2022年医学专题-儿童血液净化

儿童血液(xuèyè)净化肾内科：吴道奇主治医师

第一页，共六十四页。1目录血液净化的并发症4血液净化原理2血液净化的分类及适应症3概述1肾内科：吴道奇主治医师血液净化在急重症中的应用5儿童血液净化的特点6第二页，共六十四页。概述起源及发展史

1912年弥散实验1923年腹膜透析1926年血液(xuèyè)透析1945年血液透析成功应用于ARF——WillemKolff(血透之父)

lf第三页，共六十四页。概述起源及发展史1958年血液灌流(ɡuànliú)(HP)应用于药物中毒——Schrinier1959年血浆置换（PE）渐应用1960年

提出CRRT（持续性肾脏替代治疗）概念——Scribner1963年血液滤过（HF）应用1977年连续性动静脉血液滤过（CAVH）应用第四页，共六十四页。概述血液净化概念

把患者的血液引出体外，通过一个净化装置清除体内致病物质，净化血液，达到(dádào)治疗某些疾病的目的，这个过程称为血液净化。

肾内科：吴道奇主治医师第五页，共六十四页。血液(xuèyè)净化原理弥散Diffusion对流(duìliú)Convection吸附Adsorption肾内科：吴道奇主治医师第六页，共六十四页。血液(xuèyè)净化原理——弥散经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间(kōngjiān)内自由扩散，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧，以达到相同的浓度。肾内科：吴道奇主治医师第七页，共六十四页。血液净化(jìnghuà)原理——弥散弥散清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质(wùzhì)浓度差有关对血液里小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于中分子溶质（细胞因子等）主要用于血液透析模式肾内科：吴道奇主治医师第八页，共六十四页。血液净化(jìnghuà)原理——对流

在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动(yídòng)，液体中的溶质也随之通过半透膜。肾内科：吴道奇主治医师第九页，共六十四页。血液净化(jìnghuà)原理——对流对流清除率与膜孔通透性、膜面积、跨膜压（TMP）有关(yǒuguān)主要应用于血液滤过模式人的肾小球以对流清除溶质和水分肾内科：吴道奇主治医师第十页，共六十四页。血液(xuèyè)净化原理弥散与对流的比较：弥散对小分子溶质清除(qīngchú)好于对流；对流对中大分子溶质的清除优于弥散；对流为等渗脱水，血流动力学稳定。肾内科：吴道奇主治医师第十一页，共六十四页。血液净化(jìnghuà)原理——吸附溶质被吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂(shùzhī)上，从而达到清除的目的应用于血液灌流等模式中肾内科：吴道奇主治医师第十二页，共六十四页。血液(xuèyè)净化原理——吸附肾内科：吴道奇主治医师活性炭胆红素、药物阳离子交换树脂钾离子免疫吸附柱微粒解毒系统 细胞因子、抗DNA脂蛋白聚乙烯亚胺包被大孔珠低分子量毒素聚丙烯酰胺多孔珠脂蛋白第十三页，共六十四页。血液净化(jìnghuà)的分类间断(jiànduàn)血液净化（IBD）连续性血液净化（CBP）-----连续性肾脏替代疗法（CRRT）

（每天24小时或接近24小时）肾内科：吴道奇主治医师第十四页，共六十四页。血液(xuèyè)净化的分类---间断血液净化血液(xuèyè)透析（HD）血液滤过（HF）血液透析滤过（HDF）血液灌流（HP）血浆置换（PE）免疫吸附（IA）双重滤过（DF）肾内科：吴道奇主治医师第十五页，共六十四页。血液(xuèyè)净化的分类---连续性血液净化连续性动静脉血液透析（CAVHD）连续性动静脉血液滤过(lǜɡuò)（CAVH）连续性动静脉血液透析滤过（CAVHDF）连续性静静脉血液透析（CVVHD）连续性静静脉血液滤过（CVVH）连续性静静脉血液透析滤过（CVVHDF）肾内科：吴道奇主治医师第十六页，共六十四页。血液(xuèyè)净化的分类--连续性血液净化缓慢连续性超滤（SCU）高容量血液(xuèyè)滤过（HVHF）肾内科：吴道奇主治医师第十七页，共六十四页。血液(xuèyè)净化的分类---CBP的优点血流动力学稳定溶质清除率高清除炎性介质可提供充分的营养(yíngyǎng)支持

肾内科：吴道奇主治医师第十八页，共六十四页。血液(xuèyè)净化的分类---临床常用血液透析（HD）血液滤过(lǜɡuò)（HF）血液透析滤过（HDF）连续性静-静脉血液滤过(CVVH)连续性静-静脉血液透析滤过(CVVHDF)血液灌流（HP）血浆置换（PE）肾内科：吴道奇主治医师第十九页，共六十四页。血液(xuèyè)净化的分类---血液透析需有透析液系统，应用血液透析机主要清除血中的小分子物质(wùzhì)，可透性药物和毒物，还可利用超滤系统清除血浆中的水分。肾内科：吴道奇主治医师第二十页，共六十四页。血液(xuèyè)净化的分类---血液透析肾内科：吴道奇主治医师血液(xuèyè)透析模式图第二十一页，共六十四页。血液(xuèyè)净化的分类---血液透析适应症:急性肾功能衰竭透析指征：血钾>6.5mmol/L、无尿2天或少尿4天以上，急性肺水肿，CO2CP<13mmol/L、血Cr>530.4umol/L；急性药物或毒物中毒：安眠、镇静药、解热镇痛药、三环类抗忧郁剂、心血管药、抗癌药、毒物、抗菌药；血液透析可清除的毒物.ppt难治性充血性心力衰竭(xīnlìshuāijié)和急性肺水肿；慢性肾功能衰竭尿毒症期。肾内科：吴道奇主治医师第二十二页，共六十四页。血液净化的分类(fēnlèi)---血液滤过无需透析液，需要置换液只需要血泵或人体动静脉压力差，使血液通过过滤器过程中清除血浆中的水分和部分中小分子物质优点是方法简便，体循环稳定，对水分清除十分(shífēn)有效，还有清除炎性介质作用

对BUN清除较透析差肾内科：吴道奇主治医师第二十三页，共六十四页。血液净化(jìnghuà)的分类---血液滤过适应症：肾功能衰竭(shuāijié)体液负荷过重肺水肿、充血性心力衰竭中毒肝性脑病多脏器功能衰竭第二十四页，共六十四页。血液(xuèyè)净化的分类---血液滤过肾内科：吴道奇主治医师血液(xuèyè)滤过模式图第二十五页，共六十四页。血液净化(jìnghuà)的分类---血液透析滤过

把透析和滤过原理结合，进行序贯的血液透析和滤过不仅对小分子物质清除(qīngchú)增加，也能改善对部分中分子物质的清除适用于常规血透不耐受者，以及肾功能衰竭患者考虑有中分子物质积蓄的表现时肾内科：吴道奇主治医师第二十六页，共六十四页。血液(xuèyè)净化的分类---血液透析滤过肾内科：吴道奇主治医师血液(xuèyè)透析滤过模式图第二十七页，共六十四页。血液净化的分类(fēnlèi)---血液灌流不需要透析液系统，血液流经体外一含有吸附剂的灌流器，通过吸附作用清除血中的毒物；其吸附剂多为活性炭或合成树脂。主要用于治疗药物(yàowù)和毒物的中毒灌流会破坏细胞有形成分：白细胞、血小板等。肾内科：吴道奇主治医师活性炭血流血流第二十八页，共六十四页。血液净化(jìnghuà)的分类---血液吸附利用吸附材料，从血液中特异地或选择地吸附并除去与免疫有关的病因物质的方法主要(zhǔyào)用于免疫性疾病和肝脏疾病肾内科：吴道奇主治医师吸附器血流血流第二十九页，共六十四页。血液净化(jìnghuà)的分类---血浆置换清除血中抗体、免疫复合物、蛋白、与蛋白结合的物质、炎性介质、各种毒素将患者血引出，经血浆膜分离器（孔径大的滤过膜）把血浆分离出来并丢弃，再用等量正常血浆进行置换和补充，并回输患者临床可用于多种非肾脏疾病的治疗对血液中的有害物质能有效清除需要大量(dàliàng)血浆，副反应及潜在风险高肾内科：吴道奇主治医师第三十页，共六十四页。血液(xuèyè)净化的分类---血浆置换肾内科：吴道奇主治医师正常(zhèngcháng)血浆滤过(lǜɡuò)器血流分离出的血浆弃液回输血浆置换模式图血流第三十一页，共六十四页。血液净化的分类(fēnlèi)---双重滤过血浆(xuèjiāng)置换基础上发展而来将血浆分离器分离出的血浆再通过一滤过膜，不能通过滤过膜的大分子物质丢弃，其它能通过的成分与血细胞一起回输病人避免了大量血浆的应用及由此带来的负效应。第三十二页，共六十四页。血液净化的分类---双重(shuāngchóng)滤过肾内科：吴道奇主治医师滤过(lǜɡuò)膜分离器血流分离(fēnlí)出的血浆弃液回输双重滤过模式图血细胞第三十三页，共六十四页。血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学(huàxué)药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子(fēnzǐ)小分子(fēnzǐ)血液净化清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第三十四页，共六十四页。血球(xuèqiú)血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子(fēnzǐ)小分子(fēnzǐ)血液净化清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第三十五页，共六十四页。血球(xuèqiú)血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子(fēnzǐ)小分子(fēnzǐ)血液净化清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第三十六页，共六十四页。血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学(huàxué)药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子(fēnzǐ)小分子(fēnzǐ)血液净化清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第三十七页，共六十四页。血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质(jièzhì)化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子(fēnzǐ)小分子(fēnzǐ)血液净化清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第三十八页，共六十四页。血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学(huàxué)药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子(fēnzǐ)小分子(fēnzǐ)血液净化清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第三十九页，共六十四页。CRRT与血液(xuèyè)透析、腹膜透析比较第四十页，共六十四页。血液(xuèyè)净化并发症首次使用综合症

症状：胸背痛、荨麻症、卡他症状、重者呼吸困难、心脏骤停甚至死亡(sǐwáng)处理：充分预冲洗透析器，选择生物相容性好的透析器；重者停透析、必要时应用抗组胺药、激素、肾上腺素等第四十一页，共六十四页。血液(xuèyè)净化并发症失衡综合征

症状：脑型--恶心呕吐、头痛、烦躁、嗜睡、抽搐、昏迷(hūnmí)、死亡肺型--肺水肿表现处理：首次短时透析，及时停止，高钠高糖液输注，对症治疗第四十二页，共六十四页。血液(xuèyè)净化并发症低血压

症状：恶心呕吐、出汗、面色苍白、呼吸困难。打哈欠、便意可能是早期表现处理：预充生理盐水(shēnglǐyánshuǐ)/血液；维持血浆胶渗压第四十三页，共六十四页。血液(xuèyè)净化并发症出血

症状：穿刺部位(bùwèi)、胃肠道出血、颅内出血处理：常规内外科止血措施第四十四页，共六十四页。血液(xuèyè)净化并发症其它

感染(gǎnrǎn)、发热、过敏反应、血细胞破坏、栓塞、破膜、失血、心律失常、高血压、低温、营养丢失第四十五页，共六十四页。血液净化(jìnghuà)在急重症中的应用全身炎症反应综合征（SIRS）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）急慢性肾衰伴心衰或脑水肿肝功能衰竭毒物(dúwù)或药物中毒重症胰腺炎其他肾内科：吴道奇主治医师第四十六页，共六十四页。血液净化在急重症中的应用

----全身(quánshēn)炎症反应综合征（SIRS）SIRS是由感染或非感染因素刺激宿主触发的全身炎症反应，其间产生大量炎症介质，最终导致机体对炎症反应失控而引起的临床综合征可发展至MODS，早期发现和干预SIRS是治疗(zhìliáo)的关键CBP（特别是HVHF）可通过体外循环对流和吸附作用清除炎症介质，改善SIRS的反应过程和预后，对防治MODS有重要意义PE对于清除炎症介质和细胞因子优于CBP。肾内科：吴道奇主治医师第四十七页，共六十四页。血液(xuèyè)净化在急重症中的应用

----急性呼吸窘迫综合征（ARDS）ARDS是由各种原因引起的以呼吸困难(hūxīkùnnán)，顽固性低氧血症，肺顺应性降低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭；25%的SIRS导致ARDS，而后者是MODS的肺部表现；CBP和PE清除炎症介质，CBP还可使血管外肺间质水肿明显清除,从而改善ARDS患者的预后肾内科：吴道奇主治医师第四十八页，共六十四页。血液净化(jìnghuà)在急重症中的应用

----急慢性肾衰伴心衰或脑水肿CBP能缓慢和等张地排除液体，在休克和严重水超负荷状态时，也能保证好的血液动力学耐受性，适用于肾衰伴心衰的病人CBP时血浆渗透压缓慢下降，避免(bìmiǎn)了血透透析失衡脑水肿肾内科：吴道奇主治医师第四十九页，共六十四页。血液净化(jìnghuà)在急重症中的应用

----肝功能衰竭肝功能衰竭时，体内有毒代谢产物和细胞因子会明显增加，可用CBP，PE，HF，IA等治疗，目前多联合用CBP与PE；CBP可用于急性肝肾综合征和等待肝移植的慢性肝肾综合征，使患者有足够的时间使肝细胞再生或为肝移植创造条件；肝昏迷病人应用CBP可清除假性神经递质、中分子(fēnzǐ)物质、细胞因子、芳香族氨基酸，能提高清醒率。肾内科：吴道奇主治医师第五十页，共六十四页。血液(xuèyè)净化在急重症中的应用

---毒物或药物中毒中毒时，当内科治疗效果不佳或伴有严重脏器损害(sǔnhài)威胁生命时，应及时应用HP，CBP或PE；HP优于HD，若与HF结合，会取得更好的效果；预防性血液净化。肾内科：吴道奇主治医师第五十一页，共六十四页。血液(xuèyè)净化在急重症中的应用

----重症胰腺炎重症胰腺炎是一种非感染性SIRS，其机制是胰蛋白酶大量活化，消化胰腺组织，同时胰蛋白酶进入血循环，作用于各种不同细胞，释放大量血管活性物质和炎性介质，引起MODS；有人主张在胰腺炎毒性物质未进入血液前可用CBP，国内应用(yìngyòng)PE和CBP，同时辅以腹腔灌洗和外科引流取得较好效果。肾内科：吴道奇主治医师第五十二页，共六十四页。血液净化(jìnghuà)在急重症中的应用

----其他高钠/低钠血症；高钾/低钾血症；水中毒；乳酸(rǔsuān)酸中毒；挤压综合征；袼林-巴利综合征和重症肌无力；系统性红斑狼疮，类风湿关节炎，血小板减少性紫癜，自身免疫性溶血；慢性心衰肾内科：吴道奇主治医师第五十三页，共六十四页。儿童血液净化(jìnghuà)的特点难度大不合作；血管(xuèguǎn)通路建立及维护困难；血流动力学稳定性差；易出现低血压等并发症；经济原因

肾内科：吴道奇主治医师第五十四页，共六十四页。儿童血液(xuèyè)净化的特点血管通路多选用(xuǎnyòng)经股静脉的中心静脉置管净化器及管道选择

容量应≤10%体重透析液、置换液多采用碳酸氢