2022年医学专题-儿童青少年期常见的精神障碍

儿童青少年期常见的精神障碍首都医科大学附属(fùshǔ)安定医院第一页，共八十七页。抽动障碍(ticdisorders)第二页，共八十七页。病例(bìnglì):

4岁的小宇是一个聪明、活泼、可爱的孩子，在幼儿园里深受老师喜爱。在一次排练节目中，小宇被安排饰演孙悟空的角色(juésè)，由于角色(juésè)的需要眨眼次数较多，所以那段时间里他天天练眨眼。后来节目结束了，可他的眨眼却没有结束而成了一种习惯。

他为何终止(zhōngzhǐ)了学业?第三页，共八十七页。

更令人担心的是，除了眨眼外，慢慢的又出现了耸肩、摸鼻子、鼓肚子和单足跳跃的动作。这些频繁的动作给小宇带来的不仅是难言的痛苦，更多的是来自同学的嘲笑(cháoxiào)和陌生人惊奇的目光。然而事情并没有结束，两个星期以后，小宇嗓子里开始发出狼一样的吼叫声，并且经常顺口溜出一些难听的污言秽语。即使见了老师之后也会在一句“老师好”的问候之后再恶狠狠的骂上一句，让人苦笑不得。病情(bìngqíng)进一步发展第四页，共八十七页。

最终(zuìzhōnɡ)离开学校由于这些恼人的症状的出现，周围的小朋友都把他当作怪物而对他避之唯恐不及(bùjí)，并常被一些不知情而又不甘挨骂的孩子打的鼻青脸肿，最后他不得不中止了学业。

社会(shèhuì)功能障碍第五页，共八十七页。

概述(ɡàishù)（1）定义抽动障碍（Ticdisorders）是指身体任何部位的一组或一群肌肉发生的不自主快速、重复的收缩或/和发声。抽动多发生于儿童时期，少数可持续至成年。抽动症状带有不可克制性，但有时(yǒushí)可忍住一段时间，紧张时加重，睡眠时消失。第六页，共八十七页。

根据发病年龄、临床表现、病程长短和是否伴有发声抽动主要(zhǔyào)分为：①短暂性抽动障碍；②慢性运动或发声抽动障碍；③抽动秽语综合征（TS）。

其严重程度变异很大，轻者可接近正常，最重的TS是一种慢性致残性障碍。常伴有强迫、多动等行为和情绪障碍。

概述(ɡàishù)（2）分类第七页，共八十七页。

概述(ɡàishù)（3）在所有TS患者中有一部分(bùfen)属于难治性病例一个不争(bùzhēnɡ)的事实：第八页，共八十七页。抽动障碍实际上非常多见，其患病率达0.05%-3%

。据北京安定医院儿科门诊(ménzhěn)统计，2003年共有抽动障碍患儿1039人次就诊，其中初诊101人，占全年儿科门诊总数25.5％，较10年前8.4％增加三倍，已成为儿童精神科和儿科的一种较常见病。起病年龄，5-7岁为发病高峰。男性多于女性;家族史明显。流行病学(liúxínɡbìnɡxué)特点第九页，共八十七页。

运动和发声抽动均可分为简单和复杂两种。

常见(chánɡjiàn)的简单运动抽动是眨眼、动颈、耸肩以及作怪脸。常见的简单发声抽动是清候声、鼻哼声、吠叫声和嘘嘘声。抽动症状(zhèngzhuàng)的种类（1）第十页，共八十七页。

常见的复杂运动抽动是打自己、蹦、跳、触模以及拾起东西闻等。常见的复杂发声抽动是与前因后果无关地重复一些词句(cíjù)，说秽语(通常是讲脏话)，重复言语(重复自己的语词和声音)，模仿言语(模仿所听到的别人的最后声音、词、或短句)。抽动症状(zhèngzhuàng)的种类（2）第十一页，共八十七页。

心理(xīnlǐ)生物(shēngwù)社会(shèhuì)

遗传研究孕,围产期脑发育营养,免疫神经生化

学校环境

学习压力

师生关系

同学关系亲子关系文化经济

社会风气

社会文化社会环境

生物心理社会社会经济社会保障社会福利病因学研究第十二页，共八十七页。常见(chánɡjiàn)因素遗传因素：Guggenhheim(1979)报道一个家庭中的5代家族43名成员中有17名TS患者。Oppenheim报道一名TS病人(bìngrén)，其4个女儿和3个孙子都有TS。神经生化因素：

多巴胺活动过度或受体超敏。

器质性因素:脑电图异常率高82/12（65%）；Caparulo对16例TS做CT检查，6例有异常改变。心理社会因素药源性因素：利他林，匹莫林等兴奋剂。第十三页，共八十七页。临床特点第十四页，共八十七页。短暂性抽动障碍（transientticdisorder）

慢性运动或发声抽动障碍（chronicmotororvocalticdisorder）发声和多种运动联合(liánhé)抽动障碍，Tourette综合征（combinedvocalandmultiplemotortics）感觉性抽动障碍（sensoryticdisorder）

合并症状（coexistencedisorders）

主要(zhǔyào)类型：第十五页，共八十七页。短暂性抽动(chōudònɡ)障碍

又称一过性抽动(chōudònɡ)障碍，习惯性痉挛，暂时性抽动等。是最常见的一种抽动类型，症状较局限。男孩为多。以单纯性或一过性肌肉抽动为特征，一般以眼肌、面肌和颈部肌肉抽动最为多见。而后可以改变，在数周数月内症状波动或部位转移。少数为简单发声抽动对病儿日常学习和适应环境无明显影响。病期至少持续2周，但不超过1年。第十六页，共八十七页。慢性(mànxìng)运动或发声抽动障碍

表现为简单式复杂的运动抽动(某些肌群的抽动)或发声抽动，但运动和发声抽动两种症状不同时存在。一般以运动抽动为多见。症状往往持久、刻板不变。病程至少持续一年以上，有些患者症状甚至(shènzhì)可持续终生。

第十七页，共八十七页。Tourette综合征(1)其特点是在抽动的同时伴有发音肌群的抽动，发出有意义或无意义的声音，经常说出污秽的骂人话，病人为此很痛苦(tòngkǔ)。本综合征还常伴有模仿动作、模仿言语、重复言语、强迫动作或猥亵行为。

约50～60％伴有ADHD；30～50％合并OCD症状；病程缓慢进展，起伏波动，少数自行缓解，大部分迁移，甚至致残。

第十八页，共八十七页。Tourette综合征（2）

运动抽动(motortics)：抽动的特征症状为突然，快速，重复(chóngfù)，不自主，无目的，多变化和睡眠消失。抽动一般开始于头面部，90%首发为眨眼,挤眉，伴鬼脸等动作，随着病情进展，抽动渐累及身体各部位，常从一组肌肉转移到另一组肌肉，可表现多组肌肉同时抽动，故临床上可以看到伴鬼脸和投手踢足同时存在。

症状(zhèngzhuàng)特点：第十九页，共八十七页。Tourette综合征（3）

发声抽动(vocaltics)：为诊断本病的重要条件。简单发声抽动表现为清嗓子，咳嗽，吸鼻声和吠叫声。复杂发声抽动为重复言语，模仿(mófǎng)言语和秽语。60%TS患者有秽语。无声的秽语称精神秽语。

症状(zhèngzhuàng)特点：第二十页，共八十七页。诊断要点第二十一页，共八十七页。短暂性抽动(chōudònɡ)障碍：

起病于儿童期，4－7岁儿童最常见。以单个或多个运动抽动或发声抽动为主要表现。病程小于12个月。排除(páichú)小舞蹈病、肝豆状核变性等疾病。第二十二页，共八十七页。慢性(mànxìng)运动或发声抽动障碍：

起病于18岁以前(yǐqián)。以一种或多种运动抽动或发声抽动为主要表现，二者不同时存在。病程至少1年。排除小舞蹈病、肝豆状核变性等疾病。第二十三页，共八十七页。Tourette综合征起病于18岁以前(yǐqián)。以多种运动抽动和一种或多种发声抽动为主要表现，二者同时存在。病程至少1年。排除小舞蹈病、肝豆状核变性等疾病。第二十四页，共八十七页。治疗进展第二十五页，共八十七页。治疗原则与常用(chánɡyònɡ)药物

治疗原则：综合治疗包括药物治疗、心理治疗、饮食调整和环境治疗。常用药物：主要(zhǔyào)有氟哌啶醇、泰必利、哌咪清、硝基安定、可乐定、利培酮、奎硫平等。第二十六页，共八十七页。

药物(yàowù)选择

首选(shǒuxuǎn)用药轻中度病人：可乐(kělè)定和泰必利重度病人：氟哌啶醇、哌迷清此外：利培酮、奎硫平日渐常用第二十七页，共八十七页。

药物(yàowù)选择

联合(liánhé)用药

可乐定与各种(ɡèzhǒnɡ)神经阻滞剂联用；各种神经阻滞剂等与苯二氮卓类药联用；各种神经阻滞剂与抗强迫症药物联用。第二十八页，共八十七页。药物疗效(liáoxiào)比较

药物疗效(liáoxiào)比较氟哌啶醇：有效率为80%哌迷清：有效率为66%泰必利:有效率为66%可乐(kělè)定：有效率为66%第二十九页，共八十七页。心理治疗(xīnlǐzhìliáo)：

心理治疗是综合治疗的重要环节，是防止疾病的复发和减少合并症的主要手段:心理转移(zhuǎnyí)法。认知支持疗法。

第三十页，共八十七页。其他(qítā)治疗：

饮食调整和环境治疗：除药物和心理治疗外，还应注意(zhùyì)妥善安排日常作息时间，避免过度紧张疲劳，适当参加一定的体育和文娱活动，使其尽量处于一种轻松愉快的环境之中。这些儿童的食物应避免应用食物添加剂、色素、咖啡因和水杨酸等。针灸中医治疗；严重时可进行外科治疗。第三十一页，共八十七页。

预后大部分较好

抽动障碍大多数可缓解，少数症状迁延，但积极治疗，对学习(xuéxí)生活影响不大；其中抽动秽语综合征是慢性过程，起伏波动,病期长短不定。国内一项对65例TS进行6-12年随访研究结果为：痊愈31例(48%)；好转28例(43%)；未愈6例(9%),需长期服药以控制症状。有些发病年龄较早的抽动障碍患儿预后较差，可导致行为问题和人格缺陷，需特别注意加强教育和心理指导。第三十二页，共八十七页。儿童多动症第三十三页，共八十七页。

儿童多动症是指儿童智力正常，其主要表现为活动过多，注意力难以(nányǐ)集中或暂短，情绪冲动、任性，并伴有认知障碍和学习困难的一组综合征。本症最早由Hoffmann(1845)详细描述。什么(shénme)是儿童多动症？第三十四页，共八十七页。

当还是一个幼儿时，布莱尔在会走前就开始跑，从此就再也没有停止。在托儿所，他会因拿自己想要的东西而经常撞倒别的孩子。在街上，他会不顾迎面而来的汽车猛跑，那恐惧的一幕幕多年以来(yǐlái)都深深地留在他父母的记忆中。在家中，他出了一个又一个意外，得过脑震荡，三次胳膊骨折。当他带着淤伤出院时，还没忘记把病房里盛开的玫瑰花推倒。这个(zhège)孩子怎么了？第三十五页，共八十七页。

上学(shàngxué)后的表现布莱尔上学后不久，老师就反映他随便离开坐位，不受约束，并经常拿着皮筋做的弹弓向女生射击。他的字迹潦草，在其他同学大声朗读的时候(shíhou)，他却做着白日梦。他自己也由于总被批评而苦恼。在他二年级时，心理学家给他做了测试，发现他的智力高于平均水平，尽管他的学习成绩落后于其他人。但心理学家也发现，他容易分心，较冲动和经常不假思索地说出答案。在向他父母了解了他小时候地表现之后，医生肯定地下了“多动症”的诊断。

第三十六页，共八十七页。多动症的命名主要(zhǔyào)公认的有哪几种？轻微脑功能失调儿童(értóng)多动综合征简称儿童(értóng)多动症注意缺陷障碍注意缺陷/多动障碍多动性障碍第三十七页，共八十七页。

流行病学(liúxínɡbìnɡxué)与病因学本病患病率一般报告为3％－5％，男:女＝4～9:1，多在3岁左右起病，多数到7～10岁才被诊断，9岁最为突出。

病因未明，归纳起来仍为生物学因素和心理社会因素共同作用(zuòyòng)的结果。第三十八页，共八十七页。临床特点过度活动注意集中困难情绪不稳，冲动任性学习困难常伴有其它精神(jīngshén)症状：30％～60％伴对立违抗性障碍；20％～30％患儿伴焦虑障碍；20％～60％伴学校技能障碍。第三十九页，共八十七页。

诊断与鉴别诊断第四十页，共八十七页。

CCMD—3诊断(zhěnduàn)标准第四十一页，共八十七页。（一）注意障碍至少有下列4项；1、学习时容易分心，听到任何外界声音都要去探望；2、上课时不专心听讲，常东张西望或发呆；3、写作业拖拉，边写边玩，作业又脏又乱，常少做或做错；4、不注意细节，在写作业或其它(qítā)活动中常出现粗心大意的错误；症状(zhèngzhuàng)标准第四十二页，共八十七页。5、丢失或特别不爱惜东西（如常把衣服，书本等弄得很脏很乱）；6、难以始终遵守指令，完成家庭作业或家务劳动等；7、做事难于(nányú)持久，常常一件事没做完，又去做别的事；8、与他说话时，常常心不在焉，似听非听；9、在日常生活中常常丢三拉四；接上第四十三页，共八十七页。1、需要静坐的场合难于静坐，或在座位上扭来扭去；2、上课时常有小动作或玩东西，或与同学讲话；3、话多，好插嘴，别人说话未完就抢着回答；4、十分喧闹，不能安静地玩耍；5．难以遵守集体活动秩序和纪律(jìlǜ)，如游戏时抢着上场，不能等待；（二）多动，至少(zhìshǎo)有下列4项：第四十四页，共八十七页。６、干扰他人的活动；７、打逗，易与同学发生纠纷，不受同学欢迎；８、容易兴奋和冲动(chōngdòng)，有过火行为；９、在不适当的场合奔跑或登高爬梯，好冒险，易出事故。接上第四十五页，共八十七页。

对社会功能（如学业成绩、人际关系）产生不良影响。起病于7岁以前(yǐqián)，病程至少已6个月。排除精神发育迟滞、广泛发育障碍、情绪障碍。

严重程度(chéngdù)标准

病程标准排除标准第四十六页，共八十七页。症状缓解通常在12～20岁之间，12岁以前很少能缓解。大部分预后较好。约有15％～20％多动症患者的症状可延续到成人。若症状持续(chíxù)到青少年，极易发展为品行障碍，进入成人后，易发展为反社会人格障碍。

病程(bìngchéng)及预后大部分较好第四十七页，共八十七页。

多动行为有质的差异：正常(zhèngcháng)的顽皮儿多动的行为是可以理解的，多动症患儿的行为表现比较唐突，容易冲动，破坏性大，令人讨厌，不能自控。

在主动注意力方面：多动症患儿上课时大部分注意力涣散，作业潦草、拖拉、学习下降；正常的顽皮儿大部分时间注意力集中，为了贪玩作业也草率但不拖拉，随着年龄增长学习成绩日渐上升。如何区别(qūbié)多动症与正常顽皮儿？11第四十八页，共八十七页。治疗进展第四十九页，共八十七页。药物治疗1.利他林（ritaline）2.匹莫林（pemoline）3.可乐定（clonidine）4.抗抑郁剂：去甲(qùjiǎ)丙咪嗪（desipramine）,去甲替林（nortriptyline），氟西汀（fluoxetine）等。5.新药：托莫西汀第五十页，共八十七页。其它(qítā)疗法饮食疗法(yǐnshíliáofǎ)对多动症儿童的饮食说法不一。建议饮食中尽量避免食物(shíwù)添加剂和食物(shíwù)色素，保证进食富含维生素和微量元素的食品。行为治疗如:生物反馈治疗、各种行为矫正以及家庭和学校的咨询和指导。第五十一页，共八十七页。

总之，儿童多动症的治疗方法(fāngfǎ)很多，治疗成功的关键在于治疗方案的个体化、综合化。同时应注意健全人格的培养。此病预后大多数较好，但有明显的合并人格及品行障碍的倾向，需特别注意。

治疗总结第五十二页，共八十七页。预后第五十三页，共八十七页。预后1随着(suízhe)多种治疗方法的应用，儿童多动的预后是较乐观的。但如不治疗，1/3多动症可延续到成人。主要有四类：1、多动症的残留症状；2、反社会人格障碍；3、酒精依赖；4、癔病、焦虑症和一些精神分裂症。第五十四页，共八十七页。预后2有人报告未经治疗的多动症儿童，随年龄增大无目的性的过度(guòdù)活动水平降低。但有20%的人在青春期有犯罪行为，物质滥用，学业低下，冲动和注意力不集中仍然存在。第五十五页，共八十七页。

儿童(értóng)孤独症第五十六页，共八十七页。儿童(értóng)孤独症

概念:起病于婴幼儿时期社会交往障碍(zhàngài)交流障碍兴趣狭窄刻板重复常伴精神发育迟滞第五十七页，共八十七页。儿童(értóng)孤独症

患病率较低国外：0.02%~0.13%男女比例为2.6~5.7：1第五十八页，共八十七页。儿童(értóng)孤独症

病因遗传(yíchuán)因素脑器质性因素：围产期，脑电异常等神经生化因素免疫学因素第五十九页，共八十七页。儿童(értóng)孤独症

临床表现：起病36个月以内社会交往障碍：质的缺陷，回避目光接触,对父母不产生依恋，不能建立伙伴关系非言语交流障碍：使用动作姿势很少，不会点头(diǎntóu)，摇头，表情漠然第六十页，共八十七页。儿童(értóng)孤独症言语交流障碍：语言(yǔyán)理解力受损，言语发育迟缓或不发育，言语形式及内容异常（模仿言语，刻板言语，人称代词使用错误），言语运用能力受损，少用语言(yǔyán)交流兴趣狭窄及刻板重复的行为方式：怪癖，行为奇特，迷恋非生命物体常伴精神发育迟滞，少数合并癫痫第六十一页，共八十七页。儿童(értóng)孤独症

诊断：病史起病于36个月内临床表现精神检查和神经系统检查排除(páichú)其他疾病第六十二页，共八十七页。儿童(értóng)孤独症

治疗：无特效治疗，改善症状(zhèngzhuàng)，利于教育抗精神病药抗抑郁药教育训练行为治疗：家庭治疗第六十三页，共八十七页。儿童(értóng)孤独症

预后：慢性病程，预后较差需终身照顾和养护2/3患儿成年后无法独立生活智商(zhìshānɡ)，教育训练情况影响预后第六十四页，共八十七页。

儿童(értóng)情绪障碍第六十五页，共八十七页。概述

儿童情绪障碍,过去称之为儿童神经症(childneurosis)，但与成年期神经症并无连续性，其预后也较成年(chéngnián)的神经症病人为佳。Castello1989年发现800名儿科病人中情绪障碍总患病率为8.9%,国内(上海)为17.66%。城市(chéngshì)高于农村，大城市(chéngshì)高于小城市(chéngshì)。性别差异不明显。第六十六页，共八十七页。儿童焦虑症第六十七页，共八十七页。焦虑症(anxietydisorder)是在儿童时期无明显原因下发生的发作性紧张,莫明恐惧与不安,常伴有自主神经的异常,是一种最为常见的儿童情绪障碍。多种因素相互作用的结果。但起决定作用者是：父母控制和调整(tiáozhěng)儿童对应激事件的应对能力。概念和病因第六十八页，共八十七页。临床表现

焦虑体验：在非紧张的处境下，表现出紧张、惶恐不安的心境和情绪体验。年长儿童(értóng)可表达自己的不安和惶恐，年幼儿童(értóng)表现为哭闹、烦躁并难以安慰。精神、行为异常：年长儿童可表现坐立不安、来回走动、注意力不集中、烦躁、发脾气，甚至搔首顿足、唉声叹气等。躯体症状:自主神经功能紊乱、睡眠障碍。第六十九页，共八十七页。分类

主要类型儿童(értóng)分离性焦虑症儿童(értóng)广泛性焦虑症第七十页，共八十七页。儿童分离性焦虑症：指儿童与其依恋对象分离时过度的、持久(chíjiǔ)的和不现实的焦虑。多发于3－15岁儿童，高峰年龄6－11岁。女孩多见。儿童(értóng)分离性焦虑症第七十一页，共八十七页。

儿童(értóng)广泛性焦虑症指对社会能力(nénglì)、学习、未来、以及以往行为表现出过分的和不切实际的担心、忧虑和关切。经常处于紧张状态。症状持续6个月以上。一般10－13岁发病，男女差别不大。其主诉及植物神经症状均较成人少，诊断应慎重。第七十二页，共八十七页。分离(fēnlí)是生命中不可避免地一部分

孩子以他们自己的方式面对(miànduì)分离：在幼儿园一个3岁的孩子固执(gùzhí)地抓住一条已经破了的毯子；一个学龄期儿童在恶梦后的第一个不眠之夜来到父母的卧室，并且想爬到父母的床上去；一个离家去上大学的青春期少年，会害羞地带上她的玩具熊。第七十三页，共八十七页。

诊断第七十四页，共八十七页。诊断(zhěnduàn)要点

有焦虑的情绪体验。有恐惧、紧张不安的行为表现。有明显的自主神经(zìzhǔshénjīnɡ)紊乱症状。多有教养不当和精神应激因素。参考心理测验和量表诊断结果。心理评估主要包括：人格测查，儿童简明焦虑量表ＣＭＡＳ，儿童行为量表ＣＢＣＬ。综合(zōnghé)评定第七十五页，共八十七页。鉴别(jiànbié)诊断焦虑(jiāolǜ)是儿童情绪障碍的基本症状，在儿童恐怖症、强迫症、多动症等均可伴有焦虑，故应与上述疾病相鉴别。第七十六页，共八十七页。治疗查明原因，解除心理应激因素(yīnsù)；个别心理指导；家庭治疗；药物治疗：为辅助治疗。综合治疗第七十七页，共八十七页。儿童恐惧症第七十八页，共八十七页。概述是指儿童对某些事物或某些特殊情境产生异常强烈的恐怖,伴有焦虑情绪