RBRVS绩效分配模式在公立医院的应用初探

RBRVS绩效分派模式在公立医院的应用初探摘要：随着医疗体制改革的不断深化，以收支结余为基数进行提奖的绩效分派模式已逐渐无法满足公立医院发展的需求。改革老式绩效分派模式，提高医务工作人员的积极性，缓和医患矛盾，已十分必要。本文通过简介RBRVS绩效分派模式及其在X公立医院的具体应用，分析新旧模式下公立医院收入构造、医疗质量数据等方面的差别，论述了新绩效分派模式的优势、成效及其进一步发展的方向。核心词：RBRVS绩效分派模式医院应用“医改”每年都是两会的热点议题之一，近几年来，药物零差价政策的实行，使公立医院的收入构造逐渐发生了变化。药占比的下降逐渐打破了医院“以药养医”的老式模式。同步，国家卫生计生委、国家中医药管理局早在就制定了《加强医疗?l生行风建设“九不准”》，其中明确指出不准将医疗卫生人员个人收入与药物和医学检查收入挂钩，并且不准进行开单提成，医疗卫生机构应当建立科学的医疗绩效评价机制和内部分派鼓励机制。那么在医改和国家政策导向的大背景下，公立医院该如何建立一套公平公正有效的绩效分派模式，既能提高医务工作者的工作积极性，增进医院精细化管理的发展，又能实现公立医院的公益性目的，把社会效益放在首位，是其迫在眉睫的任务和方向。一、公立医院原有的绩效分派模式及其存在的弊端（一）老式模式公立医院的老式绩效分派模式就是按照收入减去成本后的结余乘以提奖比例计算出来的。而医师和护士的奖金也没有进行独立核算，绩效高下完全看科室的创收限度。护士在不同的科室拿到的奖金差距很大，医师和护士收入分派不均的矛盾也日益凸显。（二）存在的弊端1.主观性强，不能充足体现多劳多得老式模式总量粗放式发展，以盈余为导向，鼓励方式单一。容易引导医师加大开单力度，加重患者就医承当，激化医患矛盾，进而忽视公立医院追求公益性目的的初衷。由于“医疗经济价值”究竟无法取代“医疗服务价值”，老式模式不体现医师、护理、技师等不同岗位的劳动投入，无法充足体现多劳多得，领导层为了科室间绩效水平的平衡，也许会存在人为的调控，导致绩效模式不透明，主观性较强。2.病区无法管理不可控成本老式提奖模式中的成本是“全成本”的概念，而事实上科室成员并未能全面管理科室的所有成本，由于成本中有些项目是科室不可控的，有些是挥霍和无效的沉淀成本，由于不能直接量化而采用笼统的分摊，导致核算的成果与科室实际劳动不相符合。二、RBRVS绩效分派模式简介（一）RBRVS含义RBRVS（以资源为基本的相对价值比率）是以资源消耗为基本，以相对价值为尺度，来支付医师劳务费用的措施，重要是根据医师在提供医疗服务过程中所消耗的资源成本来客观地测定其费用。（二）RBRVS项目及内容R在RBRVS体系中，表达医生提供医疗服务所需资源投入重要有三种。（1）医生的工作量，涉及工作时间、服务的复杂度，即所需要的技巧和强度。（2）医疗项目所需要的成本，涉及办公室房租、设备折旧、水、电、人员工资等。（3）责任成本，指也许的医疗纠纷或医疗事故所导致的机会成本。其具体公式如为：RBRV=（TW）（1+RPC）（1+AST），TW代表医生劳动投入总量，RPC为不同专科的相对医疗成本指数，而AST是专科训练成本的年金指数。这个评估体系的主旨是衡量出不同医疗项目的相对资源投入量。三、RBRVS绩效分派模式在X医院的具体应用（一）引进过程台湾不少公立医院近些年都采用了RBRVS绩效分派模式，并且获得了成功。大陆公立医院在借鉴台湾医院成功经验的同步，应因时制宜、因地制宜，建立适合自己的RBRVS绩效模式。以X医院为例，在初就专门成立了绩效改革小组，并组织小构成员去台湾公立医院学习参观。在台湾绩效专家的指引下，通过长达一年的调研，可行性论证，多次科室访谈，通过大量合理的调节、修改、测算，最后拟定核算项目和基准，最后在1月正式启用新绩效方案。（二）具体应用内容新模式对临床、医技、护理三个核算单元分别进行了独立考核。1.临床医师的奖金核算临床医师某组的奖金=该组医师的住院和门诊执行奖+该组医生住院和门诊的判读奖-该组床日量/病区床日量×病区消耗成本-该组医生的基本工资公式中医师的执行奖重要来自医师亲自操作完毕的医疗项目，例如手术、治疗、诊查等。医师的判读奖重要来自医师根据检查成果对病情做出诊断的项目。病区消耗成本涉及可控成本和其她成本。可控成本重要涉及病区自己从库房领用的，不能单独向病人收费的材料；其她成本涉及病区水电费、折旧费、保洁成本、电话费等。这些是作为绩效计算出来后直接的扣减项。医师的基本工资涉及岗位工资和薪级工资，也是作为奖金的直接扣减项。2.护理人员的奖金核算病区护理奖金=病区护理奖+病区护理治疗奖+（出院人数+入院人数+床日量）×护理时数+（病区计价材料收入-病区计价材料支出）+病区吊瓶数量×固定系数-病区可控成本-病区其她成本-护士基本工资公式中护理奖重要来自于护理工作量，如级别护理、吸痰护理、专项护理等。护理治疗奖来自于由护理人员单独或协同参与操作的项目，如输液、注射等。出院人数和入院人数体现护士办理入出院、给病人宣教等一系列工作量，床日量×护理时数体现间接护理工作量。3.医技科室奖金的核算医技科室奖金=科室住院和门诊执行奖+科室住院和门诊判读奖+科室绩效件数×KPI+科室超额奖+（科室计价材料收入-科室计价材料支出）×A%-科室可控成本-科室其她成本-科室人员基本工资公式中科室绩效件数是指门诊及住院检查项次的合计数，一般按收费项次作为记录口径。科室超额奖是指项目工作量超过每月核定原则部分的超额奖励，这有助于提高医技工作人员的积极性。（三）应用特点和意义（1）摒弃原有的按医疗收支结余为基数计算的方式，以工作量为导向，体现了“多劳多得、优劳优得”的原则，充足体现医务人员的劳务价值、知识价值和社会价值，有效调动医务工作者的积极性。（2）?化成本，将可控性较强的成本直接扣除，十分直观，放大了医院对于成本控制的效果，减少了资源挥霍。一元钱的可控成本的增长就会导致一元绩效的直接减少，每一种医护人员都会故意识去控制节省成本，从而达到科室与医院双赢的成果。（3）在医护技的核算中各有侧重点，体现不同临床岗位的特点。新模式充足体现工作要素、技术要素、管理要素、责任要素等按奉献参与分派，优化了医疗工作流程，实现X医院病种构造的进一步调节，将更多的资源调动到更核心的岗位，更多地向责任、技术、风险等方面倾斜。（4）增进医院管理的公平性、公正性和合理性，提高了医院精细化管理水平，保证医院把社会效益性排在目的首位。（四）应用成效分析（1）通过收集（改革前）和（改革后）X医院总体收入和明细数据，并进行同期比较，分析得出RBRVS绩效模式改革后，X医院平均每月总收入同比改革前增长24%，重要增长点在诊断收入、护理收入和手术收入，分别同比改革前增长243.67%，172.68%和80.09%。收入中增长至少的是检查收入，同比增长16%，这阐明新模式在X医院的应用成效已十分明显，收入构造已经逐渐发生变化。由于新的模式重在体现每一种诊断项目的劳务价值，医师不再把关注重点放在开单收入上，而逐渐把重心放在钻研新技术、提高医疗服务质量、开展新项目、提高床位运用率上，从而大大提高了医院的诊断收入。（2）通过改革前后医院服务质量指标的比较，分析得出X医院采用RBRVS绩效模式改革后，医院病床使用率和周转次数得到有效提高，平均住院日天数减少，每月手术台次同比改革前增长29.7%。由此看出新的绩效模式，让医院的发展方向从总收入粗放式增长转到提高医疗工作质量和工作效率上。四、RBRVS绩效分派模式应用局限性和应对措施虽然RBRVS绩效分派模式在X公立医院的应用成效明显，较老式模式更科学、合理、精细，但新模式在运营过程中还是存在一定的局限性，公立医院需要采用应对措施。（1）由于RBRVS模式的鼓励性会鼓励医师选择治疗多、病情轻、效益好的病人来医院就诊，这样大量病人就会选择公立医院治疗，从而加重公立医院“看病难”的局面，这就违背了医改强调的分级诊断制度的实行目的。因此公立医院必须要建立更为有效的分级诊断制度，引导病人有序就诊，才干保证公立医院实行RBRVS模式后能合理收治病人。（2）RBRVS模式忽视了不同医生在解决相似医疗服务项目中的能力差别，目前还无法对病人的难易限度、复杂限度进行考量，考核存在一定的局限性。此外，新模式并没