\t"/kecheng/2013/_blank"牙髓坏死后的细菌产物→→→→→→→

侧支根管

根分叉病变（1)急性根尖周感染形成牙槽脓肿：

牙周膜间隙向龈沟排脓→窄而深的牙周袋排脓

沿骨膜

穿通牙槽骨→骨膜下→→→→向龈沟排脓→窄而宽的牙周袋P177图11－2特点：①深牙周袋，时间短

②患牙为牙髓、根尖炎，无明显牙槽嵴吸收

③邻牙无牙周病预后：①及时治疗：牙髓治疗、根疗→牙周袋愈合②未治疗而反复发作：牙周排脓→牙龈上皮向根方增殖，菌斑长入→牙周病：深牙周袋溢脓、牙槽骨吸收、牙齿松动X线：根尖区阴影与牙槽骨吸收相通连“烧瓶型”病变：阴影自根尖区向牙槽嵴顶处逐渐变窄见图11－3（2)牙髓治疗中或治疗后造成的牙周病变：根管壁侧穿、髓底穿通或根管内有烈性药→根分叉区或根侧壁的侧支根管伤及牙周组织（3)根管治疗后的牙齿，有的可发生牙根纵裂书上P141总结了一个共同特点，同学们可以自己看一下2、牙周病变引起牙髓病变：（1)逆行性牙髓炎：深牙周袋内的细菌、毒素通过根尖孔或根尖1/3的侧支根管进入牙髓，慢性→急性发作检查：患牙有深达根尖区的牙周袋或严重的牙龈退缩，松动＞Ⅱo（2)长期的牙周病变：袋内毒素对牙髓慢性、小量的刺激，一时无牙髓症状，但实际已发生病变还有牙周治疗：根面牙骨质被刮除，袋内及根面用药刺激也对牙髓有一定影响1、二者并存：发生于同一个牙齿，各自为独立病变[临床表现]既具有牙周病又具有牙髓病的临床表现[治疗原则]

同时治疗1、牙髓病变引起牙周病变：牙髓多已坏死或大部坏死，尽早进行牙髓治疗，最好作根疗（根管及根尖区不遗留细菌生活空间)同时进行牙周治疗，交叉进行，预后较好2、逆行性牙髓炎：

视牙周病变程度决定该牙是否保留①若牙周治疗预后尚可→牙髓治疗交叉牙周治疗多根牙：若仅一根有深牙周袋引起的牙髓炎，不太松动，治疗后→截根术②牙周病变严重→拔除3、深牙周袋：牙髓尚有活力①牙周治疗：消除袋内感染，必要时翻瓣术、调牙合②病程长，根分叉区受累，疗效不佳→检测牙髓活力，若迟钝则牙髓治疗，不宜保守③仅一根坏死，余根尚有活力，应提起注意→牙髓治疗4、病变相通且广泛：牙髓治疗，牙周基础治疗后观察若炎症未控制：牙周翻瓣术

死髓牙：先牙髓后牙周治疗主次活髓牙：先牙周，后视情况再牙髓第二节根分叉病变

前面我们所讲的各种类型的牙周炎都可以引起根分叉病变，主要是牙周袋波及根分叉所致下颌第一磨牙发病率最高[发病因素]

自己看1、只是牙周炎的一个发展阶段：菌斑是主要病因，在根分叉区难以清除→病变加速或加重2、创伤加重本病：根分叉区对牙合力敏感，一旦牙龈炎症进入，组织破坏会加速进行，常造成凹坑状或垂直骨吸收3、解剖因素：①40%的多根牙在牙颈部有釉珠，其中13%较长，伸入根分叉区（该处无牙周膜附着，仅有结合上皮，易形成牙周袋)②75%的牙齿根分叉区距釉牙骨质界较近（根柱长度小)，一旦有牙周袋形成，易扩延至根分叉区③根面外形：扁根，根面凹陷

见图11-5④副根管使牙髓炎症的感染扩散→病变仅局限于根分叉⑤根分叉开口处的宽度及分叉角度差异较[病理]无特殊性，与慢性牙周炎同[临床表现]可有牙周炎、牙合创伤及牙周－牙髓联合病变的症状一般经探查及X线诊断根据其损害程度可分为四度：P181图11－6Ⅰ度（轻度)：仅有软组织损害，局限在根分叉区，有浅的牙周袋，探针可探到根分叉外形，尖端刚刚触及根分叉，但不能进入X线：无明显骨破坏Ⅱ度（中度)：软硬组织均有轻度损害，有中等深度牙周袋，颊、舌侧骨组织均已有吸收，却尚未相通探针可探入少许X线：牙周膜增宽或骨密度略降低据骨吸收程度，又可分：早期：水平探入＜3mm，或未超过该牙颊舌径的1/2晚期：水平探入＞3mm，或已超过该牙颊舌径的1/2Ⅲ度（重度)：病变波及全部根分叉区，感染使根分叉骨嵴顶破坏，探针可颊舌向贯通，通过根分叉区，但牙龈仍覆盖（近、远中向→上磨牙)X线：根分叉阴影扩大，骨质消失至透射区Ⅳ度：根间骨隔破坏，根分叉部暴露于口腔，肉眼即可看到X线：根分叉骨破坏阴影较大上颌的三根分叉牙：近中腭分叉、远中颊分叉实际病变＞X线另一种Hamp分度法，见P182图11－8Ⅰ度：病损＜牙齿深度1/3Ⅱ度：病损＞牙齿深度1/3但未贯通Ⅲ度：病损已贯通对照图简提根分叉易积存菌斑→牙周袋炎症，溢脓或表面正常而深部炎症，若袋内引流不畅→急性牙周脓肿[治疗原则]1、消除或改善因病变所造成的缺陷，形成一个有利于患者控制菌斑和长期保持疗效的局部形态2、清除根分叉区的菌斑、牙石3、早期病变尽量有一定程度的新附着，难度大Ⅰ度：龈下刮治若袋深且牙槽骨形态不佳，影响牙龈外形，可加翻瓣术→消除牙周袋，修整骨外形Ⅱ度：1、根向复位瓣手术：暴露根分叉，以利清洁

2、骨破坏不太多：诱导性组织再生术，GTR→促使该处有新附着形成Ⅲ、Ⅳ度：下颌磨牙可用颊侧根向复位翻瓣术舌侧袋壁切除术仅一根病变严重→截根术，使分叉区暴露

→牙半切术：调牙合、选磨第三节牙周脓肿牙周袋壁或深部牙周结缔组织中的局限性化脓性炎症[发病因素]P146

1－6条，自己看常发生在机体抵抗力较差、牙周炎症的急性期，因牙周袋内渗出物增多而引流不畅（较深部位的破坏，袋口软组织较紧，窄、深复杂的牙周袋)或因局部治疗将牙周感染源推入深处牙周组织内[病理]脓肿有G-厌氧菌和和牙龈卟啉单胞菌、中间普氏菌、具核梭杆菌、螺旋体[临床表现]

单发

急性可分为多发

慢性急性若不积极治疗将转为慢性1、急性牙周脓肿：忽然发作，一般多见单发①急性单发性脓肿：全身症状不明显，初期局部剧痛，脓肿破溃后可明显减轻，患者对牙合时疼痛查：患区圆形突起、发红，表面发亮，有波动感或触痛，压之可见牙周袋内溢脓，患牙松动，叩（+)，