2023年医院感染风险管理评实施方案

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年度：2023年目 录一、概述… 1二、感控风险评估小组… 1三、医院感染风险治理打算… 3〔一〕风险治理目的… 3〔二〕风险治理内容… 3〔三〕风险治理工作要求… 3四、风险治理步骤… 41、风险识别… 42、风险评估… 43、风险应对… 44、风险治理技术… 4监视与检查… 4沟通与记录… 55治理效果评价… 56总结与改进… 6五、风险治理流程图… 7六、附件和附录附录 1参考依据附录 2风险评估术语附录 附录 4常见危急因素1XXXX2023GB/T24353一、概述评估的准则，制定我院医院感染风险治理方案。一、概述1、感染风险：暴露于潜在有害感染源的可能性，暴露后果的严峻性(潜在严峻性)或可能的危害；23、医院感染风险治理：对医院感染高危因素准时识别，确定工作重点，用有限的人力物力，有效地落实医院感染预防把握措施，最大程度降低感染的发生。点，用有限的人力物力，有效地落实医院感染预防把握措施，最大程度降低感染的发生。二、感控风险评估小组风险评估小组，成员如下：指导组长：感控专职人员〔XXX〕组 长：选2名责任心强的科室感控员组 员：重点科室的感控员小组职责：对全院的医院感染风险进展评估，并制定风险应对措施，遇特别状况应准时进展风险评估和风险应对措施。三、医院感染风险治理打算〔一〕目的素，保障医疗安全。〔二〕治理范围1、治理内容工程1、治理内容工程重点人群、重点环节、高危因素；全院综合性风险评估；病例、病种风险评估；医院感染聚拢、流行和爆发风险评估等。〔三〕根本要求1、依据医院感染风险评估制度，科室制定医院感染风险评估工作方重进展风险评估；感控科进展监视供给技术指导；〔三〕根本要求3、通过风险评估査找本院及重点科室医院感染的关键风险点，明确危急因素的风险等级；4、依据风险评估结果，提出感染风险应对策略，釆取针对性的干预措施开展感染预防把握工作。5、通过监视和检查，评价感染风险把握状况。6、做好沟通与记录，定期进展总结，提出进一步改进方案，以表达持续改进。四、风险治理步骤与方法1、风险识别科室感控小组实行头脑风暴法，列举和描述科室存在风险要素，风险大事或风险工程；风险大事〔要素〕建立表1《医院感染高危因素风险大事识别表》。表1 医院感染高危因素风险大事识别表评估科室： 评估人员： 评估时间：目标评估存在风险目标评估存在风险风险大事〔逐一列出〕重点环节重点人群高危因素风险大事分析性〔P〕、发生风险的严峻性〔S〕、风险发生的应对性〔D〕三个方面进展分析。1、风险的可能性〔P〕：测定风险发生的可能性，分为33，2，1。2、风险的严峻性〔S〕：33，2，1。3、风险的应对性〔D〕：33，2，1。风险水公正级选择风险大事优先系数〔RPN〕测算风险水平，依据RPN由此优先解决高风险水平的医院感染的风险因素。RPNS×可能性P×可测性D表2 医院感染高危因素风险评估表评估科室： 评估日期： 评估人：风险大事高中低高中低低中高321321321风险发生可能性风险后果严峻性风险发生可能性风险后果严峻性风险应对性风险优先RPN风险水平3《降低高风险大事措施打算》。表3 降低高风险大事措施打算评估科室： 评估日期： 评估人：高风险大事任务高风险大事任务目标打算防控措施负责人〔1〕监视与检查制定降低风险措施打算后，具体将措施列明，通过表4《降低高风险措施应对是有效的。522页4降低高风险大事有效措施核查表风险大事：核查日期：年月日序号实行措施是否落实 核查人 存在问题1是□ 否□2是□ 否□3是□ 否□4是□ 否□督查评价：措施到位□需要完善□有待加强□〔2〕沟通与记录对核查中存在的问题，依据我院表5《高风险大事有效措施实施记录表》进展分析。5高风险大事有效措施实施记录表日期高风险大事日期高风险大事实行措施执行状况存在问题分析记录人5、治理效果评估6《医院感染高风险工程措施评价表》对未能实施的措施进展分析汇总，措施失效后风险大事是否可以承受，从而确定推断是否需要更改应对措施，为下季度监视供给依据。表6 年第 季度医院感染高风险大事措施评价表措施经济性措施可行性措施经济性措施可行性措施成效性措施高风险大事实行措施低中高高中低高中低达标评价3213213216、总结与持续改进将高风险工程改进措7表7 年降低高风险大事措施进度表评估科室：编号 高风险大事

措施进度第一季度 其次季度 第三季度 第四季度医院感染治理科20失效五、风险治理流程图失效风险识别风险评估完毕风险水平风险分析风险应对风险识别风险评估完毕风险水平风险分析风险应对制定措施监视检查有效治理效果评价缘由分析总结与持续改进1XXXXXXX医院感染高危因素风险大事识别表目标评估存在风险重点环节目标评估存在风险重点环节重点人群〕高危因素第822页2XXXXXXX医院感染高危因素风险大事评估表风险发生的可能性风险发生的严峻性医院现风险发生的可能性风险发生的严峻性医院现风险大事高中低高中低低3213213注：风险优先系数〔RPN〕=严峻性〔S〕×可能性〔P〕×可测性〔D〕RPN≥189≤RPN＜18，RPN＜9第922页3XXXXXXX降低高风险大事措施打算高风险大事目标值高风险大事目标值任务具体防控措1022页4XXXXXXX降低高风险大事有效措施核查表风险大事：序号序号有效措施实施是否落实存在问题1是□ 否□2是□ 否□3是□ 否□4是□ 否□5是□ 否□6是□ 否□7是□ 否□8是□ 否□督查评价：措施到位□需要完善□有待加强□核查人：核查日期：年月日1122页附表5 XXXXXXX人民医院高风险大事有效措施实施记录表日期高风险大事日期高风险大事实行措施执行状况存在问1222页附件6 XXXXXXX人民医院降低高风险因素措施评价表评估科室： 评价人签名： 评价日期高风险工程实行措施低中高高中低高3213213措施的经济性措施的可行性措施的经济性措施的可行性措施的1322页附表7 XXXXXXX人民医院年降低高风险大事措施进度表编号编号高风险大事目标第一季度措施实施进其次季度1422页第第1522页1医院感染风险治理参考依据：1、《GB/T24353-2023风险治理原则与实施指南》2、《GB/T27921-2023风险治理风险评估技术》3、《GB/T33694-2023风险治理术语》4、《突发大事公共卫生风险评估治理方法》2023115、《突发大事公共卫生风险评估技术方案〔试行〕》20233567、《医院感染监测标准》8、《医院隔离技术标准》9、《多重耐药菌医院感染预防与把握技术指南〔试行〕》10、《外科手术部位感染预防与把握技术指南〔试行〕》11112213、《医院消毒供给中心第314、《医务人员手卫生标准》15、《医疗机构预防感染把握度》202316、《医院感染预防与把握有用指南》〔其次版〕2

风险治理概念术语1、风险是指生产安全事故或安康损害大事发生的可能性和后果的组合。可能性，是指事故〔大事〕发生的概率。2、重大风险发生事故可能性与事故后果二者结合后风险值被认定为重大的风险类型。3、危急源〔或〔或财产损失的根源、状态或行为，或它们的组合。注：在分析生产过程中对人造成伤亡、素，分为人的因素、物的因素、环境因素和治理因素四类。4、风险点风险伴随的设施、部位、场所和区域，以及在设施、部位、场所和区域实施的伴随风险的作业活动，或以上两者的组合。5、危急源〔因素〕辨识识别危急源的存在并确定其分布和特性的过程。6、风险评价充分性加以考虑，以及对风险是否可承受予以确定的过程。7、风险分级评价，依据评价结果划分等级。8、风险分级管控难易程度等因素而确定不同管控层级的风险管控方式。9、风险把握措施和手段。10、风险评估〔RISKASSESSMENT〕：发生的概率。11、医院风险：危害性影响的人为或自然大事。12、头脑风暴法：出自“头脑风暴”一词。所谓头脑风暴(Brain-storming)即无限制的自由联想和争论，其目的在于产生观念或激发创设想。风险有一个全面的生疏。3

风险评估推断准则一、风险级别评判标准：风险优先系数RPN=严峻性S×可能性P×可测性D二、风险水公正级：风险优先系数〔RPN〕系数越大、风险水平越高。1、高风险：RPN≥182、中风险：9≤RPN<18RPN<9三、发生的可能性推断准则1、很可能发生3；2、可能发生2；3、从未发生1。四、发生的严峻性P推断准则1、死亡/肢体机能丧失3；/经济影响2；3、最低限度的影响1。五、风险的应对性推断准则1、目前预备状况，低〔未预备〕3；2、中〔预备状况一般〕2；3、高〔预备良好〕1.4

医院感染常见的危急因素1、重点关注感染高风险环节：技术操作、安全注射、医疗废物治理等；2、重点关注具有感染率高或引发感染风险高等特点的科室：检验科、内镜中心、消毒供给室等。3、重点关注高度易感人群：尿病、癌症，血液病、放疗、养分不良等患者。4、重点关注可能引发感染风险高、感染后果严峻的工程：如手术等有创操作、中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、抗菌药物使用、血液透析、多重耐药菌感染、特别感染〔如气性坏疽〕、诊疗